Ultrassonografias em Excesso Durante a Gravidez? O Que os Futuros Pais Precisam Saber

Índice

• Pontos-Chave
• Por Que Esta Pesquisa é Importante: O Aumento Rápido das Ultrassonografias Fetais
• Diretrizes Médicas: Quantos Exames São Realmente Recomendados?
• Por Que as Taxas de Ultrassonografia São Tão Altas?
• Principais Achados: O Que os Dados Mostram Sobre Exames Frequentes
• Preocupações de Segurança: O Que Sabemos e o Que Não Sabemos
• Alarmes Falsos e Cesariana Desnecessárias
• Estudos em Animais: Uma Nota de Advertência
• Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações: O Que Este Relatório Não Pôde Nos Dizer
• Recomendações: Perguntas para Fazer ao Seu Médico
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Especialistas recomendam uma ou duas ultrassonografias para gestações de baixo risco; cerca de 80% das gestações são de baixo risco.
• O uso médio de ultrassonografia alcançou 5,2 por parto em 2014, um aumento de 92% em relação a 2004.
• Não existem grandes estudos de segurança para os equipamentos modernos de ultrassonografia, que emitem oito vezes mais energia acústica do que os aparelhos anteriores a 1992.
• Um estudo de 2012 associou a ultrassonografia fetal para estimativa do peso fetal dentro de um mês antes do parto a uma taxa 44% maior de partos cesáreos.
• Pergunte ao seu médico se cada exame é clinicamente necessário e monitore os índices de segurança, como os índices térmico e mecânico.

Por Que Esta Pesquisa é Importante: O Aumento Rápido das Ultrassonografias Fetais

Quando Milena Mrosovsky estava grávida de seu filho, ela estima ter feito uma dúzia de ultrassonografias fetais. "Eu ficava feliz em receber minhas imagens e guardá-las no meu pequeno álbum", ela recorda. Sua experiência está longe de ser incomum — as mulheres americanas estão realizando exames de ultrassonografia fetal em taxas muito mais altas do que nunca, e os pais transformaram as imagens de seus filhos ainda não nascidos em presença constante nas redes sociais.

Em 2014, o uso dos procedimentos de ultrassonografia fetal mais comuns nos Estados Unidos teve uma média de 5,2 ultrassonografias por parto, de acordo com uma análise de dados compilados para o The Wall Street Journal pela FAIR Health Inc., uma organização sem fins lucrativos que agrega dados de sinistros de seguros de saúde. Isso representa um aumento impressionante de 92% desde 2004. Algumas mulheres relatam fazer um exame em cada consulta médica durante a gravidez.

Isso é importante porque especialistas médicos agora alertam que exames frequentes em gestações de baixo risco simplesmente não são clinicamente justificados — e há incertezas sobre os efeitos de longo prazo dos equipamentos de ultrassom modernos e mais potentes.

Diretrizes Médicas: Quantos Exames São Realmente Recomendados?

Em maio de 2014, uma declaração conjunta de várias sociedades médicas — incluindo o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) — recomendou uma ou duas ultrassonografias em gestações de baixo risco sem complicações. A declaração foi direta sobre como a tecnologia deveria ser usada:

"A ultrassonografia deve ser usada apenas quando houver indicação clínica, pelo menor tempo possível e com o menor nível de energia acústica compatível com um diagnóstico preciso."

Especialistas em medicina fetal recomendam há muito tempo que as mulheres realizem uma ultrassonografia por volta da 20ª semana de uma gestação de baixo risco. Nos últimos anos, eles também adicionaram uma recomendação para um exame mais precoce, por volta da 12ª semana. Cerca de 80% das gestações são consideradas de baixo risco.

No entanto, um estudo de 2013 publicado no periódico Seminars in Perinatology, usando dados de seguros para examinar uma "população claramente de baixo risco", encontrou uma média de 4,55 ultrassonografias por gestação. "Em gestações de baixo risco, isso é demais", diz Daniel O'Keeffe, autor desse estudo e vice-presidente executivo da Sociedade de Medicina Materno-Fetal.

