O Futuro da Pesquisa em Cirurgia Bariátrica: Um Mapa Mundial dos Próximos Ensaios Clínicos

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: Por Que Esta Pesquisa é Importante
• Métodos do Estudo: Como a Pesquisa Foi Conduzida
• Principais Achados: O Que a Pesquisa Revelou
• Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações: O Que Este Estudo Não Pôde Nos Dizer
• Recomendações: Um Roteiro para Pesquisas Futuras
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Uma revisão de registros de 2021 encontrou 62 ensaios clínicos randomizados futuros de cirurgia bariátrica, planejando cerca de 10.800 participantes.
• A gastrectomia vertical em manga e o bypass gástrico em Y de Roux foram estudados em 39 ensaios cada, o maior número entre todos os procedimentos.
• As doenças relacionadas à obesidade, especialmente o diabetes tipo 2, são agora o foco mais frequente, aparecendo em mais de 80% dos ensaios.
• Mais da metade dos próximos ensaios acompanha os pacientes por um ano ou menos; apenas 23% excedem quatro anos.
• Os pesquisadores recomendam acompanhamento mais longo e mais pesquisas sobre deficiências nutricionais, perda muscular e saúde mental após a cirurgia.

Contexto: Por Que Esta Pesquisa é Importante

A obesidade cresceu para proporções pandêmicas em todo o mundo desde o início da década de 1980, com mais de 2 bilhões de pessoas atualmente afetadas. Entre as opções de tratamento disponíveis, a cirurgia bariátrica (cirurgia para perda de peso) continua sendo um dos tratamentos mais eficazes para pacientes com obesidade grave que estão comprometidos com o acompanhamento nutricional vitalício. Estudos demonstraram que a cirurgia bariátrica leva a um aumento na expectativa de vida, tornando-a um pilar do cuidado para pacientes cuidadosamente selecionados.

A história da cirurgia bariátrica remonta a 1950 e, desde então, centenas de artigos foram publicados sobre o tema. Algumas técnicas cirúrgicas resistiram ao teste do tempo, enquanto outras foram abandonadas. Ao mesmo tempo, procedimentos inovadores estão sendo continuamente desenvolvidos, como a gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal (SG-TBP) e o bypass duodenoileal de anastomose única com gastrectomia vertical (SADI-SG).

Para entender a escala deste campo, a Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade e Distúrbios Metabólicos (IFSO) relatou em janeiro de 2021 que 604.223 procedimentos bariátricos primários são realizados em todo o mundo a cada ano, sendo a gastrectomia vertical em manga a mais comum. As diretrizes internacionais atuais recomendam a cirurgia bariátrica para pacientes com índice de massa corporal (IMC) de 40 kg/m² ou mais, ou para aqueles com IMC de 35–40 kg/m² que também apresentam condições de saúde relacionadas à obesidade.

Este estudo foi desenhado para responder a uma pergunta simples, mas importante: Como é o futuro da pesquisa em cirurgia bariátrica? Ao mapear todos os ensaios clínicos randomizados controlados futuros, os pesquisadores buscaram esclarecer quais procedimentos, populações de pacientes e desfechos moldarão a próxima geração de evidências neste campo em rápida evolução.

Métodos do Estudo: Como a Pesquisa Foi Conduzida

A equipe de pesquisa realizou uma revisão sistemática de ensaios clínicos registrados em junho de 2021 usando o ClinicalTrials.gov, o maior registro de ensaios clínicos do mundo, mantido pelo governo dos EUA e que inclui salvaguardas para garantir a validade dos dados de registro.

A busca utilizou os Medical Subject Headings (MeSH) de 2015 da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA, com os seguintes termos-chave: "cirurgia bariátrica", "bandagem gástrica ajustável", "gastrectomia vertical em manga", "bypass gástrico em Y de Roux", "bypass gástrico de anastomose única", "derivação biliopancreática com duodenal switch", "duodenal switch", "bypass duodenojejunal em alça única com gastrectomia vertical", "bypass duodenoileal de anastomose única com gastrectomia vertical", "bypass duodenoileal de anastomose única com gastrectomia vertical (SADI-S)" e "gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal".

