目录
- 要点
- 为何这项研究至关重要
- 了解PROBASE筛查试验
- 研究是如何进行的
- 主要发现：穿刺活检揭示了什么
- 了解分级组与前列腺癌风险
- 关于分级组2的癌症呢？
- 主动监测：来自PROBASE的证据
- 支持5年筛查间隔的理由
- 为何MRI并非简单的解决方案
- 研究的局限性
- 这对患者意味着什么
- 常见问题解答
- 信息来源
要点
- 在PROBASE试验中，PSA水平处于中间范围（1.5–2.99 ng/ml）的45岁男性很可能可以改为每5年进行一次筛查。
- 在5年内，仅有0.8%的中危男性（1,661人中的13人）患有侵袭性前列腺癌（分级组3–5）。
- 该组所有穿刺活检中，78%未发现癌症或仅发现无害的低级前列腺癌，这引发了对频繁筛查的质疑。
- 对于年轻男性而言，MRI并非可靠的穿刺前检查手段，因为它经常漏诊低级别和中级别的前列腺癌。
- 在PROBASE试验中接受主动监测的分级组1或2级前列腺癌男性中，有13人后来接受了前列腺切除术，这13人在手术时均无转移。
这项研究为何重要
前列腺癌是男性中最常见的癌症之一，但并非所有前列腺癌都一样。有些生长迅速且具有扩散能力，而另一些则在数十年内保持无害，从不引起症状或威胁男性的生命。医生和患者面临的挑战在于区分这两种类型——并避免对无害的癌症进行不必要的治疗。
目前的前列腺癌筛查项目缺乏特异性。这意味着传统的PSA血液检测可能会在不存在危险癌症的情况下，将男性标记为需要进一步检查的对象。即使是现代的风险适应性筛查项目，如瑞典的组织化前列腺癌检测（OPT）项目，仍然会导致不必要的诊断检查和过度诊断。过度诊断是指发现了一种永远不会引起症状或死亡的癌症——但一旦被发现，它往往会导致焦虑以及可能不必要的手术或放射治疗等干预措施。
欧洲泌尿外科学会（EAU）指南现在推荐对分级组1（GG1）前列腺癌进行主动监测（密切监测癌症而非立即治疗），并且在没有不良病理特征的情况下，也可以对GG2级癌症推荐这种方法。主动监测通常包括定期的PSA检测、重复穿刺活检以及有时进行的MRI扫描，治疗仅保留给显示出进展迹象的癌症。
这就引出了一个根本性的问题：如果我们知道低级别甚至某些中级别的前列腺癌生长缓慢且转移潜力低，为什么我们仍然要通过积极的筛查来早期发现它们？这是PROBASE试验旨在为年轻男性回答的问题，其结果对男性应多久进行一次筛查具有直接的影响。
了解PROBASE筛查试验
PROBASE（代表“年轻男性前列腺癌筛查试验”）是一项由德国癌症援助基金会（Stiftung Deutsche Krebshilfe）资助的大型 ongoing 德国随机对照试验。该试验旨在回答关于如何以及何时对较年轻男性进行前列腺癌筛查的关键问题，特别是从45岁开始的男性。
从45岁开始筛查的依据来自马尔默研究（Malmö study），这是一项具有里程碑意义的瑞典研究项目。该研究表明，与在较大年龄时进行的基线PSA测量相比，在45岁时进行的一次PSA测量在预测25年后的转移性前列腺癌方面具有更高的预后价值。换句话说，45岁时的PSA检测可以告诉你很多关于男性未来风险的信息——这使得这个年龄成为建立基线的理想检查点。
在PROBASE的第一轮筛查中，共有23,301名参与者接受了筛查。其中仅检测到48例前列腺癌——检出率仅为0.2%——而这48例癌症中有4例为GG3级或更高。年轻男性中如此低的检出率本身就已引发了关于是否应从45岁开始筛查的争论，但早期PSA检测的长期预后价值可能为其提供了合理性。
PROBASE试验采用风险适应性筛查方法。根据基线时的PSA水平对男性进行分类：
