Rastreamento do Câncer de Próstata em Homens Jovens: Por Que a Combinação de Dois Métodos de Biópsia Melhora a Detecção — Resultados do Ensaio PROBASE

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: O Desafio do Rastreamento do Câncer de Próstata em Homens Jovens
• Métodos do Estudo: Como a Pesquisa Foi Conduzida
• Principais Achados: Taxas de Detecção de Câncer por Método de Biópsia
• Detalhamento: Quando as Biópsias Sistemática e Dirigida Discordaram
• Por Que os Cânceres Não Foram Detectados na Biópsia Dirigida
• Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações do Estudo: O Que Este Estudo Não Pôde Provar
• Recomendações para Pacientes e Médicos
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Em 525 homens com idades entre 44 e 54 anos, a biópsia dirigida isoladamente não detectou 33% dos cânceres de próstata clinicamente significativos, em comparação com 16% para a biópsia sistemática.
• A biópsia sistemática detectou 26% dos cânceres significativos que a biópsia dirigida não detectou completamente, mostrando que os dois métodos são complementares.
• Metade dos cânceres de alto risco foi reclassificada para um grau mais alto com base nos fragmentos da biópsia sistemática, portanto, a combinação dos métodos melhora a precisão da classificação.
• As lesões visíveis na RM eram frequentemente pequenas (10 mm), e a má qualidade da imagem contribuiu para falhas de detecção fora do campo.

Contexto: O Desafio do Rastreamento do Câncer de Próstata em Homens Jovens

O câncer de próstata é o câncer mais comum em homens, e detectá-lo precocemente pode salvar vidas. Por décadas, a abordagem padrão para o rastreamento tem sido um exame de sangue para o antígeno prostático específico (PSA), seguido de uma biópsia sistemática se o nível de PSA estiver elevado. Nessa abordagem, os médicos coletam amostras de tecido (fragmentos) de toda a glândula prostática—tipicamente 12 fragmentos—usando orientação por ultrassonografia.

Embora essa estratégia tenha demonstrado reduzir as mortes relacionadas ao câncer de próstata, ela apresenta uma grande desvantagem: uma alta taxa de superdiagnóstico—encontrar cânceres de crescimento lento e baixo risco que nunca causariam danos. Isso leva a inúmeras biópsias desnecessárias e pode causar ansiedade, dor e complicações.

Nos últimos anos, a ressonância magnética multiparamétrica (RMmp) surgiu como uma ferramenta essencial na via diagnóstica do câncer de próstata. As diretrizes atuais recomendam a ressonância magnética antes da biópsia para homens com PSA elevado. Se a ressonância magnética mostrar uma área suspeita (pontuada usando o Sistema de Dados e Relatórios de Imagem da Próstata, ou PI-RADS, em uma escala de 1 a 5), os médicos podem realizar uma biópsia dirigida (TBx), direcionando as agulhas especificamente para a lesão suspeita, frequentemente usando um software que funde as imagens de ressonância magnética com imagens de ultrassonografia em tempo real.

No entanto, o papel da biópsia guiada por ressonância magnética no rastreamento de homens mais jovens—particularmente aqueles com idade entre 45 e 55 anos—permanece incerto. A leitura da ressonância magnética em homens jovens é desafiadora porque a próstata é menor e os resultados da ressonância magnética dependem muito da experiência do leitor. Este estudo, do grande ensaio alemão PROBASE, foi desenhado para responder a uma pergunta crítica: a adição da biópsia sistemática à biópsia dirigida melhora de forma significativa a detecção do câncer de próstata clinicamente significativo (csPC)—cânceres que são agressivos o suficiente para potencialmente ameaçar a vida?

A equipe de pesquisa havia relatado anteriormente resultados iniciais comparando os dois métodos de biópsia e recebeu um editorial acompanhante levantando preocupações sobre a taxa de detecção relativamente baixa apenas com a biópsia dirigida. Este artigo fornece uma análise mais detalhada para explicar essas diferenças e investigar possíveis razões pelas quais a biópsia dirigida pode não detectar cânceres agressivos em homens mais jovens.

