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要点
- 一项2021年的注册回顾研究发现，有62项即将开展的减重手术随机试验计划纳入约10,800名参与者。
- 袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术各自在39项试验中得到研究，是任何术式中研究最多的。
- 肥胖相关疾病，尤其是2型糖尿病，现在成为最常见的研究焦点，出现在超过80%的试验中。
- 超过一半的即将开展的试验对患者进行一年或更短的随访；仅有23%的试验超过四年。
- 研究人员建议延长随访时间，并加强对术后营养缺乏、肌肉流失和心理健康的研究。
背景：为何这项研究至关重要
自20世纪80年代初以来，肥胖在全球范围内已发展为流行病规模，目前超过20亿人受到影响。在现有的治疗选择中，减重手术（减肥手术）仍然是那些致力于终身营养随访的重度肥胖患者最有效的治疗方法之一。研究表明，减重手术能延长预期寿命，使其成为经过仔细筛选患者的护理基石。
减重手术的历史可以追溯到1950年，此后已发表了大量相关论文。一些外科技术经受了时间的考验，而另一些则已被弃用。同时，创新术式也在不断开发中，例如带双分流的袖状胃切除术（SG-TBP）和带袖状胃切除术的单吻合口十二指肠回肠旁路术（SADI-SG）。
为了了解该领域的规模，国际肥胖与代谢病外科学联合会（IFSO）于2021年1月报告称，全球每年进行604,223例原发性减重手术，其中袖状胃切除术仍是最常见的术式。目前的国际指南建议，对于体质指数（BMI）≥ 40 kg/m²的患者，或BMI为35–40 kg/m²且伴有肥胖相关健康状况的患者，应进行减重手术。
本研究旨在回答一个简单但重要的问题：减重手术研究的未来前景如何？通过绘制所有即将开展的随机对照试验的图谱，研究人员旨在阐明哪些术式、患者人群和结果将塑造这一快速演变领域的下一代证据。
研究方法：研究是如何进行的
研究团队于2021年6月对注册临床试验进行了系统评价，使用的数据库是ClinicalTrials.gov，这是全球最大的临床试验注册库，由美国政府维护，并包含确保注册数据有效性的保障措施。
搜索使用了美国国家医学图书馆2015年医学主题词（MeSH），关键术语包括：“减重手术”、“可调节胃束带术”、“袖状胃切除术”、“Roux Y胃旁路术”、“单吻合口胃旁路术”、“伴十二指肠转换的胆胰分流术”、“十二指肠转换术”、“带袖状胃切除术的单环十二指肠空肠旁路术”、“带袖状胃切除术的单吻合口十二指肠回肠旁路术”、“伴十二指肠转换的单吻合口十二指肠回肠旁路术”以及“带双分流的袖状胃切除术”。
研究人员遵循PRISMA声明（一份被广泛接受的系统评价报告指南）。他们纳入了符合以下条件的试验：
- 尚未发表
- 比较一种原发性减重外科技术与另一种外科手术或与药物治疗（非手术）
- 招募成年患者
对结果没有限制，意味着研究人员查看了试验计划测量的所有可能终点。两名评审员独立根据纳入标准检查每项研究以确保准确性。
对于每项试验，团队收集了关于比较内容、外科干预措施、地理位置、试验状态、计划参与者人数和随访时长的详细信息。他们还记录了患者纳入标准——包括年龄、BMI和糖尿病状态——以及所有预定的主要和次要结果。
结果被分类为几个类别：
- 有效性 —— 减重；肥胖相关疾病（包括高血压、2型糖尿病、血脂异常、心血管事件、癌症，以及对呼吸、肾脏、心脏、肝脏功能和关节炎的影响）；中间代谢标志物（如葡萄糖稳态、β细胞功能、胰岛素抵抗、炎症、饥饿调节、肠道激素和肠道菌群）；进食行为；能量消耗；以及医疗成本。
- 手术及围手术期 —— 相关手术、手术和麻醉时长、住院时间、转换为开放手术、脉搏率、握力测试、血氧饱和度、止痛药使用、失血量以及早期并发症。
- 死亡率 —— 术后不同时间点。
- 并发症 —— 分为内科并发症和外科并发症（外科并发症使用Dindo–Clavien分类）。
- 耐受性 —— 生活质量、总体满意度和胃肠道症状。
数据以百分比形式总结分类变量，以中位数和四分位距总结连续变量。所有统计分析均使用R Studio软件版本3.3.2进行。
主要发现：研究揭示了什么
搜索结果
电子检索在ClinicalTrials.gov上识别出142篇参考文献。其中，20篇被排除，因为它们不是随机试验；38篇为重复项；另有22篇被排除，因为其结果已发表。最终共有62项随机对照试验纳入分析。
试验概览
