هل يمكن للتمارين الرياضية مساعدة مرضى سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا أثناء علاج السرطان؟ مراجعة بحثية مبسطة للمرضى

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• فهم سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا وعلاجه
• لماذا تتم دراسة التمارين الرياضية كعلاج داعم
• فرق رئيسي: علاج سرطان المستقيم مقابل سرطان القولون
• كيف أُجريت هذه المراجعة البحثية
• النتائج الرئيسية: هل ممارسة التمارين ممكنة أثناء علاج السرطان؟
• السلامة: كانت التمارين جيدة التحمل
• التحسنات الوظيفية وتحسنات اللياقة البدنية
• ما الذي يساعد المرضى على الالتزام بالتمارين
• أدلة ناشئة: التمارين واستجابة الورم
• ماذا يعني هذا للمرضى
• قيود هذه المراجعة
• توصيات للمرضى
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• عبر 16 دراسة تمت مراجعتها، لم يتم الإبلاغ عن أي أحداث ضائرة خطيرة ناجمة عن التمارين، ولم تؤدِ التمارين إلى مقاطعة العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي.
• في تجربة واحدة شملت 36 مريضًا، بلغت الاستجابة الباثولوجية الكاملة 56% لدى ممارسي التمارين مقابل 18% في الرعاية المعتادة، لكن الدراسة كانت أصغر من أن تثبت فائدة للسرطان.
• حسّنت ممارسة التمارين أثناء العلاج اللياقة والقوة وجودة الحياة في عدة دراسات صغيرة، وحمى المشي الكتلة العضلية في مجموعة فرعية ضمت 44 مريضًا.
• ساعد الاستمتاع والدعم التحفيزي المرضى على الالتزام؛ وكان التعب الخفيف والإسهال من العوائق الشائعة، وتراوحت معدلات الانسحاب من 0% إلى 100%.
• استشر فريق الأورام الخاص بك قبل البدء؛ تضمنت البرامج في الدراسات عمومًا من 2 إلى 5 جلسات أسبوعيًا مدة كل منها نحو 30 إلى 60 دقيقة.

فهم سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا وعلاجه

يمثل سرطان المستقيم نحو ثلث تشخيصات سرطان القولون والمستقيم. وله سمات تشريحية وبيولوجية وعلاجية مميزة مقارنة بسرطان القولون. تشمل الأعراض الشائعة عند التشخيص النزف المستقيمي، وتغير عادات التبرز، وألم البطن، ونقص الشهية، وفقدان الوزن غير المفسر. وبدون علاج، يمكن أن تؤدي هذه الأعراض إلى مضاعفات شديدة، بما في ذلك الوفاة.

في إنجلترا، يُشخَّص ما يقرب من 7,486 شخصًا بسرطان المستقيم كل عام. ومن الجدير بالملاحظة أن 43% من التشخيصات الجديدة تحدث لدى الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 75 عامًا أو أكثر. وفي الوقت نفسه، لاحظ الباحثون ارتفاعًا مثيرًا للقلق في الحالات بين البالغين الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا. ومع التوقعات بارتفاع تشخيصات السرطان بشكل كبير بحلول عام 2040 بسبب شيخوخة السكان، فإن فهم أفضل السبل للتعامل مع هذه السرطانات يزداد أهمية.

سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا (LARC) — وهو السرطان الذي نما عبر جدار الأمعاء أو إلى العقد اللمفاوية المجاورة دون أن ينتشر إلى أعضاء بعيدة — يشكل نحو 54% من حالات سرطان المستقيم. وهو يخلق تحديات علاجية ذات دلالة إحصائية، خاصة عندما تهدد الأورام الهوامش الجراحية (حافة النسيج السليم حول السرطان التي يسعى الجراحون إلى استئصالها).

يتضمن النهج القياسي لسرطان المستقيم المتقدم موضعيًا العلاج الإشعاعي قبل الجراحة، وغالبًا ما يُدمج مع العلاج الكيميائي. هذا النهج، المسمى العلاج الكيميائي الإشعاعي التمهيدي، أو NACRT، أو العلاج الإشعاعي التمهيدي (NART) عندما يُعطى الإشعاع وحده، يهدف إلى تقليص الورم، وجعل الاستئصال الجراحي أنظف، وتقليل فرصة عودة السرطان في المنطقة نفسها.

على الرغم من هذه الفوائد، يسبب العلاج التمهيدي المساعد آثارًا جانبية كبيرة قصيرة وطويلة الأمد. وتشمل التعب، والساركوبينيا (فقدان الكتلة والقوة العضلية)، وانخفاض اللياقة البدنية، وضعف وظائف القلب والرئة، وتدني جودة الحياة، والضائقة النفسية. وبعد الجراحة، قد يتعقد التعافي بسبب ضعف التئام الجروح وتسرب المفاغرة (التسرب في موضع إعادة توصيل الأمعاء)، حيث تبرز مستويات اللياقة قبل العلاج كمؤشر مهم للنتائج الجراحية.

لماذا تُدرس التمارين الرياضية كعلاج داعم

لأن علاج السرطان يلحق خسائر فادحة بالجسم، يهتم الأطباء بشكل متزايد بما يسمى "التأهيل المسبق" — وهي استراتيجيات تحسّن القدرة الوظيفية للمريض قبل الجراحة. الفكرة بسيطة: إذا دخل المريض الجراحة وهو أكثر لياقة وقوة، فمن المرجح أن يتعافى بشكل أفضل.

قد تساعد التدخلات القائمة على التمارين من خلال مواجهة التدهور البدني الناجم عن علاج السرطان. وتشمل الفوائد المحتملة تقليل التعب، والحفاظ على العضلات، والحفاظ على وظائف القلب والرئة أو تحسينها. لكن المزايا المحتملة قد تتجاوز اللياقة وحدها.

