了解胆汁酸吸收不良：胆汁酸相关慢性腹泻的病因、诊断与治疗完整指南

目录

• 要点
• 背景：为何胆汁酸吸收不良至关重要
• 胆汁酸的正常作用机制
• 胆汁酸吸收不良的四种类型
• 研究人员如何审查证据
• BAM有多常见？哪些人群有风险？
• 诊断BAM：有哪些可用检测
• BAM的治疗选择
• 这对患者意味着什么
• 证据的局限性
• 给患者的实用建议
• 常见问题解答
• 来源信息

要点

• BAM是慢性腹泻常见且可治疗的原因，在美国某诊所人群中，约25%至35%的不明原因慢性腹泻患者患有此病。
• 多达一半的BAM患者在获得正确诊断前报告症状持续超过五年。
• 75SeHCAT扫描是诊断胆汁酸吸收不良最准确的检查，但其可用性有限，且需要核医学科的支持。
• 约三分之二的伴有未明原因腹泻且确诊为胆汁酸吸收不良（BAM）的患者在接受胆汁酸结合剂治疗后症状改善，而未确诊BAM的患者中这一比例仅为三分之一。
• 新兴治疗方法包括FXR激动剂、FGF19类似物、GLP-1受体激动剂以及调节肠道菌群的方法。

背景：为什么胆汁酸吸收不良很重要

胆汁酸吸收不良（BAM）意味着肠道未能以正常方式重新吸收胆汁酸。胆汁酸是肝脏产生的类似洗涤剂的分子，用于消化脂肪。当过多的胆汁酸到达下段肠道时，会引发慢性腹泻——医生有时称之为胆性腹泻（cholorrhea）。

这并非一种轻微的困扰性疾病。症状可能包括急迫的排便需求、大便失禁（失去肠道控制）、疲劳、头晕和晕厥感。这些问题共同作用可能导致抑郁，并显著降低生活质量。

该综述的作者提出了一个直截了当的观点：BAM是可以治疗的，但常被漏诊。诊断延迟很常见，高达一半的BAM患者在获得正确诊断前症状持续超过五年。因此，及时且准确地识别BAM是消化医学领域“一项重大的未满足需求”。

胆汁酸的正常工作机制

要理解BAM中出了什么问题，了解正常的胆汁酸循环（即肝脏与肠道之间的循环回路）会有所帮助。

胆汁酸的合成与释放

• 肝脏利用胆固醇合成胆汁酸。“经典途径”使用酶胆固醇7α-羟化酶（CYP7A1）和CYP8B1；“替代途径”使用CYP27A1。
• 两种主要的胆汁酸是胆酸（CA）和鹅去氧胆酸（CDCA）。
• 肝脏利用两种酶——胆汁酸辅酶A合成酶（BACS）和BA-辅酶A-氨基酸N-乙酰转移酶（BAAT）——将这些酸与牛磺酸或甘氨酸结合（共轭）。
• 成熟的胆汁酸通过胆汁盐输出泵（BSEP）被泵入胆汁中。另一种独立的转运蛋白MRP2负责处理胆红素和谷胱甘肽等其他物质。

胆囊在餐间储存和浓缩胆汁。在禁食期间，大约20%的胆囊内容物会在移行性复合运动（MMC）第二期末期排空。移行性复合运动是肠道肌肉活动的周期性波。这种排空受迷走神经和激素胃动素的控制。餐后，由于脂肪触发胆囊收缩素（CCK）的释放，超过50%的内容物会排空。

在健康人群中，空腹血液中的胆汁酸水平约为0.2至0.7 µM（微摩尔/升）。餐后升至约4至5 µM。这种节律受到严格控制。

肠道与肝脏之间的反馈回路

当胆汁酸到达回肠末端（小肠的最后部分）时，它们会激活一种称为法尼醇X受体（FXR）的受体。FXR与另一种名为RXR的伴侣受体协同工作，增加一种称为成纤维细胞生长因子19（FGF19）的类激素蛋白的产生。在小鼠中，等效蛋白为FGF15。