Métodos do Estudo: Como a Pesquisa Foi Conduzida

Desenho do Ensaio e Participantes

O ensaio PROBASE é um grande estudo de rastreamento prospectivo e multicêntrico conduzido na Alemanha. Entre fevereiro de 2014 e dezembro de 2019, 46.495 participantes elegíveis com 45 anos de idade foram recrutados da população geral. Eles foram randomizados em uma proporção de 1:1 em dois grupos de rastreamento:

1. Braço de rastreamento imediato: teste de PSA aos 45 anos de idade
2. Braço de rastreamento diferido: primeiro teste de PSA adiado até os 50 anos de idade

Os participantes com um nível de PSA elevado confirmado de 3,0 ng/ml ou superior foram recomendados a realizar ressonância magnética seguida de biópsia. Da coorte geral, 722 homens (1,6%) haviam sido submetidos a biópsia até agosto de 2023. Após excluir biópsias repetidas, casos com ressonância magnética externa ou biópsia externa realizada fora dos centros do estudo (67 homens, principalmente porque os fragmentos dirigidos e os relatórios não puderam ser rastreados), a coorte final do estudo consistiu em 525 participantes—todos os quais tiveram uma RMmp primária e biópsia combinada dirigida mais sistemática em um dos quatro locais do estudo.

A coorte final tinha uma mediana de idade de 50 anos (variação de 44 a 54). As características basais incluíram:

• Nível mediano de PSA: 3,98 ng/ml (intervalo interquartil [IIQ] 3,45–5,09)
• Volume prostático mediano: 36 ml (IIQ 28–46)
• Densidade de PSA mediana (PSAD, o nível de PSA dividido pelo volume prostático): 0,12 ng/ml² (IIQ 0,09–0,16)

É importante notar que a PSAD foi significativamente maior e o volume prostático foi significativamente menor no grupo com biópsia positiva em comparação ao grupo com biópsia negativa (p < 0,001). Isso significa que os homens que foram diagnosticados com câncer tendiam a ter próstatas menores e maior densidade de PSA.

Desempenho da Ressonância Magnética

Todos os exames de ressonância magnética foram realizados em aparelhos de ressonância magnética de 3 Tesla (3T), os aparelhos de maior intensidade comumente usados na prática clínica. O protocolo de imagem seguiu as recomendações internacionais e incluiu:

• Sequências turbo spin-eco ponderadas em T2 em três planos
• Imagem ponderada por difusão (DWI) com valores de b de 0/50, 500 e 1000, além de um valor de b alto calculado de 1400 s/mm²
• Realce dinâmico de contraste após administração intravenosa de um agente de contraste à base de gadolínio na dose de 0,1 mmol por quilograma de peso corporal, com resolução temporal de 5–9 segundos

Os exames de ressonância magnética foram interpretados por radiologistas certificados em cada um dos quatro locais do estudo. A probabilidade de câncer clinicamente significativo foi classificada usando o PI-RADS versão 2.1. Vale notar que não houve revisão centralizada dos exames de ressonância magnética antes da biópsia—o que significa que as decisões de biópsia foram baseadas na interpretação de cada radiologista local. Este é um contexto importante para entender alguns dos achados.

Procedimento de Biópsia

Todas as biópsias foram realizadas por urologistas treinados usando biópsia por fusão de RM/ultrassonografia guiada por software. Esta tecnologia combina imagens de ressonância magnética pré-biópsia com imagens de ultrassonografia transretal em tempo real para guiar a agulha de biópsia até as áreas suspeitas. Os sistemas disponíveis comercialmente incluíram Koelis, BiopSee e UroNAV.

O procedimento de biópsia consistiu em dois componentes:

• Biópsia dirigida (TBx): Um máximo de quatro lesões na RM (de acordo com o PI-RADS) foram definidas para direcionamento, com uma mediana de dois fragmentos coletados por lesão-alvo.
• Biópsia sistemática (SBx): Foi utilizado um esquema baseado no tamanho da próstata, consistindo na maioria dos casos em 12 fragmentos sistemáticos independentes coletados de toda a glândula prostática.