Mesmo os médicos envolvidos na publicação dessa diretriz não têm certeza se muitos de seus colegas estão cientes dela. "Alguns médicos não leem revistas médicas", admite o Dr. O'Keeffe.

Por Que as Taxas de Ultrassonografia São Tão Altas?

As razões por trás do aumento das ultrassonografias são complexas — envolvendo uma mistura de medo de erro médico, considerações financeiras, demanda das pacientes e o simples apelo de ver o seu bebê.

Medo de Deixar Algo Passar

As taxas crescentes de uso refletem, em parte, a crença entre obstetras de que observações rotineiras do feto podem evitar surpresas. A obstetrícia paga alguns dos prêmios de seguro contra erro médico mais altos de qualquer especialidade médica, e especialistas na área dizem que não é incomum que processos contra obstetras aleguem que mais ultrassonografias deveriam ter sido realizadas.

"Você está sempre com medo de deixar algo passar", diz Ingrid W. Brown, médica perto de Austin, Texas, que afirma ter realizado ultrassonografias em todas as consultas de pré-natal antes de interromper a prática obstétrica para se concentrar em ginecologia. A Dra. Brown diz que mantinha os exames breves e não cobrava pela maioria deles.

Motivos Financeiros

Alguns especialistas veem incentivos financeiros por trás dos exames frequentes, que podem custar até várias centenas de dólares cada e representam uma receita significativa para as clínicas. "Suspeito que parte disso seja para encher os bolsos", diz Jeffrey A. Kuller, professor de obstetrícia da Duke University e médico em atividade.

Demanda dos Pais

A ultrassonografia tem um apelo único para os pais. Oferecendo um vislumbre mágico do interior do útero, ela responde a uma das perguntas mais antigas da humanidade: "Como é o meu bebê?"

Muitos pais anseiam por ver seu filho ainda não nascido em cada consulta. "Houve uma ou duas vezes em que parecia que ela não faria uma ultrassonografia, então meu marido e eu solicitamos uma, e ela atendeu", diz Tracy Bunye, uma psicóloga de 36 anos de Nova York que acredita que os vislumbres regulares de sua filha ainda não nascida ajudaram a fortalecer o vínculo.

A obstetra da Carolina do Norte Laura Houston descreve a reação quando ela segue as diretrizes: "Quando digo que só precisamos fazer tantas quantas forem clinicamente indicadas, as pacientes me olham como se eu estivesse sendo má."

Publicar imagens fetais nas redes sociais tornou-se um novo rito da parentalidade. A fabricante de equipamentos de ultrassom General Electric até anuncia para futuros pais: "Conheça Seu Bebê Antes de Ele Nascer." A GE afirma que comercializa equipamentos de ultrassonografia fetal apenas para prestadores de serviços de saúde, para exames clinicamente necessários.

Alguns pais vão além de seus médicos, frequentando estabelecimentos não médicos que oferecem ultrassonografias fetais em lojas. "Oferecemos às famílias grávidas a oportunidade de criar vínculo com seu bebê ainda não nascido em uma atmosfera privada e tranquila, com todos os confortos do lar", diz o site da Baby's Premiere 3D/4D Ultrasound Studio LLC em Nova Jersey. Em dezembro de 2014, a FDA emitiu um alerta contra esses prestadores de ultrassom de "recordação" ou "entretenimento", aconselhando as mulheres a se submeterem ao procedimento apenas por razões médicas.

Principais Descobertas: O Que os Dados Mostram Sobre Exames Frequentes

A análise do The Wall Street Journal, baseada em dados de sinistros de seguros representando mais de 150 milhões de indivíduos, constatou que a média de 5,2 ultrassonografias por parto incluía gestações de alto risco, que exigem mais exames e elevam o número. Mas os dados de seguros não capturam todo o uso de ultrassom — alguns médicos realizam mais exames do que cobram, e os exames de recordação em estabelecimentos não médicos não são incluídos de forma alguma.

