I giovani con livelli intermedi di PSA dovrebbero attendere più a lungo tra uno screening e l'altro per il carcinoma prostatico? Nuovi risultati dello studio PROBASE

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Perché questa ricerca è importante
• Comprendere lo studio di screening PROBASE
• Come è stato condotto lo studio
• Risultati chiave: cosa hanno rivelato le biopsie
• Comprendere i gruppi di grado e il rischio di carcinoma prostatico
• E i tumori del gruppo di grado 2?
• Sorveglianza attiva: evidenze da PROBASE
• Le ragioni a favore di intervalli di screening di 5 anni
• Perché la risonanza magnetica non è una soluzione semplice
• Limiti dello studio
• Cosa significa per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• Nello studio PROBASE, gli uomini di 45 anni con livelli intermedi di PSA (1,5–2,99 ng/ml) possono probabilmente passare a intervalli di screening di 5 anni.
• Solo lo 0,8% degli uomini a rischio intermedio (13 su 1.661) ha sviluppato un carcinoma prostatico aggressivo (gruppi di grado 3–5) nell'arco di 5 anni.
• Il 78% di tutte le biopsie in questo gruppo non ha rilevato alcun tumore o solo un tumore innocuo di basso grado, mettendo in discussione lo screening frequente.
• La risonanza magnetica non è un test pre-biopsia affidabile negli uomini giovani perché spesso non rileva i carcinomi prostatici di grado basso e intermedio.
• Tra i 13 uomini in sorveglianza attiva per carcinoma prostatico di gruppo di grado 1 o 2 nello studio PROBASE che in seguito sono stati sottoposti a rimozione della prostata, nessuno presentava metastasi al momento dell'intervento.

Perché questa ricerca è importante

Il carcinoma prostatico è uno dei tumori più comunemente diagnosticati negli uomini, ma non tutti i carcinomi prostatici sono uguali. Alcuni crescono in modo aggressivo e possono diffondersi, mentre altri rimangono innocui per decenni e non causano mai sintomi né mettono a rischio la vita dell'uomo. La sfida per medici e pazienti è distinguere tra questi due tipi — ed evitare trattamenti non necessari per quelli innocui.

Gli attuali programmi di screening per il carcinoma prostatico mancano di specificità. Ciò significa che i tradizionali esami del sangue del PSA possono segnalare uomini per ulteriori accertamenti anche quando non esiste alcun tumore pericoloso. Anche i moderni programmi di screening adattati al rischio, come il programma Organized Prostate Cancer Testing (OPT) in Svezia, comportano ancora esami diagnostici non necessari e sovradiagnosi. La sovradiagnosi si verifica quando viene rilevato un tumore che non avrebbe mai causato sintomi o morte — ma una volta scoperto, spesso porta ad ansia e a trattamenti potenzialmente non necessari come la chirurgia o la radioterapia.

Le linee guida dell'Associazione Europea di Urologia (EAU) raccomandano ora la sorveglianza attiva (monitorare attentamente un tumore invece di trattarlo immediatamente) per il carcinoma prostatico di gruppo di grado 1 (GG1), e questo approccio può essere raccomandato anche per il tumore GG2 quando non sono presenti caratteristiche patologiche sfavorevoli. La sorveglianza attiva prevede in genere esami del PSA regolari, biopsie ripetute e talvolta risonanze magnetiche, con il trattamento riservato ai tumori che mostrano segni di progressione.

Ciò solleva una domanda fondamentale: se sappiamo che i carcinomi prostatici di basso grado e persino alcuni di grado intermedio crescono lentamente con un basso potenziale metastatico, perché li stiamo rilevando precocemente attraverso uno screening aggressivo? Questa è la domanda a cui lo studio PROBASE ha cercato di rispondere per gli uomini giovani, e i risultati hanno implicazioni dirette sulla frequenza con cui gli uomini dovrebbero essere sottoposti a screening.

Comprendere lo studio di screening PROBASE

PROBASE (che sta per "Prostate Cancer Screening Trial for Young Men") è un ampio studio randomizzato tedesco in corso, finanziato dalla Stiftung Deutsche Krebshilfe (la Fondazione tedesca per la lotta contro il cancro). È stato progettato per rispondere a domande chiave su come e quando effettuare lo screening per il carcinoma prostatico negli uomini più giovani, in particolare in quelli a partire dai 45 anni.

