了解新的胆固醇治疗指南：患者须知

目录

• 要点
• 背景：为何这项研究至关重要
• 新指南的关键特征
• 应考虑服用他汀类药物的四类人群
• 了解他汀类药物强度等级
• 谁不应服用他汀类药物
• 临床实践的关键变化
• 风险计算器的争议
• 案例示例：指南在实践中的应用
• 对患者的临床意义
• 研究局限性
• 给患者的建议
• 常见问题解答
• 信息来源

要点

• 2013年ACC-AHA指南将重点从目标胆固醇数值转移到未来10年发生心脏病发作或中风的风险。
• 四类患者可从他汀类药物治疗中受益，但风险计算器可能高估风险且尚未得到验证。
• 他汀类药物分为高强度（降低LDL胆固醇50%以上）和中强度（降低LDL胆固醇30–49%）。
• 对于75岁以上的健康成年人、透析患者以及有症状的心力衰竭患者，指南指出现有数据不支持使用他汀类药物，且未给出任何推荐意见。
• 不再推荐常规监测LDL胆固醇；相反，应侧重于风险计算和副作用监测。

背景：为何这项研究至关重要

十多年来，医生们依赖2002年发布的《国家胆固醇教育计划成人治疗组III报告》来指导高胆固醇血症的治疗决策。这些旧指南被广泛接受，并在美国各地得到一致应用。

然而，2013年11月12日，美国心脏病学会–美国心脏协会（ACC-AHA）实践指南工作组发布了一项重大更新，彻底改变了医生治疗胆固醇的方式。与以往侧重于达到特定胆固醇水平的建议不同，新指南强调识别那些心血管疾病和中风风险明确超过治疗潜在危害的患者。

这些变化在医学专家中引发了大量争议，一些专家认为某些建议要素缺乏坚实的证据支持。尽管如此，新指南可能会在全国范围内的诊所和医院中对脂质管理（胆固醇治疗）的实践产生重大影响。

新指南的关键特征

新指南与过去的建议有着显著差异。以往，医生被鼓励将患者治疗至特定的低密度脂蛋白（LDL胆固醇）目标——常被称为“坏胆固醇”——目标是达到血液检测中的某个特定数值。而新指南则主要依赖随机对照试验（严谨的科学研究）的结果，这些试验大多使用了固定剂量的他汀类药物——即HMG-CoA还原酶抑制剂，这类药物能阻断肝脏产生胆固醇的能力。

在新方法下，专家小组确定了四类患者亚组，对他汀类药物的益处明确超过风险。指南还根据药物降低LDL胆固醇水平的程度，规定了每组应使用的他汀类药物强度。

关于结局的一个重要细节：支持这些指南的试验测量的是动脉粥样硬化性心血管疾病，作者将其定义为非致死性心肌梗死、冠状动脉性心脏病死亡，或非致死性或致死性中风。

应考虑使用他汀类药物的四类人群

根据2013年ACC-AHA指南，他汀类药物对以下四类患者群体明确有益：

1. 有临床证据的动脉粥样硬化性心血管疾病患者——包括经历过急性冠脉综合征、有心梗病史、稳定或不稳定心绞痛（胸痛）、接受过冠状动脉或其他动脉血运重建（如血管成形术或搭桥手术）、中风、短暂性脑缺血发作（“小中风”），或被认为由动脉粥样硬化引起的周围动脉疾病的患者。
2. 原发性LDL胆固醇水平至少为190 mg/dl的患者——这是非常高的“坏胆固醇”水平。
3. 患有1型或2型糖尿病、年龄40至75岁、LDL胆固醇水平在70至189 mg/dl之间的患者。
4. 根据新汇总队列方程计算出的动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险至少为7.5% 且LDL胆固醇水平至少为70 mg/dl的患者。