من منظور بيولوجي إشعاعي (كيف يؤثر الإشعاع على النسيج الحي)، قد تكون التمارين ذات صلة خاصة أثناء العلاج الكيميائي والإشعاعي. تتأثر فعالية العلاج الإشعاعي بشدة بنقص الأكسجة الورمية — مناطق انخفاض الأكسجين داخل الورم. نقص الأكسجة مساهم معترف به في المقاومة الإشعاعية (الأورام التي لا تستجيب جيدًا للإشعاع) في سرطان المستقيم. تشير الدراسات المبكرة على الحيوانات والبشر إلى أن التمارين الهوائية يمكن أن تحسن بشكل عابر تدفق الدم ومستويات الأكسجين في الأورام، وتعدل البيئة المحيطة بالورم، وتؤثر على الوظيفة المناعية. وهذا يوفر سببًا بيولوجيًا معقولًا لكون التمارين والعلاج الكيميائي الإشعاعي قد يعملان معًا بشكل أفضل من أي منهما بمفرده.

سريريًا، يحقق نحو 13% من مرضى سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا استجابة باثولوجية كاملة — أي لا توجد خلايا سرطانية عند فحص النسيج المستأصل تحت المجهر. وقد أثار هذا اهتمامًا بإمكانية تجنب بعض المرضى الجراحة تمامًا (يسمى التدبير غير الجراحي) في حالات مختارة. ومع ذلك، لا يفهم الباحثون بعد بشكل كامل أي المرضى أكثر عرضة لتحقيق هذه النتيجة أو كيفية تحسين الفرص.

فرق رئيسي: علاج سرطان المستقيم مقابل سرطان القولون

يكمن أحد الفروق الحاسمة بين سرطان المستقيم وسرطان القولون في ترتيب العلاجات. في المملكة المتحدة، يُعالج سرطان القولون عادة بالجراحة الأولية، يليها العلاج الكيميائي بناءً على المرحلة المكتشفة أثناء الفحص الباثولوجي. أما سرطان المستقيم، على النقيض من ذلك، فيشمل عادة الإشعاع أو العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة.

هذا الفرق مهم لأبحاث التمارين. برامج التمارين لمرضى سرطان القولون تُقدم عادة بعد انتهاء العلاج الشافي، مع التركيز على إعادة التأهيل والنجاة — مساعدة الناس على إعادة بناء القوة بعد انتهاء العلاج. لكن في سرطان المستقيم، يمكن تقديم التمارين أثناء العلاج التمهيدي المساعد النشط، بينما يخضع المرضى للعلاج الكيميائي والإشعاعي. وهذا يعني أن التمارين تتفاعل مع علاج السرطان النشط وضغوطه الفسيولوجية، مما له آثار مهمة على الجدوى (هل يستطيع المرضى فعلًا القيام بها؟)، والسلامة (هل هي آمنة أثناء العلاج المكثف؟)، وآليات الفائدة المحتملة.

غالبًا ما يعاني المرضى من انخفاض الاستقلالية أثناء العلاج التمهيدي المساعد بسبب جداول العلاج المكثفة وعبء الأعراض. وهذا يجعل تصميم برنامج التمارين — بما في ذلك تكرار الجلسات ومدتها — مهمًا بشكل خاص لمعرفة ما إذا كان المرضى سيشاركون ويبقون منخرطين. إن فهم كيفية ارتباط هذه العوامل بمعدلات الاستقطاب والحضور والانسحاب أمر أساسي لتطوير برامج تمارين توازن بين الفوائد الحقيقية وما يمكن للمرضى الالتزام به بشكل معقول.

كيف أُجريت هذه المراجعة البحثية

هذه الدراسة عبارة عن مراجعة سردية نقدية — وهي نوع من الأوراق البحثية التي تجمع وتقيّم وتولّف النتائج من دراسات متعددة حول سؤال معين بشكل منهجي. اتبع الباحثون بنود الإبلاغ المفضلة للمراجعات المنهجية والتحليلات التلوية (PRISMA)، وهي معايير دولية تساعد على ضمان إجراء المراجعات بشفافية ودقة. بحثوا في ثلاث قواعد بيانات طبية رئيسية — MEDLINE و CINAHL Ultimate و SPORTDiscus — عن الدراسات المنشورة بين عامي 2010 و 2025. أُجري البحث في 15 يوليو 2025 وحُدّث في 21 يناير 2026، مع عمل مراجعين اثنين بشكل مستقل.

حدد الباحثون من يمكن إدراجه باستخدام ما يسمى بإطار PEO (المشاركون، والتعرض، والنتيجة). كان يجب أن يكون المشاركون بالغين مصابين بسرطان المستقيم المتقدم موضعيًا وكانوا يتلقون أو يستعدون لتلقي علاج إشعاعي تمهيدي أو علاج كيميائي إشعاعي تمهيدي. كان "التعرض" هو التمارين المنظمة — التي تُعرف بأنها حركة جسدية مخططة ومتكررة تُؤدى لتحسين الصحة أو اللياقة أو الحفاظ عليهما — والتي تُقدم قبل العلاج التمهيدي المساعد أو أثناءه أو بعده. كان يجب أن تُبلغ الدراسات عن واحدة على الأقل من النتائج التالية ليتم إدراجها:

• مقاييس الجدوى — كم عدد المرضى المؤهلين، وكم وافقوا على الانضمام، وكم حضروا الجلسات، وكم بقي في الدراسة
• مقاييس السلامة — الأحداث الضائرة أو انقطاعات العلاج
• المقاييس الوظيفية — اللياقة القلبية التنفسية (تحمل القلب والرئتين)، أو القوة، أو جودة الحياة

تم إدراج كل من التجارب المعشاة ذات الشواهد (الدراسات التي يُوزع فيها المرضى عشوائيًا على مجموعات مختلفة) والدراسات الأترابية المستقبلية (الدراسات التي تتابع مجموعة من المرضى مع مرور الوقت)، نظرًا لأن البحث في هذا المجال لا يزال محدودًا. استُبعدت الدراسات التي تركز فقط على التقنيات الجراحية أو الأدوية أو التدخلات الغذائية فقط.

حدد البحث الأولي 25 ملخصًا بعد إزالة 8 مكررات — جاءت 23 دراسة من MEDLINE و 9 من CINAHL Ultimate و 1 من SPORTDiscus. أضاف البحث اليدوي في قوائم المراجع دراستين إضافيتين. بعد فحص العناوين والملخصات، استُبعدت 9 دراسات (واحدة للتكرار، واثنتان لأنهما ورقات بروتوكول أو طرق، والعديد منها لأنها ركزت على سرطان القولون والمستقيم بشكل عام بدلاً من التركيز تحديدًا على سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا). ترك هذا 16 دراسة استوفت جميع معايير الإدراج.

