Table des matières
- Points clés
- Introduction à la thérapie néoadjuvante
- Objectifs du traitement
- Compréhension de la terminologie médicale
- Critères de sélection des patients
- Processus d'évaluation prétraitement
- Options de traitement néoadjuvant
- Évaluation et prise en charge post-traitement
- Prise en charge de l'aisselle (région axillaire)
- Considérations particulières
- Implications cliniques pour les patients
- Limites de l'étude
- Questions fréquemment posées
- Informations sur la source
Points clés
- La thérapie néoadjuvante est un traitement systémique administré avant la chirurgie pour le cancer du sein.
- Elle peut réduire le stade des tumeurs, permettant ainsi une chirurgie conservatrice du sein au lieu d'une mastectomie.
- La réponse au traitement aide à orienter les décisions thérapeutiques ultérieures.
- Les essais randomisés montrent une survie équivalente que le traitement soit administré avant ou après la chirurgie.
- La thérapie néoadjuvante augmente les taux de chirurgie conservatrice du sein de 49 % à 65 %.
Introduction à la thérapie néoadjuvante
La thérapie néoadjuvante désigne un traitement systémique du cancer du sein administré avant le traitement chirurgical définitif. Habituellement, ce traitement implique une chimiothérapie, bien qu'il y ait un intérêt croissant pour l'utilisation d'une thérapie endocrinienne néoadjuvante chez certains groupes de patients. Cette approche a évolué : elle était principalement utilisée pour les cancers localement avancés et est désormais considérée pour de nombreux patients atteints de cancers du sein opérables.
L'objectif fondamental de cette séquence thérapeutique est de traiter le cancer de manière systémique avant l'intervention chirurgicale locale. Cette séquence permet aux médecins d'évaluer la réponse de votre cancer au traitement, ce qui fournit des informations précieuses pour planifier les thérapies ultérieures. L'approche thérapeutique décrite ici suit le système de stadification anatomique de la huitième édition du Manuel de stadification de la American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Objectifs du traitement
Bien que tout traitement systémique du cancer invasif du sein non métastatique vise à réduire le risque de récidive à distance, son administration avant la chirurgie sert plusieurs objectifs spécifiques. Les principaux objectifs incluent le downstaging de la tumeur (la réduire en taille) et fournir des informations critiques sur la réponse au traitement qui guident les décisions futures.
Le downstaging des tumeurs peut permettre une chirurgie du sein et axillaire moins extensive. Cela peut signifier éviter une mastectomie au profit d'une chirurgie conservatrice du sein, améliorer les résultats cosmétiques et réduire les complications postopératoires comme le lymphœdème. Des recherches montrent que la chimiothérapie néoadjuvante augmente les taux de chirurgie conservatrice du sein de 49 % à 65 % par rapport aux approches adjuvantes.
La thérapie néoadjuvante permet également aux médecins d'évaluer l'efficacité du traitement systémique. La présence et l'étendue du cancer invasif résiduel après le traitement prédisent fortement le risque de récidive, en particulier pour le cancer du sein triple négatif (TNBC) et le cancer du sein positif au récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2). De plus, cette approche offre aux chercheurs des opportunités d'obtenir des échantillons tumoraux et des prélèvements sanguins qui pourraient aider à identifier des biomarqueurs de réponse ou de résistance au traitement.
Malgré les espoirs initiaux selon lesquels la thérapie néoadjuvante pourrait améliorer la survie globale en débutant le traitement systémique plus tôt, les essais randomisés montrent des taux de mortalité équivalents que le traitement similaire soit administré avant ou après la chirurgie. Une analyse majeure de 4 756 femmes dans 10 essais menés entre 1983 et 2002 a trouvé des taux identiques de récidive à distance à 15 ans (38 % dans les deux groupes) et de mortalité due au cancer du sein (34 % dans les deux groupes).
