هشاشة العظام مرض خطير في العظام يصيب ملايين الأشخاص، وغالباً ما يمر دون أن يُلاحظ حتى يحدث كسر. يترجم هذا الدليل أحدث التوصيات السريرية لعام 2022 إلى معلومات واضحة وقابلة للتنفيذ للمرضى. ويغطي من يجب أن يخضع للفحص، وكيف يتم تشخيص هشاشة العظام، ومجموعة كاملة من خيارات العلاج، ولماذا يعد الالتزام بالإدارة المستمرة أمراً بالغ الأهمية للوقاية من الكسور المُوهِنة التي قد تؤدي إلى الإعاقة والوفاة المبكرة.
فهرس المحتويات
- النقاط الرئيسية
- الأثر والنظرة العامة على هشاشة العظام
- ما مدى انتشار هذه المشكلة؟
- أزمة رعاية مرضى هشاشة العظام
- الأثر الطبي للكسور
- التكلفة الاقتصادية لهشاشة العظام
- فهم كيفية تطور هشاشة العظام
- التوصيات العامة لجميع المرضى
- الاختبارات التشخيصية والتقييم
- توصيات العلاج الدوائي
- مراقبة المرضى والاستجابة للعلاج
- الأسئلة الشائعة
- معلومات المصدر
النقاط الرئيسية
- هشاشة العظام هي مرض صامت لا تظهر له أعراض حتى يحدث كسر.
- يتم تشخيصه من خلال درجة T لكثافة العظام تساوي -2.5 أو أقل في الورك أو العمود الفقري.
- تزيد كسور الورك من خطر الوفاة بنسبة 8.4-36% خلال عام واحد.
- يقلل العلاج من حدوث الكسور والإعاقة والوفيات المرتبطة بها.
- لا يتلقى العديد من المرضى الذين يعانون من كسور الورك علاجاً مضاداً للكسور.
تأثير ونظرة عامة على هشاشة العظام
هشاشة العظام هي أكثر أمراض العظام الأيضية شيوعًا في الولايات المتحدة وفي جميع أنحاء العالم. وغالبًا ما تُوصف بأنها "مرض صامت" لأنها عادةً لا تظهر أي أعراض حتى حدوث كسر. وتتميز هذه الحالة بانخفاض كثافة العظام، وتدهور نسيج العظم، واضطراب البنية الدقيقة للعظم، وضعف متانة العظم، وزيادة خطر الكسور.
وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية (WHO) التشخيصي، تُعرّف هشاشة العظام بقياس كثافة المعادن في العظم (BMD) عند الورك أو العمود الفقري القطني أقل من أو يساوي انحرافين معياريين تحت المتوسط لكثافة المعادن في العظم لمجموعة مرجعية من البالغين الشباب (وهو ما يُعرف باسم درجة T تساوي -2.5 أو أقل).
فكر في هشاشة العظام كعامل خطر للإصابة بالكسور، تماماً كما يعد ارتفاع ضغط الدم عامل خطر للسكتة الدماغية أو ارتفاع الكوليسترول عامل خطر لأمراض القلب. وبينما تكون المخاطر في أعلى مستوياتها لدى الأشخاص الذين يعانون من انخفاض شديد في الـ BMD، فإن معظم الكسور تحدث في الواقع لدى المرضى الذين لديهم T-scores أفضل من -2.5. كما تساهم العوامل غير المتعلقة بالـ BMD بشكل كبير في خطر الإصابة بالكسور، بما في ذلك السقوط، والوهن، وجودة العظام الضعيفة التي لا يتم رصدها بالكامل من خلال قياسات الكثافة وحدها.
ما مدى انتشار هذه المشكلة؟
تؤثر هشاشة العظام على عدد هائل من الأشخاص — من الرجال والنساء من جميع الخلفيات العرقية والإثنية. ومن بين البالغين البيض في الولايات المتحدة الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر، يعاني ما يقرب من 50% من النساء و20% من الرجال من كسر ناتج عن هشاشة العظام خلال بقية حياتهم.
تختلف معدلات الكسور بشكل كبير عبر المجموعات العرقية والإثنية وبحسب موقع الهيكل العظمي:
- بالنسبة للكسر في أي موقع لدى النساء، وبعد ضبط البيانات وفقًا لكثافة المعادن في العظم والوزن وعوامل أخرى، تكون النساء البيض غير اللائي من أصل إسباني والنساء الأمريكيات من أصل إسباني لديهن أعلى خطر للإصابة بالكسر.