A descoberta de pesquisa mais importante: múltiplos exames não parecem produzir melhores desfechos. Considere o que grandes estudos descobriram:

• Um estudo de 1993 no periódico Lancet se propôs a provar a superioridade de cinco ultrassonografias fetais sobre uma — mas não encontrou nenhum benefício em exames adicionais.
• Uma análise de 2010 da Colaboração Cochrane, uma organização sem fins lucrativos de pesquisa médica, concluiu: "Exames de rotina não parecem estar associados a reduções nos desfechos adversos para os bebês."

Se a Sra. Mrosovsky soubesse que mais de duas ultrassonografias eram desnecessárias para sua gestação de baixo risco, ela diz: "Certamente teria feito mais perguntas antes de seguir cegamente a orientação do meu médico." Seu filho é hoje um menino saudável de 2 anos.

Preocupações de Segurança: O Que Sabemos e o Que Não Sabemos

A ultrassonografia fetal em humanos nunca demonstrou causar danos. Essa é a boa notícia. Mas há uma ressalva importante: quase todas as pesquisas que apoiam sua segurança foram conduzidas com equipamentos fabricados antes de 1992, quando o procedimento produzia cerca de um oitavo da energia acústica que é permitido emitir hoje — e quando a ultrassonografia fetal era muito menos frequente.

Eis o que mudou. Em 1992, um consórcio de médicos e fabricantes persuadiu a FDA a aumentar os limites de potência para ultrassonografia fetal de 94 para 720 miliwatts por centímetro quadrado — uma medida de energia acústica e intensidade. Uma razão: com as restrições anteriores, a epidemia de obesidade estava dificultando a obtenção de imagens nítidas de alguns fetos. Os obstetras também argumentaram que imagens mais nítidas permitiriam achados mais precisos.

Desde essa mudança, nenhum grande estudo epidemiológico foi realizado sobre a segurança da ultrassonografia fetal nesses níveis de potência mais altos. Como afirmou um livro de 2012 do Instituto Britânico de Radiologia, "The Safe Use of Ultrasound in Medical Diagnosis": "Nenhuma evidência epidemiológica ou de outra natureza estava disponível então [em 1992], nem está agora, para apoiar a afirmação de segurança nessas exposições mais altas." Esse livro ainda concluiu que os benefícios da ultrassonografia fetal superam os riscos potenciais — se o procedimento for usado com cautela.

A Food and Drug Administration dos EUA, em seu alerta de dezembro de 2014 sobre exames de recordação, reconheceu as incógnitas: "O ultrassom pode aquecer levemente os tecidos e, em alguns casos, também pode produzir bolhas muito pequenas (cavitação) em alguns tecidos. Os efeitos de longo prazo do aquecimento dos tecidos e da cavitação não são conhecidos."

Quando a FDA aumentou os limites de potência em 1992, exigiu que os equipamentos exibissem dois índices de segurança:

• Um índice térmico (TI), que indica o potencial de aumento de temperatura nos tecidos
• Um índice mecânico (MI), que indica o potencial de efeitos mecânicos que poderiam representar riscos para tecidos e células

Eis a preocupação: a maioria dos operadores de ultrassom presta pouca atenção a esses índices, de acordo com pelo menos quatro estudos publicados desde 2008. Um estudo publicado na primavera de 2015 no Journal of Diagnostic Medical Sonography descobriu que fornecer aos operadores uma "ferramenta de referência" não ajudou: "Os operadores nesta pesquisa demonstraram pouco conhecimento sobre o TI ou MI, e esses achados são semelhantes aos de estudos anteriores sobre o tema."

Muitos médicos ainda presumem que a ultrassonografia é inerentemente segura porque não emite radiação carcinogênica. "Eles pensam: 'Não é raio-X. É seguro. Ponto final'", diz Jacques Abramowicz, obstetra da Wayne State University que preside o comitê de segurança da Federação Mundial de Ultrassonografia em Medicina e Biologia. Ele acrescentou que não sabia que as taxas de uso de ultrassom eram tão altas quanto o Journal constatou.