لتقييم الجودة، استخدم الباحثون قوائم برنامج مهارات التقييم النقدي، أو CASP، وهي أدوات معترف بها لتقييم مدى جودة تصميم الدراسة وما إذا كان يمكن الوثوق بنتائجها. لم يستبعدوا الدراسات بناءً على الجودة، لأن عدد الدراسات المتاحة كان محدودًا وكان التركيز على الجدوى. بدلاً من ذلك، استُخدمت تقييمات الجودة لتوجيه التفسير. صُنفت الدراسات على أنها منخفضة أو متوسطة أو عالية الجودة.

نظرًا لأن الدراسات كانت مختلفة جدًا عن بعضها البعض — من حيث نوع التمرين وشدته والإشراف عليه وتوقيته — قام الباحثون بتوليف الأدلة بشكل سردي (وصف النتائج وتجميعها حسب الموضوعات). بالإضافة إلى ذلك، أجروا تحليلات إحصائية استكشافية محدودة باستخدام بيانات على مستوى الدراسة. استخدموا معاملات ارتباط بيرسون للبحث عن أنماط تربط بين تكرار التمرين الموصوف (جلسات في الأسبوع) ومدة البرنامج (عدد الأسابيع) ونتائج الجدوى مثل معدلات التوظيف والحضور والتسرب. كانت هذه التحليلات لتوليد الفرضيات فقط، وليس لإثبات السبب والنتيجة.

النتائج الرئيسية: هل التمارين مجدية أثناء علاج السرطان؟

أهم رسالة من هذه المراجعة هي أنه يمكن تقديم التمارين بنجاح للمرضى الذين يخضعون لعلاج مكثف للسرطان من أجل سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا. لكن النتائج تباينت بشكل ملحوظ من دراسة إلى أخرى، ولم ينجح كل برنامج.

توضح أرقام الأهلية والتوظيف مدى تباين الصورة:

• معدلات الأهلية — نسبة المرضى الذين استوفوا معايير الانضمام — تراوحت من 27.1% إلى 100%
• معدلات التوظيف — نسبة الأشخاص المؤهلين الذين التحقوا فعليًا — تراوحت من 27.5% إلى 90.0%
• معدلات الحضور — نسبة جلسات التمرين التي حضرها المرضى — تراوحت من 74.0% إلى 96.0%
• معدلات التسرب — نسبة المرضى الذين انسحبوا — تراوحت من 0% إلى 100%

عبر الدراسات، كان 417 مريضًا مؤهلين والتحق 226، مما يعطي معدل توظيف إجمالي قدره 54.2%. وهذا يعني أن ما يزيد قليلاً عن نصف المرضى المؤهلين لبرنامج تمارين وافقوا على المشاركة. ومع ذلك، يجب توخي الحذر في تفسير هذه الأرقام، لأن الحضور والالتزام قيسا بشكل مختلف في دراسات مختلفة. أبلغت بعض البرامج عن نسبة الجلسات الموصوفة التي حضرها المرضى؛ وأبلغت برامج أخرى عن دقائق التمرين الأسبوعي المحققة؛ واستخدمت برامج أخرى عتبات التزام فئوية. جعل هذا المقارنات المباشرة بين الدراسات مستحيلة.

يأتي درس مهم من دراسة أجراها برونيه وزملاؤه (2021). في هذه التجربة التجريبية للجدوى التي أجريت في أوتاوا، أُحيل 10 مرضى إلى برنامج تمارين، لكن لم يلتحق أي منهم. أفاد الباحثون أن البرنامج — الذي خطط لـ 12 أسبوعًا من التمارين الهوائية وتمارين المقاومة تحت الإشراف ثلاث مرات في الأسبوع بنسبة 60-75% من احتياطي معدل ضربات القلب — لا يمكن تقديمه ببساطة. أوصوا باستكشاف الصحة الإلكترونية (eHealth) ونماذج العلاج الهجين التي تجمع بين الدعم عن بُعد والدعم الشخصي بدلاً من ذلك. تُظهر هذه الدراسة أنه حتى البرامج المصممة جيدًا يمكن أن تفشل إذا كان نموذج التقديم لا يناسب احتياجات المرضى أثناء العلاج.

لكن لم تحظ كل البرامج بالتجربة نفسها. على الطرف الآخر من الطيف، حققت عدة دراسات التحاقًا مرتفعًا للغاية ومعدلات إكمال قوية. على سبيل المثال، تضمنت تجربة REx التي قادها موغ وزملاؤه في غلاسكو برنامجًا للمشي للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا وأبلغت عن جدوى قوية والتزام وتحسينات في جودة الحياة.

تراوحت جودة التمارين، عند الإبلاغ عنها، من منخفضة إلى عالية عبر الدراسات. من الجدير بالملاحظة أن الدراسات ذات النتائج الأقوى غالبًا ما كانت لديها هياكل إشراف واضحة وتوقعات واقعية وبرامج مصممة حول ظروف المرضى.

السلامة: كان التمرين جيد التحمل

تُعد المخاوف بشأن السلامة سببًا شائعًا لتردد الأطباء والمرضى في اعتماد التمرين أثناء علاج السرطان. وقد وجدت هذه المراجعة أدلة مطمئنة في هذا الصدد.

عبر جميع الدراسات الست عشرة، لم يتم الإبلاغ عن أي أحداث ضائرة خطيرة. وكانت الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا طفيفة ويمكن التعامل معها:

• تعب خفيف بعد الجلسات
• الإسهال، وهو بالفعل أثر جانبي معروف للعلاج الكيميائي الإشعاعي لسرطان المستقيم
• ألم في الظهر في دراسة واحدة (Mast وزملاؤه، 2025)
• حالة واحدة من شبه الإغماء (الشعور بالدوار) في تجربة EMPOWER التي أجراها Loughney وزملاؤه (2021)، والتي لم تتطور إلى حدث خطير

لم تُبلغ أي دراسة عن أن التمرين تسبب في انقطاع العلاج أو تداخل مع إعطاء العلاج الكيميائي أو الإشعاعي. وكان غياب الأحداث الضائرة الخطيرة متسقًا عبر أنماط مختلفة من التمرين — بما في ذلك المشي وركوب الدراجات وتدريب المقاومة والتدريب المتقطع عالي الكثافة — وعبر مراحل العلاج المختلفة (قبل وأثناء وبعد العلاج الكيميائي الإشعاعي).