- يلي ذلك الأمريكيون الأصليون، والأمريكيون الأفارقة، والأمريكيون الآسيويون
- وبالنسبة لكسر الورك لدى الرجال، كانت أعلى معدلات حدوثه (بعد ضبط العمر) لدى الرجال البيض غير اللائي من أصل إسباني
- وكانت المعدلات متشابهة بين الرجال الأمريكيين من أصل إسباني والرجال السود، وأقلها لدى الرجال الآسيويين
في تحليل لعام 2014 لبيانات من خمس مجموعات كبيرة، كانت انتشارية الكسر غير الناتج عن صدمة المُبلغ عنه ذاتيًا لدى الرجال:
- الأمريكيون البيض غير اللائي من أصل إسباني: 17.1%
- الأفريقيون الأمريكيون: 15.1%
- الأمريكيون من أصل إسباني: 13.7%
- الأمريكيون الآسيويون: 10.5%
- الأفرو-الكاريبيون: 5.5%
- الصينيون في هونغ كونغ: 5.6%
- الكورية: 5.1%
استناداً إلى بيانات المسح الوطني لصحة وتغذية السكان الثالث (NHANES III)، يُقدّر أن أكثر من 10.2 مليون أمريكي يعانون من هشاشة العظام، وأن 43.4 مليون آخرين لديهم كثافة عظمية منخفضة. والتوقعات الحالية تشير إلى أن 12.3 مليون أمريكي يعانون من هشاشة العظام.
في الوقت الراهن، يتجاوز عدد حالات كسور هشاشة العظام الجديدة البالغة 2 مليون حالة سنوياً العدد السنوي لحالات النوبة القلبية (احتشاء عضلة القلب)، وسرطان الثدي، وسرطان البروستاتا مجتمعة. ومن المتوقع أن يزداد معدل حدوث الكسور بنسبة 68%، ليصل إلى 3.2 مليون حالة بحلول عام 2040.
أزمة رعاية مرضى هشاشة العظام
على الرغم من العلاجات الفعّالة، تظل هشاشة العظام غير مُشخَّصة بشكل كافٍ وغير معالجة بشكل كافٍ. وهذا أمر مقلق للغاية نظراً للعواقب المحتملة القاتلة للكسور. تزيد كسور الورك بشكل كبير من خطر الوفاة في السنة التالية للكسر، وتُعد مؤشراً قوياً على حدوث كسور إضافية.
ومما يثير الصدمة أن ما يصل إلى 80-95% من المرضى في بعض الممارسات السريرية يتم صرفهم بعد إصلاح كسر الورك دون أي خطة علاج أو إدارة لمنع الكسور. ويمثل هذا فجوة كبيرة في رعاية المرضى.
وقد توثّقت فوائد التشخيص والعلاج في الوقت المناسب بشكل جيد. يقلل العلاج من معدل حدوث الكسور، مما يؤجل الإصابة، والإعاقة، والوفيات الزائدة. تُظهر تحليلات مطالبات برنامج ميديكير انخفاضاً كبيراً في الخطر المعدّل للعمر للإصابة بكسر الورك بين عامي 2002 و2012، وهو تراجع على مدى عقد من الزمن تزامن مع ظهور فحوصات كثافة العظام وتطبيق علاجات فعّالة لهشاشة العظام.
ومع ذلك، بعد أن انخفضت معدلات الإصابة لعقود، استقرت بين عامي 2013 و2015. وقد ساهمت عوامل متعددة على الأرجح في هذا الاتجاه المقلق. في الولايات المتحدة، انخفض وصول المرضى إلى رعاية هشاشة العظام مع قلة مرافق قياس كثافة العظام بالامتصاصية الضوئية بالأشعة السينية (DXA) القائمة في العيادات التي تجري عدداً أقل من فحوصات DXA. ويتم تشخيص عدد أقل من النساء والرجال بإصابة هشاشة العظام و/أو علاجهم لمنع الكسور.
فجوة علاج هشاشة العظام — الفرق بين عدد الأشخاص الذين يستوفون مؤشرات العلاج وأولئك الذين يتلقون العلاج فعلياً — تُعترف بها عالمياً كأزمة في رعاية المرضى. ونظراً لأن عوامل متعددة تساهم في هذه الأزمة، فإن النهج متعدد الجوانب ضروري لعكس هذا الاتجاه.
الأثر الطبي للكسور
الكسور ومضاعفاتها هي العواقب السريرية لهشاشة العظام. أكثر الكسور شيوعاً هي كسور الفقرات (العمود الفقري)، والفخذ القريب (الورك)، والساعد البعيد (المعصم). ومعظم الكسور لدى كبار السن تعود جزئياً على الأقل إلى انخفاض كتلة العظام، حتى عندما تنتج عن صدمات كبيرة.
