Comprendre la malabsorption des acides biliaires : un guide complet des causes, du diagnostic et du traitement de la diarrhée chronique liée aux acides biliaires

Table des matières

• Points clés
• Contexte : Pourquoi la malabsorption des acides biliaires est importante
• Fonctionnement normal des acides biliaires
• Les quatre types de malabsorption des acides biliaires
• Comment les chercheurs ont examiné les preuves
• Quelle est la prévalence de la BAM et qui est à risque ?
• Diagnostic de la BAM : quels examens sont disponibles ?
• Options thérapeutiques pour la BAM
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limites des preuves
• Recommandations pratiques pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La BAM est une cause fréquente et traitable de diarrhée chronique, touchant environ 25 % à 35 % des patients atteints de diarrhée chronique inexpliquée dans une population clinique américaine.
• Jusqu'à la moitié des patients atteints de BAM signalent des symptômes persistants pendant plus de cinq ans avant de recevoir le diagnostic correct.
• L'examen au 75SeHCAT est le test le plus précis pour la BAM, mais il n'est pas largement disponible et nécessite un service de médecine nucléaire.
• Environ deux tiers des patients atteints de diarrhée inexpliquée et d'une malabsorption des acides biliaires (BAM) confirmée ont amélioré leur état sous traitement par séquestrants des acides biliaires, contre un tiers sans BAM.
• Les traitements émergents incluent les agonistes des récepteurs FXR, les analogues de FGF19, les agonistes des récepteurs du GLP-1 et les approches qui modifient le microbiote intestinal.

Contexte : Pourquoi la malabsorption des acides biliaires est importante

La malabsorption des acides biliaires (BAM) signifie que l'intestin ne réabsorbe pas les acides biliaires comme il le devrait. Les acides biliaires sont des molécules semblables à des détergents produites par le foie pour digérer les graisses. Lorsque trop d'entre eux atteignent l'intestin grêle, ils déclenchent une diarrhée chronique — une condition que les médecins appellent parfois chlororrhée (diarrhée acide biliaire).

Il ne s'agit pas d'un trouble mineur. Les symptômes peuvent inclure un besoin urgent d'évacuer les selles, l'incontinence fécale (perte de contrôle des selles), la fatigue, des vertiges et une sensation de malaise. Ensemble, ces problèmes peuvent conduire à la dépression et à une qualité de vie significativement réduite.

Les auteurs de la revue font un point blunt : la BAM est traitable, mais elle est trop souvent manquée. Un retard diagnostique est courant, et jusqu'à la moitié des patients atteints de BAM signalent des symptômes persistant plus de cinq ans avant d'obtenir le bon diagnostic. L'identification rapide et précise de la BAM est donc « un besoin majeur non satisfait » en médecine digestive.

Comment fonctionnent normalement les acides biliaires

Pour comprendre ce qui se passe mal dans la BAM, il est utile de comprendre le cycle normal des acides biliaires, connu sous le nom de circulation entérohépatique (la boucle entre le foie et l'intestin).

Fabrication et libération des acides biliaires

• Le foie fabrique les acides biliaires à partir du cholestérol. La « voie classique » utilise les enzymes cholestérol 7α-hydroxylase (CYP7A1) et CYP8B1 ; la « voie alternative » utilise CYP27A1.
• Les deux acides biliaires primaires sont l'acide cholique (CA) et l'acide chénodésoxycholique (CDCA).
• Le foie attache (conjuge) ces acides à la taurine ou à la glycine en utilisant deux enzymes : la bile acid CoA synthase (BACS) et la BA-CoA-amino acid N-acetyltransferase (BAAT).
• Les acides biliaires finis sont pompés dans la bile par la pompe d'exportation des sels biliaires (BSEP). Un transporteur séparé, MRP2, gère d'autres substances telles que la bilirubine et le glutathion.

La vésicule biliaire stocke et concentre la bile entre les repas. Pendant le jeûne, environ 20 % du contenu de la vésicule biliaire se vide à la fin de la phase II du complexe myoélectrique migrant. Le complexe myoélectrique migrant est une vague périodique d'activité musculaire intestinale. Ce vidage est contrôlé par le nerf vague et l'hormone motiline. Après un repas, plus de 50 % se vide car les graisses déclenchent la libération de l'hormone cholécystokinine (CCK).

Chez les personnes en bonne santé, les niveaux sanguins à jeun des acides biliaires sont d'environ 0,2 à 0,7 µM (micromoles par litre). Après chaque repas, ils augmentent à environ 4 à 5 µM. Ce rythme est strictement contrôlé.

La boucle de rétroaction entre l'intestin et le foie

Lorsque les acides biliaires atteignent l'iléon terminal (la dernière partie de l'intestin grêle), ils activent un récepteur appelé récepteur farnésoid X (FXR). Travaillant avec un récepteur partenaire appelé RXR, le FXR augmente la production d'une protéine semblable à une hormone appelée facteur de croissance des fibroblastes 19 (FGF19). Chez la souris, la protéque équivalente est FGF15.

Le FGF19 voyage ensuite par le sang vers le foie et la vésicule biliaire. Dans la vésicule biliaire, il se lie au récepteur FGFR4/β-Klotho et inhibe la contraction de la vésicule biliaire. Dans le foie, le même récepteur active la signalisation JNK/ERK, qui éteint CYP7A1 et CYP8B1 et réduit donc la production d'acides biliaires. Une deuxième voie de freinage, FXR–SHP, fonctionne à côté.