تكتسب السلامة أهمية خاصة بالنسبة للمرضى الأكبر سنًا، وهي مجموعة لاحظ الباحثون أنها غالبًا ما تكون ممثلة تمثيلًا ناقصًا في أبحاث التمرين والأورام. وقد أظهرت العديد من الدراسات المشمولة — مثل تجربة REx، التي شملت على وجه التحديد مرضى تزيد أعمارهم عن 60 عامًا — أنه حتى كبار السن الذين يخضعون للعلاج يمكنهم ممارسة التمرين بأمان عندما تُصمم البرامج بشكل مناسب.

التحسينات الوظيفية وتحسينات اللياقة البدنية

بدا أن التمرين أثناء علاج السرطان ساعد المرضى على الحفاظ على الوظيفة البدنية أو استعادتها. ووجدت المراجعة تحسينات متسقة عبر عدة مجالات، على الرغم من أن قوة الأدلة تباينت حسب النتيجة.

اللياقة القلبية التنفسية (تحمل القلب والرئتين). قاست دراسات متعددة هذا الأمر، غالبًا باستخدام اختبار ذروة امتصاص الأكسجين المسمى VO₂peak أو VO₂max — وهو في الأساس الحد الأقصى لكمية الأكسجين التي يمكن للجسم استخدامها أثناء التمرين المكثف. القيم الأعلى تعني تحملًا أفضل وصحة أفضل للقلب والرئتين. وكانت النتائج مشجعة:

• درس West وزملاؤه (2015) 39 مريضًا أكملوا برنامج ركوب دراجات لمدة 6 أسابيع، 3 مرات أسبوعيًا، بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي. حسّن المتمرنون امتصاص الأكسجين لديهم عند عتبة اللاكتات (VO₂LT — علامة رئيسية للياقة البدنية)، وعكس البرنامج انخفاض اللياقة البدنية الناجم عادةً عن العلاج الكيميائي الإشعاعي.
• أفاد Felipe وزملاؤه (2019)، الذين شملت دراستهم الاستطلاعية التي ضمت 12 مريضًا في مدريد برنامجًا جماعيًا متوسط إلى قوي الشدة يتضمن التمارين الهوائية وتمارين المقاومة والمرونة أثناء العلاج الكيميائي الإشعاعي، بتحسن VO₂peak وزيادة النشاط البدني متوسط إلى قوي الشدة.
• وجد Mast وزملاؤه (2025)، في دراسة جدوى صغيرة شملت 3 مرضى، تحسنًا في VO₂max وانخفاضًا في سمية العلاج مع برنامج ركوب دراجات في المستشفى.

قوة العضلات والحفاظ على العضلات. يُعد فقدان الكتلة العضلية أثناء علاج السرطان مشكلة خطيرة مرتبطة بنتائج جراحية أسوأ. وقد تناولت عدة دراسات هذا الأمر مباشرة:

• أجرى Heldens وزملاؤه (2016) برنامجًا مُشرفًا عليه لمدة 9 إلى 17 أسبوعًا يجمع بين التمارين الهوائية وتمارين المقاومة متوسطة الشدة مرتين أسبوعيًا لدى 13 مريضًا (أكمل 9 منهم البرنامج). زادت قوة الساقين بنسبة 39.2% وقوة الذراعين بنسبة 34.9%.
• قدم Singh وزملاؤه (2018) برنامجًا لمدة 10 أسابيع من تمارين المقاومة والتمارين الهوائية المُشرف عليها بنسبة 60–80% من الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب لدى مرضى يخضعون للعلاج الكيميائي الإشعاعي. تحسنت قوة العضلات، وتباطأ فقدان العضلات الهيكلية الزائدية (العضلات في الذراعين والساقين)، وتم الحفاظ على جودة الحياة.
• درس Moug وزملاؤه (2020) مجموعة فرعية من 44 مريضًا من تجربة REx الأكبر مع قياسات تكوين الجسم المبنية على التصوير المقطعي المحوسب. اكتسب المرضى الذين مشوا أثناء العلاج كتلة عضلية مقارنة بمجموعة الشاهد، وبدا أن برنامج المشي يحمي من الساركوبينيا.

التعب وجودة الحياة. يُعد التعب من بين الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا وإزعاجًا للعلاج الكيميائي الإشعاعي. ووجدت المراجعة أدلة متسقة على أن التمرين ساعد في:

• أفاد مورييلي وزملاؤه (2016)، الذين استخدمت دراستهم للجدوى التي شملت 18 مريضًا تمارين هوائية متوسطة الشدة تحت الإشراف بمعدل جهد مُدرَك يتراوح بين 12 و14 (على مقياس حيث 6 تعني عدم وجود جهد و20 تعني أقصى جهد) ثلاث مرات أسبوعيًا بالإضافة إلى برنامج منزلي، عن تحسنات في جودة الحياة. كما أفاد المرضى أن البرنامج كان ممتعًا وأن الدعم التحفيزي كان أساسيًا للالتزام.
• أفاد فيليبي وزملاؤه (2019) عن انخفاض درجات الاكتئاب في دراستهم الاستطلاعية الصغيرة.
• وجد بيرو وزملاؤه (2022)، في تجربة ثلاثية الأذرع شملت 18 مريضًا قارنت بين التدريب المتقطع عالي الشدة (HIIT) وتدريب المقاومة والرعاية المعتادة أثناء العلاج الإشعاعي، نسبة حضور بلغت 88–92% وتحسنات في جودة الحياة عبر مجموعات التمارين.
• وجدت تجربة REx (موغ وزملاؤه، 2019)، التي تابعت 48 مريضًا تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، أن برنامج المشي زاد الخطوات اليومية بنحو 3000 خطوة وحسّن جودة الحياة وقلل الاكتئاب.

ما الذي يساعد المرضى على الالتزام بالتمارين

من أهم ما تكشفه هذه المراجعة ما يتعلق بسيكولوجية التمارين أثناء علاج السرطان. لقد سعى الباحثون على وجه التحديد إلى فهم العوامل السلوكية والنفسية المرتبطة بالالتزام بالتمارين والاستمرار فيها، لأن ذلك يساعد في تصميم البرامج المستقبلية.