Os pesquisadores seguiram a declaração PRISMA (uma diretriz amplamente aceita para relatar revisões sistemáticas). Eles incluíram ensaios que:

• Ainda não haviam sido publicados
• Comparavam uma técnica cirúrgica bariátrica primária com outro procedimento cirúrgico ou com um tratamento médico (não cirúrgico)
• Incluíam pacientes adultos

Não houve restrição quanto aos desfechos, o que significa que os pesquisadores analisaram todos os possíveis desfechos que os ensaios planejavam medir. Dois revisores verificaram independentemente cada estudo em relação aos critérios de elegibilidade para garantir a precisão.

Para cada ensaio, a equipe coletou detalhes sobre as comparações, intervenções cirúrgicas, localização geográfica, status do ensaio, número planejado de participantes e duração do acompanhamento. Eles também registraram os critérios de inclusão de pacientes—incluindo idade, IMC e status de diabetes—bem como todos os desfechos primários e secundários predefinidos.

Os desfechos foram classificados em várias categorias:

1. Eficácia — perda de peso; doenças relacionadas à obesidade (incluindo hipertensão arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, eventos cardiovasculares, câncer e efeitos na função respiratória, renal, cardíaca, hepática e artrose); marcadores metabólicos intermediários (como homeostase da glicose, função das células beta, resistência à insulina, inflamação, regulação da fome, hormônios intestinais e microbiota intestinal); comportamento alimentar; gasto energético; e custos de saúde.
2. Cirurgia e período perioperatório — procedimentos associados, duração da cirurgia e da anestesia, internação hospitalar, conversão para cirurgia aberta, frequência de pulso, teste de força de preensão, saturação de oxigênio, uso de analgésicos, perda sanguínea e complicações precoces.
3. Mortalidade — em vários momentos após a cirurgia.
4. Complicações — divididas em complicações médicas e cirúrgicas (com a classificação de Clavien-Dindo usada para complicações cirúrgicas).
5. Tolerância — qualidade de vida, satisfação geral e sintomas gastrointestinais.

Os dados foram resumidos como porcentagens para variáveis categóricas e como medianas com intervalos interquartis para variáveis contínuas. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o software R Studio versão 3.3.2.

Principais Achados: O Que a Pesquisa Revelou

Os Resultados da Busca

A busca eletrônica identificou 142 referências no ClinicalTrials.gov. Destas, 20 foram excluídas por não serem ensaios randomizados, 38 eram duplicatas e 22 foram excluídas porque os resultados já haviam sido publicados. Isso resultou em um total final de 62 ensaios clínicos randomizados controlados incluídos na análise.

Os Ensaios em Resumo

Os 62 ensaios futuros planejam inscrever um total combinado de aproximadamente 10.800 pacientes. O número mediano de pacientes planejados por ensaio é 78 (com metade de todos os ensaios planejando entre 50 e 143 participantes).

O status dos ensaios variou amplamente:

• 23 ensaios (37%) estavam recrutando pacientes ativamente
• 12 ensaios (19%) estavam concluídos, mas ainda não publicados
• 10 ensaios (16,4%) estavam ativos, mas sem recrutamento
• 8 ensaios (13%) ainda não estavam recrutando
• 8 ensaios (13%) tinham status desconhecido
• 1 ensaio (1,6%) foi encerrado

Quais Procedimentos Cirúrgicos Estão Sendo Estudados

Dois procedimentos dominam o cenário de pesquisa, cada um aparecendo em 39 ensaios (62,9% de todos os estudos):

• Gastrectomia vertical em manga (SG) — o procedimento bariátrico mais comumente realizado no mundo, no qual aproximadamente 80% do estômago é removido
• Bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) — um procedimento que cria uma pequena bolsa gástrica e redireciona o intestino delgado

Outros procedimentos em estudo incluem:

• Bypass gástrico de anastomose única (OAGBP): 7 ensaios (11,3%)
• Bandagem gástrica ajustável (AGB): 5 ensaios (8,1%)
• Bypass duodenoileal de anastomose única com gastrectomia vertical (SADI-SG): 5 ensaios (8,1%)
• Bypass duodenojejunal em alça única com gastrectomia vertical (SLDJBP-SG): 3 ensaios (4,8%)
• Duodenal switch (DS): 3 ensaios (4,8%)
• Gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal (SG-TBP): 2 ensaios (3,2%)
• Bypass duodenoileal de anastomose única com duodenal switch (SADI-DS): 1 estudo (1,6%)
• Derivação biliopancreática com duodenal switch (BPD-DS): 1 ensaio (1,6%)
• Gastrectomia vertical com fundoplicatura de Nissen (N-SG): 1 ensaio (1,6%)

Notavelmente, a maioria dos ensaios com períodos de acompanhamento muito longos envolve procedimentos do tipo bypass: 71% dos ensaios de OAGBP planejam acompanhar os pacientes por mais de 4 anos, assim como 40% dos ensaios de SADI-SG e todos os ensaios de SADI-DS, BPD-DS e DS. Em contraste, 59% dos ensaios de SG acompanham os pacientes por apenas 0–1 ano.

Onde os Ensaios Estão Acontecendo

Metade de todos os ensaios futuros (31 ensaios, 50%) está planejada na Europa, tornando-a a região mais ativa para pesquisa em cirurgia bariátrica. A distribuição geográfica é a seguinte:

• Europa: 31 ensaios (50%)
• América do Norte: 13 ensaios (21%)
• Ásia: 7 ensaios (11%)
• América do Sul: 6 ensaios (9,7%)
• África: 5 ensaios (8,1%)
• Oceania: 0 ensaios

Curiosamente, o surgimento de ensaios clínicos randomizados controlados de cirurgia bariátrica na África é um desenvolvimento notável, pois esta região estava anteriormente ausente da produção científica de ensaios randomizados neste campo.

Quem Participará Destes Ensaios

A grande maioria dos ensaios (94%) planeja incluir adultos com idades entre 18 e 70 anos. Apenas 1 ensaio (1,6%) planeja incluir pacientes mais velhos, com idades entre 65 e 80 anos, e 3 ensaios (4,8%) focam em adultos mais jovens, com idades entre 18 e 40/50 anos.

Em relação aos requisitos de IMC:

• 60% dos ensaios exigem um IMC de pelo menos 35 kg/m²
• 26% dos ensaios incluem pacientes com IMC ≥25/30 kg/m² (sobrepeso a obesidade leve)
• 4,8% dos ensaios exigem IMC ≥40/45 kg/m²
• 3,2% dos ensaios exigem IMC ≥50 kg/m² (obesidade grave)

Quase um terço dos ensaios (29%) concentra-se exclusivamente em pacientes com diabetes, destacando a estreita relação entre a cirurgia bariátrica e o manejo da doença metabólica.

Como os Ensaios São Desenhados: Cirurgia vs. Tratamento Clínico

A maioria dos ensaios (63%) utiliza outro procedimento cirúrgico como grupo de comparação, enquanto 48% comparam a cirurgia com o tratamento clínico (não cirúrgico). Alguns ensaios usam ambos os tipos de comparadores. Por exemplo, entre os ensaios de bypass gástrico em Y de Roux, 59% usam um grupo de controle clínico e 59% usam um grupo de controle cirúrgico.

A duração do acompanhamento é um dos achados mais marcantes:

• 55% dos ensaios acompanham os pacientes por 1 ano ou menos
• 18% acompanham os pacientes por 1–2 anos
• 4,8% acompanham os pacientes por 2–3 anos
• 0% acompanham os pacientes por 3–4 anos
• 23% acompanham os pacientes por mais de 4 anos

Quais Desfechos Estão Sendo Medidos

A mudança mais marcante na pesquisa em cirurgia bariátrica é a alteração no foco: a perda de peso não é mais o desfecho mais comumente estudado. Em vez disso, as doenças relacionadas à obesidade são o foco mais frequente, aparecendo em 80,6% (81%) de todos os ensaios.