随后，FGF19通过血液循环到达肝脏和胆囊。在胆囊中，它结合到FGFR4/β-Klotho受体并抑制胆囊收缩。在肝脏中，同一受体激活JNK/ERK信号传导，从而关闭CYP7A1和CYP8B1，进而减少胆汁酸的产生。第二条制动通路FXR–SHP与其并行工作。

胆汁酸还通过另一种受体GPBAR-1（G蛋白胆汁酸受体1）发挥作用。在肠道中，这会触发肽YY（PYY）、胰高血糖素样肽1（GLP-1）和胰高血糖素样肽2（GLP-2）的释放。这些激素影响葡萄糖和胰岛素代谢以及食欲，并作用于棕色脂肪（产热脂肪组织）和肌肉中的GPBAR-1受体。在胆囊肌肉中，GPBAR-1信号传导增加cAMP和PKA，打开ATP调节的钾通道，并使肌肉松弛，以便胆囊重新充盈。

回收——以及回收失败时会发生什么

回肠重吸收超过95%的胆汁酸——每20个分子中约有19个。每天仅有约5%随粪便排出（即每20个中约有1个）。被重吸收的胆汁酸通过门静脉返回肝脏，完成每天循环4至12次的回路。约有10%至50%的重吸收胆汁酸溢出进入全身循环，而未留在该回路中。

到达结肠的胆汁酸会与肠道细菌相遇，细菌将初级胆汁酸转化为次级胆汁酸。其中一些通过被动扩散被重吸收。肾脏也参与其中：它通过近曲小管中的顶钠依赖性胆汁酸转运蛋白（ASBT）摄取胆汁酸，而过滤作用受MRP2、3和4转运蛋白的调节。

当该系统发生故障时，过多的胆汁酸会在下胃肠道积聚。其后果是一连串的连锁反应：

• 肠道内水和钠的运输异常
• 黏膜层（肠道表层）受损
• 黏液分泌增加
• 肠道蠕动加快（粪便通过速度加快）
• 肠道菌群失调（肠道细菌群落失衡）

胆汁酸吸收不良的四种类型

医生根据病因将胆汁酸吸收不良（BAM）分为四种类型。明确类型有助于指导治疗。

• 1型——回肠疾病。由于回肠受损或切除导致胆汁酸重吸收缺陷。这在克罗恩病中很常见，无论是否进行了回肠切除术，报道的发生率范围为11%至76%，某些报告中甚至更高。此外，任何原因导致的回肠切除术后以及放射性肠炎（放疗引起的肠道损伤）后也会出现这种情况。它可表现为渗透性腹泻（由将水分拉入肠道的物质引起）或真正的脂肪泻（因脂肪吸收不良导致的含脂粪便）。
• 2型——特发性（原发性）胆汁酸吸收不良。此处无法记录到吸收的结构缺陷。它可能表现为原发性胆汁酸腹泻，或以腹泻为主的肠易激综合征（IBS-D）。它与初级胆汁酸转化为次级胆汁酸的细菌转化减少有关。
• 3型——非回肠疾病导致的胆汁酸吸收不良。其他疾病或手术破坏了胆汁酸的处理过程，但未直接损伤回肠。例如胆囊切除术后腹泻，发生在胆囊切除后。例如迷走神经切断术后腹泻，发生在迷走神经手术后。例如伴有碳酸氢盐分泌受损的慢性胰腺炎。例如伴有绒毛萎缩（肠道吸收表面变平）的乳糜泻。例如胆囊和小肠蠕动功能受损。在某些情况下，患病率与健康人群相当。
• 4型——无原发性吸收不良的胆汁酸合成过多。肝脏 simply 产生了过多的胆汁酸。这主要见于高甘油三酯血症（血液甘油三酯升高）以及在糖尿病治疗中使用二甲双胍期间。在代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD，以前称为脂肪肝）以及肥胖人群中也可观察到。

