目录
- 要点
- 什么是细菌性阴道病（BV）？
- 为何这项研究至关重要
- 研究内幕：研究是如何进行的
- 关键发现：研究揭示了什么
- 为何治愈率随时间下降？
- 耐药性、再感染，还是两者兼有？
- 这对患者意味着什么
- 研究局限性
- 对患者和研究人员的建议
- 常见问题
- 信息来源
要点
- 自甲硝唑引入以来，细菌性阴道病的治愈率已从约90%下降至50–80%。
- 14天甲硝唑疗程在第七周的治愈率为62%，而7天疗法为43%，但该益处在第21天时消失。
- 即使完成完整的14天抗生素疗程，仍有38%的女性在第七周治疗失败，57%在三周内治疗失败。
- 使用避孕套或禁欲的女性治愈率高出50%；避免阴道冲洗使治愈率提高80%。
- 在甲硝唑基础上加用阿奇霉素带来的额外益处微乎其微，因此解决方案可能需要更深入地了解细菌性阴道病的病因。
什么是细菌性阴道病（BV）？
细菌性阴道病（BV）是一种阴道内正常细菌平衡被破坏的状况。阴道不再由健康的乳杆菌细菌主导，而是过度生长着包括阴道加德纳菌和各种厌氧菌（在无氧环境中繁生的细菌）在内的多种微生物。
BV非常常见。在任何给定时间，至少有15%的性活跃女性患有BV。为了让您对这个数字有更直观的认识，BV的患病率是尿路感染的3–4倍，并且远高于阴道毛滴虫感染（一种性传播寄生虫）——即使在性病诊所就诊的患者中也是如此。BV也比外阴阴道假丝酵母菌病（一种酵母菌感染）常见得多。
理解BV的关键挑战之一是，科学家尚未确定导致该病的单一细菌。DNA技术揭示了大量无法培养（在实验室中生长）或极难培养的细菌的存在。尚无单一微生物被证实是确切的病因。一种主流理论认为，健康乳杆菌物种的失衡是关键事件，而G. vaginalis和厌氧菌只是保护性细菌消失后入侵的继发性病原体。
这项研究为何重要
BV不仅仅是不便或令人烦恼的分泌物问题。它与多种严重的上生殖道感染有关，因此成功治疗至关重要。与BV相关的并发症包括：
- 羊水感染（怀孕期间胎儿周围液体的感染）
- 绒毛膜羊膜炎（胎儿胎膜的感染）
- 早产（在妊娠37周前分娩）
- 产后子宫内膜炎（分娩后子宫内层的感染）
- 剖宫产术后伤口感染
- 子宫切除术后感染（子宫切除后的感染）
- 流产后子宫内膜炎（流产后的子宫感染）
- 盆腔炎性疾病（女性生殖器官的感染），尽管关联程度较低
这些严重后果使得针对BV治疗的研究成为一个引人注目的公共卫生优先事项——尤其是因为许多无症状的女性往往未接受治疗。
然而，正如Eschenbach博士所指出的，这篇文章发表于2006年——距离Gardner博士首次报告我们现在称为BV的疾病已有51年。尽管经过了半个世纪的研究，关于三个基本问题仍存在有限且无定论的证据：BV是否真正是一种感染、由何种微生物（或哪些微生物）引起，以及最有效的治疗究竟是什么。
研究内幕：研究是如何进行的
这篇社论回顾的研究由Schwebke和Desmond开展，是一项随机双盲临床试验——意味着患者和医生都不知道谁接受了哪种治疗。这种设计被认为是医学研究的“金标准”，因为它消除了偏见。
研究人员招募了420名有症状的BV女性，她们返回进行首次随访检查。该研究考察了关于BV治疗的三个关键问题：
- 疗程持续时间：延长抗生素服用时间（14天）是否比标准短疗程（7天）更有效？
- BV的定义：“治愈”是依据临床症状还是实验室革兰氏染色标准（一种在显微镜下对细菌进行染色和检查的方法）来定义，这会有影响吗？
- 再感染或疗效不佳：BV在治疗后复发是因为性伴侣再次传染，还是因为最初的感染从未被完全清除？
女性被随机分配接受7天或14天的甲硝唑（治疗BV最常用的抗生素）方案。部分女性还接受了阿奇霉素（另一种抗生素）治疗，以测试联合用药是否能改善疗效。在最后一次服药后的第7天和第21天测量治愈率。
主要发现：研究揭示了什么
结果在多个方面令人瞩目。让我们来看看关键数据：
更长的疗程产生了更好的短期结果。在最后一次服药后的一周，接受14天甲硝唑方案的女性的 pooled 治愈率显著高于接受7天方案的女性：
- 14天方案：治疗后1周的治愈率为62%
- 7天方案：治疗后1周的治愈率为43%
