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要点
- 新辅助治疗是在乳腺癌手术前进行的全身性治疗。
- 它可使肿瘤降期，从而允许进行保乳手术而非乳房切除术。
- 治疗反应有助于指导后续的治疗决策。
- 随机对照试验表明，无论在治疗前还是治疗后给予治疗，生存率均相当。
- 新辅助治疗将保乳手术率从49%提高至65%。
新辅助治疗简介
新辅助治疗是指在确定性手术治疗之前给予的乳腺癌全身治疗。通常，这种治疗涉及化疗，但人们对在特定患者群体中使用新辅助内分泌疗法的兴趣日益浓厚。这种方法已从主要用于局部晚期癌症，演变为现在考虑用于许多可手术的乳腺癌患者。
该治疗序列的基本目的是在局部手术干预之前进行全身性抗癌治疗。这种顺序安排使医生能够评估您的癌症对治疗的反应，从而为规划后续治疗提供有价值的信息。此处讨论的治疗方案遵循美国癌症联合委员会（AJCC）第八版分期手册中的解剖分期系统。
治疗目标
虽然所有针对非转移性浸润性乳腺癌的全身治疗旨在降低远处复发风险，但在手术前给予这些治疗具有几个特定目的。主要目标包括缩小肿瘤（降期）并提供有关治疗反应的关键信息，以指导未来的决策。
对肿瘤进行降期可能允许进行范围更小的乳腺和腋窝手术。这可能意味着避免乳房切除术而选择保乳手术，改善美容效果，并减少术后并发症（如淋巴水肿）。研究表明，与辅助治疗相比，新辅助化疗将保乳治疗率从49%提高至65%。
新辅助治疗还使医生能够评估全身治疗的有效性。治疗后残留浸润性癌的存在和程度强烈预测复发风险，特别是对于三阴性乳腺癌（TNBC）和人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌。此外，这种方法为研究人员提供了获取肿瘤标本和血液样本的机会，这些样本可能有助于识别治疗反应或耐药性的生物标志物。
尽管早期希望新辅助治疗通过更早开始全身治疗来改善总生存期，但随机对照试验表明，无论在治疗前还是治疗后给予类似治疗，死亡率均相当。对1983年至2002年间进行的10项试验中的4,756名女性进行的一项主要分析发现，两组的15年远处复发率（均为38%）和乳腺癌死亡率（均为34%）相同。
医学术语理解
本讨论在治疗决策中同时使用临床分期和病理分期。关键术语包括：
- 新辅助治疗后的病理分期使用“y”标记（临床分期为ycTN，病理分期为ypTN或ypTNM）
- 病理学完全缓解（pCR）要求乳腺和取样腋窝淋巴结中均无残留浸润性疾病（ypT0/is ypN0）
- 对于没有残留浸润性癌的患者，残留的原位癌不影响远处复发风险
患者选择标准
外科肿瘤学家和内科肿瘤学家之间的讨论对于确定哪些患者可能从新辅助治疗中受益至关重要。潜在候选人包括：
- 局部晚期乳腺癌患者（III期疾病，T3或T4病变）——这些癌症通常不适合立即切除，且其高远处复发风险需要全身治疗
- 部分早期乳腺癌患者（I期或II期）——当由于肿瘤与乳腺比例过高或因肿瘤位置导致美容效果不佳而无法进行保乳手术时适用
- 三阴性或HER2阳性癌症患者 - 即使是更小的（T1c）癌症也可能受益，特别是如果残留疾病的识别可以指导进一步治疗
- 有限临床淋巴结阳性疾病（cN1）患者 - 新辅助治疗可使腋窝淋巴结降期，从而可能避免广泛的淋巴结清扫
- 有暂时手术禁忌症的患者 - 例如在怀孕期间确诊的女性或需要短期抗凝治疗的患者
新辅助治疗在激素受体阳性、HER2阴性癌症中的作用尚不明确。虽然化疗在这些病例中很少产生病理学完全缓解（通常低于10-15%），但它通常能诱导足够的肿瘤缩小，从而实现保乳手术而非乳房切除术。
治疗前评估流程
在开始新辅助治疗之前，医生会进行全面评估以确认病理并记录疾病范围：