2型胆汁酸吸收不良的遗传因素

遗传学很重要，但很少单独导致问题。已确定的遗传变异仅解释了约1%的原发性胆汁酸吸收不良病例。主要发现包括：

• CYP7A1启动子区域的rs3808607 T>G多态性与回肠切除术后发生胆汁酸腹泻的患者中7α-羟基-4-胆烯-3-酮（C4）与胆固醇比率升高有关。携带TT（AA）基因型的人似乎胆汁酸合成量增加约两倍。
• rs8192877 A>G变异的杂合子（携带一个拷贝的人）粪便中的初级胆汁酸含量约为AA纯合子的两倍，而GG纯合子则显示更高的水平。该变异也与结直肠腺瘤（息肉）风险相关。
• 其他变异可能改变ASBT转运蛋白、减少FGF19的产生，或削弱肝脏关闭胆汁酸合成的能力。
• 影响FGF19/FGFR4-β-Klotho/ERK1/2/CYP7A1轴的突变可破坏反馈刹车机制。值得注意的是，在响应考来烯胺的IBS-D患者中，回肠FGF19释放受损，这表明过量的肝脏胆汁酸产生确实可能源于断裂的FGF19信号传导。
• GPBAR-1 SNP rs11554825的次要等位基因频率为41%。在一项研究中，该SNP与症状相关。该研究比较了230名健康对照者和414名功能性胃肠道疾病患者的闪烁成像评估的小肠和结肠传输情况。在这些患者中，84名为交替型肠易激综合征，157名为便秘型肠易激综合征，173名为腹泻型肠易激综合征。

作者指出，肠道菌群在3型胆汁酸吸收不良（BAM）中的作用仍需进一步研究。

聚焦第3型：胆囊切除术后

胆囊切除术（胆囊切除）是常见的诱因。没有胆囊后，胆汁会更持续地滴漏且浓度较低。接受过胆囊切除术的人，其胆汁酸池通过肠道的再循环量约为正常人的两倍。这种加速的再循环与肝脏胆汁酸合成量的两倍增加以及胆汁中胆汁酸和胆固醇分泌量的增加有关。

尽管如此，胆汁酸池保持恒定，脂肪的消化和吸收也正常。问题在于暴露：肠道细菌现在接触到更多的初级胆汁酸，并将其转化为次级胆汁酸——主要是脱氧胆酸（DCA）。池中疏水性（拒水）更强、亲水性更弱的胆汁酸富集，这会破坏细胞膜并导致细胞溶解（细胞破裂）。手术后，胆酸的合成略有下降，但CA → 7α-脱羟基化 → DCA的途径增加，将更多的DCA输送回肝脏并抑制胆酸的产生。这种特征在长期内不会改变。

胆囊切除术后腹泻的报告发病率差异很大——从2%到50%不等——这取决于所研究的人群、研究设计以及腹泻的定义。它通常在数周至数月内缓解或改善——根据所研究的人群，大约每50人中有1人到每2人中有1人。一些作者报告称，68%至86%的胆囊切除术患者存在胆汁酸吸收不良（BAM）。但一项对25项研究的更大规模分析发现，只有9.1%的胆囊切除术后腹泻患者患有BAM。其中三分之二的患者被诊断为BAM。

聚焦第3型：显微镜下结肠炎及其他原因

在显微镜下结肠炎中，胆汁酸吸收不良（BAM）是由回肠的绒毛萎缩、炎症和胶原沉积引起的。在患有胶原性结肠炎和慢性腹泻的患者中，约44%（近一半）发现75SeHCAT滞留率低于10%。近80%的这些患者对胆汁酸结合剂治疗有反应，这表明即使75SeHCAT测试结果为阴性，也应治疗所有显微镜下结肠炎患者。

第4型病因也值得关注。约20%（每5人中有1人）服用二甲双胍的患者肠道传输时间加速。肥胖和高甘油三酯血症患者也可能表现出胆汁酸合成增加和特发性胆汁酸吸收不良（BAM）。

研究人员如何审查证据

作者在PubMed中对1965年至2024年5月19日期间发表的关于胆汁酸吸收不良（BAM）的研究进行了系统文献检索。该搜索结合了与BAM相关的关键词和医学主题词（MeSH）：