Entre as doenças relacionadas à obesidade estudadas:

• Diabetes tipo 2: 62,9% dos ensaios
• Dislipidemia (gorduras sanguíneas anormais): 45,2% dos ensaios
• Hipertensão (hipertensão arterial): 33,9% dos ensaios
• Função respiratória: 21% dos ensaios
• Função hepática: 17,7% dos ensaios

Outros desfechos que estão sendo medidos nos ensaios incluem:

• Tolerância à cirurgia (incluindo qualidade de vida, satisfação geral e sintomas gastrointestinais): avaliada em quase metade de todos os ensaios, com qualidade de vida especificamente medida em 37%
• Complicações cirúrgicas — embora, notavelmente, a classificação de Clavien-Dindo padronizada tenha sido usada em apenas 12,9% dos ensaios
• Marcadores metabólicos intermediários (controle glicêmico, função das células beta, resistência à insulina, inflamação, hormônios reguladores da fome, hormônios intestinais e microbiota intestinal): estudados em mais de um terço dos ensaios
• Complicações clínicas, incluindo deficiências nutricionais (19,4% dos ensaios), sarcopenia (perda muscular, 3,2%) e saúde mental (3,2%)
• Mortalidade e composição corporal (alterações na massa de gordura versus massa muscular)

A crescente atenção à composição corporal é particularmente importante porque ajuda a definir a desnutrição nas diretrizes internacionais recentes (como os critérios GLIM).

Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para os Pacientes

Este estudo de mapeamento oferece aos pacientes um panorama claro do que o futuro da cirurgia bariátrica pode reservar. Primeiro, o grande número de ensaios em andamento e futuros reflete o dinamismo deste campo cirúrgico e o compromisso contínuo com o refinamento das técnicas cirúrgicas.

A mudança de foco da perda de peso isolada para doenças relacionadas à obesidade e saúde metabólica é uma boa notícia para os pacientes. Isso significa que a pesquisa futura está cada vez mais questionando se a cirurgia bariátrica pode fazer mais do que ajudar os pacientes a perder peso — ela questiona se a cirurgia pode melhorar ou até mesmo reverter condições como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, colesterol anormal e doença hepática gordurosa. O surgimento do conceito de "cirurgia metabólica" apoia essa visão mais ampla da cirurgia como um tratamento para a doença metabólica, não apenas para a obesidade.

No entanto, a curta duração do acompanhamento na maioria dos ensaios é uma preocupação. Mais da metade dos ensaios (55%) planeja acompanhar os pacientes por apenas 1 ano ou menos, e apenas 23% se estendem além de 4 anos. Como a cirurgia bariátrica se destina a tratar uma doença crônica vitalícia, os pesquisadores argumentam que estudos de curto prazo podem não detectar desfechos importantes de longo prazo — tanto benefícios (como remissão sustentada da doença e melhora da sobrevida) quanto riscos (incluindo deficiências nutricionais que podem levar anos para se desenvolver).

Para pacientes que consideram a cirurgia bariátrica, isso significa que algumas das evidências que orientam as decisões de tratamento podem ser baseadas em períodos de acompanhamento relativamente curtos. Ao discutir a cirurgia com sua equipe de saúde, os pacientes devem perguntar sobre os dados de longo prazo para o procedimento específico que está sendo considerado.

Limitações: O Que Este Estudo Não Pôde Nos Dizer

Este estudo tem várias limitações que devem ser consideradas. Primeiro, a revisão se concentrou apenas em ensaios clínicos randomizados controlados, que fornecem o mais alto nível de evidência, mas representam apenas uma parte do cenário de pesquisa mais amplo. Isso significa que o mapeamento fornece uma visão um tanto fragmentada da pesquisa futura em cirurgia bariátrica, uma vez que estudos observacionais, dados de registros e outros desenhos de estudo não foram incluídos.

Segundo, os pesquisadores observam que não há garantia de que esses ensaios registrados sejam publicados no futuro. Alguns ensaios podem não conseguir recrutar participantes suficientes, encontrar problemas metodológicos ou nunca chegar à fase de publicação, o que poderia alterar o cenário real de evidências em comparação com o que o registro prevê.

