L'avenir de la recherche en chirurgie bariatrique : une carte mondiale des essais cliniques à venir

Table des matières

• Points clés
• Contexte : pourquoi cette recherche est importante
• Méthodologie de l'étude : comment la recherche a été menée
• Résultats clés : ce que la recherche a révélé
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
• Limites : ce que cette étude ne peut pas nous apprendre
• Recommandations : une feuille de route pour la recherche future
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Une revue de registre de 2021 a identifié 62 essais bariatriques randomisés à venir prévoyant environ 10 800 participants.
• La gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) et le bypass gastrique en Roux-en-Y ont chacun été étudiés dans 39 essais, ce qui représente le plus grand nombre pour toute procédure.
• Les maladies liées à l'obésité, en particulier le diabète de type 2, sont désormais l'objectif le plus fréquent, apparaissant dans plus de 80 % des essais.
• Plus de la moitié des essais à venir suivent les patients pendant un an ou moins ; seulement 23 % dépassent quatre ans.
• Les chercheurs recommandent un suivi plus long et davantage de recherches sur les carences nutritionnelles, la perte musculaire et la santé mentale après la chirurgie.

Contexte : pourquoi cette recherche est importante

L'obésité a atteint des proportions pandémiques dans le monde entier depuis le début des années 1980, avec plus de 2 milliards de personnes désormais touchées. Parmi les options de traitement disponibles, la chirurgie bariatrique (chirurgie de l'obésité) reste l'un des traitements les plus efficaces pour les patients atteints d'obésité sévère qui s'engagent à un suivi nutritionnel à vie. Des études ont montré que la chirurgie bariatrique entraîne une augmentation de l'espérance de vie, ce qui en fait une pierre angulaire des soins pour les patients soigneusement sélectionnés.

L'histoire de la chirurgie bariatrique remonte à 1950, et depuis lors, des centaines d'articles ont été publiés sur le sujet. Certaines techniques chirurgicales ont résisté à l'épreuve du temps, tandis que d'autres ont été abandonnées. Parallèlement, des procédures innovantes sont continuellement développées, telles que la gastrectomie longitudinale avec bipartition du transit (GL-BT) et le bypass gastrique en anastomose unique duodéno-iléale avec gastrectomie longitudinale (BGAU-GSL).

Pour comprendre l'ampleur de ce domaine, la Fédération internationale de chirurgie de l'obésité et des troubles métaboliques (IFSO) a indiqué en janvier 2021 que 604 223 procédures bariatriques primaires sont réalisées chaque année dans le monde, la gastrectomie longitudinale restant la plus courante. Les directives internationales actuelles recommandent la chirurgie bariatrique pour les patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) de 40 kg/m² ou plus, ou pour ceux ayant un IMC de 35 à 40 kg/m² qui présentent également des affections de santé liées à l'obésité.

Cette étude a été conçue pour répondre à une question simple mais importante : à quoi ressemblera l'avenir de la recherche en chirurgie bariatrique ? En cartographiant tous les essais contrôlés randomisés à venir, les chercheurs visaient à clarifier quelles procédures, quelles populations de patients et quels résultats façonneront la prochaine génération de preuves dans ce domaine en évolution rapide.

Méthodes de l'étude : comment la recherche a été menée

L'équipe de recherche a effectué une revue systématique des essais cliniques enregistrés en juin 2021 à l'aide de ClinicalTrials.gov, le plus grand registre d'essais cliniques au monde, qui est maintenu par le gouvernement américain et comprend des mesures de sécurité pour garantir la validité des données d'enregistrement.

La recherche a utilisé les Descripteurs Medical Subject Headings (MeSH) de 2015 de la Bibliothèque nationale de médecine des États-Unis, avec les termes clés suivants : « chirurgie bariatrique », « anneau gastrique ajustable », « gastrectomie longitudinale », « bypass gastrique en Roux-en-Y », « bypass gastrique en anastomose unique », « dérivation biliopancréatique avec switch duodénal », « switch duodénal », « bypass duodéno-jéjunal en boucle unique avec gastrectomie longitudinale », « bypass gastrique en anastomose unique duodéno-iléale avec gastrectomie longitudinale », « bypass gastrique en anastomose unique duodéno-iléale avec switch duodénal » et « gastrectomie longitudinale avec bipartition du transit ».