Les acides biliaires agissent également par l'intermédiaire d'un récepteur différent, GPBAR-1 (récepteur des acides biliaires couplé aux protéines G 1). Dans l'intestin, cela déclenche la libération de peptide YY (PYY), de glucagon-like peptide 1 (GLP-1) et de glucagon-like peptide 2 (GLP-2). Ces hormones influencent le métabolisme du glucose et de l'insuline ainsi que l'appétit, et elles agissent sur les récepteurs GPBAR-1 dans la graisse brune (tissu adipeux générant de la chaleur) et les muscles. Dans le muscle de la vésicule biliaire, la signalisation GPBAR-1 augmente l'AMPc et la PKA, ouvre les canaux potassiques régulés par l'ATP et détend le muscle afin que la vésicule biliaire puisse se remplir.

Recyclage — et ce qui se passe lorsque le recyclage échoue

L'iléon terminal réabsorbe plus de 95 % des acides biliaires — environ 19 molécules sur 20. Seuls environ 5 % sont perdus dans les selles chaque jour (environ 1 sur 20). Les acides biliaires réabsorbés retournent au foie par la veine porte, complétant un circuit qui s'effectue de 4 à 12 fois par jour. Environ 10 à 50 % des acides biliaires réabsorbés passent dans la circulation générale plutôt que de rester dans cette boucle.

Tout ce qui atteint le côlon rencontre les bactéries intestinales, qui convertissent les acides biliaires primaires en acides biliaires secondaires. Une partie de ceux-ci est réabsorbée par diffusion passive. Les reins contribuent également : ils captent les acides biliaires via le transporteur apical dépendant du sodium des acides biliaires (ASBT) dans le tubule proximal, et la filtration est régulée par les transporteurs MRP2, 3 et 4.

Lorsque ce système dysfonctionne, trop d'acides biliaires s'accumulent dans le bas tube digestif. Les conséquences sont une réaction en chaîne :

• Transport anormal de l'eau et du sodium dans l'intestin
• Lésion de la muqueuse (la couche superficielle de l'intestin)
• Augmentation de la sécrétion de mucus
• Motilité intestinale accélérée (transit plus rapide des selles)
• Dysbiose intestinale (une communauté bactérienne intestinale déséquilibrée)

Les quatre types de malabsorption des acides biliaires

Les médecins divisent la MAB en quatre types selon sa cause. Connaître le type guide le traitement.

• Type 1 — maladie iléale. Réabsorption défectueuse des acides biliaires en raison de lésions ou de l'ablation de l'iléon terminal. Cela est fréquemment observé dans la maladie de Crohn, avec ou sans ablation chirurgicale de l'iléon, où les taux signalés varient de 11 % à 76 %, et sont encore plus élevés dans certains rapports. Cela se produit également après une résection iléale pour quelque raison que ce soit et après une entéropathie d'irradiation (lésion intestinale due à la radiothérapie). Cela peut se manifester par une diarrhée osmotique (causée par des substances attirant l'eau dans l'intestin) ou par une véritable stéatorrhée (selles grasses dues à une malabsorption des graisses).
• Type 2 — MAB idiopathique (primaire). Aucun défaut structurel de l'absorption ne peut être documenté ici. Cela peut se présenter comme une diarrhée primaire aux acides biliaires ou sous la forme diarrhéique du syndrome de l'intestin irritable (SII-D). Elle est associée à une conversion réduite des acides biliaires primaires en acides biliaires secondaires par les bactéries.
• Type 3 — affections non iléales causant la MAB. D'autres maladies ou chirurgies perturbent le traitement des acides biliaires sans lésion iléale directe. Des exemples incluent la diarrhée post-cholécystectomie, qui survient après l'ablation de la vésicule biliaire. Des exemples incluent la diarrhée post-vagotomie, qui survient après une chirurgie du nerf vague. Des exemples incluent la pancréatite chronique avec sécrétion bicarbonatée altérée. Des exemples incluent la maladie cœliaque avec atrophie villositaire, qui correspond à l'aplatissement de la surface absorbante intestinale. Des exemples incluent une motilité altérée de la vésicule biliaire et de l'intestin grêle. Dans certains cas, la prévalence est comparable à celle des personnes en bonne santé.
• Type 4 — synthèse excessive d'acides biliaires sans malabsorption primaire. Le foie produit simplement trop d'acides biliaires. Cela se produit principalement dans l'hypertriglycéridémie (taux élevé de triglycérides sanguins) et lors du traitement du diabète par la metformine. On l'observe également dans la stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD, anciennement appelée maladie du foie gras) et chez les personnes obèses.