• “胆汁酸吸收不良”、“胆汁酸性腹泻”、“胆盐吸收不良”、“胆盐性腹泻”或“BAM”
• 与“腹泻”、“慢性腹泻”或“吸收不良性腹泻”结合

如果研究（1）关注BAM及其与胆汁酸诱导的腹泻的关联，并且（2）提供原始数据，则将其纳入。除非包含相关数据，否则排除综述、社论和信件。研究人员还检查了选定文章的参考文献列表，以查找初始搜索中可能遗漏的被引用研究。

BAM有多常见，谁有风险？

在患有不明原因慢性腹泻的人群中，BAM很常见——具体数字因检测对象和方式的不同而有很大差异。

在美国一项针对转诊至消化科门诊患者的群体研究中，慢性腹泻的患病率约为1%。在那些患有不明原因慢性腹泻的患者中，约25%至35%（即每4人中有1人到每3人中有1人）被发现患有BAM。在接受腹泻型肠易激综合征（IBS-D）治疗的患者中，约30%（近三分之一）患有特发性胆汁酸吸收不良（BAM）。

特定群体的风险更高。这些群体包括接受过回肠切除术的人。包括患有末端回肠疾病的人，例如克罗恩病或辐射引起的损伤。包括患有影响肠道动力或吸收的疾病的人，例如乳糜泻。包括胆汁酸输送到小肠的过程受到干扰的人，最显著的是胆囊切除术后。BAM也可能导致迷走神经切断术后腹泻，因为这些患者表现出更高的粪便胆汁酸排泄量。

一项在2003年至2021年间进行的丹麦研究根据75SeHCAT测试确定了5,264名患有BAM的人。将BAM组与来自普通人群的年龄和性别匹配的对照组进行了比较。BAM组的患者有其他更多的医疗状况。他们使用了更多的医疗服务。他们的教育和收入水平较低。

按类型划分的患病率

• 1型：在慢性水样腹泻患者中，75SeHCAT检测发现胆汁酸吸收不良（BAM）的发生率为34%（约每3人中有1人）。
• 2型：其患病率仅在少数研究中进行了估算，在新发慢性腹泻病例中低至1%，在所有慢性腹泻病例中为3%——这表明存在广泛的漏诊。然而，在接受48小时粪便胆汁酸检测的未明原因腹泻患者中，51%被诊断为BAM。其中约三分之二接受胆汁酸结合剂治疗后症状改善，而在无BAM的患者中这一比例仅为三分之一。在通过75SeHCAT检测的慢性腹泻患者中，38%检出BAM，其中2型占28%。其他报告指出，通过75SeHCAT检测，50%的患者存在BAM，其中三分之一患有腹泻型肠易激综合征（IBS-D）。
• 3型：在慢性水样腹泻患者中，75SeHCAT检测发现28%存在胆汁酸吸收不良。

一项系统评价估计BAM的人群患病率超过1%，并报告约30%的慢性腹泻患者接受了75SeHCAT检测。在15项针对类IBS-D症状患者的前瞻性研究中，通过75SeHCAT检测的BAM总体患病率为10%——其中中度BAM占32%，轻度BAM占26%。对胆汁酸结合剂（一种胆汁酸吸附剂）的应答率在重度BAM中为96%，在轻度BAM中为70%。

约四分之一的IBS-D或功能性腹泻患者胆汁酸腹泻检测呈阳性。BAM也与感染后腹泻有关。在有急性胃肠炎病史的患者中，55%的75SeHCAT检测结果为阳性。在感染后腹泻患者中，18%存在对考来烯胺有反应的BAM。

不同IBS亚型中的胆汁酸水平存在差异。分泌更多胆汁酸的IBS-D患者显示出较高的粪便初级未结合胆汁酸水平。这些患者还表现出较高的血清C4水平，尤其是在体型较大者中。便秘型IBS（IBS-C）和健康志愿者的水平较低。这支持了胆汁酸在IBS发病机制中的作用，并提示血清C4以及粪便初级和次级未结合胆汁酸可作为潜在的生物标志物。