يستند هذا البحث إلى إطار نفسي يُسمى نظرية السلوك المخطط، والتي تنص على أن نوايا الأشخاص للتصرف تحركها اتجاهاتهم (هل تبدو التمارين جديرة بالاهتمام؟)، والمعايير الذاتية (هل يدعمها الأشخاص المحيطون بهم؟)، والسيطرة السلوكية المدركة (هل يشعرون بالقدرة على القيام بها؟). اختبرت مجموعة مورييلي البحثية في كندا هذا الإطار في دراسات الجدوى الخاصة بها. ووجدوا أن:

• الاستمتاع بجلسات التمارين مهم — كان المرضى الذين وجدوا التمارين ممتعة أكثر عرضة للاستمرار في الحضور
• الدعم التحفيزي، مثل التشجيع من الطاقم، عزز الالتزام
• شملت العوائق الشائعة التعب الخفيف والإسهال الناتجين عن العلاج

في تحليل الالتزام لعام 2018 لمجموعة فرعية من المرضى من مجموعة 2016 السابقة، وجدت المجموعة نفسها أن الالتزام ارتبط بالجنس وحالة الصحة النفسية ومستويات النشاط البدني الأساسية. بعبارة أخرى، كان المرضى الذين كانوا نشطين بالفعل قبل العلاج، وأولئك الذين يتمتعون بصحة نفسية أفضل، يميلون إلى الالتزام بشكل أفضل ببرامج التمارين أثناء علاج السرطان. وهذا يشير إلى الحاجة إلى دعم إضافي للمرضى الأقل نشاطًا عند بدء العلاج أو الذين يعانون نفسيًا.

بحثت التحليلات الإحصائية الاستكشافية في هذه المراجعة عن روابط بين خصائص البرنامج والجدوى. ونظرًا لأن عدد الدراسات كان صغيرًا وأعداد المرضى منخفضة (9 دراسات ببيانات كمية، 226 مريضًا إجمالاً عبرها)، فيجب النظر إلى النتائج بحذر. ويؤكد الباحثون أن هذه التحليلات صُممت لتوليد فرضيات لتوجيه تصميم التجارب المستقبلية، وليس لإثبات علاقات السبب والنتيجة.

أدلة ناشئة: التمارين واستجابة الورم

لعل أكثر النتائج إثارة للاهتمام — وأكثرها أولية — تتعلق بما إذا كانت التمارين قد تحسن بالفعل مدى استجابة الأورام للعلاج الكيميائي الإشعاعي. هذا مجال بحث جديد نسبيًا، والأدلة ليست قاطعة بعد. لكن ما هو موجود واعد بما يكفي ليتطلب مزيدًا من الدراسة.

تستحق دراستان اهتمامًا خاصًا:

في تجربة EXERT، وهي تجربة معشاة مضبوطة من المرحلة الثانية قادها مورييلي وزملاؤه (2021)، تم توزيع 36 مريضًا بسرطان المستقيم من المرحلة الثانية/الثالثة يخضعون للعلاج الكيميائي الإشعاعي عشوائيًا إما إلى مجموعة تمارس تدريبًا متقطعًا عالي الشدة تحت الإشراف ثلاث مرات أسبوعيًا خلال 6 أسابيع من العلاج الكيميائي الإشعاعي بالإضافة إلى 150 دقيقة أسبوعيًا على الأقل من التمارين الهوائية غير الخاضعة للإشراف بعد العلاج، أو إلى الرعاية المعتادة. كانت النتائج لافتة: بلغ معدل الاستجابة الباثولوجية الكاملة — أي عدم العثور على خلايا سرطانية عند الجراحة — 56% لدى الممارسين للتمارين مقارنة بـ 18% في المجموعة الضابطة. وهذا فرق قدره 38 نقطة مئوية. ومع ذلك، أشار الباحثون إلى أن الدراسة لم تكن مصممة (أو "مزودة بالقوة الإحصائية") لاكتشاف فروق في نتائج السرطان، لذا فإن هذه النتائج، رغم كونها مثيرة، تحتاج إلى تأكيد في تجارب أكبر.

في دراسة استكشافية آلية أجراها ويست وزملاؤه (2019)، مارس 35 مريضًا بسرطان المستقيم المتقدم موضعيًا يتميز بهوامش مهددة محددة بالرنين المغناطيسي (بمعنى أن الورم كان قريبًا من حافة النسيج الذي ستزيله الجراحة) التمارين بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي وقبل الجراحة. أظهر الممارسون للتمارين تراجعًا أكبر للورم (انكماش الورم أو استجابته للعلاج). على وجه التحديد، كان لدى المرضى الذين مارسوا التمارين احتمالات أعلى بشكل ذي دلالة إحصائية لتراجع الورم، بنسبة أرجحية بلغت 8.5. تعني نسبة الأرجحية البالغة 8.5 أن احتمالات تراجع الورم في مجموعة التمارين كانت 8.5 أضعاف الاحتمالات في مجموعة عدم ممارسة التمارين — وهو تأثير كبير جدًا. ووجدت الدراسة نفسها أيضًا أن التمارين استعادت مستويات اللياقة التي انخفضت أثناء العلاج الكيميائي الإشعاعي. ومع ذلك، مرة أخرى، كان حجم العينة صغيرًا (35 مريضًا) وكانت الدراسة استكشافية.

أفاد ماست وزملاؤه (2025) أيضًا أنه لوحظ استجابة ورمية بنسبة 70% على الأقل بين مجموعتهم الصغيرة المكونة من 3 مرضى، لكن هذه عينة أصغر من أن تُستخلص منها استنتاجات.

يحرص مؤلفو المراجعة على الإشارة إلى أن بعض هذه النتائج لم تكن مزودة بالقوة الإحصائية للنقاط النهائية السرطانية. هذه لغة الباحثين وتعني أن الدراسات كانت صغيرة جدًا بحيث لا يمكنها إثبات ما إذا كانت التمارين تحسن استجابة الورم بشكل قاطع، حتى عندما تبدو الأرقام مثيرة للإعجاب. هناك حاجة إلى تجارب أكبر قبل تقديم أي ادعاءات مؤكدة حول التمارين كوسيلة لتعزيز فعالية العلاج الكيميائي الإشعاعي.