Facteurs génétiques contribuant au type 2 de MAB

La génétique compte, mais cause rarement le problème à elle seule. Les variants génétiques identifiés expliquent environ 1 % des cas de MAB primaire. Les résultats clés incluent :

• Le polymorphisme rs3808607 T>G dans la région promotrice du gène CYP7A1 est associé à un ratio plus élevé de 7α-hydroxy-4-cholestén-3-one (C4) par rapport au cholestérol chez les patients qui développent une diarrhée aux acides biliaires après une chirurgie de résection iléale. Les personnes porteuses du génotype TT (AA) semblent présenter environ un doublement de la synthèse des acides biliaires.
• Les hétérozygotes pour le variant rs8192877 A>G (les personnes portant une copie) montrent environ le double des acides biliaires primaires fécaux par rapport aux homozygotes AA, et les homozygotes GG montrent des niveaux encore plus élevés. Ce variant est également lié au risque d'adénome colorectal (polype).
• D'autres variants peuvent altérer le transporteur ASBT, réduire la production de FGF19 ou affaiblir la capacité du foie à arrêter la synthèse des acides biliaires.
• Les mutations affectant l'axe FGF19/FGFR4-β-Klotho/ERK1/2/CYP7A1 peuvent perturber le frein de rétroaction. De manière notable, une libération altérée de FGF19 iléale se produit chez les patients atteints de SII-D qui répondent à la cholestyramine, suggérant que l'excès de production hépatique d'acides biliaires peut effectivement résulter d'un signal FGF19 défectueux.
• Le SNP rs11554825 du récepteur GPBAR-1 présente une fréquence allélique mineure de 41 %. Ce SNP a été corrélé à des symptômes dans une étude. L'étude a comparé le transit grannique et colique évalué par scintigraphie chez 230 témoins sains et 414 patients atteints de troubles fonctionnels du tube digestif. Parmi ces patients, 84 présentaient un syndrome de l'intestin irritable à alternance, 157 un syndrome de l'intestin irritable à prédominance constipative et 173 un syndrome de l'intestin irritable à prédominance diarrhéique.

Les auteurs notent que le rôle du microbiote intestinal dans la BAM de type 2 nécessite encore des études complémentaires.

Focus sur le type 3 : après l'ablation de la vésicule biliaire

La cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) est un déclencheur fréquent. Sans vésicule biliaire, la bile s'écoule de manière plus continue et est moins concentrée. Les personnes ayant subi une cholécystectomie présentent environ deux fois plus de recyclage du pool d'acides biliaires à travers l'intestin. Ce recyclement accéléré est associé à une augmentation par deux de la synthèse hépatique d'acides biliaires et à une sécrétion accrue d'acides biliaires et de cholestérol dans la bile.

Cela dit, le pool d'acides biliaires reste constant et les graisses sont digérées et absorbées normalement. Le problème réside dans l'exposition : les bactéries intestinales rencontrent désormais davantage d'acides biliaires primaires, qu'elles convertissent en acides biliaires secondaires — principalement l'acide désoxycholique (DCA). Le pool s'enrichit alors en acides biliaires plus hydrophobes (répulsifs à l'eau) et moins hydrophiles, qui peuvent perturber les membranes cellulaires et provoquer la lyse cellulaire (désagrégation des cellules). Après la chirurgie, la synthèse de l'acide cholique diminue légèrement, mais la voie CA → 7α-déshydroxylation → DCA s'intensifie, ramenant davantage de DCA au foie et supprimant la production d'acide cholique. Ce profil ne change pas à long terme.

L'incidence rapportée de la diarrhée après une cholécystectomie varie considérablement — de 2 % à 50 % — selon la population étudiée, la conception de l'étude et la définition de la diarrhée. Elle se résout généralement ou s'améliore en quelques semaines à quelques mois — environ 1 cas sur 50 à 1 cas sur 2 patients selon le groupe étudié. Certains auteurs rapportent une BAM chez 68 % à 86 % des patients ayant subi une cholécystectomie. Mais une analyse plus large de 25 études a montré que seuls 9,1 % des patients présentant une diarrhée après une cholécystectomie souffraient d'une BAM. Deux tiers de ces patients ont été diagnostiqués avec une BAM.

Focus sur le type 3 : colite microscopique et autres causes

Dans la colite microscopique, la BAM résulte d'une atrophie villositaire, d'une inflammation et d'un dépôt de collagène dans l'iléon. Une rétention de 75SeHCAT inférieure à 10 % a été observée chez environ 44 % des patients atteints de colite collagénique et de diarrhée chronique — près d'un cas sur deux. Près de 80 % de ces patients ont répondu au traitement par séquestrants des acides biliaires, ce qui suggère de traiter tous les patients atteints de colite microscopique, même si leur test à la 75SeHCAT est négatif.

Les causes de type 4 méritent également l'attention. Environ 20 % des patients prenant de la metformine (1 sur 5) présentaient des temps de transit intestinal accélérés. Les patients obèses et hypertriglycéridémiques peuvent également présenter une synthèse accrue d'acides biliaires et une BAM idiopathique.

Comment les chercheurs ont passé en revue les preuves

Les auteurs ont effectué une recherche documentaire systématique dans PubMed pour les études sur la BAM publiées entre 1965 et le 19 mai 2024. La recherche combinait des mots-clés et des termes médicaux (MeSH) liés à la BAM :

• "bile acid malabsorption," "bile acid diarrhoea," "bile salt malabsorption," "bile salt diarrhoea," ou "BAM"
• Combinés avec "diarrhoea," "chronic diarrhoea," ou "malabsorptive diarrhoea"

Les études ont été incluses si elles (1) se concentraient sur la BAM et son association avec la diarrhée induite par les acides biliaires, et (2) fournissaient des données originales. Les revues, éditoriaux et lettres ont été exclus à moins qu'ils ne contiennent des données pertinentes. Les chercheurs ont également vérifié les listes de références des articles sélectionnés pour trouver des études citées qui auraient pu être manquées lors de la recherche initiale.

Quelle est la prévalence de la BAM, et qui est à risque ?