诊断BAM：有哪些检测手段可用

BAM常被漏诊，早期诊断至关重要，因为它能避免不必要的检查并提高生活质量。目前可用的每种检测手段都有其局限性，但都能帮助识别最可能从治疗中受益的患者。由于可及性有限且成本较高，这些检测很少联合使用。

1. 胆汁酸结合剂的经验性试验

这是实用的第一步。BAM的经验性诊断主要基于对胆汁酸结合剂的临床反应。在缺乏特异性检测手段时，建议对未明原因的慢性腹泻患者采用此方法。尚无研究比较经验性治疗与特异性检测的准确性。

最重要的局限性是患者依从性差——患者可能无法耐受该药物。假阴性结果部分是因为胆汁酸结合剂口感不佳所致。

2. 75SeHCAT检测

这是识别BAM存在及其严重程度最准确的检测方法。其原理是测量患者在吞服该物质七天后腹部残留的胆汁酸量。该检测使用标记有硒-75同位素的合成结合型胆汁酸（牛磺胆酸类似物）。

操作步骤：

1. 患者在检测前需停用胆汁酸结合剂药物数天。
2. 吞服75SeHCAT胶囊前需禁食四小时。
3. 在摄入后三小时内进行第一次伽马相机扫描。
4. 七天后进行第二次扫描，这使得结果受日常饮食波动的影响较小。

75SeHCAT滞留率低提示粪便胆汁酸丢失。结果根据放射性硒的滞留量分级：

• 重度BAM：滞留率低于5%
• 中度胆汁酸吸收不良：保留率5%至10%
• 轻度胆汁酸吸收不良：保留率10%至15%

在一项纳入43项研究、共1,223名肠易激综合征患者的系统评价中，10%的患者保留率低于5%，27%的患者保留率低于10%，13%的患者保留率低于15%。

辐射暴露有限。75SeHCAT的放射性活度较小（370 KBq），辐射剂量为0.26 mSv，总吸收辐射量为0.3 Gy/kBq。尽管其准确性很高，但75SeHCAT并不广泛可用，大多数临床医生无法使用。它需要配备经过培训人员的核医学科室，且对患者来说耗时较长。这些限制可能导致漏诊、诊断延迟或不必要的放射学和内镜检查。

3. 粪便胆汁酸检测

直接测量到达结肠并随粪便排出的胆汁酸是75SeHCAT不可用时的替代方案。该方案要求患者进行为期四天、含100克脂肪的饮食，随后收集48小时的粪便以测量总胆汁酸和个体胆汁酸。

诊断切点：

• 48小时内总粪便胆汁酸超过2,337 µmol，或初级胆汁酸（CDCA和CA）的比例超过总量的10%
• 推荐的替代切点：48小时内总粪便胆汁酸超过1,000 µmol，且初级胆汁酸比例超过4%

排便频率和性状与初级粪便胆汁酸的浓度相关。该检测简单且安全，但患者和医护人员可能认为其耗时且不便。测量个体胆汁酸种类主要限于研究用途；在临床目的上，仅测量总粪便胆汁酸即被认为是令人满意的。

报告的准确性：当初级胆汁酸超过10%时，粪便胆汁酸含量检测75SeHCAT结果低于15%的敏感性为45%，特异性为63%。建议将总粪便胆汁酸含量的测量与初级胆汁酸的百分比相结合。

4. 空腹血清C4

C4（7α-羟基-4-胆甾烯-3-酮）是肝脏胆汁酸合成的前体，因此空腹血清C4可直接反映该通路的活性水平。C4水平高于48.9 ng/mL可能提示胆汁酸吸收不良。C4和FGF19的测量结果已针对75SeHCAT进行了验证。

由于C4在一天中自然波动，血液样本必须在上午9点前采集。患有胆汁淤积性慢性肝病（即胆汁流动受阻的肝病）的患者可能出现假阳性或假阴性结果。高甘油三酯血症患者也可能出现假阳性或假阴性结果。服用statin的人群中也可能出现这些情况。所有这些都会干扰胆汁酸的合成。C4水平也会受到影响昼夜节律的因素而改变。由于这些混杂因素，建议进行组合检测，例如粪便胆汁酸加C4水平。