ترتبط جميع الكسور بدرجات متفاوتة من انخفاض كثافة المعادن في العظام (BMD) وزيادة خطر الإصابة بكسور لاحقة لدى كبار السن. في الواقع، وجدت دراسة قائمة على مجموعة سكانية كبيرة أن كسور الصدمات العالية وكسور الصدمات المنخفضة تتنبأ بشكل متكافئ بانخفاض كثافة المعادن في العظام وارتفاع خطر الكسور المستقبلية.
يجب اعتبار أي كسر حديث في موقع هيكلي رئيسي لدى بالغ يبلغ من العمر 50 عاماً أو أكثر حدثاً إنذارياً يشير إلى الحاجة الملحة لتقييم إضافي وعلاج. ولا تُعتبر عادةً كسور الأصابع، والقدمين، والوجه، والجمجمة كسوراً ناتجة عن هشاشة العظام لأنها غالباً ما تكون صدمية وغير مرتبطة بهشاشة العظام.
قد تتبع الكسور تعافٍ كامل أو ألم مزمن، وإعاقة، ووفاة مبكرة. تؤدي كسور الورك والفقرات والساعد البعيد إلى انخفاض كبير في جودة الحياة، مع أكبر المعاناة بين مرضى كسر الورك. وتعد كسور العظام ذات الطاقة المنخفضة للحوض و/أو العضد العلوي شائعة لدى الأشخاص المصابين بهشاشة العظام وتساهم في زيادة معدلات المرض والوفيات.
الأعراض النفسية والاجتماعية، وأبرزها الاكتئاب وفقدان تقدير الذات، هي عواقب شائعة للكسر حيث يكافح المرضى مع الألم، والقيود الجسدية، وفقدان الاستقلالية.
كسور الورك
ترتبط كسور الورك بزيادة في الوفيات تتراوح بين 8.4-36% خلال سنة واحدة، مع ارتفاع معدل الوفيات لدى الرجال مقارنة بالنساء. يمكن أن يكون لكسر الورك آثار مدمرة على حياة المريض. يحتاج حوالي 20% من مرضى كسر الورك إلى رعاية طويلة الأمد في دور التمريض، ولا يستعيد 60% منهم استقلاليتهم قبل الكسر بشكل كامل. كما ترتبط كسور الورك بزيادة بمقدار 2.5 مرة في معدل حدوث الكسور الثانوية.
كسور الفقرات
على الرغم من أن غالبية كسور الفقرات بدون أعراض سريرية (بدون أعراض واضحة)، إلا أنها قد تسبب ألماً، وإعاقة، وتشوهاً، ووفاة مبكرة. يمكن أن يحد الألم والتغيرات في الوضعية المرتبطة بكسور انضغاط الفقرات المتعددة (تقوس الظهر) من الحركة والوظيفة المستقلة، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في جودة الحياة.
يمكن أن تسبب الكسور الصدرية المتعددة مرض الرئة المقيد. يمكن أن تغير كسور الفقرات القطنية تشريح البطن، مما يؤدي إلى الإمساك، وألم البطن، والشعور بالشبع المبكر (الشعور بالامتلاء بسرعة)، وفقدان الوزن. ترتبط كسور الفقرات، سواء كانت ظاهرة سريرياً أو صامتة، بزيادة بمقدار 5 أضعاف في خطر الإصابة بكسور فقرية إضافية وخطر زيادة يتراوح بين ضعفين إلى ثلاثة أضعاف للإصابة بكسور في مواقع أخرى.
كسور المعصم
تكون كسور المعصم أكثر شيوعاً بخمس مرات لدى النساء مقارنة بالرجال. تميل إلى الحدوث في سنٍ أبكر من الكسور الأخرى (عادةً بين عمر 50 و60 عاماً). عندما تُعترف بكسور المعصم كأدلة على هشاشة العظام ويُوصف علاج مناسب لهشاشة العظام، يمكن تجنب الكسور المستقبلية.
على الرغم من أنها أقل إعاقةً من كسور الورك أو الفقرات، إلا أن كسور المعصم قد تكون بنفس الدرجة ضارةً بجودة الحياة، مسببةً الألم ومحددةً الأنشطة اللازمة للعيش المستقل. تتنبأ كسور المعصم بقوة بحدوث كسور مستقبلية، كما أظهرت الدراسات الطولية لدى النساء والرجال.
بين مستفيدي برنامج ميديكير (Medicare)، يكون خطر الكسور الأخرى بعد كسر المعصم (بغض النظر عن كثافة العظام BMD) مماثلاً للخطر بعد كسر الورك أو العمود الفقري في السنة التالية للحدث الأولي. وللأسف، فإن معدلات التقييم والعلاج لهشاشة العظام بعد كسور المعصم منخفضة لدى النساء وأقل حتى لدى الرجال.