对于这些群体中的大多数患者，通常推荐高强度他汀类药物疗法。无法耐受高强度治疗的患者，或10年风险低于7.5%的糖尿病患者，应改为接受中强度他汀类药物疗法。

了解他汀类药物强度水平

指南根据他汀类药物平均降低LDL胆固醇的程度，将他汀类药物疗法分为两个主要强度类别。

高强度他汀治疗平均可降低50%或更多的LDL胆固醇。推荐的选择包括：

• 阿托伐他汀（商品名立普妥），每日40至80毫克
• 瑞舒伐他汀（商品名可定），每日20至40毫克

中等强度他汀治疗平均可降低30%至低于50%的LDL胆固醇。推荐的选择包括：

• 阿托伐他汀，每日10至20毫克
• 瑞舒伐他汀，每日5至10毫克
• 辛伐他汀（商品名舒降之），每日20至40毫克
• 普伐他汀（商品名普拉固），每日40至80毫克
• 洛伐他汀（商品名美降之），每日40毫克
• 缓释氟伐他汀（商品名来适可XL），每日80毫克
• 氟伐他汀，每日两次，每次40毫克
• 匹伐他汀（商品名力平之），每日2至4毫克

服用他汀的患者应由医生监测肌肉损伤和肝脏损伤，以及新发糖尿病的情况，这是已知的他汀治疗潜在副作用。

谁不应服用他汀

新指南的一个重要注意事项是，它们还确定了现有数据不支持他汀治疗且未提出任何推荐的患者群体。这些群体包括：

1. 年龄超过75岁的患者，除非他们患有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（已确立的心脏或血管疾病）。
2. 需要血液透析的患者（因肾衰竭通过透析过滤血液中的废物）。
3. 患有纽约心脏病协会（NYHA）II类、III类或IV级心力衰竭的患者——意味着即使在轻微活动或休息时也会引起症状的心力衰竭。

此外，专家小组表示，他们发现没有证据支持使用非他汀类降胆固醇药物——如依折麦布、胆汁酸螯合剂或烟酸——无论是与他汀治疗联合使用，还是作为无法耐受他汀的患者的替代方案。

对于易受他汀不良反应影响的患者有特殊说明。这包括肾功能或肝功能受损者、其他严重合并症者、有他汀不耐受史者、使用影响他汀代谢的其他药物（如胺碘酮）者、年龄超过75岁者，或丙氨酸氨基转移酶（一种肝酶）升高超过正常上限3倍且原因不明者。对于这些患者，当原本应指示高强度治疗时，推荐中等强度他汀治疗。

临床实践中的主要变化

临床医生在日常工作中将看到显著的变化，因为他们正在采用这些新指南。作者总结了六个重大转变：

1. 在某些患者群体中避免使用降胆固醇治疗——具体而言，包括心力衰竭患者、透析患者以及75岁以上的健康成年人。
2. 取消他汀类药物治疗患者的常规LDL胆固醇血液检测，因为不再强调特定的目标水平。如果目标不再是固定数值，对该数值的常规监测就变得意义不大。
3. 在能够耐受他汀类药物的患者中避免使用非他汀类降胆固醇药物。
4. 对75岁以上且无明确心血管疾病患者的他汀类药物使用更加保守。
5. 减少使用替代标志物，如C反应蛋白（炎症标志物）或冠状动脉钙化评分（基于影像学的动脉斑块测量值）。
6. 使用新的风险计算器，该计算器肯定会识别出比以往方法更多的需要他汀类治疗的患者。

这一最后的变化尤为重要——新的汇总队列方程已公开可用，医生可以在美国心脏协会的网站上（http://my.americanheart.org/cvriskcalculator）或专门用于2013年预防指南工具的CardioSource网站上使用它们。

风险计算器的争议

并非所有人都同意新的风险计算器是准确的。Ridker和Cook的研究人员在其分析发表在《柳叶刀》（The Lancet）期刊上时，对该计算器提出了严重关切，该计算器基于多项大型队列研究（长期随访的人群组）的数据。他们的核心批评是，该风险计算器从未经过前瞻性测试——意味着它尚未在现实世界环境中得到验证，即其预测结果未与实际结局进行比较。

当Ridker和Cook将该计算器的预测结果与几组当前没有心血管疾病的人群的大型队列研究结果进行比较时，新的风险计算器似乎高估了观察到的风险。这意味着某些患者可能会被告知其风险高于实际水平，可能导致不必要的他汀类药物处方。