La logica di iniziare lo screening a 45 anni deriva dallo studio di Malmö, un progetto di ricerca svedese di riferimento. Tale studio ha dimostrato che una singola misurazione del PSA effettuata a 45 anni aveva un potere prognostico molto più elevato nel predire il carcinoma prostatico metastatico 25 anni dopo rispetto alle misurazioni basali del PSA effettuate in età più avanzate. In altre parole, un test del PSA a 45 anni può dire molto sul rischio futuro di un uomo — rendendo questa età un punto di controllo ideale per stabilire un valore basale.

Nel primo ciclo di screening di PROBASE, sono stati sottoposti a screening 23.301 partecipanti. Di questi, sono stati rilevati solo 48 carcinomi prostatici — un tasso di rilevamento di appena lo 0,2% — e quattro di questi 48 tumori erano GG3 o superiore. Questo tasso di rilevamento molto basso negli uomini giovani ha di per sé suscitato un dibattito sull'opportunità di iniziare lo screening a 45 anni, ma il valore prognostico a lungo termine del test precoce del PSA potrebbe giustificarlo.

Lo studio PROBASE utilizza un approccio di screening adattato al rischio. Gli uomini vengono classificati in base al loro livello di PSA al basale:

• Rischio basso: PSA inferiore a 1,5 ng/ml — si raccomanda di ripetere lo screening dopo 5 anni
• Rischio intermedio: PSA tra 1,5 e 2,99 ng/ml — attualmente si raccomanda di ripetere ogni 2 anni
• Rischio alto: PSA pari o superiore a 3 ng/ml — inviati a ulteriori accertamenti, inclusa la biopsia

Questo gruppo a rischio intermedio è tutt'altro che trascurabile in termini di dimensioni. Rappresenta il 9,8% della popolazione sottoposta a screening di PROBASE al basale, e nel programma svedese OPT — che utilizza un limite di rischio intermedio leggermente inferiore di 1,0–2,99 ng/ml — costituisce un sostanziale 32% di tutti gli uomini sottoposti a screening. Ciò significa che le decisioni su come gestire gli uomini a rischio intermedio riguardano un numero molto elevato di individui e hanno importanti implicazioni per le risorse sanitarie.

Come è stato condotto lo studio

Questa analisi si è concentrata specificamente sul gruppo a rischio intermedio (PSA 1,5–2,99 ng/ml) dello studio PROBASE. Al momento dell'arruolamento nello studio, 2.290 uomini rientravano in questa categoria. Da allora, quattro uomini si sono ritirati dallo studio con cancellazione completa dei dati, lasciando 2.286 uomini valutabili.

I ricercatori hanno analizzato i dati degli uomini che hanno partecipato fino a due cicli di screening biennali (ogni 2 anni). Ciò includeva il ciclo di screening a 2 anni e il ciclo di screening a 4 anni (che è il secondo ciclo biennale). L'analisi è stata limitata ai primi 5 anni nello studio (fino ai 50 anni di età), e qualsiasi test di screening del PSA o diagnosi di carcinoma prostatico avvenuti oltre 5 anni dopo il basale sono stati esclusi.

Ecco la ripartizione della partecipazione:

• 1.628 uomini (il 71% dei 2.286 eleggibili) hanno aderito al ciclo di screening a 2 anni
• Di questi, 131 erano passati allo stato di "alto rischio" PROBASE entro il traguardo dei 2 anni
• 1.530 uomini che non erano ancora passati ad alto rischio hanno completato il ciclo di screening a 4 anni
• Ulteriori 116 uomini erano passati ad alto rischio entro il traguardo dei 4 anni
• Complessivamente, 1.661 uomini erano valutabili per questa analisi (circa il 73% del gruppo eleggibile a rischio intermedio)

Le biopsie venivano eseguite quando un uomo presentava un livello di PSA confermato pari o superiore a 3 ng/ml in uno dei cicli di screening. È importante notare che l'indicazione alla biopsia si basava esclusivamente sul livello di PSA confermato — la risonanza magnetica non veniva utilizzata come test di triage (pre-screening) prima della biopsia, come avviene in altri protocolli. Ogni biopsia prostatica comprendeva sia la biopsia mirata guidata da risonanza magnetica sia la biopsia sistematica, per massimizzare la probabilità di rilevare qualsiasi tumore significativo.