As biópsias foram realizadas por via transretal (através do reto) ou transperineal (através da pele entre o escroto e o ânus), dependendo da abordagem escolhida em cada centro.

Todas as amostras de tecido foram analisadas localmente e, em seguida, revisadas centralmente por um patologista geniturinário experiente com 20 anos de experiência. Os cânceres foram classificados usando o sistema de Grupo de Grau (GG) da Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP), que varia de GG 1 (menor risco) a GG 5 (maior risco). Um câncer foi definido como clinicamente significativo (csPC) se fosse ISUP Grupo de Grau 2 ou superior.

Definindo Cânceres "Perdidos"

Os pesquisadores usaram definições específicas para analisar as discrepâncias entre os dois métodos de biópsia:

• Falha de fusão: Um caso em que a biópsia sistemática encontrou câncer na mesma área que a RM havia sinalizado como suspeita, mas a biópsia dirigida dessa área foi negativa.
• Resultado positivo dentro do campo: Quando a RM revelou uma lesão suspeita (PI-RADS 3–5) e o fragmento da biópsia sistemática foi positivo exatamente naquela mesma área.
• Resultado positivo na penumbra: Quando o fragmento positivo da biópsia sistemática estava localizado adjacente à área suspeita na RM (em qualquer direção espacial).
• Resultado fora do campo: Quando fragmentos positivos da biópsia sistemática foram encontrados totalmente fora da área-alvo da RM.

As comparações estatísticas das taxas de detecção entre as duas abordagens de biópsia foram realizadas usando testes de McNemar com diferenças de taxas e intervalos de confiança de 95%, conforme descrito por Tango. A significância estatística foi definida como p < 0,05.

Principais Achados: Taxas de Detecção de Câncer por Método de Biópsia

Detecção Geral de Câncer

Entre os 525 homens no estudo, o câncer de próstata foi detectado em 209 homens (39% da coorte). A distribuição dos cânceres por Grupo de Grau foi:

• GG 1 (baixo risco): 61 pacientes (29%)
• GG 2: 106 pacientes (51%)
• GG 3: 26 pacientes (12%)
• GG 4: 11 pacientes (5,3%)
• GG 5: 5 pacientes (2,4%)

Uma maioria substancial dos cânceres era clinicamente significativa: 148 de 209 casos (71%) eram GG 2 ou superior.

O número de lesões suspeitas observadas na ressonância magnética variou entre os pacientes: uma área suspeita foi observada em 216 casos, duas áreas em 198 casos, três áreas em 96 casos e quatro áreas em 15 casos.

Taxas de Detecção: Biópsia Sistemática vs. Biópsia Dirigida

Os dois métodos de biópsia tiveram desempenhos muito diferentes em sua capacidade de detectar cânceres clinicamente significativos:

• A biópsia sistemática detectou câncer de próstata clinicamente significativo em 139 de 148 casos (94%)
• A biópsia dirigida detectou câncer de próstata clinicamente significativo em 109 de 148 casos (74%)

Em outras palavras, a biópsia sistemática não detectou 24 de 148 casos de câncer de próstata clinicamente significativo (16%), enquanto a biópsia dirigida não detectou 49 de 148 casos de câncer de próstata clinicamente significativo (33%)—mais que o dobro da taxa de não detecção. O risco de não detectar câncer de próstata clinicamente significativo na biópsia dirigida não diferiu significativamente pela via de biópsia (transretal versus transperineal).

Ainda mais impressionante foi a análise de quem detectou o quê:

• 39 cânceres clinicamente significativos (26% de todos os casos de câncer de próstata clinicamente significativo) foram encontrados SOMENTE na biópsia sistemática — a biópsia dirigida foi negativa nesses homens.
• 9 cânceres clinicamente significativos (6%) foram diagnosticados SOMENTE via biópsia dirigida — a biópsia sistemática foi negativa nesses homens.