肿瘤评估 需要组织病理学确认和受体状态评估（雌激素受体、孕激素受体和HER2）。应在诊断性活检期间在肿瘤内放置不透射线夹，以标记未来手术引导和病理评估的位置。
影像学检查 记录治疗前的疾病范围。超声通常足以记录肿瘤大小，但乳腺MRI可能有助于评估多灶/多中心疾病，特别是在致密型乳腺组织中。对于临床I/II期疾病，通常省略常规CT、骨扫描或PET/CT扫描，但对于III期疾病或炎性乳腺癌则会开具这些检查。
淋巴结评估 包括对所有新确诊患者的物理腋窝检查。对于可触及的淋巴结，超声引导细针穿刺（FNA）或核心针活检（CNB）可确认病理受累。对于不可触及的淋巴结，腋窝超声是常规检查。超声上可疑的淋巴结进行FNA或CNB，FNA的假阴性率为20-25%，CNB略低。
对于经活检证实受累的淋巴结，医生倾向于放置不透射线夹或标记物，以便在新辅助治疗后识别它们。根据前瞻性研究，在治疗后前哨淋巴结活检中移除标记的淋巴结可将假阴性率从10.1%降低至1.4%。
新辅助治疗选择
化疗仍然是大多数患者的标准新辅助方法，包括局部晚期激素受体阳性患者。然而，内分泌治疗可能适用于某些激素受体阳性患者。
治疗选择取决于癌症亚型：
- HER2阴性癌症 接受根据个体情况量身定制的新辅助化疗方案
- HER2阳性癌症 在全部或部分化疗期间同时接受HER2靶向药物
激素受体阳性患者选择化疗与新辅助内分泌治疗取决于多种因素，包括患者年龄、合并症、临床分期、肿瘤分级、激素受体表达强度以及Ki-67等增殖指数或基因表达检测结果。
治疗后评估与管理
一旦患者从治疗毒性中恢复，应尽快进行确定性手术，通常在新辅助治疗完成后3-6周内。治疗后评估包括体格检查和影像学检查，使用最能显示初始疾病范围的模态。
由于肿瘤反应模式的差异，体格检查、影像学（钼靶摄影、超声或MRI）测量的肿瘤大小与最终病理分析之间的相关性适中。这些模式从围绕中央核心的对称缩小到尽管存在持续的微小癌灶但看似完全消退不等。
对于有明确保乳治疗禁忌症的患者，或无论是否符合资格都选择乳房切除术的患者，可能不需要重复乳腺影像学检查。PET扫描对新辅助治疗后残留疾病的常规评估敏感性不足。
腋窝（腋下区域）的管理
新辅助治疗后的腋窝管理取决于治疗前的淋巴结状态、活检结果以及治疗后的临床淋巴结状态：
治疗前临床阴性腋窝：在治疗前或新辅助治疗期间没有淋巴结受累证据的患者应接受治疗后前哨淋巴结活检（SLNB）。一项包含16项研究（1,456名女性）的荟萃分析显示，该人群的前哨淋巴结检出率为96%，假阴性率为6%。
SLNB通常与乳房手术同时进行。患者应了解，如果术中分析显示采样淋巴结中存在持续性疾病，可能会在同一台手术中进行腋窝淋巴结清扫（ALND）。
- 如果治疗后SLNB结果为阴性（ypN0），则不需要进一步的腋窝治疗
- 如果治疗后SLNB结果为阳性（ypN+），通常建议进行腋窝淋巴结清扫
特殊考量
治疗前接受过SLNB的患者：虽然一般不推荐，但如果在新辅助治疗前进行了前哨淋巴结活检，其结果会影响治疗后的管理。如果在治疗前切除了阳性前哨淋巴结，则无法全面评估腋窝反应，因为该淋巴结已被移除。
反应不良或疾病进展：在新辅助治疗期间显示反应不良或疾病进展的患者需要个体化的管理计划，可能包括更换化疗方案或直接进行手术。
COVID-19大流行期间的考量：在大流行条件下，治疗方案可能会进行调整，以平衡癌症治疗需求与感染风险缓解。
对患者的临床意义
新辅助治疗为乳腺癌患者提供了多种潜在益处：
- 提高保乳率：研究表明，与辅助治疗相比，新辅助化疗将保乳治疗的比例从49%提高到65%
- 减少腋窝手术并发症：将临床淋巴结阳性患者转化为病理学淋巴结阴性状态，可能允许进行前哨淋巴结活检而不是全腋窝清扫，从而降低淋巴水肿的风险