ما الذي يعنيه هذا للمرضى

نظرًا للقيود، يظل هذا مجالًا بحثيًا ناشئًا. ومع ذلك، تبدو عدة استنتاجات عملية معقولة للمرضى وفرقهم السريرية.

الرسالة الأساسية للمرضى هي: إذا كنت مصابًا بسرطان المستقيم المتقدم موضعيًا وعلى وشك الخضوع للعلاج الكيميائي الإشعاعي، فمن المرجح أن تكون ممارسة الرياضة أثناء العلاج آمنة وقابلة للتحقيق. لن تتعارض مع علاج السرطان الخاص بك، وقد تحمل فوائد ذات مغزى لطاقتك وقوتك وجودة حياتك، وربما حتى لتعافيك الجراحي.

لا يوجد نوع واحد "صحيح" من التمارين. تدعم الأدلة في هذه المراجعة أنماطًا متعددة:

• برامج المشي (كما في تجربة REx)، وهي متاحة لمعظم المرضى وتتطلب معدات قليلة
• ركوب الدراجات تحت الإشراف بكثافة معتدلة أو كتدريب متقطع عالي الكثافة
• تدريب المقاومة باستخدام الأوزان أو أحزمة المقاومة
• برامج مشتركة تمزج بين التمارين الهوائية وتمارين المقاومة

تراوحت البرامج من جلستين في الأسبوع إلى خمس جلسات في الأسبوع، مع فترات جلسات تتراوح من حوالي 30 إلى 60 دقيقة. حتى البرنامج المتواضع — مثل المشي اليومي مع هدف لعدد الخطوات — أظهر فوائد في دراسات Moug.

ومع ذلك، لا تنجح جميع برامج التمارين لجميع المرضى. تجربة دراسة Brunet هي تذكير بأن البرامج الخاضعة للإشراف الشخصي قد تكون غير عملية لبعض المرضى الذين يواجهون جداول علاج مكثفة. قد تكون النماذج عن بُعد، والمنزلية، والهجينة (التي تجمع بين بعض الجلسات الخاضعة للإشراف والتمارين المنزلية) بدائل مفيدة وتستحق مزيدًا من الدراسة.

العضلات الهيكلية مهمة. ربطت دراسات متعددة مفهومًا يسمى ساركوبينيا — فقدان الكتلة العضلية الذي يصاحب الشيخوخة والمرض — بنتائج أسوأ في سرطان المستقيم. في هذه المراجعة، حافظت التمارين على العضلات لدى المرضى الذين يخضعون للعلاج الكيميائي الإشعاعي. هذا ذو صلة سريرية لأن المرضى الذين يحافظون على قوتهم قبل الجراحة يميلون إلى مضاعفات أقل ويتعافون بسرعة أكبر.

من الجدير أيضًا التفكير في أنه عبر الدراسات، تراوحت معدلات التسرب من 0 إلى 100% — مما يعني أن بعض البرامج فشلت تمامًا في الاحتفاظ بالمرضى. لم تكن الأسباب وراء هذا التباين موثقة بالكامل دائمًا، لكن الدراسات التي تضمنت جلسات خاضعة للإشراف، واهتمامًا بتفضيلات المرضى، ودعمًا تحفيزيًا كانت تميل إلى التزام أفضل.

قيود هذه المراجعة

تشكل عدة قيود كيفية تفسير استنتاجات هذه المراجعة. من الضروري فهمها لتجنب المبالغة في تقدير ما تظهره الأدلة.

أولًا، العدد الإجمالي للدراسات صغير — 16 فقط — وكان للعديد منها أحجام عينات متواضعة. شمل أكبر تحليل كمي 226 مريضًا فقط عبر 9 دراسات. كانت العديد من الدراسات الفردية صغيرة جدًا (3 مرضى في واحدة، و10 في أخرى). تنتج العينات الصغيرة تقديرات أقل موثوقية، وعندما تبلغ دراسة عن نتائج من 3 أشخاص، فإنها تقدم أدلة على مستوى الحكايات فقط.

ثانيًا، كانت الدراسات غير متجانسة للغاية. اختلفت في نمط التمارين (المشي، ركوب الدراجات، المقاومة)، والكثافة (معتدلة، قوية، متقطعة عالية الكثافة)، والتكرار (من جلسة واحدة إلى 5 جلسات في الأسبوع)، والمدة (من 5 أسابيع إلى 17 أسبوعًا)، والإشراف (خاضعة للإشراف الكامل، خاضعة للإشراف الجزئي، عن بُعد بالكامل)، والتوقيت (قبل، أثناء، أو بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي). كما قاست النتائج بطرق مختلفة على نطاق واسع. هذا التباين يجعل من الصعب مقارنة الدراسات أو دمج النتائج.

ثالثًا، كانت هذه مراجعة سردية، وليست تحليلًا تلويًا. بينما استخدم الباحثون معايير الإبلاغ PRISMA وطرق بحث منهجية، كان التوليف وصفيًا، ولم يتم إجراء تجميع إحصائي رسمي للنتائج. لم تكن المقارنات المباشرة للجدوى عبر الدراسات ممكنة لأن الباحثين أبلغوا عن النتائج باستخدام مقاييس مختلفة.

رابعًا، لم يتم تسجيل المراجعة مسبقًا في PROSPERO، وهي قاعدة بيانات دولية للمراجعات المنهجية. يقر المؤلفون بهذا كقيد لأن التسجيل المسبق يساعد في منع تحيز الإبلاغ الانتقائي. على الرغم من التزامهم بإرشادات PRISMA، فإن عدم التسجيل يزيد من خطر تحيز الإبلاغ.

خامسًا، تم استخراج البيانات بواسطة مراجع واحد فقط بسبب قيود الموارد، وهو قيد آخر معترف به. وجود شخصين يستخرجان البيانات بشكل مستقل هو ضمانة ضد الأخطاء.

سادسًا، تم إجراء التحليلات الإحصائية الاستكشافية على بيانات مجمعة على مستوى الدراسة، وليس على بيانات المرضى الفردية. لا يمكن لهذا النهج التعديل حسب خصائص المريض الفردية، والارتباط لا يعني السببية. يذكر الباحثون بوضوح أن هذه التحليلات كانت لتوليد الفرضيات، وتهدف إلى توجيه تصميم التجارب المستقبلية.

