目录
- 要点
- 实践要点：乳腺癌手术的核心原则
- 肿块切除术：保乳手术
- 乳房切除术：完整切除乳房
- 淋巴结手术：前哨淋巴结活检与清扫术
- 术前准备：为手术做好准备
- 手术技术：术中过程详解
- 乳房重建：恢复外观
- 对侧乳房管理：降低未来风险
- 术后护理：康复与随访
- 潜在并发症：了解风险
- 临床指南：基于证据的建议
- 常见问题解答
- 信息来源
要点
- 手术是乳腺癌的主要治疗手段，早期患者常可通过单纯手术实现治愈。
- 对于合适的候选者，肿块切除术联合放疗与乳房切除术可提供等效的生存结果。
- 前哨淋巴结活检因具有同等的准确性且并发症更少，被推荐用于腋窝分期。
- 肿块切除术后再次切除率在20%至60%之间，但腔隙修整等策略可以减少再次手术。
- 对侧预防性乳房切除术可根据癌症分期、BRCA基因状态和患者偏好进行考虑。
实践要点：乳腺癌外科的核心原则
手术被视为乳腺癌的主要治疗手段，许多早期患者仅通过手术即可治愈。乳腺癌手术的主要目标包括完整切除原发肿瘤并确保切缘阴性（切除组织周围无癌细胞），以降低局部复发的风险；以及对肿瘤和腋窝（腋下）淋巴结进行病理分期，以提供必要的预后信息。
有多种不同的外科方法可供选择，具体选择取决于多种因素，包括肿瘤大小、位置、癌症类型以及患者偏好。主要类别分为保乳手术（肿块切除术）和乳房切除术（全乳切除）。研究表明，对于合适的候选者，结合适当的辅助治疗，这两种方法均可提供等效的生存结果。
肿块切除术：保乳手术
肿块切除术，也称为部分乳房切除术或节段性乳房切除术，涉及原发肿瘤的完整外科切除，目标是获得广泛阴性切缘。理想情况下，外科医生希望在癌症周围保留1厘米的健康组织边缘。该方法适用于大多数I期和II期浸润性乳腺癌患者。
具有里程碑意义的美国国家外科辅助乳腺与肠道项目B-06（NSABP-B06）研究确立，保乳手术联合放射治疗的效果等同于改良根治性乳房切除术。这项前瞻性试验随访了2,163名乳腺癌患者，这些患者被随机分为三组：改良根治性乳房切除术、肿块切除联合全乳放疗，或肿块切除不联合放疗。在20年随访中，研究人员发现三组治疗患者在总生存期、无病生存期或远处无病生存期方面均无显著差异。
然而，该研究确实揭示了局部复发率的重要差异。仅接受肿块切除而未接受放疗的患者，其局部复发率显著更高，为39.2%，而接受肿块切除联合放疗的患者为14.3%。接受改良根治性乳房切除术的患者胸壁复发风险为10.2%。
肿块切除术的禁忌证
并非所有患者都适合进行肿块切除。相对禁忌证包括：
- 相对于肿瘤大小，乳房体积较小
- 肿瘤体积较大（大于5厘米）
- 胶原血管疾病
绝对禁忌证包括：
- 多灶性疾病（乳房多个区域存在癌症）
- 治疗区域既往有放射治疗史
- 无法对浸润性疾病进行放射治疗
- 妊娠第一或第二孕期
- 尝试保乳后切缘持续阳性
不应阻碍肿块切除术考虑的重要因素包括腋窝淋巴结受累和肿瘤位置。虽然美容考量很重要，但绝不能凌驾于获得阴性手术切缘的临床优先事项之上。
手术技术与再切除率
肿块切除术可在触诊引导下进行，也可采用各种影像引导技术，包括钢丝定位、血肿超声引导或放射性种子定位。文献报道的肿块切除术后再次切除率为20-60%，这意味着许多患者需要接受额外手术以达到切缘阴性。
根据美国乳腺外科协会2018年的指南，以下策略有助于降低再手术率：
- 进行完整的术前影像检查并选择合适的成像方式
- 通过微创乳腺活检进行癌症诊断