La BAM est fréquente chez les personnes atteintes de diarrhée chronique inexpliquée — et les chiffres varient considérablement selon qui est testé et comment.

Dans une étude de population aux États-Unis portant sur des patients adressés à un service de gastroenterologie en ambulatoire, la prévalence de la diarrhée chronique était d'environ 1 %. Parmi ceux atteints de diarrhée chronique inexpliquée, la BAM a été trouvée chez environ 25 % à 35 % — entre 1 cas sur 4 et 1 cas sur 3 patients. Environ 30 % des patients traités pour un syndrome de l'intestin irritable à prédominance diarrhéique (SII-D) — près d'un tiers — présentent une BAM idiopathique.

Le risque est plus élevé dans certains groupes spécifiques. Ces groupes incluent les personnes ayant subi une résection iléale. Ils incluent les personnes atteintes de maladies de l'iléon terminal, telles que la maladie de Crohn ou des lésions induites par les radiations. Ils incluent les personnes atteintes de maladies affectant la motilité ou l'absorption intestinale, telles que la maladie cœliaque. Ils incluent les personnes dont la livraison d'acides biliaires dans le grêle est perturbée, notamment après une cholécystectomie. La BAM peut également contribuer à la diarrhée post-vagotomique, car ces patients présentent une excrétion fécale accrue d'acides biliaires.

Une étude danoise menée entre 2003 et 2021 a identifié 5 264 personnes atteintes de BAM sur la base du test à la 75SeHCAT. Le groupe BAM a été comparé à des témoins appariés pour l'âge et le sexe issus de la population générale. Les personnes du groupe BAM présentaient davantage d'autres affections médicales. Elles utilisaient davantage les services de santé. Elles avaient un niveau d'éducation et de revenus plus faible.

Prévalence par type

• Type 1 : Chez les patients atteints de diarrhée aqueuse chronique, le test au 75SeHCAT a révélé une malabsorption des acides biliaires (MAB) chez 34 % d'entre eux (environ un sur trois).
• Type 2 : La prévalence n'est estimée que dans quelques études et semble aussi faible que 1 % des nouveaux cas de diarrhée chronique et 3 % de l'ensemble des cas de diarrhée chronique, ce qui suggère un sous-diagnostic répandu. Pourtant, 51 % des patients atteints de diarrhée inexpliquée ayant subi un test fécal des acides biliaires sur 48 heures présentaient une MAB. Environ les deux tiers d'entre eux ont amélioré leurs symptômes avec un traitement par séquestrant des acides biliaires, contre un seul tiers lorsque la MAB était absente. Chez les patients atteints de diarrhée chronique testés par 75SeHCAT, la MAB a été détectée dans 38 % des cas, le type 2 représentant 28 %. D'autres rapports ont trouvé une MAB par 75SeHCAT chez 50 % des patients, dont un tiers souffrant de syndrome de l'intestin irritable à diarrhée (SII-D).
• Type 3 : Chez les patients atteints de diarrhée aqueuse chronique, le 75SeHCAT a révélé une MAB chez 28 % d'entre eux.

Une revue systématique a estimé la prévalence populationnelle de la MAB à plus de 1 % et a signalé qu'environ 30 % des patients atteints de diarrhée chronique avaient été testés par 75SeHCAT. Dans 15 études prospectives de patients présentant des symptômes similaires au syndrome de l'intestin irritable à diarrhée (SII-D), la prévalence de la MAB par 75SeHCAT était de 10 % dans l'ensemble — une MAB modérée chez 32 % et une MAB légère chez 26 % de ceux qui ont été testés. Les taux de réponse à la cholestyramine (un séquestrant des acides biliaires) étaient de 96 % en cas de MAB sévère et de 70 % en cas de MAB légère.

Environ un quart des patients atteints de syndrome de l'intestin irritable à diarrhée (SII-D) ou de diarrhée fonctionnelle présentent un test positif pour la diarrhée aux acides biliaires. La MAB est également liée à la diarrhée post-infectieuse. Parmi les patients ayant des antécédents de gastro-entérite aiguë, 55 % avaient un test 75SeHCAT positif. Parmi les patients atteints de diarrhée post-infectieuse, 18 % présentaient une MAB qui a répondu à la cholestyramine.

Les niveaux d'acides biliaires diffèrent selon les sous-types du syndrome de l'intestin irritable (SII). Les patients atteints de SII-D qui sécrètent plus d'acides biliaires ont montré des niveaux élevés d'acides biliaires primaires non conjugués dans les selles. Ces patients ont également présenté des niveaux élevés de C4 sérique, en particulier à un indice de masse corporelle plus élevé. Les niveaux étaient plus faibles chez les patients atteints de SII avec constipation (SII-C) et chez les volontaires sains. Cela soutient le rôle des acides biliaires dans le SII lui-même et indique que le C4 sérique ainsi que les acides biliaires primaires et secondaires non conjugués fécaux pourraient servir de biomarqueurs potentiels.

Diagnostic de la MAB : quels tests sont disponibles ?

La MAB est fréquemment sous-diagnostiquée, et un diagnostic précoce est important car il permet d'éviter des examens inutiles et d'améliorer la qualité de vie. Chaque test disponible a ses limites, mais chacun peut identifier les patients qui bénéficieront le plus du traitement. En raison de leur disponibilité limitée et de leur coût, ces tests sont rarement utilisés en combinaison.