I ricercatori hanno esaminato la distribuzione per gruppo di grado di tutti i tumori riscontrati, la tempistica delle diagnosi rispetto alla misurazione del PSA basale e cosa accadrebbe se l'intervallo di screening venisse esteso da 2 a 5 anni per questo gruppo a rischio intermedio.

Risultati principali: cosa hanno rivelato le biopsie

Nel corso dei cicli di screening a 2 e 4 anni, sono state eseguite in totale 159 biopsie tra gli uomini a rischio intermedio — pari al 10% dei 1.661 uomini valutati. I risultati di queste biopsie sono sorprendenti.

Delle 159 biopsie:

• 100 erano negative per tumore (63% di tutte le biopsie; 6,0% della popolazione sottoposta a screening)
• 59 hanno rivelato un carcinoma prostatico (37% di tutte le biopsie; 3,6% della popolazione sottoposta a screening)

Quando le biopsie positive sono state suddivise per gruppo di grado, la distribuzione era:

• Gruppo di grado 1 (GG1): 22 casi (37% delle biopsie positive; 1,3% della popolazione sottoposta a screening)
• Gruppo di grado 2 (GG2): 24 casi (41% delle biopsie positive; 1,4% della popolazione sottoposta a screening)
• Gruppo di grado 3 (GG3): 8 casi (14% delle biopsie positive; 0,5% della popolazione sottoposta a screening)
• Gruppo di grado 4 (GG4): 3 casi (5% delle biopsie positive; 0,2% della popolazione sottoposta a screening)
• Gruppo di grado 5 (GG5): 2 casi (3% delle biopsie positive; 0,1% della popolazione sottoposta a screening)

Anche la tempistica delle biopsie è istruttiva. La tabella seguente mostra quando i tumori sono stati rilevati rispetto alla misurazione del PSA basale:

• Da 2 a <3 anni dopo il basale: 85 biopsie eseguite, 33 positive (13 GG1, 16 GG2, 2 GG3, 1 GG4, 1 GG5)
• Da 3 a <4 anni dopo il basale: 11 biopsie eseguite, 4 positive (0 GG1, 3 GG2, 0 GG3, 1 GG4, 0 GG5)
• Da 4 a <5 anni dopo il basale: 63 biopsie eseguite, 22 positive (9 GG1, 5 GG2, 6 GG3, 1 GG4, 1 GG5)

Considerando specificamente i tumori aggressivi, sei casi GG3 sono stati rilevati nel round di screening a 2 anni (tasso di rilevamento 6/1661 = 0,4%) e sette casi GG3 sono stati rilevati nel round a 4 anni (tasso di rilevamento 7/1661 = 0,4%). Il numero totale di uomini con malattia aggressiva (GG3 o superiore) è stato di soli 13 su 1.661, pari a un tasso dello 0,8%.

Ancora più importante per la questione dell'intervallo di screening: la proporzione combinata di uomini con tumori GG1 (a crescita lenta, sostanzialmente innocui) o GG2 (a rischio intermedio favorevole) è stata del 78% di tutte le biopsie positive (46 su 59). Ciò significa che più di tre quarti di tutti i tumori rilevati in questo gruppo a rischio intermedio erano tipi per i quali le linee guida sulla sorveglianza attiva indicano che potrebbe non essere necessario un trattamento immediato.

Comprendere i gruppi di grado e il rischio di carcinoma prostatico

Per i pazienti che leggono questo testo, è utile comprendere il significato dei gruppi di grado. I gruppi di grado sono un sistema per classificare quanto appaiano anomale le cellule del carcinoma prostatico al microscopio rispetto alle cellule prostatiche normali: un grado più alto significa che le cellule appaiono più anomale e che il tumore ha maggiori probabilità di crescere e diffondersi.