Les chercheurs ont suivi la déclaration PRISMA (une directive largement acceptée pour la rédaction des revues systématiques). Ils ont inclus les essais qui :

• N'avaient pas encore été publiés
• Comparaient une technique chirurgicale bariatrique primaire à une autre procédure chirurgicale ou à un traitement médical (non chirurgical)
• Incluaient des patients adultes

Il n'y avait aucune restriction sur les critères d'évaluation, ce qui signifie que les chercheurs ont examiné chaque critère d'évaluation possible que les essais prévoyaient de mesurer. Deux examinateurs ont vérifié indépendamment chaque étude par rapport aux critères d'éligibilité pour garantir l'exactitude.

Pour chaque essai, l'équipe a recueilli des détails sur les comparaisons, les interventions chirurgicales, la localisation géographique, le statut de l'essai, le nombre prévu de participants et la durée du suivi. Ils ont également enregistré les critères d'inclusion des patients — y compris l'âge, l'IMC et le statut diabétique — ainsi que chaque critère d'évaluation primaire et secondaire prédéfini.

Les critères d'évaluation ont été classés en plusieurs catégories :

1. Efficacité — perte de poids ; maladies liées à l'obésité (y compris hypertension artérielle, diabète de type 2, dyslipidémie, événements cardiovasculaires, cancer et effets sur la fonction respiratoire, rénale, cardiaque, hépatique et l'arthrose) ; marqueurs métaboliques intermédiaires (tels que l'homéostasie du glucose, la fonction des cellules bêta, la résistance à l'insuline, l'inflammation, la régulation de la faim, les hormones intestinales et le microbiote intestinal) ; comportement alimentaire ; dépense énergétique ; et coûts de santé.
2. Chirurgie et période périopératoire — procédures associées, durée de la chirurgie et de l'anesthésie, séjour à l'hôpital, conversion en chirurgie ouverte, fréquence cardiaque, test de force de préhension, saturation en oxygène, utilisation d'antalgiques, perte sanguine et complications précoces.
3. Mortalité — à différents moments après la chirurgie.
4. Complications — divisées en complications médicales et chirurgicales (la classification de Dindo-Clavien étant utilisée pour les complications chirurgicales).
5. Tolérance — qualité de vie, satisfaction générale et symptômes gastro-intestinaux.

Les données ont été résumées sous forme de pourcentages pour les variables catégorielles et sous forme de médianes avec des intervalles interquartiles pour les variables continues. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel R Studio version 3.3.2.

Principaux résultats : ce que la recherche a révélé

Les résultats de la recherche

La recherche électronique a identifié 142 références sur ClinicalTrials.gov. Parmi celles-ci, 20 ont été exclues car il ne s'agissait pas d'essais randomisés, 38 étaient des doublons, et 22 ont été exclues car les résultats avaient déjà été publiés. Il reste un total final de 62 essais contrôlés randomisés inclus dans l'analyse.

Les essais en bref

Les 62 essais à venir prévoient d'inclure un total combiné d'environ 10 800 patients. Le nombre médian de patients prévu par essai est de 78 (la moitié des essais prévoyant entre 50 et 143 participants).

Le statut des essais variait considérablement :

• 23 essais (37 %) recrutent activement des patients
• 12 essais (19 %) sont terminés mais pas encore publiés
• 10 essais (16,4 %) sont actifs mais ne recrutent pas
• 8 essais (13 %) ne recrutent pas encore
• 8 essais (13 %) ont un statut inconnu
• 1 essai (1,6 %) a été interrompu

Quelles procédures chirurgicales sont étudiées ?