这一差异具有高度统计学意义（P<.001），意味着该结果由随机偶然因素导致的概率小于0.1%。对患者而言，这意味着更长的抗生素疗程确实产生了更好的短期疗效。
这种优势并未持续。然而，当在最后一次服药后21天测量治愈率时，情况发生了巨大变化。两组现在的治愈率相似：
- 14天方案：治疗后21天的治愈率为43%
- 7天方案：治疗后21天的治愈率为51%
换句话说，较长的14天疗程产生了明确但暂时的益处。服用较长疗程的女性在初期更有可能被治愈，但在完成抗生素治疗三周后，她们的优势已消失。这引出了一个重要问题：这种暂时性的改善是由于治疗不足、抗生素耐药性还是再感染——或是这三者的结合？
相当数量的女性完全治疗失败。在7天随访时，14天甲硝唑方案未能治愈38%的女性。两周后，失败率上升至57%。这意味着，即使使用完整的两周标准抗生素疗程，超过一半的女性最终仍经历了BV复发。
阿奇霉素没有帮助。研究明确证明，在甲硝唑治疗中加入阿奇霉素对整体疗效几乎没有贡献。联合用药并不比单独使用甲硝唑更有意义，因此添加这种第二种抗生素并非有效的解决方案。
革兰氏染色与临床标准。研究还比较了定义“治愈”的两种不同方法。无论研究人员使用的是临床标准（症状和体格检查）还是革兰氏染色标准（阴道细菌的显微镜检查），在早期随访点，14天方案始终优于7天方案。治愈的定义并未改变关于疗程持续时间的总体结论。
为什么治愈率随时间下降？
这篇社论强调的最令人困惑的观察之一是，过去三十年来BV的报告治愈率实际上下降了。当甲硝唑首次引入时，抗生素“治愈”了约90%的病例。如今，治愈率在50%到80%之间。问题是：为什么治愈率在30年间持续下降？
Eschenbach博士提供了几种可能的解释：
- 定义的变更：用于定义细菌性阴道病（BV）的标准多年来发生了变化，从临床标准转向基于革兰氏染色的标准。“治愈”的定义在不同研究中也各不相同。然而，作者指出，这更可能是一个“理论上的”而非实际的原因，用以解释发病率的下降。
- 抗生素耐药性增加：引起细菌性阴道病的细菌——或导致过度生长的厌氧菌——可能对甲硝唑（最常见的治疗方法）或克林霉素（另一种常见治疗方法）产生了相对更强的耐药性。这可以解释为什么过去能治愈90%病例的相同药物，现在治愈率大幅下降。
- 再感染：治疗后，由于伴侣间的性传播，感染可能重新被带入阴道。
重要的是，38%的女性即使在完成14天的甲硝唑疗程后仍未被治愈，这强烈表明耐药性在治疗中发挥了作用。进一步的证据来自一项发现：细菌性阴道病最严重（根据革兰氏染色标准衡量）的女性对治疗的反应最差。然而，直接测试抗生素耐药性一直很困难，因为科学家尚未最终确定引起细菌性阴道病的微生物（或微生物组合）。
耐药性、再感染，还是两者兼有？
这篇社论权衡了关于耐药性与再感染的证据，该研究提供了指向这两种可能性的关键线索。
支持再感染的证据：研究发现，禁欲或始终使用避孕套的女性，其治愈率比未这样做的女性高50%。这是一个强有力的信号，表明性活动——以及可能的来自伴侣的再感染——在治疗失败中发挥了作用。有趣的是，早期研究也有证据表明，女同性恋伴侣间的细菌性阴道病呈同步发生，即如果一方患有细菌性阴道病，另一方很可能也患有此病，这进一步支持了其可通过性传播的观点。
与阴道冲洗相关的证据：一个有趣的研究发现是，不进行阴道冲洗的女性治愈率比进行冲洗的女性高80%。这可以从两个方面解释。首先，阴道冲洗可能会扰乱正常的阴道菌群（健康细菌群落），使与细菌性阴道病相关的细菌更容易滋生。其次，如果重复使用相同的冲洗器具，阴道冲洗可能会将细菌重新带入阴道，实质上导致自我再感染。
Eschenbach博士指出，为了确定哪种解释是正确的，未来的治疗研究需要设计为完全避免暴露——既避免与性伴侣接触，也避免进行阴道冲洗——从而至少在短期内消除再感染的可能性。
这对患者意味着什么
那么，这一切对于正在应对细菌性阴道病的女性意味着什么呢？有几个重要的要点。
首先，标准治疗可能不够。这项大型双盲临床试验的结论是，甲硝唑——即使给药14天——对细菌性阴道病的效果有限。如果细菌性阴道病是由一种对甲硝唑敏感的单一细菌引起的，就不会出现这种有限的效果。这种感染似乎更为复杂，可能涉及多种具有不同抗生素敏感性的细菌。