- 低风险：PSA低于1.5 ng/ml — 建议5年后返回进行重复筛查
- 中风险：PSA在1.5至2.99 ng/ml之间 — 目前建议每2年返回一次
- 高风险：PSA为3 ng/ml或更高 — 转介进行进一步评估，包括穿刺活检
这个中风险群体在规模上远非微不足道。它在PROBASE筛查人群的基线中占9.8%，而在瑞典的OPT项目中——其中使用的中风险截断值略低，为1.0–2.99 ng/ml——它占所有接受筛查男性的32%。这意味着关于如何管理中风险男性的决定会影响非常大量的人群，并对医疗资源产生重大影响。
研究是如何进行的
本次分析专门针对PROBASE试验中的中风险组（PSA 1.5–2.99 ng/ml）。在研究入组时，有2,290名男性属于这一类别。此后，4名男性退出了研究并完全删除了数据，剩下2,286名可评估的男性。
研究人员分析了参与多达两轮双年（每2年一次）筛查的男性的数据。这包括第2年筛查轮次和第4年筛查轮次（即第二个双年轮次）。分析仅限于研究的前5年（直到50岁），任何在基线后超过5年发生的PSA筛查测试或前列腺癌诊断均被排除在外。
以下是参与情况的详细分解：
- 在符合资格的2,286名男性中，有1,628名（71%）配合完成了为期2年的筛查轮次
- 其中，到第2年时，有131人进展为PROBASE“高风险”状态
- 1,530名尚未进展为高风险的男性完成了为期4年的筛查轮次
- 另有116名男性到第4年时已进展为高风险
- 总体而言，共有1,661名男性可纳入本分析（约占符合条件中等风险人群的73%）
当一名男性在任一筛查轮次中确认PSA水平达到或超过3 ng/ml时，即进行穿刺活检。重要的是，穿刺活检的指征仅基于确认的PSA水平——与某些其他方案不同，MRI未作为活检前的分诊（预筛）检查使用。每次前列腺穿刺活检均结合MRI引导的靶向穿刺活检和系统穿刺活检，以最大限度地提高发现任何显著癌症的机会。
研究人员考察了所有发现癌症的分级组分布、诊断时间与基线PSA测量时间的关系，以及若将该中等风险人群的筛查间隔从2年延长至5年会发生什么情况。
主要发现：穿刺活检揭示了什么
在为期2年和4年的筛查轮次期间，中等风险男性中共进行了159次穿刺活检——占被评估的1,661名男性的10%。这些活检的结果令人瞩目。
在159次穿刺活检中：
- 100例为癌症阴性（占所有穿刺活检的63%；占筛查人群的6.0%）
- 59例发现前列腺癌（占所有穿刺活检的37%；占筛查人群的3.6%）
当按分级组对阳性穿刺活检进行细分时，分布情况如下：
- 分级组1（GG1）：22例（占阳性穿刺活检的37%；占筛查人群的1.3%）
- 分级组2（GG2）：24例（占阳性穿刺活检的41%；占筛查人群的1.4%）
- 分级组3（GG3）：8例（占阳性穿刺活检的14%；占筛查人群的0.5%）
- 分级组4（GG4）：3例（占阳性穿刺活检的5%；占筛查人群的0.2%）
- 分级组5（GG5）：2例（占阳性穿刺活检的3%；占筛查人群的0.1%）
穿刺活检的时间点也颇具启发性。下表显示了癌症相对于基线PSA测量的检出时间：
- 基线后2至<3年：进行85次穿刺活检，33例阳性（13例GG1、16例GG2、2例GG3、1例GG4、1例GG5）
- 基线后3至<4年：进行11次穿刺活检，4例阳性（0例GG1、3例GG2、0例GG3、1例GG4、0例GG5）
- 基线后4至<5年：进行63次穿刺活检，22例阳性（9例GG1、5例GG2、6例GG3、1例GG4、1例GG5）