Il sistema dei gruppi di grado della International Society of Urological Pathology (ISUP) va da 1 a 5:

• Gruppo di grado 1: Le cellule tumorali appaiono molto simili alle cellule normali. Questi tumori crescono lentamente e hanno una probabilità molto bassa di diffondersi. La sorveglianza attiva è la raccomandazione standard.
• Gruppo di grado 2: Cellule leggermente più anomale. Sono considerati tumori "a rischio intermedio favorevole". La sorveglianza attiva può essere raccomandata se non sono presenti caratteristiche sfavorevoli.
• Gruppi di grado 3–5: Tumori progressivamente più aggressivi con un rischio più elevato di crescere, diffondersi e diventare potenzialmente letali. Sono questi i tumori che i programmi di screening sono progettati per individuare.

In questo studio, il 78% delle biopsie positive era GG1 o GG2, ovvero tumori a crescita lenta con basso potenziale metastatico (basso rischio di diffondersi ad altre parti del corpo). Questo dato è al centro del dibattito: stiamo sottoponendo uomini giovani a procedure invasive per individuare tumori che potrebbero non causare loro mai alcun danno?

E i tumori di gruppo di grado 2?

Il gruppo di grado 2 è stato il tumore più comune riscontrato nel gruppo a rischio intermedio di PROBASE, rappresentando il 41% di tutti i carcinomi prostatici rilevati. Questo dato è coerente con altri programmi di screening: la proporzione di tumori GG2 rilevati tramite screening basato sul PSA varia dal 44,5% nel programma svedese OPT (inizio a 50 anni) al 60,4% in PROBASE (inizio a 45 anni), entrambi con una soglia di PSA di 3 ng/ml per la biopsia.

La domanda chiave è: individuare e trattare precocemente il tumore GG2 salva davvero delle vite? Le evidenze provenienti da più fonti suggeriscono che potrebbe non essere così. Lo studio ProtecT (un importante studio britannico) ha seguito per 15 anni uomini con carcinoma prostatico e non ha riscontrato differenze nella sopravvivenza libera da metastasi o nella sopravvivenza globale tra uomini con malattia GG2 e quelli con malattia GG1, indipendentemente dal fatto che ricevessero monitoraggio attivo, chirurgia o radioterapia. Sebbene il tasso di metastasi fosse più alto nel gruppo con monitoraggio attivo rispetto al gruppo con trattamento attivo, ciò non si è tradotto in una differenza di sopravvivenza a 15 anni.

Gli autori di questo studio fanno un'osservazione critica: poiché i tumori GG2 si comportano in modo simile ai tumori GG1 in termini di esiti di sopravvivenza, è improbabile che progrediscano in modo significativo se la diagnosi viene ritardata di qualche anno. In breve, un tumore che è realmente GG2, senza componenti aggressive nascoste, non è un'emergenza. La probabilità che questi tumori progrediscano se la diagnosi viene ritardata di un paio d'anni è molto bassa.

Sorveglianza attiva: evidenze da PROBASE

Ulteriori evidenze a sostegno di un approccio più rilassato ai tumori GG2 provengono dai dati sulla sorveglianza attiva all'interno dello stesso PROBASE. Tra i pazienti sottoposti a sorveglianza attiva dopo una diagnosi di carcinoma prostatico GG1 o GG2 (che rappresentano il 30% di tutti i casi GG1 e GG2 nello studio), gli esiti sono stati rassicuranti.

Dei 91 pazienti in sorveglianza attiva, il 20% aveva un carcinoma prostatico GG2. Dopo una sopravvivenza media libera da trattamento di 24 mesi:

• Solo 1 dei 13 uomini che alla fine sono stati sottoposti a prostatectomia radicale (asportazione chirurgica della prostata) presentava caratteristiche patologiche sfavorevoli (nello specifico, pT3, ovvero il tumore aveva iniziato a penetrare la capsula prostatica)
• Nessuno di questi uomini presentava metastasi al momento dell'intervento chirurgico
• 12 uomini su 13 con follow-up del PSA non hanno manifestato recidiva biochimica (un aumento del PSA che suggerisce che il tumore possa essere ritornato)

Ciò suggerisce che anche quando gli uomini in sorveglianza attiva alla fine necessitano di un intervento chirurgico, gli esiti sono generalmente eccellenti — e un ritardo di alcuni anni nella diagnosi di questi tumori difficilmente compromette il successo del trattamento. Gli esiti favorevoli della sorveglianza attiva nei pazienti GG2 sono ulteriormente supportati dallo studio PRIAS e da altri studi di coorte europei.