Compréhension de la terminologie médicale
Cette discussion utilise à la fois la stadification clinique et pathologique dans les décisions de prise en charge. La terminologie clé inclut :
- La stadification pathologique après thérapie néoadjuvante utilise la désignation « y » (ycTN pour le stade clinique, ypTN ou ypTNM pour le stade pathologique)
- Réponse pathologique complète (RPC) nécessite l'absence de maladie invasive résiduelle dans le sein et les ganglions axillaires prélevés (ypT0/is ypN0)
- Le carcinome in situ résiduel n'affecte pas le risque de récidive à distance chez les patients sans cancer invasif résiduel
Critères de sélection des patients
Les discussions entre oncologues chirurgicaux et oncologues médicaux sont cruciales pour déterminer quels patients pourraient bénéficier d'une thérapie néoadjuvante. Les candidats potentiels incluent :
- Les patients atteints de cancer du sein localement avancé (stade III, lésions T3 ou T4) - Ces cancers ne sont souvent pas adaptés à une résection immédiate, et leur risque élevé de récidive à distance justifie un traitement systémique
- Certains patients atteints de cancer du sein à un stade précoce (stade I ou II) - Approprié lorsque la chirurgie conservatrice du sein n'est pas possible en raison d'un rapport tumeur/seins élevé ou de résultats cosmétiques sous-optimaux dus à la localisation de la tumeur
- Patients avec cancers triple négatif ou HER2-positif - Même les tumeurs plus petites (T1c) peuvent en bénéficier, surtout si l'identification d'une maladie résiduelle peut guider des traitements supplémentaires
- Patients avec une atteinte ganglionnaire clinique limitée (cN1) - La thérapie néoadjuvante peut réduire le stade des ganglions axillaires, évitant potentiellement une dissection ganglionnaire étendue
- Patients avec des contre-indications temporaires à la chirurgie - Comme les femmes diagnostiquées pendant la grossesse ou celles nécessitant une anticoagulation à court terme
Le rôle de la thérapie néoadjuvante dans les cancers positifs aux récepteurs hormonaux et HER2-négatifs est moins clair. Bien que la chimiothérapie donne rarement une réponse pathologique complète dans ces cas (généralement moins de 10 à 15 %), elle induit souvent un recul tumoral suffisant pour permettre une chirurgie conservatrice du sein au lieu d'une mastectomie.
Processus d'évaluation prétraitement
Avant de débuter la thérapie néoadjuvante, les médecins réalisent des évaluations complètes pour confirmer la pathologie et documenter l'étendue de la maladie :
Évaluation tumorale nécessite une confirmation histopathologique et une évaluation du statut des récepteurs (récepteur aux œstrogènes, récepteur à la progestérone et HER2). Un clip radio-opaque doit être placé dans la tumeur lors de la biopsie diagnostique pour marquer le site afin d'orienter la chirurgie future et l'évaluation pathologique.
Études d'imagerie documentent l'étendue de la maladie avant le traitement. L'échographie suffit généralement pour documenter la taille tumorale, mais l'IRM mammaire peut aider à évaluer une maladie multifocale/multicentrique, en particulier chez les patients avec un tissu mammaire dense. Les scanners CT, osseux ou TEP/TDM de routine sont généralement omis pour les stades cliniques I/II mais prescrits pour le stade III ou les cancers inflammatoires du sein.
Évaluation ganglionnaire implique des examens physiques axillaires chez tous les patients nouvellement diagnostiqués. Pour les ganglions palpables, une ponction à l'aiguille fine (FNA) guidée par échographie ou une biopsie au trocart (CNB) confirme l'atteinte pathologique. Pour les ganglions non palpables, l'échographie axillaire est de routine. Les ganglions suspects à l'échographie subissent une FNA ou une CNB, avec des taux de faux négatifs de 20 à 25 % pour la FNA et légèrement inférieurs pour la CNB.
Pour les ganglions lymphatiques impliqués confirmés par biopsie, les médecins préfèrent placer un clip ou un marqueur radio-opaque pour permettre leur identification après la thérapie néoadjuvante. L'ablation des ganglions marqués lors de la biopsie du ganglion sentinelle post-traitement réduit les taux de faux négatifs de 10,1 % à 1,4 % selon les études prospectives.
Options de traitement néoadjuvant
La chimiothérapie reste l'approche néoadjuvante standard pour la plupart des patients, y compris ceux atteints d'une maladie localement avancée positive aux récepteurs hormonaux. Cependant, une thérapie endocrinienne peut être appropriée pour certains patients positifs aux récepteurs hormonaux.
Le choix du traitement dépend du sous-type de cancer :
- Les cancers HER2-négatifs reçoivent des schémas de chimiothérapie néoadjuvante adaptés aux circonstances individuelles
- Les cancers HER2-positifs reçoivent des agents ciblant HER2 simultanément avec tout ou partie de leur chimiothérapie
Le choix entre la chimiothérapie néoadjuvante et la thérapie endocrinienne néoadjuvante pour les patients positifs aux récepteurs hormonaux dépend de multiples facteurs, notamment l'âge du patient, les comorbidités, le stade clinique, le grade tumoral, l'intensité de l'expression des récepteurs hormonaux et les indices de prolifération tels que Ki-67 ou les résultats d'essais d'expression génique.