具体来看侵袭性癌症，在2年筛查轮次中检出6例GG3病例（检出率为6/1661 = 0.4%），在4年轮次中检出7例GG3病例（检出率为7/1661 = 0.4%）。患有侵袭性疾病（GG3或更高）的男性总数仅为1,661人中的13人——比例为0.8%。
对于筛查间隔问题最重要的是：GG1（生长缓慢、本质上无害）或GG2（有利中间风险）癌症的男性合计比例占所有阳性穿刺活检的78%（59例中的46例）。这意味着在该中等风险组中检出的所有癌症中，超过四分之三属于主动监测指南认为可能不需要立即治疗的类型。
了解分级组和前列腺癌风险
对于阅读此内容的患者来说，了解分级组的含义很有帮助。分级组是一种分类系统，用于根据前列腺癌细胞在显微镜下与正常前列腺细胞相比的异常程度进行分类——分级越高，细胞看起来越异常，癌症生长和扩散的可能性也越大。
国际泌尿病理学会（ISUP）分级组系统从1到5：
- 分级组1：癌细胞看起来与正常细胞非常相似。这些癌症生长缓慢，扩散的可能性极小。主动监测是标准建议。
- 分级组2：稍显异常的细胞。这些被视为“有利中间风险”癌症。如果没有不利特征，可以推荐主动监测。
- 分级组3–5：侵袭性逐渐增加的癌症，具有更高的生长、扩散和危及生命的风险。这些正是筛查项目旨在发现的癌症。
在本研究中，78%的阳性穿刺活检结果为GG1或GG2——即生长缓慢且转移潜能低（扩散至身体其他部位的风险低）的癌症。这一发现是争论的核心：我们是否让年轻男性承受侵入性操作，去发现可能永远不会伤害他们的癌症？
关于分级组2癌症呢？
在PROBASE中等风险组中检出的最常见癌症是分级组2，占所有检出前列腺癌的41%。这与其他筛查项目一致：通过基于PSA的筛查检出的GG2癌症比例，从瑞典OPT项目（起始年龄50岁）的44.5%到PROBASE（起始年龄45岁）的60.4%不等，两者均使用3 ng/ml的PSA阈值进行穿刺活检。
关键问题是：早期发现和治療GG2癌症真的能挽救生命吗？来自多个来源的证据表明可能不能。ProtecT试验（一项英国主要研究）对患有前列腺癌的男性进行了15年的随访，发现GG2疾病患者与GG1疾病患者在无转移生存期或总生存期方面没有差异，无论他们接受的是主动监测、手术还是放疗。虽然主动监测组的转移率高于积极治疗组，但这并未在15年时转化为生存率的差异。
本研究作者做出了一个关键观察：由于GG2癌症在生存结果方面与GG1癌症表现相似，如果诊断延迟几年，它们不太可能显著进展。简而言之，真正的GG2癌症——不包含隐藏的侵袭性成分——并非紧急情况。这些癌症在诊断延迟几年的情况下进展的可能性非常低。
主动监测：来自PROBASE的证据
支持对GG2癌症采取更宽松态度的进一步证据来自PROBASE本身的主动监测数据。在诊断为GG1或GG2前列腺癌后接受主动监测的患者中（占试验中所有GG1和GG2病例的30%），结果令人放心。
在91名接受主动监测的患者中，20%患有GG2前列腺癌。在平均无治疗生存期为24个月后：
- 最终接受根治性前列腺切除术（手术切除前列腺）的13名男性中，仅有1人具有不利病理特征（具体为pT3，意味着癌症已开始穿透前列腺包膜）
- 这些男性在手术时均无转移
- 在13名接受前列腺特异性抗原（PSA）随访的男性中，有12人未发生生化复发（PSA升高提示癌症可能复发）
这表明，即使主动监测的男性最终需要手术，其预后通常也非常良好——延迟几年诊断这些癌症不太可能影响治疗成功。GG2患者主动监测的有益结果进一步得到了PRIAS试验和其他欧洲队列研究的支持。
支持5年筛查间隔的理由