Le ragioni a favore di intervalli di screening di 5 anni

Cosa accadrebbe, quindi, se l'intervallo di screening per gli uomini a rischio intermedio venisse esteso da 2 a 5 anni, allineandolo all'intervallo attualmente utilizzato per gli uomini a basso rischio? I ricercatori hanno analizzato i numeri e i benefici sono sostanziali.

In primo luogo, l'estensione dell'intervallo consentirebbe di risparmiare numerosi inviti allo screening e test del PSA per i due cicli di screening biennali. Il risparmio logistico ed economico derivante dall'eliminazione di questi test per circa il 10% dell'intera popolazione sottoposta a screening sarebbe significativo per qualsiasi sistema sanitario.

In secondo luogo, il 60% delle biopsie negative potrebbe essere evitato o posticipato. In questo studio, ciò rappresenta 100 uomini che si sono sottoposti a una procedura di biopsia invasiva — con i relativi rischi di dolore, sanguinamento, infezione e ansia — solo per scoprire di non avere alcun tumore.

In terzo luogo, la sovradiagnosi di carcinoma prostatico GG1 potrebbe essere prevenuta nel 32–39% degli uomini. In questa coorte, si tratta di 22 uomini con diagnosi di un tumore innocuo che non avrebbe mai causato sintomi o morte, ma che ora richiederà monitoraggio e potrebbe portare ad ansia e a trattamenti potenzialmente non necessari.

Sommando questi dati, 122 interventi invasivi su 159 (78%) hanno prodotto "esiti indesiderati" — una biopsia negativa o il riscontro di un tumore GG1. Gli autori osservano che questa elevata percentuale di interventi con esiti indesiderati "mette in discussione la legittimità di questa pratica".

Ma qual è il costo di questo approccio? Se gli uomini a rischio intermedio venissero sottoposti a screening a intervalli di 5 anni invece che di 2 anni, il 22% dei tumori aggressivi (GG3) non verrebbe rilevato nel ciclo di screening a 2 anni. La loro diagnosi sarebbe invece ritardata — di 1 anno per i tumori che sarebbero stati altrimenti rilevati al ciclo di screening a 4 anni, o di 3 anni per i tumori che sarebbero stati altrimenti individuati al ciclo di screening a 2 anni.

Il numero assoluto di questi casi è molto ridotto. Solo 13 uomini su 1.661 (0,8%) nell'intero gruppo a rischio intermedio presentavano un carcinoma prostatico GG3–5. La resa diagnostica per il tumore aggressivo è stata estremamente bassa in entrambi i cicli di screening — appena lo 0,4% in ciascun ciclo. In altre parole, sottoporre a screening 1.661 uomini ogni 2 anni per 5 anni consentirebbe di individuare solo circa 13 tumori aggressivi che un intervallo di 5 anni avrebbe ritardato. Per questi 13 uomini, la diagnosi sarebbe stata ritardata da 1 a 3 anni.

Perché la risonanza magnetica non è una soluzione semplice

Ci si potrebbe chiedere: la risonanza magnetica potrebbe aiutare a identificare quali uomini necessitano realmente di una biopsia, risolvendo così il problema della sovradiagnosi? Purtroppo, le evidenze dello studio PROBASE suggeriscono che la risonanza magnetica non è una soluzione affidabile in questa fascia di età.