Deux procédures dominent le paysage de la recherche, chacune apparaissant dans 39 essais (62,9 % de toutes les études) :

• Gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) (GL) — l'intervention bariatrique la plus couramment pratiquée dans le monde, au cours de laquelle environ 80 % de l'estomac est retiré
• Bypass gastrique en Roux-en-Y (BGRY) — une intervention qui crée une petite poche gastrique et réoriente le grêle

D'autres procédures sont également étudiées, notamment :

• Bypass gastrique à anastomose unique (BGAS) : 7 essais (11,3 %)
• Anneau gastrique ajustable (AGA) : 5 essais (8,1 %)
• Bypass duodéno-iléal à anastomose unique avec gastrectomie longitudinale (BDIAS-GL) : 5 essais (8,1 %)
• Bypass duodéno-jéjunal en boucle unique avec gastrectomie longitudinale (BDJS-GL) : 3 essais (4,8 %)
• Switch duodénal (DS) : 3 essais (4,8 %)
• Gastrectomie longitudinale avec bipartition du transit (SG-TBP) : 2 essais (3,2 %)
• Dérivation duodéno-iléale à anastomose unique avec switch duodénal (SADI-DS) : 1 essai (1,6 %)
• Dérivation biliopancréatique avec switch duodénal (BPD-DS) : 1 essai (1,6 %)
• Gastrectomie longitudinale de Nissen (N-SG) : 1 essai (1,6 %)

Il est à noter que la plupart des essais avec des périodes de suivi très longues concernent des procédures de type dérivation : 71 % des essais OAGBP prévoient de suivre les patients pendant plus de 4 ans, tout comme 40 % des essais SADI-SG, ainsi que tous les essais SADI-DS, BPD-DS et DS. En revanche, 59 % des essais SG suivent les patients pendant seulement 0 à 1 an.

Où se déroulent les essais

La moitié de tous les essais à venir (31 essais, 50 %) sont prévus en Europe, ce qui en fait la région la plus active pour la recherche en chirurgie bariatrique. La répartition géographique est la suivante :

• Europe : 31 essais (50 %)
• Amérique du Nord : 13 essais (21 %)
• Asie : 7 essais (11 %)
• Amérique du Sud : 6 essais (9,7 %)
• Afrique : 5 essais (8,1 %)
• Océanie : 0 essai

Il est intéressant de noter l'émergence des essais contrôlés randomisés (ECR) en chirurgie bariatrique en Afrique, car cette région était auparavant absente de la production scientifique d'essais randomisés dans ce domaine.

Qui participera à ces essais

La grande majorité des essais (94 %) prévoient d'inclure des adultes âgés de 18 à 70 ans. Un seul essai (1,6 %) prévoit d'inclure des patients âgés de 65 à 80 ans, et trois essais (4,8 %) se concentrent sur les jeunes adultes âgés de 18 à 40/50 ans.

Concernant les critères d'indice de masse corporelle (IMC) :

• 60 % des essais exigent un IMC d'au moins 35 kg/m²
• 26 % des essais incluent des patients avec un IMC ≥25/30 kg/m² (surpoids à obésité modérée)
• 4,8 % des essais exigent un IMC ≥40/45 kg/m²
• 3,2 % des essais exigent un IMC ≥50 kg/m² (obésité sévère)

Près d'un tiers des essais (29 %) se concentrent exclusivement sur les patients diabétiques, soulignant le lien étroit entre la chirurgie bariatrique et la prise en charge des maladies métaboliques.

Conception des essais : Chirurgie vs traitement médical

La plupart des essais (63 %) utilisent une autre intervention chirurgicale comme groupe de comparaison, tandis que 48 % comparent la chirurgie à un traitement médical (non chirurgical). Certains essais utilisent les deux types de comparateurs. Par exemple, parmi les essais sur le bypass gastrique en Roux-en-Y, 59 % utilisent un groupe témoin médical et 59 % utilisent un groupe témoin chirurgical.

La durée du suivi est l'une des constatations les plus marquantes :

• 55 % des essais suivent les patients pendant un an ou moins
• 18 % suivent les patients pendant 1 à 2 ans
• 4,8 % suivent les patients pendant 2 à 3 ans
• 0 % suivent les patients pendant 3 à 4 ans
• 23 % suivent les patients pendant plus de 4 ans

Quels critères d'évaluation sont mesurés ?

Le changement le plus marquant dans la recherche sur la chirurgie bariatrique est l'évolution des priorités : la perte de poids n'est plus le critère d'évaluation le plus fréquemment étudié. À la place, les maladies liées à l'obésité constituent le sujet principal, apparaissant dans 80,6 % (81 %) de tous les essais.