Esta taxa de detecção exclusiva de 26% para a biópsia sistemática representa uma proporção substancial de cânceres agressivos que teriam sido completamente não detectados se apenas a biópsia dirigida tivesse sido utilizada.

Detecção de Câncer de Próstata de Baixo Risco

Para o câncer de próstata de baixo risco (GG 1), a biópsia sistemática encontrou mais casos do que a biópsia dirigida: 51 casos na biópsia sistemática versus 26 casos na biópsia dirigida—25 cânceres de baixo risco a mais detectados pela abordagem sistemática. Isso destaca o dilema no diagnóstico do câncer de próstata: embora a biópsia sistemática detecte mais cânceres clinicamente significativos, ela também detecta mais cânceres de baixo risco que talvez nunca precisem de tratamento.

Detecção de Cânceres de Alto Risco (GG 3–5)

Um quinto de todos os casos de câncer de próstata (42 de 209 casos, 20%) foi classificado como de alto risco, o que significa que tinham um grupo de grau de 3, 4 ou 5. Esses são os cânceres com maior probabilidade de ameaçar a vida de um homem, portanto, detectá-los de forma confiável é fundamental.

Desses cânceres de alto risco:

• 7 casos (16,7%) foram detectados exclusivamente por biópsia dirigida — incluindo 4 casos GG 3, 2 casos GG 4 e 1 caso GG 5.
• 22 casos (52%) foram reclassificados para um grau mais alto com base nos fragmentos da biópsia sistemática — incluindo 17 casos GG 3, 4 casos GG 4 e 1 caso GG 5.

Isso significa que, em mais da metade dos cânceres de alto risco, a biópsia sistemática foi responsável por revelar a verdadeira natureza agressiva da doença.

Detalhamento: Quando as Biópsias Sistemática e Dirigida Discordaram

Para entender completamente como os dois métodos de biópsia se complementam, os pesquisadores analisaram 209 casos totais de câncer e compararam os resultados do grupo de grau de cada método.

Concordância Entre os Métodos

Em 74 de 209 casos (35%), ambos os métodos de biópsia retornaram o mesmo grupo de grau:

• 16 casos foram GG 1 em ambos
• 48 casos foram GG 2 em ambos
• 5 casos foram GG 3 em ambos
• 3 casos foram GG 4 em ambos
• 2 casos foram GG 5 em ambos

Quando a Biópsia Sistemática Encontrou Câncer de Grau Mais Alto (94 casos)

Em 94 casos, a biópsia sistemática detectou um grupo de grau mais alto do que a biópsia dirigida. Detalhando:

• Em 74 casos, a TBx foi completamente negativa (nenhum câncer encontrado): estes incluíram 35 casos GG 1, 28 casos GG 2, 9 casos GG 3, 1 caso GG 4 e 1 caso GG 5 encontrados na SBx.
• Em 10 casos, a TBx encontrou GG 1 enquanto a SBx encontrou GG 2 (9 casos) ou GG 3 (1 caso).
• Em 10 casos, a TBx encontrou GG 2 enquanto a SBx encontrou GG 3 (7 casos) ou GG 4 (3 casos).

Quando a Biópsia Dirigida Encontrou Câncer de Grau Mais Alto (41 casos)

Em 41 casos, a biópsia dirigida detectou um grupo de grau mais alto do que a biópsia sistemática:

• Em 19 casos, a SBx foi completamente negativa: estes incluíram 10 casos GG 1, 6 casos GG 2, 1 caso GG 3, 1 caso GG 4 e 1 caso GG 5 encontrados na TBx.
• Em 15 casos, a biópsia sistemática encontrou GG 1, enquanto a biópsia dirigida encontrou GG 2.
• Em 4 casos, a biópsia sistemática encontrou GG 2, enquanto a biópsia dirigida encontrou GG 3 (3 casos) ou GG 4 (1 caso).
• Em 3 casos, a biópsia sistemática encontrou GG 3, enquanto a biópsia dirigida encontrou GG 4 (2 casos) ou GG 5 (1 caso).