1. Essai empirique de séquestrants des acides biliaires

Il s'agit de la première étape pratique. Le diagnostic empirique de la MAB repose principalement sur la réponse clinique aux séquestrants des acides biliaires. Cette approche est recommandée chez les patients atteints de diarrhée chronique inexpliquée lorsque des tests spécifiques ne sont pas disponibles. Aucune étude n'a comparé l'exactitude du traitement empirique à celle des tests spécifiques.

La limitation la plus importante est la mauvaise observance par les patients — ceux-ci peuvent ne pas tolérer le médicament. Des résultats faux négatifs peuvent survenir en partie parce que les séquestrants des acides biliaires ont un goût désagréable.

2. Le test au 75SeHCAT

Il s'agit du test le plus précis pour identifier à la fois la présence et la sévérité de la MAB. Il fonctionne en mesurant la quantité d'acide biliaire restante dans l'abdomen sept jours après que le patient l'a ingérée. Le test utilise un acide biliaire conjugué synthétique (acide homotaurocholique) marqué avec l'isotope sélénium-75.

Comment il est réalisé :

1. Les patients doivent éviter les médicaments séquestrants des acides biliaires pendant quelques jours avant le test.
2. Ils jeûnent pendant quatre heures avant d'avaler la capsule 75SeHCAT.
3. Une caméra gamma réalise la première analyse dans les trois heures suivant l'ingestion.
4. Une deuxième analyse est réalisée après sept jours, ce qui rend le résultat moins dépendant du régime alimentaire quotidien.

Une faible rétention de 75SeHCAT signale une perte fécale d'acides biliaires. Les résultats sont classés selon la quantité de sélénium radioactif retenu :

• MAB sévère : moins de 5 % de rétention
• BAM modérée : 5 % à 10 % de rétention
• BAM légère : 10 % à 15 % de rétention

Dans une revue systématique de 43 études incluant 1 223 patients atteints du syndrome de l'intestin irritable, 10 % présentaient une rétention inférieure à 5 %, 27 % une rétention inférieure à 10 % et 13 % une rétention inférieure à 15 %.

L'exposition aux rayonnements est limitée. L'activité du 75SeHCAT est faible (370 kBq), la dose de radiation est de 0,26 mSv et le rayonnement total absorbé est de 0,3 Gy/kBq. Malgré sa grande précision, le 75SeHCAT n'est pas largement disponible et reste inaccessible à la plupart des cliniciens. Il nécessite un service de médecine nucléaire avec du personnel formé et prend beaucoup de temps au patient. Ces limites peuvent entraîner des diagnostics manqués, des retards diagnostiques ou des examens radiologiques et endoscopiques inutiles.

3. Test des acides biliaires fécaux

La mesure directe des acides biliaires qui atteignent le côlon et sont excrétés dans les selles constitue une alternative lorsque le 75SeHCAT n'est pas disponible. Le protocole exige un régime alimentaire de quatre jours contenant 100 g de graisses, suivi d'une collecte des selles sur 48 heures pour mesurer les acides biliaires fécaux totaux et individuels.

Seuils diagnostiques :

• Acides biliaires fécaux totaux supérieurs à 2 337 µmol sur 48 heures, ou une fraction d'acides biliaires primaires (CDCA et CA) dépassant 10 % du total
• Un seuil alternatif recommandé : acides biliaires fécaux totaux supérieurs à 1 000 µmol sur 48 heures plus une fraction d'acides biliaires primaires dépassant 4 %

La fréquence et la consistance des selles sont corrélées aux concentrations d'acides biliaires fécaux primaires. Le test est simple et sûr, mais les patients comme le personnel soignant peuvent le trouver chronophage et incommode. La mesure des espèces d'acides biliaires individuelles est principalement réservée à la recherche ; à des fins cliniques, la simple mesure des acides biliaires fécaux totaux est considérée comme satisfaisante.

Précision rapportée : la teneur en acides biliaires fécaux présente une sensibilité de 45 % et une spécificité de 63 % pour détecter un résultat du 75SeHCAT inférieur à 15 % lorsque les acides biliaires primaires sont supérieurs à 10 %. Il est conseillé de combiner la mesure de la teneur totale en acides biliaires fécaux avec le pourcentage d'acides biliaires primaires.

4. C4 sérique à jeun

Le C4 (7α-hydroxy-4-cholestén-3-one) est le précurseur de la synthèse hépatique des acides biliaires ; ainsi, le C4 sérique à jeun mesure directement l'activité de cette voie. Des niveaux supérieurs à 48,9 ng/mL peuvent indiquer une BAM. Les mesures du C4 et du FGF19 ont été validées par rapport au 75SeHCAT.

Le C4 fluctuant naturellement au cours de la journée, le prélèvement sanguin doit être effectué avant 9 h. Des résultats faux positifs ou faux négatifs sont possibles chez les patients atteints de maladie chronique du foie cholestatique, c'est-à-dire une maladie du foie avec obstruction de l'écoulement biliaire. Des résultats faux positifs ou faux négatifs sont également possibles chez les patients présentant une hypertriglycéridémie. Ils sont également possibles chez les personnes prenant des statines. Tous ces facteurs peuvent interférer avec la synthèse des acides biliaires. Les niveaux de C4 peuvent également varier en fonction de facteurs affectant le rythme circadien. En raison de ces facteurs confondants, un test combiné est suggéré, tel que les acides biliaires fécaux plus les niveaux de C4.