- 在保乳手术前进行多学科规划
- 使用腔壁 shave（切除）技术处理切缘（可将再切除率降低50%）
- 术中切缘评估技术
- 遵守外科肿瘤学会-美国放射肿瘤学会的切缘指南
乳房切除术：完整乳腺切除
全乳房切除术涉及完全移除所有乳腺组织，上至锁骨（collarbone），内侧至胸骨（breastbone），下至乳房下皱襞，外侧至前腋线，并整块切除胸大肌筋膜。乳头乳晕复合体连同皮瓣一并移除，以实现平坦的胸壁闭合。
存在多种乳房切除术变体：
- 改良根治性乳房切除术：全乳房切除术联合腋窝淋巴结清扫术
- 根治性乳房切除术：全乳房切除术加胸大肌切除及腋窝淋巴结清扫术
- 扩大根治性乳房切除术：根治性乳房切除术联合内乳淋巴结切除
- 保皮全乳房切除术 (SSM)：保留天然皮肤包膜
- 保乳头全乳房切除术 (NSM)：保留乳头乳晕复合体
SSM和NSM是技术难度更高的手术，专为选择即刻重建的患者设计。这些方法在尝试实现与传统乳房切除术相当的完全肿瘤切除的同时，保留患者的皮肤包膜并维持乳房下皱襞的位置。
淋巴结手术：前哨淋巴结活检与清扫术
美国临床肿瘤学会（ASCO）已制定早期乳腺癌淋巴结手术的更新指南：
- 前哨淋巴结（SLN）无转移的女性不应接受腋窝淋巴结清扫术（ALND）
- 在大多数情况下，对于计划进行保乳手术联合全乳房放疗且存在1-2枚前哨淋巴结转移的女性，不应进行ALND
- 对于将接受乳房切除术且存在前哨淋巴结转移的女性，应提供ALND
- 对于可手术乳腺癌伴多中心肿瘤、计划行乳房切除术的导管原位癌（DCIS）患者、既往有乳腺/腋窝手术史的患者以及接受过术前全身治疗的患者，可提供前哨淋巴结活检
- 对于患有巨大（T3/T4）或局部晚期浸润性乳腺癌、炎性乳腺癌、计划行保乳手术的DCIS患者或孕妇，不应进行前哨淋巴结活检
目前前哨淋巴结活检是腋窝分期的首选方法，因为其准确性与ALND相当，但并发症更少。美国乳腺外科医师协会指出，SLN活检适用于几乎所有临床淋巴结阴性的T1-2期浸润性乳腺癌患者。
腋窝淋巴结清扫术（ALND）涉及I级和II级淋巴结的完整切除，仅当III级淋巴结可疑时才予以切除。该手术伴随显著的并发症风险，包括：
- 淋巴水肿（约25%的患者）
- 肩关节功能障碍
- 伤口感染
- 血清肿（液体积聚）
- 神经损伤
- 麻木感
- 慢性疼痛
- 罕见的臂丛神经损伤
术前准备：为手术做好准备
术前准备应兼顾心理社会因素和外科考量。患者通常存在未表达的担忧，包括复发风险、需要额外治疗、随访要求、康复时长以及美容效果。讨论应包括即刻重建与延期重建的选择。
从外科角度来看，常规的术前检查应基于患者的年龄、症状和合并症。术前常规使用第一代头孢菌素类抗生素是常见做法，尽管其获益证据有限。
手术技术：术中过程
成功实施乳房手术需要扎实的解剖学知识、准确的疾病评估以及对未来可能进行的手术的考量。切口位置至关重要——活检切口的规划应考虑到未来可能进行的乳房切除术。然而，绝不能为了美容效果而牺牲足够的手术切缘。
对于腋窝手术，解剖始于胸锁筋膜切开及关键结构的识别。第一和第二水平淋巴组织采用多种技术联合切除，并在可能的情况下仔细保护神经。在深层解剖过程中通常避免使用电凝，以降低并发症风险。
对于乳房切除术，标准的椭圆形切口包括乳头-乳晕复合体并适当延伸。皮瓣厚度应约为1.0 cm，在相对无血管的平面中形成。乳腺组织连同胸大肌筋膜一并切除，同时仔细管理血管。