5. 空腹血清FGF19

FGF19的作用方向与C4相反。低FGF19水平意味着胆固醇转化为胆汁酸的抑制作用减弱，而胆汁酸吸收不良的诊断依赖于FGF19降低和C4升高同时存在。血清FGF19可作为回肠胆汁酸重吸收的指标。在慢性腹泻患者中测量时，诊断胆汁酸吸收不良的切点是空腹FGF19低于60 pg/mL。与C4一样，样本应在早晨空腹时采集。

6. 新兴诊断检测

较新的方法需要更多验证，包括机器学习技术。几种实验性检测正在开发中：

• 用于分析不同胆汁酸与GPBAR-1和FXR受体结合情况的分子成像技术
• 血清脂质组学特征（血液中的脂肪模式），以区分患有胆汁酸吸收不良的人群
• 检测称为挥发性有机化合物（VOCs）的微生物代谢物，这些物质可能标志着胆汁酸吸收不良（BAM）患者与健康人相比存在肠道菌群失调

VOC检测具有吸引力且前景广阔，但需要复杂的实验程序、标准化和数据解析。目前可靠且广泛可用的检测稀缺，这是一个尚未满足的需求。当胆汁酸结合剂试验不足以确诊时尤其如此。同样，当胆汁酸结合剂试验不足以证明使用新型治疗药物的合理性时也是如此。

BAM的治疗选择

当病因明确时，治疗必须针对潜在疾病。当病因不明时，目前的方案从饮食调整和胆汁酸结合剂开始，同时新兴的药物类别也在不断出现。

胆汁酸结合剂疗法（BAST）

胆汁酸结合剂在肠道内结合胆汁酸，使其无法刺激结肠。这是一项针对136名患有回肠疾病、胆囊切除术或餐后腹泻患者的慢性腹泻回顾性意大利研究。其中28.1%的病例确诊为BAM。患者在接受消胆胺治疗六个月后病情改善。

治疗的作用不仅限于减少排便频率。BAST还能改善“因身体健康导致的角色受限”维度的评分。BAST还能改善36项简短健康调查（SF-36，一种标准的生活质量问卷）的整体心理成分汇总评分。值得注意的是，该综述报告称，在确诊为BAM的未解释性腹泻患者中，约有三分之二在接受结合剂治疗后有所改善，而未患BAM的患者中仅约三分之一有所改善。

新兴药物治疗

除了胆汁酸结合剂外，该综述还强调了目前正在探索的几种治疗方法。这些方法针对控制胆汁酸产生和循环的具体分子通路：

• FXR激动剂 — 激活法尼醇X受体的药物，模拟身体减少胆汁酸产生的天然信号
• FGF19类似物 — 实验室制造的激素版本，该激素指示肝脏减缓胆汁酸的合成
• GLP-1受体激动剂 — 模拟肠道激素胰高血糖素样肽-1的药物
• 微生物群调节 — 旨在改变肠道细菌群落的治疗

作者认为，只有当BAM不再被视为“排除性诊断”时，这些新型药物才能进入常规护理。“排除性诊断”是在排除所有其他可能性后给出的标签。忽视BAM作为一种特定状况将继续推高医疗保健成本并降低患者的生活质量。

这对患者意味着什么

如果您患有从未得到解释的慢性腹泻，BAM应列入医生的诊断清单。在患有未解释性慢性腹泻的人群中，有1/4到1/3的人患有此病，而接受肠易激综合征腹泻型（IBS-D）治疗的患者中，约有1/3患有特发性形式。

该病症是可以治疗的。在综述的研究中，胆汁酸结合剂帮助了约三分之二的确诊BAM患者，并且它们既能改善生活质量评分，也能改善排便症状。当不存在BAM时，仅约三分之一的患者在接受相同治疗后有所改善——这就是准确诊断至关重要的原因。