5. FGF19 sérique à jeun

Le FGF19 agit en sens inverse du C4. Des niveaux faibles de FGF19 signifient une inhibition moindre de la conversion du cholestérol en acides biliaires, tandis que le diagnostic de BAM repose sur une diminution du FGF19 et une élévation du C4 simultanément. Le FGF19 sérique peut servir d'indice de la réabsorption des acides biliaires iléaux. Lorsqu'il est mesuré chez des patients atteints de diarrhée chronique, le seuil pour diagnostiquer une BAM est un FGF19 à jeun inférieur à 60 pg/mL. Comme pour le C4, l'échantillon doit être prélevé le matin à jeun.

6. Tests diagnostiques émergents

Les approches plus récentes nécessitent davantage de validation, y compris les techniques d'apprentissage automatique. Plusieurs tests expérimentaux sont en cours de développement :

• Techniques d'imagerie moléculaire pour analyser la manière dont différents acides biliaires se lient aux récepteurs GPBAR-1 et FXR
• Profils du lipidome sérique (la composition des graisses dans le sang) pour distinguer les personnes atteintes de BAM
• Détection de métabolites microbiens appelés composés organiques volatils (COV), qui peuvent être le signe d'une dysbiose intestinale dans le BAM par rapport aux personnes en bonne santé

Le test VOC est séduisant et prometteur, mais il nécessite des procédures expérimentales complexes, une standardisation et une analyse de données. La rareté actuelle de tests fiables et largement disponibles constitue un besoin non satisfait. Cela est particulièrement vrai lorsqu'un essai sous séquestrant des acides biliaires n'est pas suffisant pour confirmer le diagnostic. Cela est également vrai lorsqu'un essai sous séquestrant des acides biliaires n'est pas suffisant pour justifier l'utilisation de nouveaux agents thérapeutiques.

Options de traitement du BAM

Le traitement doit s'attaquer à la condition sous-jacente lorsque la cause est connue. Lorsque la cause est inconnue, les approches actuelles commencent par une modification du régime alimentaire et des séquestrants des acides biliaires, avec l'émergence de nouvelles classes de médicaments.

Thérapie par séquestrants des acides biliaires (BAST)

Les séquestrants des acides biliaires lient les acides biliaires dans le tube digestif afin qu'ils n'irritent pas le côlon. Il s'agit d'une étude rétrospective italienne sur la diarrhée chronique chez 136 patients atteints de maladie iléale, ayant subi une cholécystectomie ou souffrant de diarrhée postprandiale. Le BAM a été confirmé dans 28,1 % des cas. Les patients se sont améliorés après six mois de traitement par cholestyramine.

Le traitement fait plus que réduire la fréquence des selles. La BAST améliore également les scores de la dimension « Limitation du rôle due à l'état de santé physique ». La BAST améliore également les scores du résumé global de la composante mentale de l'enquête courte à 36 éléments (SF-36), un questionnaire standard de qualité de vie. Et il est notable que la revue rapporte qu'environ deux tiers des patients souffrant de diarrhée inexpliquée et d'un BAM confirmé se sont améliorés avec un traitement par séquestrant, contre seulement un tiers de ceux sans BAM.

Traitements médicamenteux émergents

Au-delà des séquestrants des acides biliaires, la revue met en évidence plusieurs approches thérapeutiques actuellement explorées. Celles-ci ciblent les voies moléculaires spécifiques qui contrôlent la production et le recyclage des acides biliaires :

• Agonistes de FXR — médicaments qui activent le récepteur X farnésoïde, imitant le signal naturel du corps pour réduire la production d'acides biliaires
• Analogues de FGF19 — versions de laboratoire de l'hormone qui indique au foie de ralentir la synthèse des acides biliaires
• Agonistes des récepteurs du GLP-1 — médicaments qui imitent l'hormone intestinale glucagon-like peptide 1
• Modulation du microbiote — traitements visant à modifier la communauté bactérienne intestinale

Les auteurs soutiennent que ces nouveaux agents ne peuvent s'intégrer aux soins de routine que si le BAM cesse d'être traité comme un « diagnostic d'exclusion ». Un « diagnostic d'exclusion » est une étiquette donnée uniquement après que tout le reste a été écarté. Ignorer le BAM en tant que condition spécifique continuera d'augmenter les coûts des soins de santé et de réduire la qualité de vie des patients.

Ce que cela signifie pour les patients

Si vous souffrez de diarrhée chronique qui n'a jamais été expliquée, le BAM devrait figurer sur la liste de votre médecin. Entre 1 personne sur 4 et 1 personne sur 3 atteintes de diarrhée chronique inexpliquée en sont atteintes, et environ 1 personne sur 3 traitée pour un syndrome de l'intestin irritable à prédominance diarrhéique (SII-D) présente la forme idiopathique.

La condition est traitable. Les séquestrants des acides biliaires ont aidé environ deux tiers des patients atteints de BAM confirmé dans les études examinées, et ils améliorent les scores de qualité de vie ainsi que les symptômes fécaux. Lorsque le BAM est absent, seulement environ un tiers des patients s'améliorent avec le même traitement — c'est pourquoi un diagnostic précis est important.