La rilevazione del carcinoma prostatico GG1 e GG2 tramite risonanza magnetica è difficile negli uomini giovani. Gli autori osservano che la risonanza magnetica non sembra essere un test riflesso affidabile per rilevare i tumori di grado basso e intermedio in questa popolazione. Ciò significa che affidarsi alla risonanza magnetica per selezionare quali uomini sottoporre a biopsia potrebbe non individuare un numero significativo proprio di quei tumori che lo screening è progettato per trovare — o, in alternativa, potrebbe comunque segnalare molti tumori innocui. La risonanza magnetica ha una capacità limitata di visualizzare i tumori di basso grado nella prostata, in particolare negli uomini più giovani che possono presentare meno caratteristiche distintive all'imaging.

Limiti dello studio

Come per qualsiasi ricerca, è importante comprendere cosa questo studio ha potuto e non ha potuto dimostrare. Gli autori riconoscono diversi limiti importanti:

Breve periodo di follow-up. Questa analisi è stata limitata ai primi 5 anni dello studio (fino all'età di 50 anni). Il carcinoma prostatico è una malattia che può richiedere decenni per diventare clinicamente significativo, pertanto è necessario un follow-up più lungo per confermare che la diagnosi ritardata dei tumori GG3–5 non porti a esiti peggiori a lungo termine. I ricercatori prevedono di continuare a monitorare questi uomini.

Considerazioni sulla dimensione del campione. Sebbene 1.661 uomini costituiscano una coorte sostanziale, il numero di tumori aggressivi (13 in totale) è molto ridotto. Ciò rende difficile trarre conclusioni definitive su ciò che accade agli uomini con tumore GG3–5 la cui diagnosi viene ritardata.

Tasso di partecipazione. Solo il 73% degli uomini eleggibili è stato incluso nell'analisi e il 29% non ha aderito al ciclo di screening a 2 anni. Gli uomini che saltano gli screening possono differire sistematicamente da coloro che vi partecipano — ad esempio, possono avere comportamenti sanitari o profili di rischio diversi.

Generalizzabilità. Lo studio PROBASE è condotto in Germania e la popolazione studiata è prevalentemente europea. I risultati potrebbero non essere direttamente trasferibili ad altri gruppi etnici o a sistemi sanitari con protocolli di screening diversi.

Invio alla biopsia basato solo sul PSA. Poiché le biopsie sono state attivate dal solo PSA senza triage con risonanza magnetica, il tasso di biopsie negative potrebbe essere più elevato rispetto ai programmi che utilizzano la risonanza magnetica come strumento di screening pre-biopsia. Ciò potrebbe aumentare il tasso di "reperti indesiderati" rispetto ad altre strategie di screening.

L'incertezza del GG2. Sebbene lo studio ProtecT non abbia mostrato differenze di sopravvivenza tra GG1 e GG2 a 15 anni, alcuni carcinomi GG2 presentano caratteristiche più aggressive che non sono visibili alla biopsia iniziale. Lo studio non può escludere completamente la possibilità che un piccolo sottogruppo di carcinomi GG2 trarrebbe beneficio da una diagnosi e da un trattamento più precoci.

Aderenza agli intervalli di 5 anni. Lo studio modellizza cosa accadrebbe se gli uomini si ripresentassero a intervalli di 5 anni, ma l'aderenza nel mondo reale a intervalli più lunghi potrebbe essere inferiore. Alcuni uomini a cui viene detto di tornare tra 5 anni potrebbero non tornare mai, il che potrebbe avere implicazioni diverse rispetto a quanto previsto dal modello.

Cosa significa per i pazienti

Quindi, cosa dovrebbe trarre da questa ricerca un uomo di 45 anni con un PSA compreso tra 1,5 e 2,99 ng/ml?

In primo luogo, è importante capire che un livello di PSA intermedio non è una diagnosi di carcinoma: è un marcatore di rischio. In questo studio, il 90% degli uomini con livelli di PSA intermedi non ha avuto alcun carcinoma rilevato che richiedesse un trattamento durante il periodo dello studio. Solo lo 0,8% è risultato avere un carcinoma aggressivo (GG3–5).