Os pesquisadores também examinaram um subconjunto de 49 casos em que a biópsia sistemática reclassificou o câncer para um grau mais alto, atingindo o status clinicamente significativo. Em 38 desses 49 casos (78%), mais de uma área suspeita ou lesão foi identificada na RM—sugerindo que, quando múltiplas lesões estão presentes, a biópsia sistemática se torna ainda mais valiosa para detectar todas as áreas agressivas.

Por que os cânceres não foram detectados na biópsia dirigida

A questão central deste estudo foi: por que a biópsia dirigida deixa de detectar tantos cânceres clinicamente significativos quando a RM já identificou áreas suspeitas? Os pesquisadores encontraram duas explicações principais.

Razão 1: Imprecisão do direcionamento (falhas no campo e na penumbra)

Em 57 dos 89 casos (64%) em que a biópsia sistemática detectou um grupo de grau mais alto do que a biópsia dirigida (incluindo casos GG 1), o fragmento positivo da biópsia sistemática estava localizado dentro da mesma área identificada na RM pré-biópsia, ou diretamente adjacente a ela (penumbra). O diâmetro máximo mediano da lesão na RM para esses casos foi de 10 mm (IIQ 8–13 mm)—lesões muito pequenas que são inerentemente difíceis de atingir com precisão com uma agulha de biópsia.

A distribuição desses fragmentos positivos "no campo" e na "penumbra" foi:

• No campo (35 casos): 9 GG 1, 18 GG 2, 8 GG 3
• Penumbra (22 casos): 7 GG 1, 7 GG 2, 8 GG 3

Isso indica que a RM identificou corretamente a área contendo o câncer, mas a agulha da biópsia dirigida não atingiu a lesão com precisão. As razões potenciais citadas pelos autores incluem sobreposição incorreta de dados entre as imagens de RM e ultrassom, qualidade de imagem abaixo do ideal e o pequeno tamanho das lesões.

Razão 2: Cânceres fora do campo—lesões não detectadas na leitura da RM

Em 32 dos 89 casos (36%) em que a biópsia sistemática encontrou um câncer de grau mais alto, os fragmentos positivos da biópsia estavam localizados inteiramente fora da área alvo da RM (fora do campo). Isso se divide em 17 casos GG 1, 10 GG 2, 1 GG 3, 3 GG 4 e 1 GG 5.

Uma análise detalhada de 15 casos com câncer clinicamente significativo fora do campo encontrou vários padrões importantes:

• A qualidade da imagem foi limitada em 9 dos 15 casos (60%) — a má qualidade da imagem foi o fator contribuinte mais comum.
• Alterações difusas sem lesão focal clara foram descritas em muitos laudos, dificultando para os radiologistas marcar um alvo preciso.
• A mediana do PSA (4,7 ng/ml) e da densidade do PSA (0,17 ng/ml²) para esses casos não detectados foi maior do que no grupo com biópsia negativa, sugerindo doença mais agressiva.

Cânceres não visíveis na RM

Cinco pacientes com PI-RADS 2 na RM (considerados de "baixa suspeita") tiveram câncer clinicamente significativo detectado na biópsia sistemática—três deles eram câncer de próstata clinicamente significativo. Além disso, cinco cânceres GG 3 ou superior não foram identificados na RM, e nove dos 19 casos não detectados na biópsia sistemática estavam localizados na parte anterior (frontal) da próstata, uma área notoriamente difícil de amostrar com abordagens de biópsia padrão.

Falhas da Biópsia Sistemática

É igualmente importante reconhecer que a biópsia sistemática também não é perfeita. Em 41 casos, a biópsia dirigida reclassificou o grau do câncer para um grau mais alto. Dezenove destes eram casos em que a biópsia sistemática foi completamente negativa. O diâmetro máximo mediano da lesão para cânceres não detectados na biópsia sistemática foi de 12 mm (IIQ 9–13 mm), e muitos destes estavam localizados anteriormente.

Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para os Pacientes

Este estudo fornece evidências importantes sobre a melhor forma de rastrear o câncer de próstata em homens mais jovens. Para homens com 55 anos ou mais, pesquisas anteriores mostraram que uma via baseada em ressonância magnética—com ou sem biomarcadores adicionais—reduz biópsias desnecessárias e o sobrediagnóstico de cânceres insignificantes, mantendo a detecção de doença clinicamente significativa. No entanto, os dados para homens de 45 a 55 anos têm sido escassos. Este estudo preenche essa lacuna, mas soa um alerta.

O achado mais importante é que a biópsia dirigida com apenas dois fragmentos não é suficiente nesta faixa etária. Com uma taxa de não detecção de 33% para cânceres clinicamente significativos, depender exclusivamente da biópsia dirigida significaria que um em cada três cânceres agressivos passaria despercebido. O fato de muitos desses cânceres não detectados serem realmente visíveis na ressonância magnética sugere que o problema não está na ressonância magnética como ferramenta de detecção, mas na precisão da própria técnica de biópsia por fusão.

Os autores observam que "em grande parte, esses casos de câncer de próstata clinicamente significativo foram identificados como lesões visíveis na RMmp pelos radiologistas. Isso indica que, apesar dos grandes desafios da ressonância magnética nesta faixa etária, seu valor é muito alto, não apenas para evitar biópsias, mas também para identificar corretamente as lesões."

É importante destacar que homens com volumes prostáticos menores tiveram maior probabilidade de apresentar biópsia positiva, um achado consistente com o fato de que a densidade do PSA é maior nesses homens. A combinação de biópsia dirigida e biópsia sistemática proporcionou a classificação mais precisa do grau do câncer nessa população jovem.

O estudo também destaca que a leitura da ressonância magnética em homens jovens é desafiadora e os resultados dependem da experiência do leitor. É por isso que os autores enfatizam a necessidade de um controle de qualidade cuidadoso tanto nos procedimentos de imagem quanto nos de biópsia.

Limitações do Estudo: O Que Este Estudo Não Pôde Provar

Todo estudo de pesquisa tem limitações, e os autores foram transparentes sobre várias delas importantes:

• Ausência de revisão centralizada da ressonância magnética antes da biópsia: As decisões de biópsia foram baseadas nas leituras dos radiologistas locais, que podem variar em qualidade e experiência. Isso poderia superestimar ou subestimar a precisão da biópsia dirigida por ressonância magnética.
• Variabilidade na técnica de biópsia: As biópsias foram realizadas em quatro locais diferentes, por diferentes urologistas, usando diferentes sistemas de software de biópsia por fusão (Koelis, BiopSee, UroNAV) e abordagens transretais ou transperineais. Essa variabilidade do mundo real é um ponto forte para a generalização, mas dificulta a padronização.
• Análise retrospectiva de subgrupo: A análise foi realizada retrospectivamente em um subgrupo da coorte maior PROBASE, o que pode introduzir viés de seleção.
• Seguimento curto: O estudo não teve dados de seguimento de longo prazo para confirmar quais cânceres teriam progredido e causado danos. Alguns dos cânceres "não detectados" podem ter sido de crescimento lento e nunca clinicamente relevantes.
• Tamanho de amostra limitado para subanálises: Embora 525 homens seja uma coorte substancial, subgrupos como os 15 casos de câncer de próstata clinicamente significativo fora do campo são pequenos, e as conclusões extraídas deles devem ser interpretadas com cautela.
• Possível sobredetecção de câncer de baixo risco: A abordagem de biópsia sistemática detectou 51 cânceres de baixo risco (grupo de grau 1) versus 26 para a biópsia dirigida, levantando a questão de saber se os fragmentos sistemáticos adicionais levam ao diagnóstico desnecessário de cânceres indolentes (inofensivos)—o próprio problema que a ressonância magnética foi introduzida para resolver.