那么，如果将中危男性的筛查间隔从2年延长至5年，与目前用于低危男性的间隔一致，会发生什么情况？研究人员进行了数据推算，其益处是显著的。
首先，延长间隔将节省两次双年度筛查轮次中的大量筛查邀请和PSA检测。对于整个筛查人群中约10%的人取消这些检测，将为任何医疗系统带来有意义的后勤和经济节约。
其次，可避免或延迟60%的阴性活检结果。在本研究中，这意味着有100名男性接受了侵入性活检程序——伴随着疼痛、出血、感染和焦虑的风险——最终却发现他们没有癌症。
第三，可防止32–39%的男性被过度诊断为GG1级前列腺癌。在该队列中，这相当于22名男性被诊断出一种无害的癌症，这种癌症永远不会引起症状或死亡，但现在需要监测，并可能导致焦虑和潜在的过度治疗。
将上述情况相加，159次侵入性干预中有122次（78%）产生了“不良发现”——要么是阴性活检结果，要么是检测到GG1级癌症。作者指出，这种高比例的产生不良结果的干预“引发了对该做法合法性的质疑。”
那么这种方法成本如何？如果中危男性以5年间隔而非2年间隔进行筛查，在2年筛查轮次中将无法检测到22%的侵袭性癌症（GG3级）。相反，其诊断将被延迟——对于原本应在4年筛查轮次中检测到的癌症，延迟1年；对于原本应在2年筛查轮次中检测到的癌症，延迟3年。
此类病例的绝对数量非常小。在整个中危组1,661名男性中，仅有13名（0.8%）患有GG3–5级前列腺癌。在两次筛查轮次中，侵袭性癌症的检测率都极低——每轮均为0.4%。换句话说，每2年对1,661名男性进行为期5年的筛查，仅能捕获约13例若采用5年间隔会被延迟检测的侵袭性癌症。对于这13名男性，诊断将被延迟1至3年。
为何MRI并非简单的解决方案
人们可能会想：MRI是否有助于识别真正需要活检的男性，从而解决过度诊断问题？不幸的是，PROBASE试验的证据表明，MRI在这一年龄段并不可靠。
在年轻男性中，通过MRI检测GG1和GG2级前列腺癌十分困难。作者指出，MRI似乎不是检测该人群中低级别和中级别癌症的可靠补充检查手段。这意味着，依赖MRI来分流哪些男性需要活检，可能会漏掉筛查旨在发现的相当数量的癌症；或者相反，仍可能标记出许多无害的癌症。MRI在可视化前列腺低级肿瘤方面的能力有限，尤其是在年轻男性中，其影像学特征可能较少具有区分度。
研究的局限性
与任何研究一样，了解这项研究能够证明和不能证明的内容非常重要。作者承认了几个重要的局限性：
随访期短。 本分析仅限于研究的前5年（至50岁）。前列腺癌是一种可能需要数十年才变得临床显著的疾病，因此需要更长的随访时间来确认延迟检测GG3–5级癌症不会导致更差的长期预后。研究人员计划继续追踪这些男性。
样本量考量。 虽然1,661名男性是一个相当大的队列，但侵袭性癌症的数量（共13例）非常少。这使得难以就诊断被延迟的GG3–5级癌症男性的结局得出确定性结论。
参与率。 仅有73%的合格男性被纳入分析，29%未遵守2年筛查轮次。跳过筛查的男性可能与参加筛查的男性存在系统性差异——例如，他们的健康行为或风险特征可能不同。
普遍性。 PROBASE试验在德国进行，研究人群主要为欧洲人。结果可能无法直接推广到其他种族群体或具有不同筛查方案的医疗系统。
仅基于PSA的穿刺活检转诊。 由于穿刺活检仅由PSA触发，而未进行MRI分流，因此与将MRI作为穿刺前筛查工具的项目相比，阴性活检率可能更高。这可能导致与其他筛查策略相比，“不良发现”率被夸大。
GG2的不确定性。 尽管ProtecT试验显示在15年时GG1和GG2之间无生存差异，但部分GG2癌症确实具有在初始活检中不可见的更具侵袭性的特征。该研究无法完全排除一小部分GG2癌症可能从更早的检测和治疗中受益的可能性。