然而，指南制定者进行了反驳，提供了两个理由说明Ridker和Cook所使用的队列可能不适合用于测试计算器的准确性：

• 志愿者偏倚：这些队列包括志愿者，他们可能比一般人群更健康且更注重健康。更健康的人自然具有较低的心血管事件发生率，这使得计算器在可能对更广泛公众准确的情况下显得高估了风险。
• 现代治疗效应：这些队列中的患者已接受降低心血管风险的现代治疗——如降压药、阿司匹林和其他预防性治疗——这将改变疾病的自然病程，并与计算器对未治疗人群的预测相比，降低观察到的事件发生率。

这篇《新英格兰医学杂志》（NEJM）分析的作者指出，很可能会有相当大的兴趣在多个不同种族背景的人群中前瞻性测试新的风险计算器，以证实它作为一级预防（预防首次事件）动脉粥样硬化性心血管疾病的基石的相关性。

案例示例：指南在实践中的应用

为了帮助医生理解如何应用新指南，原始文章包含了一个样本患者病例表，显示谁应接受高强度他汀类药物、中等强度他汀类药物以及谁完全不应接受他汀类药物。以下是这些示例，以及每个人计算的10年冠状动脉性心脏病（CHD）或中风风险。

推荐高强度他汀类药物治疗的病例

• 62岁黑人男性：总胆固醇140 mg/dl，HDL（好胆固醇）35 mg/dl，收缩压130 mm Hg，未服用降压药，无糖尿病，非吸烟者。计算的10年风险：9.1%。评论：总胆固醇相当低，但年龄超过60岁且HDL也较低。
• 42岁白人男性吸烟者：总胆固醇 250 mg/dl，HDL 40 mg/dl，收缩压 130 mm Hg，未服用降压药，无糖尿病，吸烟。计算出的10年风险：9.0%。评论：总胆固醇偏高，且患者有吸烟习惯。
• 50岁白人女性吸烟者，患有糖尿病：总胆固醇 180 mg/dl，HDL 50 mg/dl，收缩压 135 mm Hg，正在服用降压药，患有糖尿病，吸烟。计算出的10年风险：9.8%。评论：总胆固醇和HDL均在理想范围内，但患者患有糖尿病、高血压且有吸烟习惯。
• 73岁黑人女性：总胆固醇 170 mg/dl，HDL 50 mg/dl，收缩压 110 mm Hg，未服用降压药，无糖尿病，不吸烟。计算出的10年风险：9.5%。评论：总胆固醇偏低，但年龄超过70岁。

推荐中强度他汀治疗的病例

• 48岁白人女性，患有糖尿病：总胆固醇 180 mg/dl，HDL 55 mg/dl，收缩压 130 mm Hg，未服用降压药，患有糖尿病，不吸烟。计算出的10年风险：1.8%。评论：患者符合资格是因为患有糖尿病，但其10年风险低于7.5%。
• 61岁白人男性，有他汀不耐受史：总胆固醇 200 mg/dl，HDL 35 mg/dl，收缩压 145 mm Hg，正在服用降压药，无糖尿病，不吸烟。计算出的10年风险：17%。评论：患者符合资格是因为其10年风险超过7.5%，但因既往史无法耐受高强度他汀类药物。
• 79岁黑人男性：总胆固醇 150 mg/dl，HDL 40 mg/dl，收缩压 120 mm Hg，未服用降压药，无糖尿病，不吸烟。计算出的10年风险：13.7%。评论：患者符合资格是因为其10年风险超过7.5%，但其年龄已超过75岁。
• 54岁黑人女性，正在服用胺碘酮：总胆固醇 182 mg/dl，HDL 45 mg/dl，收缩压 135 mm Hg，正在服用降压药，无糖尿病，吸烟，正在服用胺碘酮（一种心律调节药物）。计算出的10年风险：12.1%。评论：患者符合资格是因为其10年风险超过7.5%，但其正在服用影响他汀代谢的药物，因此中强度治疗更为安全。