في إحدى الدراسات الأمامية العشوائية، لم يتلقَ 79% من مرضى كسور المعصم البالغين من الذكور فحصاً لكثافة العظام بعد إصلاح الكسر. وهذا أمر بالغ الأهمية لأن المرضى الذين خضعوا لقياس كثافة العظام (BMD) كانوا أكثر عرضةً لتلقي علاج فعال لمنع الكسور.
التكلفة الاقتصادية لهشاشة العظام
التكاليف الشخصية والاقتصادية للكسور هائلة. تؤدي الكسور إلى أكثر من 432,000 دخول للمستشفيات، وحوالي 2.5 مليون زيارة لعيادات الأطباء، وحوالي 180,000 دخول لدور رعاية المسنين في الولايات المتحدة كل عام. ومن المتوقع أن تزيد التكاليف السنية المرتبطة بالكسور من 57 مليار دولار إلى أكثر من 95 مليار دولار بحلول عام 2040.
يمكن تقليل هذا العبء المالي الثقيل بشكل كبير من خلال الاستخدام الروتيني للعلاجات والفحوصات الفعالة، بما في ذلك تقييم كسر الفقرات (VFA) لدى النساء اللواتي تبلغ أعمارهن 65 عاماً فأكثر والمصابات بهشاشة العظام الخفيفة (درجة T تساوي -1.0 أو أقل).
فهم كيفية تطور هشاشة العظام
يتكون الهيكل العظمي البشري من نسيج حي يعيد تشكيل نفسه باستمرار. وعملية إعادة امتصاص العظام (التحلل) وتشكيل العظام المستمرة حاسمة لقوة الهيكل العظمي. في العظام السليمة، تكون هاتان العمليتان متوازنتين. أما في هشاشة العظام، فإن عملية إعادة الامتصاص تتجاوز عملية التشكيل، مما يؤدي إلى فقدان صافي للعظام مع مرور الوقت.
يؤدي الاستمرار في إزالة نسيج العظام إلى تدهور البنية الدقيقة للهيكل العظمي، وبالتالي يرفع خطر الكسور التي تحدث تلقائياً أو نتيجة لإصابة طفيفة.
دورة حياة الهيكل العظمي
أثناء الطفولة والمراهقة، تخضع العظام لعملية تسمى النمذجة (Modeling)، حيث يتم تكوين عظام جديدة في موقع واحد وإزالة العظام القديمة من موقع آخر داخل نفس العظمة. تتيح هذه العملية للعظام الفردية التطور في الحجم والشكل والموضع. وتُعد فترة الطفولة والمراهقة فترات حاسمة لتطوير الهيكل العظمي.
وهذا مهم بشكل خاص للفتيات، اللواتي يكتسبن 40-50% من كتلة عظامهن الإجمالية خلال سنوات المراهقة المبكرة. أثناء النمو الهيكلي السريع، يستغرق الأمر عدة أشهر لتعظيم تمعدن السقالة البروتينية للعظام الجديدة (وتُسمى العظم الجديد Osteoid). ينتج عن هذا التأخير بين التشكيل والتمعدن فترات من كثافة عظام منخفضة نسبياً وزيادة الميل للكسر، خاصةً بين عمري 10 و14 عاماً.
في أوائل العشرينيات من العمر، تستقر معدلات الكسور مع بلوغ ذروة كتلة العظام. تستقر الكثافة المعدنية في معظم البالغين بحلول أوائل الأربعينيات من العمر، عندما تبدأ في انخفاض تدريجي يتسارع عند انقطاع الطمث لدى النساء (حوالي 2% سنوياً لمدة 10 سنوات بعد انقطاع الطمث). يؤدي فقدان العظام المرتبط بالعمر إلى ترقق العظام الإسفنجية وزيادة مسامية العظام القشرية، مما يخلق الظروف المسبقة للهشاشة والكسور المستقبلية.
يبدو أن العوامل الوراثية تفسر 60-80% من إجمالي كتلة العظام لدى البالغين. تساهم بشكل كبير عوامل متعددة قابلة للتعديل تشمل التغذية، والنشاط البدني، والتدخين، والأمراض المزمنة، والأدوية الضارة بالعظام. يرتبط اكتساب العظام دون المستوى الأمثل بحدوث الكسور في وقتٍ أبكر من مرحلة البلوغ. وعلى العكس من ذلك، فإن الكتلة العالية لذروة العظام في مرحلة البلوغ، بافتراض ثبات العوامل الأخرى، تحمي من هشاشة العظام في مراحل لاحقة من الحياة.