Parmi les maladies liées à l'obésité étudiées :

• Diabète de type 2 : 62,9 % des essais
• Dyslipidémie (anomalie des graisses sanguines) : 45,2 % des essais
• Hypertension artérielle (tension artérielle élevée) : 33,9 % des essais
• Fonction respiratoire : 21 % des essais
• Fonction hépatique : 17,7 % des essais

D'autres critères d'évaluation mesurés dans les essais incluent :

• Tolérance de la chirurgie (y compris la qualité de vie, la satisfaction générale et les symptômes gastro-intestinaux) : évaluée dans près de la moitié des essais, avec la qualité de vie spécifiquement mesurée dans 37 %
• Complications chirurgicales — bien qu'il soit notable que la classification standardisée Dindo–Clavien ait été utilisée dans seulement 12,9 % des essais
• Marqueurs métaboliques intermédiaires (contrôle de la glycémie, fonction des cellules bêta, résistance à l'insuline, inflammation, hormones régulant la faim, hormones intestinales et microbiote intestinal) : étudiés dans plus d'un tiers des essais
• Complications médicales, y compris les carences nutritionnelles (19,4 % des essais), la sarcopénie (perte musculaire, 3,2 %) et la santé mentale (3,2 %)
• Mortalité et composition corporelle (changements de la masse grasse par rapport à la masse musculaire)

L'attention croissante portée à la composition corporelle est particulièrement importante car elle aide à définir la dénutrition dans les récentes directives internationales (telles que les critères GLIM).

Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients

Cette étude de cartographie offre aux patients une image claire de ce que l'avenir de la chirurgie bariatrique pourrait réserver. Premièrement, le grand nombre d'essais en cours et à venir reflète le dynamisme de ce domaine chirurgical et l'engagement continu à affiner les techniques chirurgicales.

Le changement d'axe, passant de la seule perte de poids aux maladies liées à l'obésité et à la santé métabolique, est une bonne nouvelle pour les patients. Cela signifie que les recherches futures s'interrogent de plus en plus sur la capacité de la chirurgie bariatrique à faire plus qu'aider les patients à perdre du poids : elle demande si la chirurgie peut améliorer, voire inverser des affections telles que le diabète de type 2, l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie et la maladie du foie gras. L'essor du concept de « chirurgie métabolique » soutient cette vision plus large de la chirurgie comme traitement d'une maladie métabolique, et non seulement de l'obésité.

Cependant, la courte durée de suivi de la plupart des essais est préoccupante. Plus de la moitié des essais (55 %) prévoient de suivre les patients pendant un an ou moins, et seulement 23 % dépassent les 4 ans. Puisque la chirurgie bariatrique vise à traiter une maladie chronique tout au long de la vie, les chercheurs estiment que les études à court terme peuvent manquer des résultats importants à long terme — tant les bénéfices (tels qu'une rémission durable de la maladie et une survie améliorée) que les risques (y compris les carences nutritionnelles qui peuvent mettre des années à se développer).

Pour les patients envisageant une chirurgie bariatrique, cela signifie que certaines des preuves guidant les décisions de traitement peuvent être basées sur des périodes de suivi relativement courtes. Lors de la discussion de la chirurgie avec leur équipe soignante, les patients devraient demander des données à long terme concernant l'intervention spécifique envisagée.

Limites : ce que cette étude ne peut pas nous dire

Cette étude comporte plusieurs limites qu'il convient de garder à l'esprit. Premièrement, la revue s'est concentrée uniquement sur les essais contrôlés randomisés, qui fournissent le niveau de preuve le plus élevé mais ne représentent qu'une partie du paysage de la recherche plus large. Cela signifie que la cartographie offre une vision quelque peu fragmentée de la recherche future en chirurgie bariatrique, car les études observationnelles, les données de registre et d'autres conceptions d'études n'ont pas été incluses.