Certaines situations augmentent les probabilités. Demandez à propos du test du BAM si vous avez subi une chirurgie iléale ou une irradiation abdominale. Demandez à propos du test du BAM si vous avez la maladie de Crohn ou la maladie cœliaque. Demandez à propos du test du BAM si vous avez eu votre vésicule biliaire retirée et développé une diarrhée par la suite. Demandez à propos du test du BAM si vous prenez de la metformine et avez développé des selles molles. Environ 1 personne sur 5 sous metformine présente un transit intestinal accéléré.

Surveillez les signes d'alerte que la revue met en évidence comme menaces pour la qualité de vie : urgence, incontinence fécale, fatigue, vertiges et sensations de malaise. Ce ne sont pas « juste de la diarrhée » — ce sont les symptômes qui entraînent dépression et perte de temps de travail et social dans cette condition.

Limitations des preuves

Les évaluateurs sont honnêtes sur les lacunes des preuves. Plusieurs limites clés se distinguent.

• Il n'existe pas de standardisation diagnostique pour la malabsorption des acides biliaires (BAM), ce que les auteurs disent « peut expliquer une reconnaissance insuffisante et une prise en charge retardée ».
• Aucune étude n'a comparé l'exactitude du traitement empirique par séquestrants des acides biliaires à celle des tests diagnostiques spécifiques.
• Le test le plus précis, le 75SeHCAT, est inaccessible à la plupart des cliniciens. Il nécessite un service de médecine nucléaire et du personnel formé, et il est chronophage pour les patients.
• Les tests fécaux des acides biliaires sont valides mais incommodes pour les patients et le personnel, limitant leur utilisation dans la pratique courante.
• Les mesures du C4 et du FGF19 peuvent être faussées par une maladie hépatique cholestatique, une hypertriglycéridémie, l'utilisation de statines et des facteurs liés au rythme circadien.
• Les variants génétiques n'expliquent qu'environ 1 % des cas de BAM primaire, et le rôle du microbiote intestinal dans la BAM de type 2 nécessite davantage de recherches.
• Les tests émergents tels que l'imagerie moléculaire, la lipidomique sérique et la détection des composés organiques volatils nécessitent encore une validation, une standardisation et une meilleure analyse des données.
• L'incidence de la diarrhée après cholécystomie varie tellement (de 2 % à 50 %) que les comparaisons entre les études sont difficiles.

Enfin, la mauvaise observance des séquestrants des acides biliaires est un véritable obstacle. Ces médicaments sont désagréables à prendre, ce qui peut produire des résultats faux négatifs lorsque le diagnostic repose sur un essai thérapeutique.

Recommandations pratiques pour les patients

1. Tenez un registre de vos symptômes. Notez la fréquence des selles, l'urgence fécale, les épisodes d'incontinence, la fatigue et les vertiges. Corréler ces éléments avec l'alimentation et le stress aide votre médecin à juger si une BAM est probable.
2. Demandez spécifiquement des tests pour la BAM. Si vous avez une diarrhée chronique non expliquée, demandez si la malabsorption des acides biliaires figure dans le diagnostic différentiel. Nommez-la — le sous-diagnostic est le problème central décrit par cette revue.
3. Demandez si les tests sont disponibles localement. Si le 75SeHCAT n'est pas accessible, des alternatives incluent un test fécal des acides biliaires sur 48 heures et des analyses sanguines à jeun pour le C4 et le FGF19.
4. Préparez-vous correctement aux tests. Arrêtez les séquestrants des acides biliaires quelques jours avant un test au 75SeHCAT, jeûnez pendant quatre heures avant l'examen, et faites prélever le sang pour le C4 ou le FGF19 le matin avant 9 h à jeun. Pour un test fécal des acides biliaires, suivez le régime riche en graisses (100 g de lipides par jour) pendant quatre jours et effectuez la collecte complète des selles sur 48 heures.
5. Prenez un essai avec un séquestrant au sérieux. Si votre médecin prescrit un séquestrant des acides biliaires comme essai diagnostique, continuez-le suffisamment longtemps pour évaluer la réponse. Signalez les effets secondaires ou les difficultés à le prendre. La mauvaise acceptabilité peut entraîner un résultat faux négatif.
6. N'acceptez pas un délai de cinq ans. Jusqu'à la moitié des patients attendent plus de cinq ans pour obtenir un diagnostic de BAM. Si les tests sont négatifs mais que les symptômes persistent, discutez d'une combinaison de tests ou d'une orientation vers un gastro-entérologue spécialisé dans les troubles des acides biliaires.
7. Demandez des options plus récentes. Si les séquestrants ne fonctionnent pas ou sont mal tolérés, renseignez-vous sur les agonistes des récepteurs FXR, les analogues du FGF19, les agonistes des récepteurs du GLP-1 et les approches ciblant le microbiome.
8. Traitez la situation dans son ensemble. La BAM affectant l'humeur et le fonctionnement quotidien, demandez une évaluation de la qualité de vie en plus des symptômes fécaux.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la malabsorption des acides biliaires (BAM) ?

La BAM signifie que l'intestin ne réabsorbe pas correctement les acides biliaires. Les acides biliaires sont des molécules semblables à des détergents produites par le foie pour digérer les graisses. Lorsque trop d'acides biliaires atteignent l'intestin grêle, ils provoquent une diarrhée chronique, parfois appelée cholorrhée. Les symptômes peuvent inclure un besoin impérieux d'aller à la selle, une incontinence fécale, de la fatigue, des vertiges et des malaises, et l'ensemble de ces troubles peut entraîner une dépression et une réduction de la qualité de vie.