إعادة تشكيل العظام
يستجيب الهيكل العظمي ديناميكياً للمحفزات الهرمونية والميكانيكية والدوائية من خلال عمليتي إعادة الامتصاص وتشكيل العظام في عملية إعادة التشكيل أو الدوران. بعد إغلاق صفائح النمو، يصلح الهيكل العظمي الأضرار من خلال إعادة تشكيل العظام، والتي تحدث على أسطح العظام عبر كامل الهيكل العظمي.
تقع الغالبية العظمى من مساحة سطح العظام في العظام الإسفنجية، وهي الشبكة العظمية المرنة الموجودة بشكل رئيسي عند أطراف العظام الطويلة وفي أجسام الفقرات. يوفر هذا الهيكل أقصى قوة بأقل وزن ممكن، لكنه يقدم العديد من الأسطح حيث يمكن أن يحدث تحلل العظام.
التوصيات العامة لجميع المرضى
تنطبق هذه التوصيات على النساء بعد انقطاع الطمث والرجال الذين تبلغ أعمارهم 50 عاماً فأكثر:
- يجب على مقدمي الرعاية الصحية تقديم المشورة للمرضى الأفراد بشأن خطر إصابتهم بهشاشة العظام، والكسور، والعواقب المحتملة للكسور (التدهور الوظيفي، فقدان الاستقلالية، زيادة معدل الوفيات)
- ينصح بنظام غذائي يحتوي على كمية كافية من الكالسيوم الإجمالي: 1000 ملغ/يوم للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 50-70 عاماً؛ و1200 ملغ/يوم للنساء اللواتي تبلغ أعمارهن 51 عاماً فأكثر وللرجال الذين تبلغ أعمارهم 71 عاماً فأكثر، مع إضافة مكملات الكالسيوم إذا كان تناول الطعام غير كافٍ
- مراقبة مستويات فيتامين د في المصل (25-hydroxyvitamin D) والحفاظ على كفاية فيتامين د (≥ 30 نانوغرام/مل ولكن أقل من أو يساوي 50 نانوغرام/مل)
- وصف مكملات فيتامين د (800-1000 وحدة/يوم) عند الحاجة للأفراد الذين تبلغ أعمارهم 50 عاماً فأكثر لتحقيق مستوى كافٍ من فيتامين د (قد تكون هناك حاجة لجرعات أعلى لدى بعض البالغين، خاصة أولئك الذين يعانون من سوء الامتصاص)
- تحديد عوامل الخطر القابلة للتعديل المرتبطة بالسقوط ومعالجتها، مثل الأدوية المثبطة للجهاز العصبي، وتعدد استخدام الأدوية، وانخفاض ضغط الدم، واضطرابات المشي أو الرؤية، ونظارات الوصفات الطبية منتهية الصلاحية
- تقديم إرشادات للإقلاع عن التدخين، وتجنب الإفراط في تناول الكحول؛ وإحالة المرضى إلى الرعاية المتخصصة عند الاقتضاء
- توجيه أو إحالة المرضى لتلقي تعليمات حول تدريب التوازن، وتمارين تقوية العضلات، واستراتيجيات الحركة الآمنة لمنع حدوث كسور في أنشطة الحياة اليومية
- في المرضى الذين يعيشون في المجتمع، إحالتهم لتقييم مخاطر السقوط في المنزل وإجراء التصحيحات اللازمة
- في المرضى الذين تعرضوا لكسر ويعانون من الألم، وصف مسكنات الألم المتاحة دون وصفة طبية، والعناية المنزلية بالحرارة/الثلج، والراحة المحددة على السرير، والعلاج الطبيعي، والعلاجات البديلة غير الدوائية عند الاقتضاء
- في حالات الألم المستعصي أو المزمن، إحالة المريض إلى أخصائي ألم أو طبيب فيزياء علاجية (طبيب إعادة تأهيل)
- تنسيق رعاية المرضى بعد الكسر عبر خدمة ربط الكسور (FLS) والبرامج متعددة التخصصات حيث يتم إحالة المرضى الذين تعرضوا لكسور حديثة لتقييم وعلاج هشاشة العظام، وإعادة التأهيل، وإدارة الانتقال
الفحوصات التشخيصية والتقييم
تشمل التوصيات المحددة للتقييم التشخيصي ما يلي:
- التحقق من أي عظم مكسور في مرحلة البلوغ باعتباره مشبوهاً بإصابته بهشاشة العظام، بغض النظر عن السبب
- قياس الطول سنوياً، ويفضل ذلك باستخدام مقياس طول مثبت على الحائط (بدون أحذية)
- تسجيل تاريخ السقوط
- إجراء اختبار كثافة المعادن في العظام (BMD) في الحالات التالية:
- النساء اللواتي تبلغ أعمارهن 65 عاماً فأكثر والرجال الذين تبلغ أعمارهم 70 عاماً فأكثر
- النساء بعد انقطاع الطمث والرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 50-69 عاماً، بناءً على ملف المخاطر
- النساء بعد انقطاع الطمث والرجال الذين تبلغ أعمارهم 50 عاماً فأكثر مع تاريخ من الكسر في مرحلة البلوغ
- في مرافق قياس كثافة العظام بالامتصاصية الضوئية بالأشعة السينية (DXA) التي تطبق تدابير ضمان الجودة المقبولة
- في نفس المرفق وعلى نفس جهاز قياس كثافة العظام لكل اختبار كلما أمكن ذلك
- الحفاظ على تشخيص هشاشة العظام لدى المريض الذي شُخّص بالكسر في مرحلة البلوغ أو بدرجات T (-2.5 أو أقل)، حتى لو كانت درجة T اللاحقة لقياس DXA أعلى من -2.5
- للكشف عن الكسور الفقرية تحت السريرية، قم بإجراء تصوير للكسور الفقرية (أشعة سينية أو تقييم كسر فقري بواسطة DXA) في الحالات التالية:
- النساء اللواتي تبلغ أعمارهن 65 عاماً فأكثر إذا كانت درجة T أقل من أو تساوي -1.0 عند عنق الفخذ
- النساء في سن 70 عاماً أو أكثر، والرجال في سن 80 عاماً أو أكثر إذا كانت درجة T-score أقل من أو تساوي -1.0 في الفقرات القطنية، أو الورك الكلي، أو عنق الفخذ
- الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 70-79 عاماً إذا كانت درجة T أقل من أو تساوي -1.5 عند العمود الفقري القطني، أو الورك الكلي، أو عنق الفخذ
- النساء بعد انقطاع الطمث والرجال الذين تبلغ أعمارهم 50 عاماً فأكثر مع عوامل خطر محددة تشمل:
- كسر (أو كسور) خلال مرحلة البلوغ (لأي سبب)
- فقدان تاريخي للطول بمقدار ≥1.5 بوصة (الفرق بين الطول الحالي وأقصى طول سابق)
- فقدان طولي مستقبلي بمقدار ≥0.8 بوصة (الفرق بين الطول الحالي وآخر قياس مسجل للطول)
- علاج حديث أو مستمر طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات (الستيرويدات)
- تشخيص فرط نشاط جارات الدرق
- استبعاد الأسباب الثانوية لفقدان العظام، وهشاشة العظام، و/أو الكسور
- في النساء بعد انقطاع الطمث غير المعالجات بشكل مناسب، قم بقياس علامات دوران العظام بشكل انتقائي للمساعدة في تقدير سرعة فقدان العظام
- قبل الإجراءات الجراحية العظمية المخططة، قيّم صحة الهيكل العظمي وقياس كثافة المعادن في العظام (BMD) وفقاً لملف المخاطر (على سبيل المثال، التهاب المفاصل الالتهابي، أو خشونة المفاصل، أو مرض الكلى المزمن، أو الأحداث الضارة الناتجة عن الجراحة أو عوامل الخطر الأخرى)
توصيات العلاج الدوائي
تشمل توصيات العلاج ما يلي:
- لا تنطبق توصية موحدة على جميع المرضى - يجب وضع خطط علاجية فردية
- تشمل الخيارات الدوائية المعتمدة حاليًا من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج هشاشة العظام ما يلي:
- البيسفوسفونات (أليندرونات، إibandronate، ريزيدرونات، حمض الزوليدرونيك)
- العلاج الهرموني المرتبط بالإستروجين (ET/HT، رالوكسيفين، الإستروجينات المركزة/بازيدوكسيفين)
- نظائر هرمون الغدة الجار درقية (تيريباراتيد، أبالوپاراتيد)
- مثبط رابطة RANK (دينوسوماب)
- مثبط السكلوستين (رومو سوزوماب)
- الكالسيتونين المستخلص من السلمون
- يجب النظر في بدء العلاج الدوائي لدى النساء بعد انقطاع الطمث والرجال الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر والذين يعانون من:
- للوقاية الأولية من الكسور:
- درجة T ≤ -2.5 في عنق الفخذ، أو الورك بالكامل، أو العمود الفقري القطني، أو نصف القطر بنسبة 33٪ باستخدام امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA)