其次，更长的抗生素疗程可能在短期内有帮助，但并非万能药。14天的方案在第一周确实产生了显著更高的治愈率（62% vs. 43%），这对于需要快速解决问题的女性（如即将接受手术的女性）可能有帮助。然而，在治疗后三周，这种益处消失了，这意味着患者不应期望仅仅延长抗生素服用时间就能永久解决问题。
第三，生活方式因素可能比以前认为的更重要。研究发现，使用避孕套或性禁欲与治愈率提高50%相关，这表明来自伴侣的再感染可能是一个真实存在的现象。对于经历复发性细菌性阴道病的女性，这引发了是否也应评估或治疗男性伴侣的问题。关于阴道冲洗的发现——不进行冲洗的女性治愈率高出80%——表明患有细菌性阴道病的女性应强烈考虑停止阴道冲洗，以给治疗带来最佳的成功机会。
第四，添加其他抗生素可能不是答案。该研究表明，阿奇霉素对甲硝唑的效果几乎没有额外贡献。这意味着解决细菌性阴道病治疗失败的问题，可能不会来自于在标准方案上简单叠加更多抗生素。相反，我们需要对细菌性阴道病的病因有更根本的理解。
研究局限性
该研究的作者恰当地指出了一个主要局限性：大量受试者退出研究。然而，Eschenbach博士指出，这种退出率不太可能改变整体结论。
此外，还存在适用于细菌性阴道病研究的一般性更广泛的局限性。由于细菌性阴道病的微生物病因尚未最终确定，直接测试抗生素耐药性是不可能的。研究人员尚无法培养所有涉及的细菌或对每种细菌进行抗生素敏感性测试。该研究也无法完全将耐药性的影响与再感染的影响分开；从数据中仍不清楚14天方案的暂时性效果是否与剂量不足、耐药性、再感染或这些因素的组合有关。
此外，这是一项针对有症状细菌性阴道病女性的研究。这些发现可能不完全适用于大量无症状患有细菌性阴道病的女性，且该试验并未直接解决是否应治疗无症状女性的问题。
对患者和研究人员的建议
基于本社论中讨论的发现，以下是针对患者和科学界的实用建议：
对于患有细菌性阴道病的患者：
- 严格按照处方完成整个抗生素疗程，即使症状有所改善。该研究表明，较长的疗程（14天）可能比7天疗程提供更佳的短期效果。
- 在治疗期间考虑使用避孕套或避免性行为。 坚持禁欲或正确使用避孕套的女性治愈率高出50%。这有助于预防再次感染。
- 避免阴道冲洗。 不进行阴道冲洗的女性治愈率高出80%。阴道冲洗可能会破坏健康的阴道菌群或重新引入有害细菌。事实上，美国妇产科医师学会已建议所有女性不要常规进行阴道冲洗。
- 就持续存在的症状与您的医生沟通。 如果治疗后细菌性阴道病复发，您并不孤单——这是一个非常常见的问题。询问您的医生是否适合为您延长抗生素疗程，并意识到即使这种方法也有其局限性。
- 不要指望像azithromycin这样的额外抗生素能解决问题。 该研究表明，这种联合用药带来的益处微乎其微。
对于研究人员：
- 需要大量且艰巨的工作来定义细菌性阴道病的致病菌，并确定它们对metronidazole和azithromycin以外抗生素的敏感性。识别负责的具体微生物对于推进治疗至关重要。
- 未来的治疗研究应旨在消除对双方性伴侣的暴露以及阴道冲洗的影响，至少在短期内如此，以区分再次感染与治疗失败的效果。
- 需要开展关于性传播作用以及细菌性阴道病与健康Lactobacillus菌群紊乱之间联系的基础研究。几乎所有人都必须得出结论：在对这一常见且重要的感染的治愈率仍然相当低迷的情况下，在细菌性阴道病方面还需要更多的基础研究才能期望取得显著效果。
常见问题解答
什么是细菌性阴道病？它有多常见？
细菌性阴道病是阴道内正常菌群平衡的破坏，导致阴道加德纳菌等微生物过度生长。它非常常见：在任何给定时间，至少有15%的性活跃女性患有此病。它比尿路感染、滴虫病和酵母菌感染更常见。
为什么该研究比较7天和14天的抗生素治疗？
该研究测试了较长的14天metronidazole疗程是否比标准的7天疗程更有效。研究人员希望了解更长的治疗能否提高治愈率，而治愈率随着时间的推移有所下降。他们还测试了添加azithromycin以观察第二种抗生素是否有帮助，结果发现没有。