2018年一项针对66名女性的随机对照研究发现，与传统的吸入性气体和阿片类药物全身麻醉相比，多层超声引导椎旁阻滞联合全静脉麻醉可改善恢复质量、术后疼痛控制并加快出院速度。
乳房重建：恢复您的外观
乳房切除术后可以进行即时或延期乳房重建。大多数因预防性目的或早期乳腺癌接受乳房切除术的患者都是重建的候选人。即时重建通常能提供更好的美容效果，因为保留皮肤或保留乳头的技术可以保留自然的乳房皮肤包膜和乳房下皱襞。
重建选项包括：
- 基于植入物的方法：组织扩张器随后植入生理盐水或硅胶假体
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自体组织法（皮瓣）：
- TRAM（横直腹壁肌皮瓣）
- 背阔肌皮瓣
- DIEP（深下腹壁穿支皮瓣）
- 联合方法：同时使用植入物和自体组织
尽管联邦法律要求保险覆盖重建费用，但由于医生偏见、患者偏好或缺乏可用的专科服务，大多数接受乳房切除术的患者并未进行重建。患者应抱有现实的期望——通常需要进行多次手术以进行修复、对称性调整和乳头重建。
潜在的重建并发症包括：
- 假体植入物感染或破裂
- 包膜挛缩（围绕植入物形成的瘢痕组织）
- 皮瓣坏死或丢失
- 脂肪坏死
- 不对称
- 瘢痕
一项多变量分析研究发现，保留乳房的乳房切除术和切除的乳腺重量是皮瓣坏死的显著危险因素，而切除重量与乳头-乳晕复合体坏死相关。
对侧乳房的管理：降低未来风险
被诊断为乳腺癌且已知不携带有害BRCA突变的患者，其对侧乳房发生癌症的年度风险约为0.7%。已知BRCA突变携带者面临的高得多的对侧乳腺癌年度风险为3%。
对侧预防性乳房切除术（CPM）的决定是个人化的，并受多种因素影响，包括癌症分期、对称性愿望、合并症、组织学危险因素、家族史、监测困难以及风险规避程度。局部晚期乳腺癌患者应特别与护理团队讨论这些选择。
术后护理：康复与随访
即时术后护理包括监测伤口愈合、处理积液、感染、出血或神经损伤等并发症、跟进病理结果，并鼓励早期活动及进行关节活动度练习。
长期随访建议包括：
- 术后6个月对双侧乳房（或剩余乳房）进行基线乳腺X线摄影
- 前2年内每4个月进行一次临床评估
- 第5年之前每6个月进行一次临床评估
- 此后终身每年进行一次临床评估
- 每年进行乳腺X线摄影和胸部X光检查
- 除非出现症状（骨痛、头痛、实验室检查结果异常），否则无需额外检查
潜在并发症：了解风险
所有手术均存在潜在风险。全乳房切除术后，并发症可能包括：
- 局部复发风险（5-10%）
- 伤口感染
- 血清肿（液体积聚）
- 乳房切除术皮瓣坏死
- 血肿（血液积聚）
- 慢性疼痛
- 切口狗耳（切口末端皮肤多余）
- 淋巴水肿（手臂肿胀）
- 纤维化（组织增厚）
腋窝淋巴结清扫术具有特别显著的风险，包括约25%的淋巴水肿发生率、肩关节功能障碍、神经损伤和慢性疼痛。
临床指南：基于证据的建议
目前的临床指南强调基于肿瘤特征、患者因素和不断发展的证据的个性化治疗方法。关键原则包括：
- 对于合适的候选人，保乳治疗联合放疗在肿瘤学效果上与乳房切除术相当
- 前哨淋巴结活检已 largely 取代了淋巴结阴性患者的常规腋窝淋巴结清扫术
- 切缘状态对局部复发风险有至关重要的影响，通常认为2毫米或更大为切缘阴性
- 多学科治疗规划可改善预后并降低再次手术率
- 应与所有接受乳房切除术的患者讨论重建选项
- 随访护理应是终身的，并进行适当的影像学监测