对5年间隔的依从性。 该研究模拟了男性按5年间隔返回的情况，但现实中对于较长间隔的依从性可能较低。一些被告知5年后返回的男性可能永远不会回来，这可能与模型预测的结果不同。
这对患者意味着什么
那么，一位PSA在1.5至2.99 ng/ml之间的45岁男性应从这项研究中得出什么结论？
首先，重要的是要理解中等PSA水平不是癌症的诊断——它是一个风险标志。在这项研究中，90%具有中等PSA水平的男性在研究期间未检测到需要治疗的癌症。仅有0.8%被发现患有侵袭性癌症（GG3–5）。
该研究的核心建议是：
- 基线PSA水平中等（1.5–2.99 ng/ml）的45岁男性可以安全地每5年进行一次重复筛查，而不是每2年一次，使其与低风险男性已使用的时间表保持一致。
- 如果采纳这一改变，并不意味着忽视风险——而是意味着根据这些癌症进展缓慢的证据，在适当的时间间隔进行重新检测。中等风险组的男性仍应被邀请进行重复筛查；只是邀请时间推迟了。
- 进展为高风险PSA水平（≥3 ng/ml）的男性仍应按建议接受穿刺活检评估——5年间隔仅适用于PSA保持在中等范围内的男性。
作者估计，对约10%的筛查人群实施这种调整后的筛查策略，可以大幅减少大量年轻男性群体中的不必要检测和过度诊断。它还将使前列腺癌筛查项目“对患者和医疗系统来说更高效且负担更轻。”
对于被诊断为GG1或GG2前列腺癌的男性，研究结果加强了将主动监测作为一线方法的安全性。在PROBASE主动监测队列中，经过24个月的随访后，没有一名男性发生转移，而在最终接受手术的13人中，仅有一人的病理结果不佳。这些是令人安心的数据。
还值得注意的是更大的背景：PROBASE第一轮筛查的整体前列腺癌检出率仅为0.2%——即每筛查500名男性中仅发现一例癌症。这一极低的检出率引发了合理的问题，即是否真的应该在45岁开始常规筛查，而脱离试验中使用的风险分层方法。基线PSA在45岁时的长期预后价值（由Malmö研究有力证明）表明，这个年龄作为风险分层检查点很有价值——但不一定是积极搜寻癌症的时机。
患者应与泌尿科医生或初级保健医生讨论其个人风险状况。关于筛查间隔的决定不仅应考虑PSA水平，还应考虑家族史、种族、既往穿刺活检结果和整体健康状况。这项研究提示，对于45岁时PSA水平中等的男性，筛查间隔可以从2年延长至5年。
常见问题
对于45岁男性来说，中等PSA水平意味着什么？
中等PSA水平（1.5–2.99 ng/ml）是一个风险标志，而非癌症诊断。在德国的一项筛查试验中，具有该水平的90%的男性在研究期间没有需要治疗的癌症。仅有0.8%患有侵袭性癌症。您的医生将利用这一水平来决定您何时需要进行重复检测。
如果我的PSA处于中等水平，我应该每2年还是每5年进行一次筛查？
德国PROBASE试验的新研究表明，PSA水平在1.5至2.99 ng/ml之间的健康45岁男性可以安全地改为每5年筛查一次，而不是每2年一次。这可以减少不必要的穿刺活检和过度诊断。PSA升高至3 ng/ml或更高的男性仍需要及时评估。
分级组是什么？它们如何影响我的风险？
分级组用于描述前列腺癌细胞在显微镜下的异常程度。分级组 1 的癌症生长缓慢，扩散的可能性极小。分级组 2 被视为有利中间风险。分级组 3–5 的侵袭性逐渐增强，也是筛查旨在发现的癌症类型。您的分级组将指导治疗决策。
将筛查间隔推迟至 5 年是否安全？我会错过具有侵袭性的癌症吗？