Évaluation et prise en charge post-traitement
La chirurgie définitive doit être réalisée dès que les patients se remettent des toxicités du traitement, généralement dans les 3 à 6 semaines suivant l'achèvement de la thérapie néoadjuvante. L'évaluation post-traitement comprend un examen physique et des études d'imagerie utilisant le modality qui a le mieux démontré l'étendue initiale de la maladie.
La corrélation entre les mesures tumorales par examen physique, imagerie (mammographie, échographie ou IRM) et l'analyse pathologique finale est modeste en raison des schémas variables de réponse tumorale. Ceux-ci vont d'un rétrécissement symétrique autour d'un noyau central à une résolution apparente complète malgré la persistance de foyers cancéreux microscopiques.
Une nouvelle imagerie mammaire peut ne pas être nécessaire pour les patients présentant des contre-indications claires à la thérapie conservatrice du sein ou ceux choisissant une mastectomie indépendamment de l'éligibilité. Les scanners TEP ne sont pas suffisamment sensibles pour l'évaluation systématique de la maladie résiduelle après une thérapie néoadjuvante.
Prise en charge de l'aisselle
La prise en charge axillaire après une thérapie néoadjuvante dépend du statut ganglionnaire avant le traitement, des résultats de la biopsie et du statut clinique ganglionnaire après le traitement :
Aisselle cliniquement négative avant le traitement : Les patients sans signe d'atteinte des ganglions lymphatiques avant ou pendant la thérapie néoadjuvante doivent subir une biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) après le traitement. Une méta-analyse de 16 études (1 456 femmes) a montré un taux d'identification du ganglion sentinelle de 96 % et un taux de faux négatifs de 6 % dans cette population.
La SLNB est généralement réalisée simultanément avec la chirurgie du sein. Les patients doivent savoir qu'une dissection axillaire des ganglions lymphatiques (ALND) peut être effectuée lors de la même intervention si l'analyse peropératoire montre une persistance de la maladie dans les ganglions prélevés.
- Si la SLNB après le traitement est négative (ypN0), aucun autre traitement axillaire n'est nécessaire
- Si la SLNB après le traitement est positive (ypN+), une dissection axillaire des ganglions lymphatiques est généralement recommandée
Considérations particulières
Patients ayant subi une SLNB avant le traitement : Bien que généralement déconseillée, si une biopsie du ganglion sentinelle a été réalisée avant la thérapie néoadjuvante, ses résultats influencent la prise en charge après le traitement. La résection des SLN positifs avant le traitement signifie que la réponse axillaire ne peut pas être entièrement évaluée, car le ganglion a été retiré.
Mauvaise réponse ou progression : Les patients présentant une mauvaise réponse ou une progression de la maladie pendant la thérapie néoadjuvante nécessitent des plans de prise en charge individualisés, pouvant inclure un changement de régime de chimiothérapie ou le passage directement à la chirurgie.
Considérations liées à la pandémie de COVID-19 : Les protocoles de traitement peuvent être ajustés pendant les périodes pandémiques pour équilibrer les besoins du traitement du cancer et la réduction des risques d'infection.
Implications cliniques pour les patients
La thérapie néoadjuvante offre plusieurs avantages potentiels aux patients atteints d'un cancer du sein :
- Taux plus élevés de conservation du sein : Des recherches montrent que la chimiothérapie néoadjuvante augmente le taux de thérapie conservatrice du sein de 49 % à 65 %, par rapport aux approches adjuvantes
- Réduction des complications de la chirurgie axillaire : Le passage d'un statut ganglionnaire cliniquement positif à un statut ganglionnaire pathologiquement négatif peut permettre une biopsie du ganglion sentinelle au lieu d'une dissection axillaire complète, réduisant ainsi le risque de lymphœdème
- Orientation du traitement personnalisé : La réponse à la thérapie néoadjuvante fournit des informations pronostiques précieuses qui aident à adapter les traitements ultérieurs
- Traitement systémique plus précoce : Prise en charge des micrométastases potentielles plus tôt que tardivement
Cependant, les patients doivent comprendre que la thérapie néoadjuvante est associée à un risque légèrement accru de récidule locale (taux de récidive locale à 15 ans de 21,4 % contre 15,9 % avec une thérapie adjuvante), attribué principalement à l'utilisation accrue de la chirurgie conservatrice du sein.