Além disso, cinco pacientes com câncer de próstata de grupo de grau 3 ou superior não foram identificados na ressonância magnética, e três dos cinco casos PI-RADS 2 revelaram-se clinicamente significativos. Esses achados sugerem que, embora a ressonância magnética seja poderosa, ela ainda não pode ser usada isoladamente para descartar doença agressiva em homens mais jovens.

Recomendações para Pacientes e Médicos

Com base nesses achados, os pesquisadores oferecem várias recomendações clinicamente acionáveis.

1. A biópsia combinada deve permanecer o padrão para homens jovens com PSA elevado e RM suspeita. Considerando que a biópsia sistemática isolada detectou 26% dos casos de csPC que a biópsia dirigida não identificou, os dois métodos são genuinamente complementares.
2. Considere mais fragmentos dirigidos por lesão. Como muitas falhas ocorreram porque a agulha dirigida não atingiu a pequena lesão visível na RM (diâmetro mediano de apenas 10 mm), a coleta de mais fragmentos da lesão e de suas imediações (a "penumbra") pode reduzir significativamente as taxas de falha.
3. Mantenha os fragmentos sistemáticos mesmo quando a RM for positiva. Os autores sugerem que "fragmentos de biópsia sistemática ou amostragem perilesional dirigida, particularmente em homens jovens com menor volume prostático, podem ser um complemento valioso à biópsia dirigida para garantir a detecção confiável e precoce de câncer de próstata clinicamente significativo nessa faixa etária."
4. Aborde os problemas de qualidade da imagem. Com a qualidade limitada da imagem contribuindo para 60% das falhas fora do campo, padrões de controle de qualidade (como o escore PI-QUAL para qualidade da RM) devem ser implementados e relatados.
5. Considere amostragem adicional em homens com múltiplas lesões na RM. Em 78% dos casos em que a biópsia sistemática reclassificou o câncer para um grau mais alto, para o status clinicamente significativo, mais de uma área suspeita estava presente na RM.
6. Esteja ciente das localizações de difícil detecção. Lesões anteriores (na parte frontal da próstata) foram uma localização comum para cânceres não detectados pela biópsia sistemática, e pequenas lesões apicais ou laterais foram comuns nas falhas da biópsia dirigida. Homens e seus urologistas devem discutir se esquemas de biópsia estendidos que incluam essas áreas são justificados.

Para os pacientes, a principal conclusão é esta: se você é um homem de 45 a 54 anos com PSA elevado e uma RM suspeita, pergunte ao seu médico se você está recebendo tanto uma biópsia dirigida da lesão suspeita quanto fragmentos sistemáticos do restante da próstata. As evidências deste estudo sugerem que fazer apenas a biópsia dirigida pode deixar um número significativo de cânceres agressivos sem detecção.

Perguntas Frequentes

Quem foi estudado neste ensaio de rastreamento de câncer de próstata?

O estudo acompanhou 525 homens com idades entre 44 e 54 anos com níveis elevados de PSA (mediana de 3,98 ng/ml) do ensaio alemão PROBASE. Todos realizaram uma primeira RM e biópsia combinada dirigida e sistemática. A maioria tinha cerca de 50 anos. Este grupo é mais jovem do que as populações típicas de rastreamento de câncer de próstata, e o estudo se concentrou em como detectar cânceres agressivos de forma confiável neles.

Por que a biópsia dirigida isolada não detectou muitos cânceres clinicamente significativos?

Em 57 dos 89 casos em que a biópsia sistemática encontrou um câncer de grau mais alto, o fragmento positivo estava dentro ou próximo à lesão alvo da RM. Muitas lesões eram muito pequenas, com apenas cerca de 10 mm de largura. Em outros 32 casos, o câncer estava totalmente fora da área alvo da RM, muitas vezes devido à qualidade limitada da imagem ou a alterações difusas. Portanto, a agulha frequentemente não atingia a lesão ou a RM não detectava o câncer completamente.

Quais foram as principais taxas de detecção da biópsia sistemática versus a dirigida?