A recém-eleita presidente do American Institute of Ultrasound in Medicine, a professora de obstetrícia de Harvard Beryl Benacerraf, diz que um de seus objetivos é melhorar o treinamento em ultrassonografia para que os índices de segurança não sejam ignorados. "Estamos tentando corrigir isso", diz ela.

Alarmes Falsos e Cesariana Desnecessárias

Além das incógnitas sobre segurança, há outra preocupação do mundo real: múltiplas ultrassonografias podem gerar alarmes falsos. Quando um exame superestima o tamanho fetal, por exemplo, isso pode levar a partos cesáreos potencialmente desnecessários.

Um artigo de 2012 no American Journal of Obstetrics and Gynecology descobriu que mulheres que receberam uma estimativa do peso fetal por ultrassonografia dentro de um mês antes do parto tinham 44% mais probabilidade de ter parto por cesariana. O artigo afirmava: "O aumento do uso de exames de ultrassonografia pré-natal pode estar contribuindo para a crescente taxa de CD [parto cesáreo]."

Exames desnecessários podem criar uma cascata de testes de acompanhamento. "Se você procurar problemas, vai encontrá-los", diz o Dr. Kuller, da Duke.

Estudos em Animais: Uma Nota de Advertência

Alguns neurocientistas têm estudado os efeitos da ultrassonografia em fetos de animais, com resultados que merecem atenção:

• Um estudo de 2006 da Universidade de Yale publicado no Proceedings of the National Academy of Sciences encontrou anormalidades neurológicas em camundongos expostos à ultrassonografia no útero.
• Um estudo de 2009 realizado por pesquisadores australianos no International Journal of Developmental Neuroscience descobriu que pintinhos fetais expostos à ultrassonografia dentro dos ovos demonstraram déficits de aprendizado e memória após o nascimento.
• Um estudo da Universidade de Washington publicado em 2014 na revista Autism Research descobriu que camundongos expostos à ultrassonografia no útero exibiram hiperatividade e déficits sociais quando estavam perto de outros camundongos.

Em um estudo financiado pelos National Institutes of Health, o chefe de neurobiologia de Yale, Dr. Pasko Rakic, está submetendo fetos de primatas à ultrassonografia para examinar seus cérebros após o nascimento em busca de possíveis anormalidades neurológicas. Esses achados em animais não comprovam danos em humanos — mas ressaltam que a questão da segurança a longo prazo permanece genuinamente em aberto.

Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para as Pacientes

A conclusão prática é direta: para uma gestação de baixo risco, uma ou duas ultrassonografias são suficientes — a menos que surjam complicações ou preocupações médicas. Os benefícios da ultrassonografia são comprovados: elas fornecem uma estimativa mais precisa de quando a concepção começou, ajudam a determinar quando induzir o parto em gestações que passam da data prevista, identificam fetos múltiplos e detectam anormalidades que elevam o risco da gravidez. Em gestações de alto risco, exames adicionais muitas vezes são cruciais.

Pesquisas também sugerem que ver imagens do feto pode ajudar a promover o vínculo e pode persuadir algumas gestantes a parar de fumar. Esses são benefícios significativos.

No entanto, os médicos rotineiramente alertam as gestantes para evitar álcool, banheiras de hidromassagem, estresse excessivo e outros riscos potenciais. Não houve alertas semelhantes sobre a ultrassonografia, em parte porque os especialistas não querem afastar as mulheres de procedimentos cujo valor médico supera em muito quaisquer riscos potenciais. Mas agora, alguns especialistas em ultrassonografia fetal dizem que as mulheres devem ser explicitamente informadas de que — na ausência de complicações ou alarmes — uma ou duas ultrassonografias são suficientes.

"A mensagem precisa ser divulgada", diz Phillip J. Bendick, cientista de ultrassom e editor do Journal of Diagnostic Medical Sonography. "O público precisa ser informado de que, se você está grávida, não bebe álcool, não fuma e não precisa fazer uma ultrassonografia em cada consulta médica."