这62项即将开展的试验计划共招募约10,800名患者。每项试验计划的中位患者数为78人（其中一半的试验计划招募50至143名参与者）。
试验状态差异很大：
- 23项试验（37%）正在积极招募患者
- 12项试验（19%）已完成但尚未发表
- 10项试验（16.4%）处于活跃状态但未招募患者
- 8项试验（13%）尚未开始招募
- 8项试验（13%）状态未知
- 1项试验（1.6%）已终止
正在研究哪些手术程序
两项程序主导了研究格局，每项均出现在39项试验中（占所有研究的62.9%）：
- 袖状胃切除术（SG）——全球最常见的减重手术，切除约80%的胃
- Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）——一种创建小胃囊并重新路由小肠的手术
其他正在研究的手术程序包括：
- 单吻合口胃旁路术（OAGBP）： 7项试验（11.3%）
- 可调节胃束带术（AGB）： 5项试验（8.1%）
- 袖状胃切除术联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术（SADI-SG）： 5项试验（8.1%）
- 袖状胃切除术联合单环十二指肠-空肠旁路术（SLDJBP-SG）： 3项试验（4.8%）
- 十二指肠转流术（DS）： 3项试验（4.8%）
- 伴双相通道的袖状胃切除术（SG-TBP）： 2项试验（3.2%）
- 十二指肠-空肠旁路术伴十二指肠转流术（SADI-DS）： 1项试验（1.6%）
- 伴十二指肠转流的胆胰分流术（BPD-DS）： 1项试验（1.6%）
- Nissen袖状胃切除术（N-SG）： 1项试验（1.6%）
值得注意的是，大多数随访期非常长的试验涉及旁路类手术：OAGBP试验中有71%计划对患者进行4年以上的随访，SADI-SG试验中有40%以及所有SADI-DS、BPD-DS和DS试验也是如此。相比之下，SG试验中有59%仅对患者进行0–1年的随访。
试验开展地点
所有即将开展的试验中有一半（31项试验，50%）计划在欧洲进行，使其成为减重手术研究最活跃的地区。地理分布如下：
- 欧洲： 31项试验（50%）
- 北美洲： 13项试验（21%）
- 亚洲： 7项试验（11%）
- 南美洲： 6项试验（9.7%）
- 非洲： 5项试验（8.1%）
- 大洋洲： 0项试验
有趣的是，减重手术随机对照试验在非洲的出现是一个值得注意的发展，因为该地区此前在该领域的随机试验科学产出中缺席。
谁将参与这些试验
绝大多数试验（94%）计划招募18至70岁的成年人。仅1项试验（1.6%）计划纳入65–80岁的老年患者，另有3项试验（4.8%）专注于18–40/50岁的年轻成年人。
关于体质指数（BMI）要求：
- 60%的试验要求BMI至少为35 kg/m²
- 26%的试验纳入BMI ≥25/30 kg/m²的患者（超重至轻度肥胖）
- 4.8%的试验要求体质指数≥40/45 kg/m²
- 3.2%的试验要求体质指数≥50 kg/m²（重度肥胖）
近三分之一的试验（29%）专门针对糖尿病患者，凸显了减重手术与代谢性疾病管理之间的密切关系。
试验的设计方式：手术与药物治疗的对比
大多数试验（63%）使用另一种外科手术作为对照，而48%将手术与药物（非手术）治疗进行比较。一些试验同时使用了这两种类型的对照。例如，在Roux-en-Y胃旁路术试验中，59%使用药物对照组，59%使用手术对照组。
随访时间是其中最引人注目的发现之一：
- 55%的试验对患者进行1年或更短的随访
- 18%的患者随访时间为1–2年
- 4.8%的患者随访时间为2–3年
- 0%的患者随访时间为3–4年
- 23%的患者随访时间超过4年
正在测量的结局指标
减重手术研究中最引人注目的转变是关注点的变化：体重减轻不再是研究最多的结局。相反，肥胖相关疾病成为最频繁的关注点，出现在80.6%（81%）的所有试验中。
在研究的肥胖相关疾病中：
- 2型糖尿病：62.9%的试验
- 血脂异常（血液脂肪异常）：45.2%的试验
- 高血压（血压升高）：33.9%的试验
- 呼吸功能：21%的试验
- 肝功能：17.7%的试验
各试验中测量的其他结局包括：
- 手术耐受性（包括生活质量、总体满意度和胃肠道症状）：在几乎所有试验的近一半中进行了评估，其中37%的试验专门测量了生活质量
- 手术并发症——值得注意的是，仅 12.9% 的试验使用了标准化的 Dindo–Clavien 分级
- 中期代谢标志物（血糖控制、β细胞功能、胰岛素抵抗、炎症、调节饥饿的激素、肠道激素和肠道微生物群）：在超过三分之一的试验中进行了研究