Deuxièmement, les chercheurs notent que ces essais enregistrés ne sont pas garantis d'être publiés à l'avenir. Certains essais peuvent échouer à recruter suffisamment de participants, rencontrer des problèmes méthodologiques ou ne jamais atteindre le stade de la publication, ce qui pourrait modifier le paysage réel des preuves par rapport à ce que le registre prédit.

Enfin, les informations disponibles dans les registres d'essais cliniques peuvent être incomplètes ou mises à jour au fil du temps. L'étude reflète un instantané à un moment donné (juin 2021), et l'état de nombreux essais peut avoir changé depuis lors.

Recommandations : une feuille de route pour la recherche future

Sur la base de leurs résultats, les chercheurs formulent plusieurs recommandations importantes pour l'avenir de la recherche en chirurgie bariatrique :

1. Étendre les durées de suivi. Étant donné que la chirurgie bariatrique traite une maladie chronique tout au long de la vie, les essais qui suivent les patients pendant seulement quelques mois ou une seule année sont insuffisants. Les futurs essais devraient être conçus avec des périodes de suivi plus longues — idéalement 4 ans ou plus — pour capturer l'ensemble des bénéfices et des risques.
2. Investir davantage dans les domaines sous-étudiés. Le risque de carences nutritionnelles, la sarcopénie (fonte musculaire) et la santé mentale après la chirurgie restent sévèrement sous-investigues, seuls 3,2 % des essais étudiant ces deux derniers aspects. Compte tenu des conséquences potentielles des carences nutritionnelles et des taux préoccupants de syndrome dépressif ou d'addiction après une chirurgie bariatrique, ces domaines méritent une plus grande attention.
3. Standardiser la manière dont les complications sont rapportées. Seuls 12,9 % des essais ont utilisé la classification standardisée Dindo–Clavien pour les complications chirurgicales. Une utilisation cohérente de systèmes de classification validés faciliterait la comparaison des résultats entre les études.
4. Soutenez la recherche dans les régions sous-représentées. L'émergence d'essais cliniques en Afrique est prometteuse, mais la répartition mondiale de la recherche reste inégale, l'Europe et l'Amérique du Nord dominant le domaine. Une plus grande diversité géographique améliorerait la généralisabilité des résultats aux patients du monde entier.
5. Évitez le gaspillage de la recherche. En examinant attentivement ce qui est déjà connu et en répondant à des questions qui n'ont pas encore été élucidées, les études futures peuvent éviter de dupliquer les preuves existantes et concentrer les ressources sur les questions les plus pertinentes.

Pour les patients, cette feuille de route renforce l'importance de demander à leur équipe chirurgicale quelles sont les bases de preuves à long terme pour toute intervention, y compris les données sur la qualité de vie, les résultats nutritionnels et le soutien en santé mentale après la chirurgie.

Questions fréquemment posées

Qui est éligible à la chirurgie bariatrique selon les directives internationales actuelles ?

Les directives actuelles recommandent la chirurgie bariatrique pour les adultes ayant un indice de masse corporelle (IMC) de 40 kg/m² ou plus, ou pour ceux ayant un IMC de 35 à 40 kg/m² qui présentent également des affections de santé liées à l'obésité. L'éligibilité doit toujours être confirmée par une équipe de soins qualifiée. La procédure nécessite un engagement à vie pour le suivi nutritionnel.

Quelles procédures bariatriques sont le plus souvent étudiées dans les essais cliniques à venir ?

La gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) et le bypass gastrique en Roux-en-Y sont les procédures les plus étudiées, chacune apparaissant dans 39 des 62 essais contrôlés randomisés à venir. D'autres techniques étudiées comprennent le bypass gastrique à une anastomose, l'anneau gastrique ajustable et la SADI-SG. Ces essais prévoient d'inclure environ 10 800 patients au total.

Pendant combien de temps la plupart des essais chirurgicaux bariatriques à venir suivent-ils les patients après l'opération ?

Plus de la moitié des essais à venir (55 %) suivent les patients pendant un an ou moins. Seulement environ 23 % prolongent le suivi au-delà de quatre ans. Les chercheurs considèrent cela comme trop court pour une affection chronique comme l'obésité, car des bénéfices et des risques importants, tels que les carences nutritionnelles, peuvent mettre des années à apparaître. Les patients devraient demander des données à long terme.