不推荐他汀治疗的病例

• 57岁白人男性：总胆固醇 255 mg/dl，HDL 45 mg/dl，收缩压 110 mm Hg，未服用降压药，无糖尿病，不吸烟。计算出的10年风险：7.2%。评论：总胆固醇偏高，但患者无其他危险因素，且其风险略低于7.5%的阈值。
• 42岁黑人男性吸烟者：总胆固醇 180 mg/dl，HDL 40 mg/dl，收缩压 130 mm Hg，未服用降压药，无糖尿病，吸烟。计算出的10年风险：6.3%。评论：患者有吸烟习惯，但无其他危险因素。
• 64岁黑人女性：总胆固醇 190 mg/dl，HDL 45 mg/dl，收缩压 125 mm Hg，未服用降压药，无糖尿病，不吸烟。计算出的10年风险：6.9%。评论：女性的HDL胆固醇偏低（低于50 mg/dl），但患者无其他危险因素。
• 46岁白人女性，患有高脂血症和高血压：总胆固醇 230 mg/dl，HDL 55 mg/dl，收缩压 150 mm Hg，正在服用降压药，无糖尿病，不吸烟。计算出的10年风险：2.0%。评论：总胆固醇偏高且血压未得到控制，但患者无其他危险因素。

这些例子说明了一个关键点：根据新指南，一些胆固醇极高的患者可能不需要服用他汀类药物，而另一些胆固醇水平相对“正常”的患者则可能被建议接受治疗——这一切都因为10年风险计算在决策中起着核心作用。

对患者的临床意义

对于患者而言，这些指南代表了医生管理胆固醇方式的重大转变。总体方向很明确：治疗将转向他汀类药物并远离其他降脂药物，且适用人群范围将比之前的建议更广泛。

一些患者可能会注意到，医生不再常规开具LDL胆固醇血液检测来检查是否达到目标数值。另一些患者可能会被处方比以前更高剂量的他汀类药物。一直服用非他汀类药物（如依折麦布 (Zetia) 或烟酸）的患者，如果他汀耐受性良好，可能会被建议停用这些药物。

75岁以上且无已知心脏病的患者可能会发现，医生在处方他汀类药物时更为谨慎；而患有吸烟、糖尿病或高血压等危险因素的年轻患者，即使其胆固醇数值看起来相当不错，也可能被推荐服用他汀类药物。

重要的是要理解，关于谁应该服用他汀类药物的决定取决于使用新在线工具进行的10年风险计算。希望了解自身风险的患者可以请医生详细解释计算过程，该计算考虑了年龄、性别、种族、总胆固醇、HDL胆固醇、收缩压、降压药使用情况、糖尿病状态和吸烟状态等因素。

研究局限性

本分析是一篇评论和实用摘要，而非新的研究，因此存在某些局限性。作者指出，该新风险计算器尚未经过前瞻性验证，意味着它尚未被证明能在不同人群中准确预测实际结果。关于其是否高估风险——正如Ridker和Cook所建议的那样——在发表时仍未解决。

指南本身主要基于固定剂量他汀类药物的随机对照试验，作者承认，一些观察者认为建议中的某些元素尚未完全基于证据。特别是，缺乏支持非他汀类疗法以及治疗75岁以上且无已知心脏病的患者的证据，仍然是不确定的领域。

此外，文章中提供的案例示例是假设性说明，而非针对实际个体患者的建议。实际的临床决策应始终在与医生协商后做出，并考虑患者的完整病史和个人偏好。

给患者的建议

基于对2013年ACC-AHA胆固醇指南的分析，以下是给患者的实用要点：

1. 了解您的10年风险。请医生使用新的在线计算器计算您发生心脏病发作或中风的风险。这个数字——而不仅仅是您的胆固醇水平——应成为关于他汀类药物治疗讨论的基础。
2. 了解您的他汀类药物强度。如果您被处方他汀类药物，请询问它是高强度（降低LDL 50%或更多）还是中等强度（降低LDL 30%至低于50%）。确保您获得的剂量与指南针对您的风险组推荐的剂量相匹配。
3. 如果您的LDL检查频率减少，请不要惊讶。根据新指南，由于已放弃具体目标数值，常规监测LDL水平不再被强调。
4. 在继续使用非他汀类胆固醇药物之前请咨询医生。如果您服用依折麦布、烟酸或胆汁酸螯合剂等药物，请询问医生它们是否仍然适用，因为指南未发现支持其使用的证据。
5. 如果您超过75岁，请仔细讨论风险和益处。对于没有已知心脏病的健康75岁以上成年人，指南对他汀类药物的使用更为谨慎。
6. 监测副作用。如果您服用他汀类药物，请注意肌肉疼痛或无力、肝脏问题的迹象以及新发糖尿病的小幅增加风险。如有任何担忧，请及时向医生报告。