Finalmente, as informações disponíveis nos registros de ensaios clínicos podem estar incompletas ou ser atualizadas ao longo do tempo. O estudo reflete um retrato em um momento específico (junho de 2021), e o status de muitos ensaios pode ter mudado desde então.

Recomendações: Um Roteiro para Pesquisas Futuras

Com base em suas descobertas, os pesquisadores fazem várias recomendações importantes para o futuro da pesquisa em cirurgia bariátrica:

1. Estender as durações do acompanhamento. Dado que a cirurgia bariátrica trata uma doença crônica vitalícia, ensaios que acompanham os pacientes por apenas alguns meses ou um único ano são insuficientes. Ensaios futuros devem ser desenhados com períodos de acompanhamento mais longos — idealmente 4 anos ou mais — para capturar toda a gama de benefícios e riscos.
2. Investir mais em áreas subpesquisadas. O risco de deficiência nutricional, sarcopenia (perda muscular) e saúde mental após a cirurgia permanecem severamente subinvestigados, com apenas 3,2% dos ensaios estudando os dois últimos. Dadas as potenciais consequências das deficiências nutricionais e as taxas preocupantes de síndrome depressiva ou dependência após a cirurgia bariátrica, essas áreas merecem maior atenção.
3. Padronizar o relato de complicações. Apenas 12,9% dos ensaios usaram a classificação de Clavien-Dindo padronizada para complicações cirúrgicas. O uso consistente de sistemas de classificação validados tornaria mais fácil comparar resultados entre estudos.
4. Apoiar a pesquisa em regiões sub-representadas. O surgimento de ensaios clínicos na África é promissor, mas a distribuição global da pesquisa permanece desigual, com a Europa e a América do Norte dominando o campo. Uma maior diversidade geográfica melhoraria a generalização dos achados para pacientes em todo o mundo.
5. Evitar o desperdício em pesquisa. Ao considerar cuidadosamente o que já é conhecido e abordar questões que ainda não foram respondidas, estudos futuros podem evitar a duplicação de evidências existentes e concentrar recursos nas questões mais significativas.

Para os pacientes, este roteiro reforça a importância de perguntar à sua equipe cirúrgica sobre a base de evidências de longo prazo para qualquer procedimento, incluindo dados sobre qualidade de vida, desfechos nutricionais e apoio à saúde mental após a cirurgia.

Perguntas Frequentes

Quem é elegível para cirurgia bariátrica com base nas diretrizes internacionais atuais?

As diretrizes atuais recomendam a cirurgia bariátrica para adultos com índice de massa corporal (IMC) de 40 kg/m² ou mais, ou para aqueles com IMC de 35 a 40 kg/m² que também apresentam condições de saúde relacionadas à obesidade. A elegibilidade deve sempre ser confirmada por uma equipe de saúde qualificada. O procedimento exige um compromisso vitalício com o acompanhamento nutricional.

Quais procedimentos bariátricos são mais frequentemente estudados nos próximos ensaios clínicos?

A gastrectomia vertical em manga (SG) e o bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) são os procedimentos mais estudados, cada um aparecendo em 39 dos 62 ensaios clínicos randomizados controlados futuros. Outras técnicas estudadas incluem o bypass gástrico de anastomose única, a bandagem gástrica ajustável e o SADI-S. Esses ensaios planejam inscrever cerca de 10.800 pacientes no total.

Por quanto tempo a maioria dos próximos ensaios clínicos de cirurgia bariátrica acompanha os pacientes após a cirurgia?

Mais da metade dos ensaios clínicos futuros (55%) acompanha os pacientes por um ano ou menos. Apenas cerca de 23% se estendem além de quatro anos. Os pesquisadores consideram esse período muito curto para uma condição vitalícia como a obesidade, porque benefícios e riscos importantes, como deficiências nutricionais, podem levar anos para aparecer. Os pacientes devem perguntar sobre dados de longo prazo.

Qual é o foco principal das novas pesquisas em cirurgia bariátrica?