Limites de l'étude
Plusieurs limites doivent être prises en compte lors de l'interprétation des données sur la thérapie néoadjuvante :
- La plupart des études citées ont utilisé des versions antérieures des systèmes de stadification pour définir les populations de patients
- La méta-analyse des données individuelles des patients comprenait des essais initiés entre 1983 et 2002, avant de nombreuses avancées thérapeutiques actuelles
- Les taux de faux négatifs pour les méthodes d'évaluation des ganglions axillaires varient de 20 à 25 % pour la ponction à l'aiguille fine (FNA) et sont légèrement inférieurs pour le prélèvement à l'aiguille épaisse (CNB)
- La corrélation entre les mesures d'imagerie et les résultats pathologiques est modeste en raison de la variabilité des schémas de réponse tumorale
- De nouveaux essais randomisés comparant l'impact de la thérapie néoadjuvante versus adjuvante sur la survie globale ne sont peut-être pas réalisables
Questions fréquemment posées
Pourquoi le cancer du sein récidive-t-il après une thérapie néoadjuvante ?
La présence et l'étendue du cancer invasif résiduel après une thérapie néoadjuvante prédisent fortement le risque de récidive, en particulier pour les cancers du sein triple négatif et HER2-positif. Si des cellules cancéreuses persistent, elles peuvent se multiplier et se disséminer. Cependant, la thérapie néoadjuvante permet aux médecins d'évaluer la réponse au traitement et d'adapter les traitements complémentaires afin de réduire ce risque.
Quels sont les avantages de la thérapie néoadjuvante ?
La thérapie néoadjuvante peut réduire la taille des tumeurs, permettant ainsi une chirurgie conservatrice du sein au lieu d'une mastectomie, et peut diminuer le besoin de curage ganglionnaire axillaire. Elle fournit également des informations précieuses sur la réponse du cancer au traitement, ce qui guide les décisions thérapeutiques futures. Cependant, elle n'améliore pas la survie globale par rapport à la thérapie adjuvante.
Qui est éligible pour une thérapie néoadjuvante ?
Les candidats incluent les patients atteints de cancer du sein localement avancé (stade III), ceux présentant des cancers triple négatif ou HER2-positif, et les patients ayant besoin d'une réduction tumorale pour permettre une chirurgie conservatrice du sein. Elle peut également être utilisée lorsque la chirurgie est temporairement contre-indiquée, comme pendant la grossesse ou sous traitement anticoagulant.
Qu'est-ce qu'une réponse pathologique complète (RPC) après une thérapie néoadjuvante ?
Une réponse pathologique complète (RPC) signifie qu'après la thérapie néoadjuvante, aucun cancer invasif résiduel n'est trouvé dans le sein ou dans les ganglions lymphatiques prélevés sous l'aisselle. Elle est définie comme ypT0/is ypN0. La présence d'un carcinome in situ résiduel n'affecte pas le risque de récidule à distance si aucun cancer invasif ne persiste.
Quel est le rôle de la thérapie endocrinienne en tant que traitement néoadjuvant ?
La thérapie endocrinienne peut être utilisée comme traitement néoadjuvant pour certains cancers du sein positifs aux récepteurs hormonaux. Le choix entre la chimiothérapie et la thérapie endocrinienne dépend de facteurs tels que votre âge, vos autres affections médicales, le stade et le grade de la tumeur, les niveaux de récepteurs hormonaux et les marqueurs de prolifération tels que Ki-67.
Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de commencer une thérapie néoadjuvante pour le cancer du sein ?
Un deuxième avis peut aider à confirmer votre diagnostic et votre plan de traitement avant de débuter la thérapie néoadjuvante. Cela est particulièrement important car le choix entre la chimiothérapie et la thérapie endocrinienne dépend de facteurs tels que le sous-type tumoral, le stade et votre état de santé général. Un deuxième avis peut également clarifier si vous êtes éligible à une chirurgie conservatrice du sein après le traitement, et si la biopsie du ganglion sentinelle est appropriée. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.
Informations sur les sources
Original Article Title: General principles of neoadjuvant management of breast cancer
Authors: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Section Editor: Harold J Burstein, MD, PhD
Deputy Editors: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Literature Review Current Through: February 2021
Topic Last Updated: February 10, 2021
Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs provenant d'UpToDate, une ressource fondée sur les preuves pour l'aide à la décision clinique. Le contenu ne vise pas à remplacer les conseils médicaux, le diagnostic ou le traitement. Consultez toujours votre médecin pour toute question ou condition médicale.