常见问题

根据2013年胆固醇指南，谁应考虑服用他汀类药物？

指南确定了四类明确从他汀类药物中受益的人群：患有动脉粥样硬化性心血管疾病的人、LDL胆固醇非常高（190 mg/dL或更高）的人、40–75岁且LDL在70–189 mg/dL之间的糖尿病患者，以及计算出的心脏病发作或中风10年风险至少为7.5%且LDL为70 mg/dL或更高的人。

新的风险计算器是什么？为什么它具有争议性？

该风险计算器使用年龄、性别、种族、胆固醇、血压和吸烟等因素来估算一个人发生心脏病发作或中风的10年几率。它具有争议性，因为研究人员Ridker和Cook发现它可能高估风险，可能导致不必要的他汀类药物处方。该计算器尚未在实际环境中进行过前瞻性测试。

根据指南，哪些患者不应服用他汀类药物？

指南不支持对没有已知心脏病的健康75岁以上成年人、需要血液透析的患者或有症状的心力衰竭（NYHA II–IV级）患者使用他汀类药物。没有证据支持在不能耐受他汀类药物的患者中，依折麦布或烟酸等非他汀类药物与他汀类药物联合使用或作为替代方案。

如果我服用他汀类药物，我是否仍需要常规的LDL胆固醇血液检测？

根据新指南，对于服用他汀类药物的患者，常规LDL胆固醇检测不再被强调。由于已放弃目标水平，医生可能不会开具定期的LDL血液检测。然而，监测潜在的副作用（如肌肉损伤、肝脏损伤或新发糖尿病）仍然很重要。

我已超过75岁且身体健康。我应该服用他汀类药物吗？

2013年ACC-AHA指南对没有明确心血管疾病的健康75岁以上成年人使用他汀类药物持更谨慎的态度。该指南不支持对该人群使用他汀类药物治疗。如果您超过75岁且没有心脏病，请与医生仔细讨论风险和益处。

我应该监测他汀类药物的哪些副作用？

服用他汀类药物期间，请注意肌肉疼痛或无力、肝脏问题的迹象（如不明原因的疲劳或黄疸），以及新发糖尿病风险轻微增加。指南建议监测肌肉损伤和肝脏损伤。如有任何令人担忧的症状，请立即向医生报告。

我的医生根据新的2013年胆固醇指南给我开了他汀类药物，但我不确定我是否需要它。我应该寻求第二诊疗意见吗？

第二诊疗意见可以帮助您决定他汀类药物治疗是否适合您，特别是因为新指南依赖于10年风险计算器，一些专家称其可能高估了风险。该指南确定了四个明确从他汀类药物中受益的人群，但也指出某些患者——如超过75岁的健康成年人——不应服用他汀类药物。如果您对自己的风险评估或推荐的他汀类药物强度不确定，独立专家可以审查您的病例。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original article title: T h e n e w e ng l a n d j o u r na l o f m e dic i n e

Authors: John F. Keaney, Jr., M.D., Gregory D. Curfman, M.D., and John A. Jarcho, M.D.

Publication: The New England Journal of Medicine, published November 27, 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569.

Author affiliation: University of Massachusetts Medical School, Worcester (J.F.K.).

Key references cited in the original article:

• Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, 等。ACC/AHA关于治疗高胆固醇血症以降低成人动脉粥样硬化性心血管风险的指南：美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南工作组的报告。Circulation 2013 (Epub ahead of print)。
• 成人胆固醇教育计划（NCEP）成人高胆固醇血症检测、评估与治疗专家小组（成人治疗专家组 III）。第三报告。Circulation 2002;106:3143-421。
• Ridker PM, Cook NR. 他汀类药物指南与心血管疾病预防。 Lancet（待出版）。
• 预防指南工具：心血管疾病风险计算器。达拉斯：美国心脏协会，2013年。

这篇患者友好型文章基于发表在《新英格兰医学杂志》上的同行评审研究。其目的是用于教育目的，不能替代专业医疗建议。患者应始终就其个人治疗方案咨询医疗保健提供者。