常见问题
肿块切除术和乳房切除术有什么区别？
肿块切除术仅切除肿瘤及周围一圈健康组织，保留大部分乳房。乳房切除术则切除整个乳房。研究表明，对于早期乳腺癌，肿块切除术联合放疗提供的生存率与乳房切除术相当。选择取决于肿瘤大小、位置以及患者偏好。
为什么肿块切除术后乳腺癌会复发？
如果不进行放疗，肿块切除术后的局部复发更为常见。NSABP-B06研究发现，仅行肿块切除术的局部复发率为39.2%，而肿块切除术联合放疗的局部复发率为14.3%。获得阴性手术切缘对于降低复发风险至关重要。放疗和全身治疗等额外治疗有助于预防复发。
腋窝淋巴结清扫术的风险有哪些？
腋窝淋巴结清扫术伴随显著风险，包括约25%的患者出现淋巴水肿、肩关节功能障碍、伤口感染、血清肿、神经损伤、麻木和慢性疼痛。目前前哨淋巴结活检已成为腋窝分期的首选方法，因为它在提供同等准确性的同时降低了并发症发生率。
乳房切除术后可以进行乳房重建吗？
可以，乳房重建可以在即刻或延期进行。选项包括基于植入物的方法（组织扩张器随后植入假体）以及自体组织皮瓣，如TRAM、背阔肌或DIEP皮瓣。大多数因早期癌症接受乳房切除术的患者均符合适应证。可能需要多次手术进行修复和对称性调整。
肿块切除术后与乳房切除术后的生存率如何？
对于合适的患者，联合放疗的肿块切除术与乳房切除术提供等效的生存结果。一项里程碑式的研究对2,163名患者进行了20年的随访，发现接受改良根治性乳房切除术、联合放疗的肿块切除术或单独肿块切除术的患者之间，总生存期、无病生存期或远处无病生存期均无显著差异。
乳腺癌手术需要多长时间恢复？
恢复始于术后即刻护理，包括监测伤口愈合情况并鼓励早期活动及进行关节活动度练习。长期随访包括前2年每4个月进行一次临床评估，第5年前每6个月一次，此后每年一次。建议术后6个月进行基线乳腺X线摄影检查。
我可以在乳房切除术的同时进行乳房重建吗？
可以，即刻重建是可行的，通常能提供更好的美容效果，因为保留皮肤或保留乳头的技术可以保留自然的乳房皮肤包膜和乳房下皱襞。选项包括基于植入物的方法、自体组织皮瓣（如TRAM、背阔肌或DIEP）以及联合方案。
在决定乳腺癌进行肿块切除术还是乳房切除术前，我应该寻求第二诊疗意见吗？
第二诊疗意见可以帮助您确认推荐的手术是否适合您的具体情况。对于早期乳腺癌，联合放疗的肿块切除术与乳房切除术提供等效的生存率，但选择取决于肿瘤大小、位置以及您的个人偏好。第二诊疗意见还可以评估您是否适合接受前哨淋巴结活检而非腋窝淋巴结清扫术，后者风险更小。它还可以澄清即刻重建是否是可行的选项。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original Article Title: Surgical Treatment of Breast Cancer
Authors: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Publication Details: Updated April 10, 2020, Drugs & Diseases > Plastic Surgery section
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and clinical guidelines from authoritative medical sources.