- 个性化治疗指导：对新辅助治疗的反应提供了宝贵的预后信息，有助于定制后续治疗
- 更早的全身治疗：尽早而非延后处理潜在的微转移灶
然而，患者应了解，新辅助治疗与局部复发风险的轻微增加有关（15年局部复发率为21.4%，而辅助治疗为15.9%），这主要归因于保乳手术使用的增加。
研究局限性
在解释新辅助治疗的数据时，应考虑几个局限性：
- 大多数引用的研究使用旧版分期系统来定义患者人群
- 该个体患者数据荟萃分析纳入了1983年至2002年间启动的试验，这些试验早于许多当前的治疗进展
- 腋窝淋巴结评估方法的假阴性率在细针穿刺抽吸（FNA）中为20-25%，在粗针活检（CNB）中略低
- 由于肿瘤反应模式的差异，影像学测量结果与病理发现之间的相关性适中
- 进一步比较新辅助治疗与辅助治疗对总生存期影响的随机试验可能难以实施
常见问题解答
为什么乳腺癌在新辅助治疗后复发？
新辅助治疗后残留浸润性癌的存在程度强烈预测复发风险，特别是对于三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌。如果癌细胞仍然存在，它们可能会生长和扩散。然而，新辅助治疗使医生能够评估反应并调整后续治疗以降低该风险。
新辅助治疗的好处是什么？
新辅助治疗可以缩小肿瘤，从而允许进行保乳手术而不是乳房切除术，并可能减少腋窝淋巴结清扫的需要。它还提供了关于癌症对治疗反应的宝贵信息，从而指导未来的治疗决策。然而，与辅助治疗相比，它并不能提高总生存期。
谁是新辅助治疗的候选人？
候选人包括局部晚期乳腺癌（III期）患者、三阴性或HER2阳性癌症患者，以及需要缩小肿瘤以便进行保乳手术的患者。当手术暂时禁忌时，例如在怀孕期间或抗凝治疗期间，也可能使用新辅助治疗。
新辅助治疗后的病理学完全缓解（pCR）是什么？
病理学完全缓解（pCR）意味着在新辅助治疗后，乳房或腋下取样淋巴结中未发现残留的浸润性癌。其定义为ypT0/is ypN0。如果没有残留的浸润性癌，残留的导管内癌不会影响远处复发的风险。
内分泌治疗作为新辅助治疗的作用是什么？
内分泌治疗可作为某些激素受体阳性乳腺癌的新辅助治疗。化疗与内分泌治疗的选择取决于年龄、其他健康状况、肿瘤分期和分级、激素受体水平以及Ki-67等增殖标志物等因素。
在开始乳腺癌新辅助治疗之前，我是否应该寻求第二诊疗意见？
第二诊疗意见可以帮助确认诊断和治疗计划，然后再开始新辅助治疗。这尤为重要，因为化疗与内分泌治疗的选择取决于肿瘤亚型、分期和您的整体健康状况等因素。第二诊疗意见还可以澄清您是否在治疗后适合进行保乳手术，以及前哨淋巴结活检是否合适。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original Article Title: General principles of neoadjuvant management of breast cancer
Authors: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Section Editor: Harold J Burstein, MD, PhD
Deputy Editors: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Literature Review Current Through: February 2021
Topic Last Updated: February 10, 2021
这篇患者友好型文章基于UpToDate的同行评审研究，UpToDate是一个循证临床决策支持资源。本内容旨在作为医疗建议、诊断或治疗的补充，而非替代。关于任何医疗问题或状况，请务必咨询您的医生。