Até a Mayo Clinic atualizou seu site depois que o Journal pediu que definisse "rotina". Suas páginas sobre gravidez afirmavam anteriormente: "Ultrassonografias fetais de rotina são consideradas seguras tanto para a mãe quanto para o bebê." Após a consulta, os especialistas da Mayo "fizeram algumas alterações para esclarecer quando as ultrassonografias fetais são apropriadas e quando não são."

Limitações: O Que Esta Reportagem Não Pôde Nos Dizer

É importante entender o que esta reportagem pôde e não pôde estabelecer:

• Os dados da FAIR Health representam solicitações de reembolso de seguros de mais de 150 milhões de indivíduos, mas não capturam todos os ultrassons — incluindo exames realizados sem cobrança por médicos e exames de recordação em estabelecimentos não médicos. A taxa real de uso pode ser ainda maior do que 5,2 por parto.
• A pesquisa sobre a segurança do ultrassom baseia-se em grande parte em equipamentos anteriores a 1992 com produção de energia acústica muito menor. Nenhum grande estudo epidemiológico foi conduzido com equipamentos modernos desde que a FDA aumentou os limites de potência.
• Estudos em animais que mostram efeitos neurológicos em camundongos e pintinhos não podem ser diretamente traduzidos para humanos, mas levantam questões que permanecem sem resposta.
• Esta análise inclui gestações de alto risco, que legitimamente exigem mais ultrassons — embora, mesmo considerando apenas populações "claramente de baixo risco", o estudo de 2013 tenha encontrado uma média de 4,55 exames por gestação, ainda bem acima do recomendado de um ou dois.

Alguns obstetras, como Frank A. Chervenak, chefe de obstetrícia do NewYork-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center, acreditam que pesquisas futuras comprovarão que a ultrassonografia fetal é inofensiva. Mas ele ainda afirma que o uso deve ser de uma ou duas vezes na ausência de razões médicas — "pela chance de haver alguma associação desconhecida".

Recomendações: Perguntas a Fazer ao Seu Médico

Aqui estão cinco pontos a discutir com seu obstetra sobre exames de ultrassonografia fetal, com base nos especialistas citados neste artigo:

1. Este ultrassom é clinicamente necessário? Pergunte por que o exame está sendo realizado e quais informações clínicas ele fornecerá.
2. E se eu for de baixo risco? Se sua gestação não tiver complicações, lembre-se de que um ou dois exames são o padrão recomendado.
3. Quais são os índices de segurança? Você pode perguntar se o operador está monitorando o índice térmico (TI) e o índice mecânico (MI) durante o exame.
4. Podemos ser breves? A diretriz recomenda o menor tempo de exame e a menor energia acústica necessários para um diagnóstico preciso.
5. Devo fazer um exame eletivo de "recordação"? A FDA desaconselha o ultrassom por razões não médicas — para fins de entretenimento ou recordação — porque os efeitos a longo prazo não são totalmente conhecidos.

Nenhum grande estudo epidemiológico encontrou danos causados pelo ultrassom em humanos, e o valor médico dos exames indicados supera em muito os riscos potenciais. Mas os especialistas apresentados aqui concordam em um ponto: em uma gestação saudável e de baixo risco, mais não é necessariamente melhor. Uma dúzia de fotos em um álbum de bebê pode ser adorável, mas as evidências médicas apoiam limitar-se a um ou dois exames realizados com cuidado.

Perguntas Frequentes

Quantos exames de ultrassom são recomendados durante uma gestação de baixo risco?

Para uma gestação de baixo risco sem complicações, especialistas médicos recomendam de um a dois exames de ultrassom: um por volta de 12 semanas e outro por volta de 20 semanas. Cerca de 80% das gestações são de baixo risco. Exames adicionais só são clinicamente necessários se surgirem complicações ou preocupações. Um ou dois exames realizados com cuidado são suficientes para gestações saudáveis.

Por que tantas gestantes estão fazendo mais ultrassons do que o recomendado?

O aumento se deve a múltiplos fatores: medo de erro médico, incentivos financeiros para as clínicas, pedidos dos pais por imagens e o apelo de ver o bebê. Alguns médicos realizam exames em todas as consultas. Dados de seguros mostram uma média de 5,2 ultrassons por parto em 2014, um aumento de 92% em relação a 2004.