- كتلة عظمية منخفضة (هشاشة العظام: درجة T بين -1.0 و -2.5) في عنق الفخذ أو الورك الكامل باستخدام DXA، مع خطر كسر الورك خلال 10 سنوات ≥ 3% أو خطر كسر رئيسي مرتبط بهشاشة العظام خلال 10 سنوات ≥ 20% بناءً على نموذج FRAX® المعدل للولايات المتحدة
- للوقاية الثانوية من الكسور:
- كسر في الورك أو الفقرات بغض النظر عن كثافة المعادن العظمية (BMD)
- كسر في الجزء العلوي من عظمة العضد، أو الحوض، أو الجزء البعيد من عظمة الساعد لدى الأشخاص الذين يعانون من انخفاض كتلة العظام (نقص الكثافة العظمية: T-score يتراوح بين -1.0 و -2.5)
- يجب أن يكون قرار العلاج فردياً لدى الأشخاص الذين يعانون من كسر في الجزء العلوي من عظمة العضد، أو الحوض، أو الجزء البعيد من عظمة الساعد، والذين لا يعانون من نقص الكثافة العظمية أو انخفاض في كثافة المعادن في العظام (BMD)
- للوقاية الأولية من الكسور:
- ابدأ العلاج المثبط لامتصاص العظم بعد التوقف عن استخدام دينوسوماب، تيريباراتيد، أبالوپاراتيد، أو روموسوزوماب
مراقبة المرضى واستجابة العلاج
تشمل التوصيات الخاصة بالمراقبة ما يلي:
- أجرِ اختبار كثافة المعادن العظمية (BMD) بعد 1 إلى 2 سنوات من بدء أو تغيير العلاج الطبي لهشاشة العظام، وفي فترات مناسبة لاحقًا وفقًا للظروف السريرية
- قد يكون إجراء اختبارات أكثر تكرارًا لكثافة المعادن العظمية ضروريًا لدى الأفراد ذوي الخطورة العالية (كسور متعددة، تقدم في العمر، كثافة عظمية منخفضة جدًا)
- قد يكون من المبرر إجراء اختبار كثافة المعادن في العظام (BMD) بشكل أقل تكراراً كمتابعة للمرضى الذين تتراوح درجات T-scores الأولية لديهم في النطاق الطبيعي أو أقل قليلاً من الطبيعي (هشاشة العظام - osteopenia)، وللمرضى الذين ظلوا بمنأى عن الكسور أثناء تلقي العلاج
- في المرضى الذين يتلقون علاجًا داعمًا لهشاشة العظام:
- إعادة تقييم خطر الكسر، ورضا المريض، والالتزام بالعلاج، والحاجة إلى استمرار العلاج أو تعديله (يختلف الفاصل الزمني المناسب لكل دواء)
- قياس التغيرات في كثافة المعادن في العظام بشكل متسلسل عند العمق القطني، أو الورك الكلي، أو عنق عظم الفخذ؛ إذا لم يكن من الممكن تقييم العمود الفقري القطني أو الورك أو كليهما، ففكر في المراقبة عند 33% من نصف القطر البعيد (distal radius)
- إعادة تقييم حالة المريض وكثافة العظام (BMD) للنظر في إمكانية التوقف المؤقت عن تناول الدواء (drug holiday) بعد 5 سنوات من تناول البيسفوسفونات عن طريق الفم و3 سنوات عن طريق الوريد، وذلك لدى المرضى الذين لم يعودوا معرضين لخطر مرتفع للإصابة بالكسور (T-score ≥ -2.5، وعدم وجود كسور جديدة)
- في كل زيارة للرعاية الصحية، اطرح أسئلة مفتوحة حول العلاج للحصول على ملاحظات المريض بشأن الآثار الجانبية المحتملة والمخاوف
- تواصل بشأن مقايضة المخاطر والفوائد وتأكد من الفهم: سواء كان ذلك خطر الأحداث الضارة مع العلاج (عادة ما يكون منخفضًا جدًا) أو خطر الكسور وعواقبها السلبية بدون علاج (عادة ما يكون أعلى بكثير)
الأسئلة الشائعة
كيف يتم تشخيص هشاشة العظام؟
يتم تشخيص هشاشة العظام باستخدام اختبار كثافة المعادن في العظام (BMD)، عادةً عند الورك أو العمود الفقري القطني. وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، تشير درجة T من -2.5 أو أقل إلى هشاشة العظام. تقارن هذه القياسات كثافة عظامك بكثافة عظم شخص بالغ شاب سليم.