某些情况会增加患病几率。如果您做过回肠手术或腹部放射治疗，请咨询BAM检测。如果您患有克罗恩病或乳糜泻，请咨询BAM检测。如果您切除了胆囊并在之后出现腹泻，请咨询BAM检测。如果您服用二甲双胍并出现稀便，请咨询BAM检测。约五分之一的二甲双胍使用者会出现肠道转运加速。

留意该综述强调的作为生活质量威胁的危险信号：急迫感、大便失禁、疲劳、头晕和晕厥感。这些不仅仅是“腹泻”——它们是导致该病症患者抑郁、失去工作和社交时间的症状。

证据的局限性

审稿人坦诚地指出了证据中的空白。几个关键局限性尤为突出。

• 目前尚无胆汁酸吸收不良（BAM）的诊断标准化方案，作者指出这“可能导致识别率低和管理延迟”。
• 尚无研究比较经验性使用胆汁酸结合剂治疗与特定诊断测试的准确性。
• 最准确的检测方法是75SeHCAT，但大多数临床医生无法开展此项检查。它需要核医学科和经过培训的工作人员，且对患者而言耗时较长。
• 粪便胆汁酸检测虽然有效，但对患者和医护人员来说都不方便，限制了其在现实世界中的应用。
• C4和FGF19的测量结果可能受到胆汁淤积性肝病、高甘油三酯血症、他汀类药物使用以及昼夜节律因素的影响而发生扭曲。
• 基因变异仅能解释约1%的原发性BAM病例，而肠道菌群在2型BAM中的作用仍需更多研究。
• 新兴的检测方法，如分子成像、血清脂质组学和挥发性有机化合物检测，仍需验证、标准化以及更好的数据分析。
• 胆囊切除术后腹泻的发病率差异极大（2%至50%），使得不同研究之间的比较变得困难。

最后，对胆汁酸结合剂依从性差是一个现实障碍。这些药物服用体验不佳，当诊断依赖于治疗试验时，这可能导致假阴性结果。

给患者的实用建议

1. 记录症状。 注意排便频率、急迫感、失禁发作、疲劳和头晕。将这些与饮食和压力情况相关联，有助于医生判断BAM的可能性。
2. 专门询问关于BAM检测的事宜。 如果您有未被解释的慢性腹泻，请询问胆汁酸吸收不良是否在鉴别诊断中。明确提及该病名——本综述指出的核心问题是漏诊。
3. 询问当地是否提供检测服务。 如果无法进行75SeHCAT检测，替代方案包括48小时粪便胆汁酸检测和空腹血液C4及FGF19检测。
4. 正确准备检测。 在进行75SeHCAT检测前几天停用胆汁酸结合剂，检测前禁食四小时，并在上午9点前空腹抽取C4或FGF19血液样本。对于粪便胆汁酸检测，请遵循为期四天、每日100克脂肪的饮食，并完成完整的48小时粪便收集。
5. 认真对待结合剂试验。 如果您的医生开具胆汁酸结合剂作为诊断性试验，请坚持服用足够长的时间以评估疗效。报告副作用或服药困难。口感不佳可能导致假阴性结果。
6. 不要接受长达五年的延误。 多达一半的患者在确诊BAM前等待超过五年。如果检测结果为阴性但症状持续，请讨论联合检测或转诊给对胆汁酸疾病感兴趣的风湿病学家/胃肠病学家。
7. 询问新的治疗选择。 如果结合剂无效或耐受性差，请询问关于FXR激动剂、FGF19类似物、GLP-1受体激动剂和微生物群导向疗法的选择。
8. 全面治疗。 由于BAM会影响情绪和日常功能，请在关注粪便症状的同时，询问关于生活质量评估的事宜。

常见问题

什么是胆汁酸吸收不良（BAM）？

BAM意味着肠道无法正确重吸收胆汁酸。胆汁酸是肝脏产生的类似洗涤剂的分子，用于消化脂肪。当过多的胆汁酸到达下肠道时，会引发慢性腹泻，有时称为胆盐性腹泻。症状可能包括急迫感、大便失禁、疲劳、头晕和虚弱，这些症状共同可能导致抑郁和生活质量下降。