7天和14天metronidazole方案的治愈率分别是多少？
治疗后一周，14天方案治愈了62%的女性，而7天方案治愈了43%。然而，在治疗后21天，治愈率相似：14天组为43%，7天组为51%。因此，较长的疗程仅带来暂时的益处。
为什么细菌性阴道病在抗生素治疗后反复复发？
该社论提出了几个原因：细菌对抗生素产生耐药性、从性伴侣处再次感染，或治疗不足。该感染可能涉及复杂的细菌混合体，抗生素无法完全消除。即使在完成14天metronidazole疗程后，超过一半的女性在三周内经历了细菌性阴道病的复发。
阴道冲洗会影响细菌性阴道病的治愈几率吗？
会。未进行阴道冲洗的女性，其治愈率比进行冲洗的女性高出80%。阴道冲洗可能会破坏健康的阴道菌群或重新引入有害细菌。文章建议在细菌性阴道病治疗期间避免阴道冲洗，美国妇产科医师学会也已建议所有女性不要常规进行阴道冲洗。
在细菌性阴道病治疗中添加阿奇霉素等抗生素有帮助吗？
没有。研究发现，在甲硝唑基础上添加阿奇霉素对整体疗效的贡献微乎其微。这种联合疗法并不比单独使用甲硝唑有显著优势。文章得出结论，简单地叠加更多抗生素并非有效的解决方案，我们需要对细菌性阴道病的病因有更根本的理解。
如果我的细菌性阴道病在抗生素治疗后反复发作，我应该寻求第二诊疗意见吗？
即使接受标准抗生素治疗，细菌性阴道病的治愈率也仅为50%–80%。为期14天的甲硝唑疗程将短期治愈率提高至62%，而7天疗程为43%，但到第21天时这种优势消失。添加阿奇霉素并无帮助。使用避孕套或禁欲以及避免阴道冲洗可显著提高治愈率。如果尽管完成了完整的抗生素疗程，细菌性阴道病仍持续存在或复发，寻求第二诊疗意见有助于评估诊断是否全面、是否需要解决再感染或阴道冲洗等生活方式因素，以及是否适合采用更长的治疗方案或其他策略。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original article title: E D I T O R I A L C O M M E N TA R Y
Author: David A. Eschenbach, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Washington, Seattle
Publication: Clinical Infectious Diseases 2007; 44:220–221, published by the Infectious Diseases Society of America. Received 8 September 2006; accepted 11 September 2006; electronically published 13 December 2006.
Accompanying study reviewed: Schwebke JR, Desmond RA. "A randomized trial of length of therapy with metronidazole plus or minus azithromycin for treatment of symptomatic bacterial vaginosis." Clinical Infectious Diseases 2006; 43:213–9.
该社论还引用了以下先前研究：Criswell等人（1969年）关于Haemophilus vaginalis接种的研究；Marrazzo等人（2002年）关于女女性行为者阴道菌群的研究；Fredericks等人（2005年）关于与细菌性阴道病相关细菌的分子鉴定研究；Joesoef等人（1999年）关于细菌性阴道病治疗方案的综述；Eschenbach等人（1983年）关于甲硝唑剂量-疗程的研究；以及Sanchez等人（2004年）关于阴道内甲硝唑凝胶与甲硝唑联合尼司汀栓剂的研究。
注：这篇面向患者的文章基于同行评审的研究。它旨在用于教育目的，不应替代合格医疗保健提供者提供的个性化医疗建议。本文撰写时间距原始发表已超过15年；细菌性阴道病的治疗建议可能自那时起已有所发展。