سابعًا، والأهم للمرضى، يجب اعتبار النتائج السرطانية — خاصة معدلات الاستجابة الكاملة في تجربة EXERT البالغة 56% مقابل 18% — مولدة للفرضيات. لم تكن هذه الدراسات كبيرة بما يكفي لإثبات أن التمارين تحسن استجابة الورم. يصف الباحثون هذه النتائج بأنها "ناشئة" وتحتاج إلى مزيد من البحث المصمم بقوة إحصائية كافية لنتائج السرطان.

أخيرًا، تشير المراجعة إلى أن التمثيل عبر الفئات الديموغرافية لا يزال محدودًا. المرضى الأكبر سنًا (75 عامًا فأكثر)، الذين يشكلون 43% من التشخيصات الجديدة في إنجلترا، ممثلون تمثيلًا ناقصًا في العديد من دراسات التمارين الرياضية. وكذلك الحال بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة ذي دلالة إحصائية. تُعد تجربة REx استثناءً ملحوظًا لأنها شملت فقط مرضى تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، وتشير نتائجها إلى أن التأهيل المسبق القائم على المشي ممكن في هذه المجموعة. ولكن بشكل عام، هناك حاجة إلى مزيد من العمل لفهم تقديم التمارين الرياضية في المجموعات السكانية الأقل لياقة والأكبر سنًا والأكثر تنوعًا.

توصيات للمرضى

استنادًا إلى هذه الأدلة، إليك إرشادات عملية للمرضى المصابين بسرطان المستقيم المتقدم موضعيًا الذين يفكرون في ممارسة التمارين الرياضية أثناء العلاج التمهيدي المساعد. استشر دائمًا فريق الأورام الخاص بك أولاً قبل البدء في أي برنامج تمارين رياضية، واتبع نصائحهم المحددة لحالتك.

1. تحدث إلى فريق رعاية مرضى السرطان الخاص بك مبكرًا. اسأل عما إذا كان بإمكانهم إحالتك إلى أخصائي علاج طبيعي، أو أخصائي فيزيولوجيا التمارين السريرية، أو خدمة التأهيل المسبق لمرضى السرطان. تقدم العديد من المستشفيات ومراكز السرطان الآن برامج دعم منظمة، على الرغم من أن توفرها يختلف.
2. ابدأ من حيث أنت، وابدأ بخطوات صغيرة. حتى الهدف المتواضع المتمثل في زيادة عدد خطواتك اليومية أظهر فوائد في الدراسات التي تمت مراجعتها. إذا كنت تمشي 3,000 خطوة يوميًا قبل العلاج، فقد يكون هدف 6,000 خطوة واقعيًا. دع أعراضك تحدد وتيرتك.
3. استهدف مزيجًا من التمارين الهوائية وتمارين المقاومة إن أمكن. التمارين الهوائية — المشي أو ركوب الدراجات بكثافة معتدلة حيث لا يزال بإمكانك التحدث — تحسن لياقة القلب والرئتين. تمارين المقاومة باستخدام الأوزان الخفيفة أو أحزمة المقاومة أو حركات وزن الجسم تحمي الكتلة العضلية، وهو أمر مهم للتعافي الجراحي.
4. ضع في اعتبارك التكرار والمدة التي تناسب حياتك. البرامج التي نجحت في الدراسات تضمنت عمومًا 2–5 جلسات في الأسبوع، تستغرق كل منها حوالي 30–60 دقيقة. الخطة الواقعية التي يمكنك الالتزام بها أفضل من الخطة الطموحة التي تتخلى عنها. قد يكون استخدام تصميمات البرامج المنزلية أو العلاج الهجين مفيدًا بشكل خاص عندما تكون الطاقة منخفضة أو تكون زيارات المستشفى متكررة.
5. توقع الإرهاق، وخطط له. كان الإرهاق الخفيف أثناء التمرين أو بعده شائعًا في الدراسات، لكنه لم يكن سببًا للتوقف. قد تساعد التمارين الرياضية أيضًا في إدارة إرهاق العلاج الكيميائي الإشعاعي نفسه على المدى الطويل، حتى لو كانت الجلسات أصعب في بعض الأيام. لا تمارس الرياضة إذا كنت تعاني من حمى أو تشعر بتوعك شديد، وأبلغ فريقك دائمًا عن أي أعراض جديدة أو متفاقمة.
6. استخدم الدعم التحفيزي. أشارت بعض الدراسات إلى أن التشجيع من الطاقم الطبي والعائلة والمرضى الآخرين ساعد على الالتزام. يمكن أن يأتي الدعم أيضًا من عداد الخطوات أو متتبع النشاط، مما يمنحك ملاحظات ملموسة حول تقدمك.
7. إذا لم يتوفر برنامج منظم، فإن المشي الموجه ذاتيًا بديل معقول. برنامج المشي في تجربة REx، والذي كان غير خاضع للإشراف وذاتي الوتيرة، أنتج تحسينات قابلة للقياس في اللياقة وجودة الحياة والكتلة العضلية. تضمن خطوات يومية بكثافة معتدلة، أي ما يقرب من 3 أضعاف تكلفة الطاقة أثناء الراحة.
8. اسأل عن التجارب السريرية. يدعو الباحثون إلى تجارب أكبر تختبر بشكل صحيح ما إذا كانت التمارين الرياضية تحسن استجابة الورم والنتائج طويلة المدى للسرطان. يمكن أن تمنحك المشاركة في الأبحاث إمكانية الوصول إلى دعم تمارين منظم وتساعد في الإجابة على هذه الأسئلة المهمة للمرضى في المستقبل.

تذكر أن الاستنتاج الشامل لهذه المراجعة بسيط ومطمئن: ممارسة الرياضة أثناء علاج سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا آمنة وممكنة. كحد أدنى، يمكن أن تساعدك على الشعور بالتحسن خلال فترة صعبة. ومع مزيد من البحث، قد تثبت أيضًا أنها جزء حقيقي من علاج السرطان نفسه.