لماذا تعود هشاشة العظام بعد العلاج؟
هشاشة العظام حالة مزمنة تتطلب إدارة مستمرة. حتى مع العلاج، قد يستمر فقدان العظام إذا توقف العلاج أو لم يتم معالجة الأسباب الكامنة. تؤكد المقالة أن العلاج المستمر والمراقبة أمران حاسمان لمنع الكسور والحفاظ على صحة العظام.
ما هي خيارات علاج هشاشة العظام؟
يشمل العلاج تناول ما يكفي من الكالسيوم وفيتامين D، مع المكملات الغذائية إذا لزم الأمر. تُستخدم أيضًا الأدوية التي تقلل من امتصاص العظام أو تحفز تكوين العظام. تشير المقالة إلى أن العلاج يقلل من حدوث الكسور وأن الإدارة المستمرة هي المفتاح لمنع الكسور المُوهِنة.
ما هي درجة T لهشاشة العظام؟
يتم تعريف هشاشة العظام بقياس كثافة المعادن في العظام (BMD) عند الورك أو العمود الفقري القطني يكون أقل بمقدار 2.5 انحراف معياري أو أكثر من المتوسط لمجموعة مرجعية من البالغين الشباب. يُعرف هذا بدرجة T من -2.5 أو أقل. تشير درجة T بين -1.0 و -2.5 إلى انخفاض كتلة العظام، أو هشاشة العظام (osteopenia).
من يجب أن يخضع لاختبار كثافة العظام؟
يُوصى بإجراء اختبار كثافة العظام للنساء اللواتي تبلغ أعمارهن 65 عامًا فأكثر والرجال الذين تبلغ أعمارهم 70 عامًا فأكثر. يُنصح أيضًا به للنساء بعد انقطاع الطمث والرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و69 عامًا بناءً على ملف المخاطر، ولأي شخص يبلغ من العمر 50 عامًا أو أكثر تعرض لكسر في مرحلة البلوغ. يجب إجراء الاختبار في نفس المنشأة وعلى نفس الجهاز لضمان الاتساق.
ما هي مخاطر كسور الورك؟
ترتبط كسور الورك بزيادة معدل الوفيات بنسبة 8.4-36% خلال عام واحد، مع ارتفاع معدل الوفيات لدى الرجال. يحتاج حوالي 20% من مرضى كسر الورك إلى رعاية طويلة الأمد في دار رعاية مسنين، ولا يستعيد 60% منهم استقلاليتهم الكاملة قبل الكسر. تزيد كسور الورك أيضًا من خطر حدوث كسور ثانوية بمقدار 2.5 مرة.
كم يحتاج من الكالسيوم وفيتامين د؟
بالنسبة للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و70 عامًا، تكون كمية الكالسيوم الإجمالية الموصى بها هي 1000 ملغ في اليوم. يجب على النساء اللواتي تبلغ أعمارهن 51 سنة فأكثر والرجال الذين تبلغ أعمارهم 71 سنة فأكثر الحصول على 1200 ملغ في اليوم. يُوصى بتكملة فيتامين د بجرعة تتراوح بين 800-1000 وحدة يوميًا لمن هم في سن 50 عامًا فأكثر للحفاظ على مستوى كافٍ، وهو 30 نانوغرام/مل أو أعلى ولكن لا يتجاوز 50 نانوغرام/مل.
متى يجب على المريض المصاب بهشاشة العظام أو كسر هشاشة حديث أن يطلب رأيًا طبيًا ثانيًا؟
يكون الرأي الطبي الثاني مفيدًا إذا تعرضت لكسر -خاصة في الورك، العمود الفقري، الرسغ، الحوض، أو العضد العلوي- ولم يُعرض عليك فحص كثافة العظام أو أدوية مضادة للكسور، حيث أن العديد من المرضى الذين يعانون من كسور الورك لا يتلقون أي علاج. كما أنه مناسب إذا كانت درجة T لكثافة عظامك -2.5 أو أقل، إذا كنت تعاني من نقص كثافة العظام مع ارتفاع خطر الكسر، أو إذا كنت تفكر في إيقاف تناول البيسفوسفونات بعد 3-5 سنوات. توفر شبكة التشخيص الاستقصائي آراء طبية ثانية مستقلة من خبراء.
معلومات المصدر
Original Article Title: The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis
Authors: M.S. LeBoff, S.L. Greenspan, K.L. Insogna, E.M. Lewiecki, K.G. Saag, A.J. Singer, E.S. Siris
Publication: Osteoporosis International (2022) 33:2049–2102
DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y
هذه المقالة الموجهة للمرضى تستند إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران وتمثل ترجمة شاملة للإرشادات السريرية الأصلية لأغراض تعليمية. يرجى دائمًا استشارة مقدم الرعاية الصحية الخاص بك للحصول على نصيحة طبية مخصصة.