- 内科并发症，包括营养缺乏（占试验的 19.4%）、肌少症（肌肉流失，3.2%）和心理健康问题（3.2%）
- 死亡率和身体成分（脂肪与肌肉质量的变化）
对体成分的关注日益增加尤为重要，因为它有助于定义最新国际指南（如 GLIM 标准）中的营养不良状况。
临床意义：这对患者意味着什么
这项映射研究为患者清晰地展示了减重手术的未来可能前景。首先，大量正在进行和即将开展的试验反映了这一外科领域的活力以及持续致力于完善手术技术的承诺。
关注点从单纯的体重减轻转向肥胖相关疾病和代谢健康，这对患者来说是好消息。这意味着未来的研究越来越多地询问减重手术是否不仅能帮助患者减轻体重——而是询问手术是否能改善甚至逆转 2型糖尿病、高血压、血脂异常和脂肪肝等疾病。"代谢手术"这一概念的兴起支持了将手术视为治疗代谢性疾病而非仅仅是肥胖的更广泛观点。
然而，大多数试验随访时间短是一个令人担忧的问题。超过一半的试验（55%）计划仅随访患者 1 年或更短，只有 23% 的试验延长至 4 年以上。由于减重手术旨在治疗终身慢性疾病，研究人员认为短期研究可能会错过重要的长期结果——包括益处（如持续的疾病缓解和改善生存率）和风险（包括可能需要数年才出现的营养缺乏）。
对于考虑接受减重手术的患者来说，这意味着指导治疗决策的一些证据可能基于相对较短的随访期。在与医疗团队讨论手术时，患者应询问所考虑的具体手术的长期数据。
局限性：这项研究未能告诉我们的内容
本研究有几个局限性需要注意。首先，该综述仅关注随机对照试验，这些试验提供最高级别的证据，但仅代表更广泛研究格局的一部分。这意味着该映射对未来的减重手术研究提供了 somewhat 碎片化的视角，因为未纳入观察性研究、登记数据和其他研究设计。
其次，研究人员指出，这些注册的试验未来并不保证会发表。一些试验可能无法招募到足够的参与者，遇到方法学问题，或从未达到发表阶段，这可能导致实际证据格局与注册表预测的情况有所不同。
最后，临床试验登记处提供的信息可能不完整或随时间更新。该研究反映的是某个时间点（2021 年 6 月）的快照，许多试验的状态自那时以来可能已经发生变化。
建议：未来研究的路线图
基于他们的发现，研究人员对减重手术研究的未来提出了几项重要建议：
- 延长随访时间。 鉴于减重手术治疗的是终身慢性疾病，仅随访几个月或一年的试验是不足的。未来的试验应设计更长的随访期——理想情况下为 4 年或更长——以捕捉所有范围的益处和风险。
- 加大对研究不足领域的投入。 术后营养缺乏风险、肌少症（肌肉消耗）和心理健康问题仍然严重缺乏调查，仅有 3.2% 的试验研究后两者。鉴于营养缺乏的潜在后果以及减重手术后抑郁综合征或成瘾率的令人担忧的情况，这些领域值得更多关注。
- 标准化并发症的报告方式。 只有 12.9% 的试验使用标准化的 Dindo–Clavien 分级来报告手术并发症。一致使用经过验证的分类系统将使跨研究比较结果变得更加容易。
- 支持代表性不足地区的研究。 非洲临床试验的出现令人鼓舞，但全球研究分布仍不均衡，欧洲和北美在该领域占据主导地位。更广泛的地理多样性将提高研究结果对全球患者的普遍适用性。
- 避免研究浪费。 通过仔细考虑已知信息并解决尚未回答的问题，未来的研究可以避免重复现有证据，并将资源集中在最有意义的问题上。
对于患者而言，这份路线图强调了向手术团队询问任何手术的长期证据基础的重要性，包括关于术后生活质量、营养结果和心理健康支持的数据。
常见问题解答
根据目前的国际指南，谁符合减重手术的资格？
目前的指南建议体质指数 (BMI) 为 40 kg/m² 或更高的成年人，以及 BMI 为 35 至 40 kg/m² 且同时患有肥胖相关健康状况的成年人接受减重手术。资格必须由合格的医疗团队确认。该手术需要终身坚持营养随访。
即将进行的临床试验中最常研究哪些减重手术？
袖状胃切除术 (SG) 和 Roux-en-Y胃旁路术 (RYGB) 是研究最多的手术，在 62 项即将进行的随机对照试验中，每项均出现了 39 次。其他被研究的技术包括单吻合口胃旁路术、可调节胃束带术和 SADI-SG。这些试验计划总共招募约 10,800 名患者。
大多数即将进行的减重手术试验在术后对患者随访多长时间？
超过一半的即将进行的试验（55%）对患者随访一年或更短时间。只有约 23% 的试验延长至四年以上。研究人员认为这对于肥胖这种终身状况来说太短了，因为重要的益处和风险（如营养缺乏）可能需要数年时间才会显现。患者应询问长期数据。