在 PROBASE 试验中，将中间风险男性的筛查间隔从 2 年延长至 5 年，会延迟发现少量侵袭性癌症。在 1,661 名男性中，仅有 13 人（0.8%）患有侵袭性癌症。证据表明，即使延迟 1 至 3 年，这些癌症中的大多数仍可治愈。
前列腺癌筛查中的“不良发现”是什么？
在 PROBASE 试验中，中间风险男性的 78% 穿刺活检结果为阴性或发现分级组 1 癌症——许多专家将这些结果视为不良发现。这些情况会导致不必要的焦虑、费用以及因过度治疗带来的潜在伤害。研究人员质疑对此类人群进行如此频繁筛查的合理性。
MRI 能否帮助年轻男性避免不必要的穿刺活检？
根据 PROBASE 试验，MRI 并非决定哪些年轻男性需要进行穿刺活检的可靠方案。MRI 在年轻男性中难以检测低级别和中级别的前列腺癌。依赖 MRI 可能会漏诊具有临床显著性的癌症，或仍会标记出许多无害的病变，因此在该试验中未将其用作分流检查手段。
如果被诊断为分级组 1 或分级组 2 前列腺癌，我该怎么办？
主动监测是许多分级组 1 或 2 前列腺癌安全的一线治疗方法。在 PROBASE 试验中，接受主动监测的 91 名患者在 24 个月内未出现转移。最终接受手术的 13 人中，仅有 1 人的病理结果不佳，且预后极佳。请与您的医生讨论主动监测是否适合您。
PSA 水平处于中间值的 45 岁男性应在何时就前列腺癌筛查或低级别癌症诊断寻求第二诊疗意见？
PSA 水平为 1.5–2.99 ng/ml 的 45 岁男性，如果医生建议进行每两年一次的穿刺活检或对低级别癌症立即进行治疗，可考虑寻求第二诊疗意见。在 PROBASE 试验中，此类男性中有 90% 无需治疗即可排除癌症，仅 0.8% 患有侵袭性疾病。大多数阳性穿刺活检结果为分级组 1 或分级组 2，通常符合主动监测条件，而非立即手术或放疗。第二诊疗意见有助于确认 5 年的筛查间隔是否合适，或主动监测是否安全。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original article title: Do We Need Early Detection of Grade Group 2 Prostate Cancer in a Screening Program for Young Men? Results from the PROBASE Screening Trial
Lead author: Peter Albers, MD, on behalf of the PROBASE trial group
Journal: European Urology Oncology, 2025 (Epub ahead of print)
DOI: 10.1016/j.euo.2025.06.007
Key institutions: German Cancer Research Center (DKFZ), Heidelberg; University Hospitals in Düsseldorf, Hannover, Munich, Essen, and Bonn; and other German research centers.
Funding: The PROBASE trial is fully funded by Stiftung Deutsche Krebshilfe (German Cancer Aid Foundation; grant 70114830).
这篇患者友好型文章基于同行评审的研究。原文以 CC BY 许可下的开放获取论文形式发表。本摘要仅供教育目的，不构成医疗建议。患者应始终就个人的筛查和治疗决策咨询其医疗保健提供者。