Quel est le principal objectif de la nouvelle recherche sur la chirurgie bariatrique ?

Les maladies liées à l'obésité ont dépassé la perte de poids comme objectif le plus courant. Le diabète de type 2 apparaît dans 62,9 % des essais, la dyslipidémie dans 45,2 %, et l'hypertension artérielle dans 33,9 %. Ce changement soutient le concept de chirurgie métabolique, ce qui signifie que les recherches futures se demandent si la chirurgie peut améliorer ou inverser des affections comme le diabète, et non pas simplement produire une perte de poids.

Où dans le monde les essais chirurgicaux bariatriques à venir sont-ils menés ?

La moitié de tous les essais à venir (31 sur 62) sont prévus en Europe, ce qui en fait la région la plus active. L'Amérique du Nord représente 21 %, l'Asie 11 %, l'Amérique du Sud environ 10 % et l'Afrique 8 %. L'émergence d'essais en Afrique est notable car cette région n'avait auparavant aucun essai chirurgical bariatrique randomisé, selon l'étude de cartographie.

Que dois-je demander à mon équipe chirurgicale concernant les preuves à long terme d'une procédure de perte de poids ?

Demandez des données à long terme pour la procédure spécifique que vous envisagez, y compris le suivi au-delà d'un an. Demandez également des informations sur la qualité de vie, les résultats nutritionnels et le soutien en santé mentale après la chirurgie. Les chercheurs recommandent que les futures études se concentrent sur les carences nutritionnelles, la perte musculaire et la santé mentale, car ces domaines restent sous-étudiés dans la recherche actuelle.

Quelles sont les limites de cette étude dont les patients devraient être conscients ?

L'étude n'a inclus que des essais contrôlés randomisés, et non des études observationnelles ou des registres. Il s'agit d'un instantané datant de juin 2021 ; le statut des essais peut donc avoir changé. De plus, les essais enregistrés ne sont pas garantis d'être publiés ultérieurement ; certains peuvent échouer à recruter suffisamment de participants ou rencontrer d'autres problèmes. Par conséquent, les preuves futures réelles peuvent différer de cette cartographie.

Devrais-je obtenir un deuxième avis avant la chirurgie bariatrique si la procédure recommandée est basée sur des données d'essais à court terme ?

Oui, un deuxième avis peut vous aider à peser les preuves. Plus de la moitié des essais chirurgicaux bariatriques à venir suivent les patients pendant seulement un an ou moins, et seuls 23 % prolongent le suivi au-delà de quatre ans. Puisque l'obésité est une affection chronique, les données à court terme peuvent manquer les bénéfices et risques à long terme, tels que les carences nutritionnelles. Demandez à votre équipe chirurgicale des résultats à long terme pour la procédure spécifique que vous envisagez, y compris la qualité de vie et le soutien en santé mentale. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: The future of bariatric surgery research A worldwide mapping of registered trials

Authors: Claire Rives-Lange, Tigran Poghosyan, Nathalie Rassy, Claire Carette, Aurelie Phan, Marc Goeau-Brissonnière, Flore de Castelbajac, Amel Merazka, and Sebastien Czernichow

Journal: Obesity Reviews, 2022;23:e13433. Published by the World Obesity Federation (Wiley).

DOI: 10.1111/obr.13433

Funding: This study was conducted without funding.

Disclosures: The authors declared the following potential conflicts of interest: Sebastien Czernichow received consulting fees from Novonordisk, Lilly, Fresenius Kabi, Janssen, Novartis, Servier, and Boehringer; participated on Data Safety Monitoring Boards for Bariatek and Novonordisk; and holds stock or stock options in Jellynov and Mygoodlife. Claire Carette received consulting fees from AstraZeneca, Lilly, Novartis Pharma, MSD France, IPSEN Pharma, Pfizer, and Publicis Health, and received travel support from Astra Zeneca, Novo Nordisk, Lilly, Vitalaire, and MSD France. All other authors declared no conflicts of interest.

Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est à des fins éducatives et ne constitue pas un avis médical. Les patients envisageant une chirurgie bariatrique devraient consulter des professionnels de santé qualifiés.