新减重手术研究的主要重点是什么？
肥胖相关疾病已取代减重成为最常见的研究重点。2型糖尿病出现在 62.9% 的试验中，血脂异常占 45.2%，高血压占 33.9%。这种转变支持代谢手术的概念，即未来的研究询问手术是否能改善或逆转糖尿病等疾病，而不仅仅是产生减重效果。
即将进行的减重手术试验在世界哪些地方进行？
所有即将进行的试验中有一半（62 项中的 31 项）计划在欧洲进行，使其成为最活跃的地区。北美占 21%，亚洲占 11%，南美洲约占 10%，非洲占 8%。非洲临床试验的出现值得注意，因为根据映射研究，该地区此前没有随机减重手术试验。
我应该向我的手术团队询问关于减肥手术长期证据的哪些问题？
询问您所考虑的具体手术的长期数据，包括一年以上的随访。还要询问术后生活质量、营养结果和心理健康支持。研究人员建议未来的试验应关注营养缺乏、肌肉流失和心理健康，因为这些领域在当前研究中仍未得到充分调查。
患者应该了解这项研究的哪些局限性？
该研究仅包括随机对照试验，不包括观察性研究或登记数据。它是 2021 年 6 月的快照，因此试验状态可能已发生变化。此外，注册的试验并不保证日后会发表；其中一些可能无法招募到足够的参与者或遇到其他问题。因此，实际的未来证据可能与这张地图有所不同。
如果推荐的手术基于短期试验数据，我是否应该在减重手术前寻求第二意见？
是的，第二意见可以帮助您权衡证据。超过一半的即将进行的减重手术试验仅对患者随访一年或更短时间，只有 23% 延长至四年以上。由于肥胖是一种终身状况，短期数据可能会错过长期益处和风险，例如营养缺乏。向您的手术团队询问您所考虑的具体手术的长期结果，包括生活质量及心理健康支持。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二意见。
信息来源
Original article title: The future of bariatric surgery research A worldwide mapping of registered trials
Authors: Claire Rives-Lange, Tigran Poghosyan, Nathalie Rassy, Claire Carette, Aurelie Phan, Marc Goeau-Brissonnière, Flore de Castelbajac, Amel Merazka, and Sebastien Czernichow
Journal: Obesity Reviews, 2022;23:e13433. Published by the World Obesity Federation (Wiley).
DOI: 10.1111/obr.13433
Funding: This study was conducted without funding.
Disclosures: The authors declared the following potential conflicts of interest: Sebastien Czernichow received consulting fees from Novonordisk, Lilly, Fresenius Kabi, Janssen, Novartis, Servier, and Boehringer; participated on Data Safety Monitoring Boards for Bariatek and Novonordisk; and holds stock or stock options in Jellynov and Mygoodlife. Claire Carette received consulting fees from AstraZeneca, Lilly, Novartis Pharma, MSD France, IPSEN Pharma, Pfizer, and Publicis Health, and received travel support from Astra Zeneca, Novo Nordisk, Lilly, Vitalaire, and MSD France. All other authors declared no conflicts of interest.
本患者友好型文章基于同行评审的研究。仅供教育目的，不构成医疗建议。考虑接受减重手术的患者应咨询合格的医疗保健专业人员。