La raccomandazione principale dello studio è:

1. Gli uomini di 45 anni con livelli di PSA basali intermedi (1,5–2,99 ng/ml) possono sottoporsi in sicurezza a screening ripetuto ogni 5 anni invece che ogni 2 anni, allineandoli al programma già utilizzato per gli uomini a basso rischio.
2. Se adottata, questa modifica non significherebbe ignorare il rischio, ma ripetere il test a un intervallo appropriato sulla base delle evidenze sulla lentezza con cui questi carcinomi progrediscono. Gli uomini nel gruppo a rischio intermedio dovrebbero comunque essere invitati a ripetere lo screening; l'invito arriva semplicemente più tardi.
3. Gli uomini che progrediscono verso livelli di PSA ad alto rischio (≥3 ng/ml) dovrebbero comunque essere sottoposti a valutazione bioptica come raccomandato: l'intervallo di 5 anni si applica solo agli uomini il cui PSA rimane nell'intervallo intermedio.

Gli autori stimano che l'implementazione di questa strategia di screening adattata per circa il 10% della popolazione sottoposta a screening potrebbe ridurre sostanzialmente i test non necessari e la sovradiagnosi in un'ampia coorte di giovani uomini. Renderebbe inoltre i programmi di screening del carcinoma prostatico "più efficienti e meno gravosi per i pazienti e per i sistemi sanitari".

Per gli uomini a cui viene diagnosticato un carcinoma prostatico GG1 o GG2, i risultati rafforzano la sicurezza della sorveglianza attiva come approccio di prima linea. Nella coorte in sorveglianza attiva di PROBASE, dopo 24 mesi di follow-up, nessun uomo ha sviluppato metastasi e solo uno dei 13 che alla fine sono stati operati presentava una patologia sfavorevole. Si tratta di numeri rassicuranti.

Vale anche la pena notare il quadro più ampio: il tasso complessivo di rilevamento del carcinoma prostatico nel primo ciclo di screening di PROBASE è stato solo dello 0,2%, ovvero un carcinoma ogni 500 uomini sottoposti a screening. Questa resa molto bassa solleva legittimi interrogativi sull'opportunità di iniziare lo screening di routine a 45 anni, al di fuori dell'approccio stratificato per rischio utilizzato nello studio. Il valore prognostico a lungo termine di un PSA basale a 45 anni (così efficacemente dimostrato dallo studio di Malmö) suggerisce che questa età è preziosa come punto di controllo per la stratificazione del rischio, ma non necessariamente come momento per una ricerca aggressiva del carcinoma.

I pazienti dovrebbero discutere il proprio profilo di rischio individuale con il proprio urologo o medico di base. Le decisioni sugli intervalli di screening dovrebbero tenere conto non solo dei livelli di PSA, ma anche della storia familiare, dell'etnia, dei risultati di biopsie precedenti e dello stato di salute generale. Questo studio suggerisce che, per gli uomini con livelli di PSA intermedi a 45 anni, l'intervallo di screening potrebbe essere esteso da 2 a 5 anni.

Domande frequenti

Cosa significa un livello di PSA intermedio per un uomo di 45 anni?

Un livello di PSA intermedio (1,5–2,99 ng/ml) è un marcatore di rischio, non una diagnosi di carcinoma. In uno studio di screening tedesco, il 90% degli uomini con questo livello non presentava alcun carcinoma che richiedesse un trattamento durante lo studio. Solo lo 0,8% aveva un carcinoma aggressivo. Il medico utilizzerà questo livello per decidere quando è necessario ripetere il test.

Dovrei sottopormi allo screening ogni 2 anni o ogni 5 anni se il mio PSA è intermedio?

Una nuova ricerca dello studio PROBASE in Germania suggerisce che uomini sani di 45 anni con livelli di PSA compresi tra 1,5 e 2,99 ng/ml possono passare in sicurezza a uno screening ogni 5 anni invece che ogni 2 anni. Ciò potrebbe ridurre le biopsie non necessarie e la sovradiagnosi. Gli uomini il cui PSA sale a 3 ng/ml o più necessitano comunque di una valutazione tempestiva.

Cosa sono i gruppi di grado e come influenzano il mio rischio?

I gruppi di grado classificano quanto appaiono anormali le cellule del carcinoma prostatico al microscopio. I tumori di gruppo di grado 1 crescono lentamente ed è molto improbabile che si diffondano. Il gruppo di grado 2 è considerato a rischio intermedio favorevole. I gruppi di grado 3–5 sono sempre più aggressivi e sono i tumori che lo screening mira a individuare. Il suo gruppo di grado guida le decisioni terapeutiche.