A biópsia sistemática (cerca de 12 fragmentos) detectou câncer de próstata clinicamente significativo em 139 de 148 casos, ou 94%. A biópsia dirigida (cerca de 2 fragmentos por lesão) detectou apenas 109 de 148 casos, ou 74%. Em outras palavras, a biópsia dirigida não detectou 33% dos cânceres significativos, enquanto a biópsia sistemática não detectou 16%. A adição de fragmentos sistemáticos reduziu a taxa de falha pela metade.

Que conselho prático o estudo dá aos homens de 45 a 54 anos com PSA elevado?

Os pesquisadores recomendam que homens nessa faixa etária recebam tanto a biópsia dirigida das lesões suspeitas na RM quanto fragmentos de biópsia sistemática do restante da próstata. Eles também sugerem a coleta de mais fragmentos dirigidos por lesão, especialmente para lesões pequenas, e estar ciente de que cânceres anteriores podem não ser detectados. Pergunte ao seu médico se a biópsia combinada é adequada para você.

Quais são as limitações deste estudo?

Esta foi uma análise retrospectiva de subgrupo do ensaio PROBASE maior, sem revisão centralizada da RM. As biópsias foram realizadas em quatro locais usando diferentes softwares e vias de acesso. O acompanhamento foi curto, portanto não sabemos quais cânceres teriam progredido. Além disso, os tamanhos dos subgrupos para algumas análises eram pequenos. Ainda assim, os achados são robustos o suficiente para orientar a prática.

Tenho 50 anos com PSA elevado e uma lesão suspeita na RM. Meu médico realizou apenas fragmentos de biópsia dirigida e não encontrou nada. Devo obter uma segunda opinião antes de repetir a biópsia?

Sim, uma segunda opinião pode ser valiosa. Em um grande estudo de rastreamento de homens com idades entre 44 e 54 anos com PSA elevado, a biópsia dirigida isolada não detectou 33% dos cânceres de próstata clinicamente significativos, enquanto a adição de fragmentos sistemáticos reduziu os casos não detectados para 16%. A biópsia sistemática detectou 26% dos cânceres significativos que a biópsia dirigida não detectou completamente. Se você realizou apenas fragmentos dirigidos, uma segunda opinião pode ajudar a determinar se uma biópsia sistemática adicional ou uma amostragem mais completa é necessária. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original Article Title: Value of Additional Systematic Cores During Magnetic Resonance Imaging–guided Targeted Biopsy in Prostate Cancer Screening for Young Men- Results from the PROBASE Trial

Authors: Rouvier Al-Monajjed, Matthias Boschheidgen, Jale Lakes, Agne Krilaviciute, Jan-Philipp Radtke, Heinz-Peter Schlemmer, David Bonekamp, Kathleen Herkommer, Matthias Jahnen, Jürgen E. Gschwend, Daniel Düx, Frank Wacker, Marcus R. Makowski, Andreas Sauterg, Markus A. Kuczyk, Nina Harke, Jürgen Debus, Christoph Grott, Christian Arsova, Petra Seibold, Axel Benner, Boris Hadaschik, Frederik Giesel, Glen Kristiansen, Gerald Antoch, Nikolaus Becker, Rudolf Kaaks, Peter Albers, and Lars Schimmöller

Journal: European Urology Oncology (2025), available online at euoncology.europeanurology.com

Publication Details: Published by Elsevier B.V. on behalf of the European Association of Urology. DOI: 10.1016/j.euo.2025.10.014. Open access article under the CC BY license.

Trial Registration: ISRCTN37591328

Nota: Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisa revisada por pares. Ele foi escrito para tornar as descobertas do estudo acessíveis ao público em geral, preservando todos os dados numéricos, resultados estatísticos e conclusões científicas da publicação original. Os dois primeiros autores e os dois últimos autores compartilham papéis de contribuição iguais, conforme indicado no artigo original. Este conteúdo tem finalidade educacional e não constitui aconselhamento médico. Os pacientes devem discutir suas opções individuais de rastreamento e diagnóstico com seus profissionais de saúde.