Quelle est la prévalence de la BAM chez les personnes atteintes d'une diarrhée chronique inexpliquée ?

Dans une étude de population aux États-Unis portant sur des patients adressés à un service de gastroentérologie en ambulatoire, la BAM a été diagnostiquée chez environ 25 % à 35 % de ceux présentant une diarrhée chronique inexpliquée — soit entre 1 personne sur 4 et 1 personne sur 3. Environ 30 % des patients traités pour un syndrome de l'intestin irritable prédominant par la diarrhée (SII-D) présentent une BAM idiopathique.

Qui est à plus haut risque de BAM ?

Le risque est plus élevé chez les personnes ayant subi une résection iléale. Le risque est plus élevé chez les personnes atteintes d'une maladie de l'iléon terminal, telle que la maladie de Crohn ou des lésions induites par les radiations. Le risque est plus élevé chez les personnes souffrant de maladies affectant la motilité ou l'absorption intestinale, telles que la maladie cœliaque. Le risque est plus élevé chez les personnes dont le transport des acides biliaires vers l'intestin grêle est perturbé, notamment après une cholécystectomie. Environ 1 personne sur 5 sous metformin présente un transit intestinal accéléré.

Quels tests sont disponibles pour diagnostiquer la BAM ?

Les tests incluent un essai empirique de séquestrants des acides biliaires, l'analyse par scintigraphie au 75SeHCAT, un test fécal des acides biliaires sur 48 heures et des analyses sanguines à jeun pour le C4 et le FGF19. L'analyse par scintigraphie au 75SeHCAT est la plus précise pour identifier la présence et la sévérité, mais elle n'est pas largement disponible. Les taux de C4 et de FGF19 peuvent être faussés par une maladie hépatique, une hypertriglycéridémie, la statine et le rythme circadien.

Que signifie un résultat d'analyse au 75SeHCAT ?

Le test au 75SeHCAT mesure la quantité d'acides biliaires restant dans l'abdomen sept jours après l'ingestion d'une capsule. Les résultats sont classés selon le taux de rétention : une BAM sévère correspond à moins de 5 % de rétention, une BAM modérée à 5 % à 10 %, et une BAM légère à 10 % à 15 %. Une faible rétention signale une perte fécale d'acides biliaires. Ce test nécessite d'éviter les séquestrants des acides biliaires pendant quelques jours avant l'examen.

Quels traitements sont disponibles pour la BAM ?

Le traitement commence par des modifications alimentaires et l'utilisation de séquestrants des acides biliaires, qui lient les acides biliaires dans le tube digestif. Dans les études examinées, environ deux tiers des patients atteints d'une diarrhée inexpliquée et confirmée BAM ont amélioré leur état avec un traitement par séquestrants, contre seulement un tiers de ceux sans BAM. Des options émergentes incluent les agonistes des récepteurs FXR, les analogues du FGF19, les agonistes des récepteurs du GLP-1 et la modulation du microbiote.

Comment dois-je me préparer pour les tests de BAM ?

Pour un test au 75SeHCAT, arrêtez les séquestrants des acides biliaires quelques jours avant. Jeûnez pendant quatre heures avant l'examen. Attendez-vous à une première analyse dans les trois heures et à une seconde après sept jours. Pour les analyses sanguines de C4 ou FGF19, faites prélever du sang le matin avant 9 h, à jeun. Pour un test fécal des acides biliaires, suivez un régime riche en graisses (100 g) pendant quatre jours et effectuez la collecte complète des selles sur 48 heures.

Je souffre de diarrhée chronique inexpliquée depuis des années et mon médecin dit qu'il s'agit d'un SII. Quand devrais-je chercher un deuxième avis concernant la malabsorption des acides biliaires ?

Cherchez un deuxième avis si une diarrhée chronique n'a jamais été expliquée. Entre 1 personne sur 4 et 1 personne sur 3 atteintes d'une diarrhée chronique inexpliquée souffrent de malabsorption des acides biliaires. Jusqu'à la moitié des patients attendent plus de cinq ans pour obtenir un diagnostic correct. Demandez spécifiquement si la BAM figure dans le diagnostic différentiel. Demandez si des tests tels que l'analyse par scintigraphie au 75SeHCAT, un test fécal des acides biliaires sur 48 heures ou des analyses sanguines à jeun de C4 et FGF19 sont disponibles. Un deuxième avis peut confirmer le diagnostic et clarifier les options de traitement. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Advances in the pathophysiology, diagnosis and management of chronic diarrhoea from bile acid malabsorption

Authors: Agostino Di Ciaula, Mohamad Khalil, Gyorgy Baffy, and Piero Portincasa

Author affiliations: Clinica Medica "A. Murri," Department of Precision and Regenerative Medicine and Ionian Area (DiMePre-J), University of Bari "Aldo Moro," Medical School, Bari, Italy; Division of Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; and Section of Gastroenterology, Department of Medicine, VA Boston Healthcare System, Boston, MA, USA.

Publication details: European Journal of Internal Medicine, volume 128 (2024), pages 10–19. Invited Review Article. Received 25 April 2024; revised 4 July 2024; accepted 5 July 2024; available online 27 July 2024. DOI: 10.1016/j.ejim.2024.07.008. Published as an open-access article under a CC BY license on behalf of the European Federation of Internal Medicine.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It summarizes a systematic review of published studies and is intended for educational purposes. It is not a substitute for personalized medical advice. Discuss any changes to your care with your own physician.