الأسئلة الشائعة

هل من الآمن ممارسة الرياضة أثناء العلاج الكيميائي والإشعاعي لسرطان المستقيم المتقدم موضعيًا؟

عبر 16 دراسة تمت مراجعتها، لم يتم الإبلاغ عن أي أحداث ضائرة خطيرة ناجمة عن ممارسة الرياضة. كانت الآثار الجانبية طفيفة ويمكن التحكم فيها: إرهاق خفيف بعد الجلسات، وإسهال (وهو بالفعل تأثير معروف للعلاج الكيميائي الإشعاعي)، وآلام في الظهر في دراسة واحدة، وحالة واحدة من الشعور بالإغماء لم تصبح خطيرة. لم تبلغ أي دراسة عن أن ممارسة الرياضة تسببت في انقطاع العلاج أو تداخلت مع العلاج الكيميائي أو الإشعاعي.

هل يمكن أن تحسن التمارين الرياضية فعليًا مدى استجابة الورم للعلاج؟

هذا الأمر ناشئ وغير مؤكد. في تجربة واحدة شملت 36 مريضًا، كان معدل الاستجابة الباثولوجية الكاملة 56% لدى ممارسي الرياضة مقابل 18% في الرعاية المعتادة. في دراسة استكشافية شملت 35 مريضًا، كان لدى ممارسي الرياضة احتمالات أعلى لتراجع الورم (نسبة الأرجحية 8.5). كانت هذه الدراسات أصغر من أن تثبت أن التمارين الرياضية تحسن استجابة الورم؛ هناك حاجة إلى تجارب أكبر.

ما أنواع التمارين المستخدمة في هذه الدراسات، وكم مرة؟

تضمنت البرامج المشي، وركوب الدراجات تحت الإشراف، والتدريب المتقطع عالي الكثافة، وتدريب المقاومة بالأوزان أو الأحزمة، والتمارين الهوائية وتمارين المقاومة مجتمعة. كانت الجلسات تُعقد عمومًا من 2 إلى 5 مرات في الأسبوع، وتستغرق حوالي 30 إلى 60 دقيقة. حتى برنامج المشي المتواضع مع هدف يومي لعدد الخطوات أظهر فوائد في الدراسات التي تمت مراجعتها.

هل ستساعدني ممارسة الرياضة أثناء العلاج في الحفاظ على عضلاتي وقوتي؟

تشير عدة دراسات إلى أن الإجابة نعم. في برنامج خاضع للإشراف شمل 13 مريضًا، زادت قوة الساق بنسبة 39.2% وقوة الذراع بنسبة 34.9%. في برنامج مدته 10 أسابيع، تحسنت قوة العضلات وتباطأ فقدان العضلات. من بين 44 مريضًا من تجربة للمشي، اكتسب الذين مارسوا المشي كتلة عضلية مقارنة بمجموعة الشاهد، مما بدا أنه يحمي من الساركوبينيا.

ماذا يعني معدل استجابة باثولوجية كاملة بنسبة 56% مقابل 18%؟

يعني ذلك أنه عند فحص النسيج المستأصل تحت المجهر، لم يتم العثور على خلايا سرطانية لدى 56% من ممارسي التمارين مقارنة بـ 18% في مجموعة الرعاية المعتادة في تجربة واحدة شملت 36 مريضًا. هذا الفارق البالغ 38 نقطة مئوية لافت للنظر، لكن التجربة لم تكن مصممة لاكتشاف فروق في نتائج السرطان، لذا فهي بحاجة إلى تأكيد.

ما الذي ساعد المرضى على الالتزام ببرنامج التمارين أثناء العلاج؟

وجدت الدراسات أن الاستمتاع بالجلسات وتلقي الدعم التحفيزي، مثل التشجيع من الطاقم، عززا الالتزام. كانت العوائق الشائعة هي التعب الخفيف والإسهال الناجمين عن العلاج. وجدت إحدى المجموعات أن الالتزام ارتبط بالجنس، وحالة الصحة النفسية، والنشاط البدني الأساسي، مما يشير إلى الحاجة إلى دعم إضافي للمرضى الأقل نشاطًا أو الذين يعانون.

ماذا يجب أن أفعل قبل البدء بممارسة التمارين أثناء علاجي من السرطان؟

استشر دائمًا فريق الأورام الخاص بك أولاً واتبع نصائحهم. اسأل مبكرًا عن الإحالة إلى أخصائي علاج طبيعي، أو أخصائي فيزيولوجيا التمارين السريرية، أو خدمة التأهيل المسبق. ابدأ بخطوات صغيرة، ودع الأعراض تحدد وتيرتك، واستهدف مزيجًا من التمارين الهوائية وتمارين المقاومة، ولا تمارس التمارين إذا كنت مصابًا بالحمى أو تشعر بتوعك شديد.

إذا كنت مصابًا بسرطان المستقيم المتقدم موضعيًا وأقرر ما إذا كنت سأمارس التمارين أثناء العلاج الكيميائي الإشعاعي، فمتى يجب أن أطلب رأيًا ثانيًا؟

يمكن أن يكون الرأي الثاني مفيدًا عندما يكون من غير الواضح ما إذا كانت ممارسة التمارين آمنة إلى جانب خطة العلاج الكيميائي الإشعاعي المحددة الخاصة بك، أو عندما لا يتوفر لك أخصائي علاج طبيعي، أو أخصائي فيزيولوجيا التمارين السريرية، أو خدمة التأهيل المسبق. كما أنه معقول إذا كنت تعاني من أمراض مصاحبة ذي دلالة إحصائية، أو كنت تبلغ من العمر 75 عامًا أو أكثر، أو قيل لك إن ممارسة التمارين ليست خيارًا. وجدت مراجعة لـ 16 دراسة عدم وجود أحداث ضائرة خطيرة من ممارسة التمارين أثناء العلاج، مع تحسينات في اللياقة البدنية، والحفاظ على العضلات، وجودة الحياة. توفر Diagnostic Detectives Network آراء خبيرة ثانية مستقلة.

معلومات المصدر

This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published in Acta Oncologica, Volume 65, pages 437–448, in 2026. The original article is titled "The impact of exercise interventions before, during, and following neoadjuvant therapies for locally advanced rectal cancer: a critical review" by John Saxton, Chizitara Amadi, Victoria Brown, Mohan Hingorani, and Rajarshi Roy, published under the DOI: 10.2340/1651-226X.2026.44930.

المؤلف المراسل: Chizitara Amadi، chizitara.amadi-2021@hull.ac.uk. المقالة الأصلية متاحة الوصول الحر، وموزعة بموجب رخصة Creative Commons Attribution 4.0 International License.