在不明原因慢性腹泻患者中，BAM的常见程度如何？

在一项将患者转诊至胃肠病门诊的美国人群研究中，约25%至35%的不明原因慢性腹泻患者被发现有BAM——即每4人中有1人到每3人中有1人。约30%接受腹泻型肠易激综合征（IBS-D）治疗的患者患有特发性胆汁酸吸收不良。

哪些人群患BAM的风险较高？

接受过回肠切除术的人群风险较高。患有终末回肠疾病（如克罗恩病或辐射引起的损伤）的人群风险较高。患有影响肠道动力或吸收的疾病（如乳糜泻）的人群风险较高。胆汁酸输送至小肠受阻的人群风险较高，尤其是在胆囊切除术后。约五分之一的服用二甲双胍患者会出现肠道传输加速。

有哪些可用于诊断BAM的检查？

检查包括胆汁酸结合剂的试验性治疗、75SeHCAT扫描、48小时粪便胆汁酸测试以及空腹血液C4和FGF19检测。75SeHCAT扫描在识别存在程度和严重性方面最准确，但普及度不高。肝脏疾病、高甘油三酯血症、statin类药物和昼夜节律可能会干扰C4和FGF19的结果。

75SeHCAT结果意味着什么？

75SeHCAT测试测量吞服胶囊七天后腹部残留的胆汁酸量。结果根据保留率分级：严重BAM为保留率低于5%，中度BAM为5%至10%，轻度BAM为10%至15%。低保留率提示粪便中胆汁酸流失。进行测试前需避免使用胆汁酸结合剂数天。

有哪些针对BAM的治疗方法？

治疗始于饮食调整和胆汁酸结合剂，后者可在肠道内结合胆汁酸。在审查的研究中，约三分之一的确诊BAM且伴有不明原因腹泻的患者在接受结合剂治疗后改善，而未患BAM的患者中仅三分之一改善。新兴选项包括FXR激动剂、FGF19类似物、GLP-1受体激动剂和微生物群调节。

我应如何为BAM检查做准备？

对于75SeHCAT测试，需在几天前停用胆汁酸结合剂。测试前禁食四小时。预计在三小时内进行第一次扫描，七天后进行第二次扫描。对于C4或FGF19血液检测，需在上午9点前空腹抽血。对于粪便胆汁酸测试，需遵循为期四天、含100克脂肪的饮食，并完成完整的48小时粪便收集。

我多年来一直患有不明原因的慢性腹泻，医生说是肠易激综合征。何时应就胆汁酸吸收不良寻求第二诊疗意见？

如果慢性腹泻从未得到解释，请寻求第二诊疗意见。每4人中有1人到每3人中有1名不明原因慢性腹泻患者患有胆汁酸吸收不良。多达一半的患者等待正确诊断超过五年。具体询问BAM是否在鉴别诊断中。询问是否提供75SeHCAT扫描、48小时粪便胆汁酸测试或空腹C4和FGF19血液检测等检查。第二诊疗意见可确认诊断并澄清治疗选择。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original article title: Advances in the pathophysiology, diagnosis and management of chronic diarrhoea from bile acid malabsorption

Authors: Agostino Di Ciaula, Mohamad Khalil, Gyorgy Baffy, and Piero Portincasa

Author affiliations: Clinica Medica "A. Murri," Department of Precision and Regenerative Medicine and Ionian Area (DiMePre-J), University of Bari "Aldo Moro," Medical School, Bari, Italy; Division of Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; and Section of Gastroenterology, Department of Medicine, VA Boston Healthcare System, Boston, MA, USA.

Publication details: European Journal of Internal Medicine, volume 128 (2024), pages 10–19. Invited Review Article. Received 25 April 2024; revised 4 July 2024; accepted 5 July 2024; available online 27 July 2024. DOI: 10.1016/j.ejim.2024.07.008. Published as an open-access article under a CC BY license on behalf of the European Federation of Internal Medicine.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It summarizes a systematic review of published studies and is intended for educational purposes. It is not a substitute for personalized medical advice. Discuss any changes to your care with your own physician.