È sicuro posticipare lo screening a 5 anni? Mi sfuggirà un tumore aggressivo?

Nello studio PROBASE, posticipare lo screening da 2 a 5 anni negli uomini a rischio intermedio ritarderebbe l'individuazione di un piccolo numero di tumori aggressivi. Solo 13 su 1.661 uomini (0,8%) presentavano un tumore aggressivo. Le evidenze suggeriscono che la maggior parte di questi tumori sarebbe ancora curabile con un ritardo da 1 a 3 anni.

Cosa sono i "reperti indesiderati" nello screening del carcinoma prostatico?

Nello studio PROBASE, il 78% delle biopsie negli uomini a rischio intermedio ha portato a una biopsia negativa o all'individuazione di un tumore di gruppo di grado 1, reperti che molti esperti considerano indesiderabili. Questi esiti causano ansia inutile, costi e potenziali danni da sovratrattamento. I ricercatori si chiedono se uno screening così frequente sia giustificato per questo gruppo.

La risonanza magnetica può aiutare a evitare biopsie non necessarie nei giovani?

Secondo lo studio PROBASE, la risonanza magnetica non è una soluzione affidabile per decidere quali giovani necessitano di una biopsia. La risonanza magnetica ha difficoltà a individuare i carcinomi prostatici di grado basso e intermedio negli uomini più giovani. Affidarsi alla risonanza magnetica potrebbe far sfuggire tumori significativi o continuare a segnalarne molti innocui, pertanto non viene utilizzata come test di triage in questo studio.

Cosa devo fare se mi viene diagnosticato un carcinoma prostatico GG1 o GG2?

La sorveglianza attiva è un approccio di prima linea sicuro per molti carcinomi prostatici di gruppo di grado 1 o 2. In PROBASE, 91 pazienti in sorveglianza attiva non presentavano metastasi dopo 24 mesi. Solo 1 dei 13 che alla fine sono stati sottoposti a intervento chirurgico presentava una patologia sfavorevole, e gli esiti sono stati eccellenti. Discuta con il suo medico se la sorveglianza attiva è appropriata per lei.

Quando un uomo di 45 anni con un livello di PSA intermedio dovrebbe richiedere un secondo parere sullo screening del carcinoma prostatico o su una diagnosi di tumore a basso grado?

Un uomo di 45 anni con un PSA di 1,5–2,99 ng/ml può prendere in considerazione un secondo parere se il suo medico raccomanda biopsie biennali o un trattamento immediato per un tumore a basso grado. Nello studio PROBASE, il 90% di questi uomini non aveva un tumore che richiedesse trattamento e solo lo 0,8% presentava una malattia aggressiva. La maggior parte delle biopsie positive era GG1 o GG2, che spesso si qualificano per la sorveglianza attiva piuttosto che per un intervento chirurgico o una radioterapia immediati. Un secondo parere può aiutare a confermare se gli intervalli di screening di 5 anni sono appropriati o se la sorveglianza attiva è sicura. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri esperti indipendenti.

Fonte delle informazioni

Original article title: Do We Need Early Detection of Grade Group 2 Prostate Cancer in a Screening Program for Young Men? Results from the PROBASE Screening Trial

Lead author: Peter Albers, MD, on behalf of the PROBASE trial group

Journal: European Urology Oncology, 2025 (Epub ahead of print)

DOI: 10.1016/j.euo.2025.06.007

Key institutions: German Cancer Research Center (DKFZ), Heidelberg; University Hospitals in Düsseldorf, Hannover, Munich, Essen, and Bonn; and other German research centers.

Funding: The PROBASE trial is fully funded by Stiftung Deutsche Krebshilfe (German Cancer Aid Foundation; grant 70114830).

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. L'articolo originale è pubblicato come articolo ad accesso aperto con licenza CC BY. Questa sintesi è intesa a scopo educativo e non costituisce un consiglio medico. I pazienti devono sempre consultare i propri operatori sanitari in merito alle decisioni individuali sullo screening e sul trattamento.