As doenças relacionadas à obesidade ultrapassaram a perda de peso como o foco mais comum. O diabetes tipo 2 aparece em 62,9% dos ensaios clínicos, a dislipidemia em 45,2% e a hipertensão arterial em 33,9%. Essa mudança apoia o conceito de cirurgia metabólica, o que significa que pesquisas futuras questionam se a cirurgia pode melhorar ou reverter condições como o diabetes, e não apenas produzir perda de peso.

Onde no mundo os próximos ensaios clínicos de cirurgia bariátrica estão sendo conduzidos?

Metade de todos os ensaios clínicos futuros (31 de 62) está planejada na Europa, tornando-a a região mais ativa. A América do Norte responde por 21%, a Ásia por 11%, a América do Sul por cerca de 10% e a África por 8%. O surgimento de ensaios clínicos na África é notável porque essa região anteriormente não tinha ensaios clínicos randomizados de cirurgia bariátrica, de acordo com o estudo de mapeamento.

O que devo perguntar à minha equipe cirúrgica sobre as evidências de longo prazo para um procedimento de perda de peso?

Pergunte sobre os dados de longo prazo para o procedimento específico que você está considerando, incluindo acompanhamento além de um ano. Pergunte também sobre qualidade de vida, desfechos nutricionais e apoio à saúde mental após a cirurgia. Os pesquisadores recomendam que os ensaios clínicos futuros se concentrem em deficiências nutricionais, perda muscular e saúde mental, porque essas áreas permanecem pouco investigadas na pesquisa atual.

Quais limitações deste estudo os pacientes devem conhecer?

O estudo incluiu apenas ensaios clínicos randomizados controlados, não estudos observacionais ou registros. É um retrato de junho de 2021, portanto, o status dos ensaios clínicos pode ter mudado. Além disso, não há garantia de que os ensaios clínicos registrados sejam publicados posteriormente; alguns podem não conseguir recrutar participantes suficientes ou encontrar outros problemas. Portanto, a evidência futura real pode diferir deste mapa.

Devo obter uma segunda opinião antes da cirurgia bariátrica se o procedimento recomendado for baseado em dados de ensaios clínicos de curto prazo?

Sim, uma segunda opinião pode ajudá-lo a avaliar as evidências. Mais da metade dos próximos ensaios clínicos de cirurgia bariátrica acompanha os pacientes por apenas um ano ou menos, e apenas 23% se estendem além de quatro anos. Como a obesidade é uma condição vitalícia, dados de curto prazo podem não captar benefícios e riscos de longo prazo, como deficiências nutricionais. Pergunte à sua equipe cirúrgica sobre os desfechos de longo prazo para o procedimento específico que você está considerando, incluindo qualidade de vida e apoio à saúde mental. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: The future of bariatric surgery research A worldwide mapping of registered trials

Authors: Claire Rives-Lange, Tigran Poghosyan, Nathalie Rassy, Claire Carette, Aurelie Phan, Marc Goeau-Brissonnière, Flore de Castelbajac, Amel Merazka, and Sebastien Czernichow

Journal: Obesity Reviews, 2022;23:e13433. Published by the World Obesity Federation (Wiley).

DOI: 10.1111/obr.13433

Funding: This study was conducted without funding.

Disclosures: The authors declared the following potential conflicts of interest: Sebastien Czernichow received consulting fees from Novonordisk, Lilly, Fresenius Kabi, Janssen, Novartis, Servier, and Boehringer; participated on Data Safety Monitoring Boards for Bariatek and Novonordisk; and holds stock or stock options in Jellynov and Mygoodlife. Claire Carette received consulting fees from AstraZeneca, Lilly, Novartis Pharma, MSD France, IPSEN Pharma, Pfizer, and Publicis Health, and received travel support from Astra Zeneca, Novo Nordisk, Lilly, Vitalaire, and MSD France. All other authors declared no conflicts of interest.

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares. Destina-se a fins educacionais e não constitui aconselhamento médico. Pacientes que estejam considerando cirurgia bariátrica devem consultar profissionais de saúde qualificados.