A ultrassonografia fetal é segura para o meu bebê?

Nunca foi demonstrado que a ultrassonografia fetal cause danos em humanos. No entanto, a maior parte da pesquisa de segurança usou equipamentos anteriores a 1992, que emitiam cerca de um oitavo da energia acústica dos aparelhos atuais. Equipamentos modernos podem aquecer levemente os tecidos e criar pequenas bolhas, mas os efeitos a longo prazo são desconhecidos. Nenhum grande estudo de segurança foi realizado nos níveis de potência atuais.

Quais são os riscos potenciais de fazer ultrassonografias em excesso?

Além dos efeitos de longo prazo desconhecidos, exames excessivos podem levar a alarmes falsos e intervenções desnecessárias. Por exemplo, um estudo de 2012 descobriu que mulheres que fizeram uma ultrassonografia para estimativa do peso fetal dentro de um mês antes do parto tinham 44% mais probabilidade de ter uma cesariana. Exames desnecessários também podem desencadear uma cascata de exames de acompanhamento.

Que perguntas devo fazer ao meu médico antes de uma ultrassonografia?

Pergunte: Esta ultrassonografia é clinicamente necessária e o que ela vai mostrar? Se a sua gestação é de baixo risco, lembre-se de que um ou dois exames são o padrão. Pergunte se o operador está monitorando os índices de segurança térmico e mecânico. Pergunte se o exame pode ser mantido breve, com a menor energia necessária. Evite exames de recordação, pois a FDA desaconselha a ultrassonografia por motivos não médicos.

Devo fazer uma ultrassonografia de recordação ou entretenimento?

A FDA desaconselha a ultrassonografia por motivos não médicos, como exames de recordação ou entretenimento. Eles são oferecidos por empresas não médicas e não estão incluídos nas diretrizes médicas. Os efeitos de longo prazo da ultrassonografia nos níveis de potência modernos não são totalmente conhecidos. Para fins médicos, os benefícios da ultrassonografia podem superar os riscos, mas, puramente para vínculo afetivo ou fotos, um exame não médico não é recomendado.

Mais ultrassonografias levam a melhores resultados para o bebê?

Não. Um estudo de 1993 publicado na Lancet não encontrou benefício em cinco ultrassonografias em comparação com uma. Uma análise da Cochrane de 2010 concluiu que exames de rotina não parecem reduzir os desfechos adversos para os bebês. Mesmo em uma população claramente de baixo risco, um estudo de 2013 encontrou uma média de 4,55 exames por gestação, o que é mais do que as diretrizes recomendam.

Quando uma pessoa grávida com uma gestação de baixo risco deve buscar uma segunda opinião sobre o número de ultrassonografias que seu médico recomenda?

Para uma gestação de baixo risco sem complicações, as diretrizes médicas recomendam uma ou duas ultrassonografias, com um exame por volta de 20 semanas e outro mais cedo, por volta de 12 semanas. Pesquisas mostram que, em populações claramente de baixo risco, a média é de 4,55 exames por gestação, e não foi demonstrado que múltiplos exames melhorem os desfechos. Os equipamentos de ultrassom modernos emitem mais energia acústica do que os aparelhos anteriores a 1992, e os efeitos de longo prazo nesses níveis mais altos permanecem desconhecidos. Se o seu médico recomendar exames frequentes, pergunte se cada um é clinicamente necessário e se os índices de segurança são monitorados. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares e reportagens da seguinte fonte original:

• Original title: "Pregnant Women Get More Ultrasounds, Without Clear Medical Need"
• Author: Kevin Helliker (with Rob Barry)
• Publication: The Wall Street Journal, updated July 17, 2015
• Data source: FAIR Health Inc., a nonprofit aggregator of insurance claims representing more than 150 million individuals
• Nota: Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares e jornalismo investigativo. Ele é fornecido para fins informativos e não substitui o aconselhamento médico profissional. Sempre discuta seu plano individual de cuidados na gravidez com seu profissional de saúde.