Cribado del cáncer de próstata en hombres jóvenes: por qué la combinación de dos métodos de biopsia mejora la detección. Resultados del ensayo PROBASE

Índice

• Puntos clave
• Antecedentes: el desafío del cribado del cáncer de próstata en hombres jóvenes
• Métodos del estudio: cómo se llevó a cabo la investigación
• Hallazgos clave: tasas de detección de cáncer según el método de biopsia
• Desglose detallado: cuando las biopsias sistemáticas y dirigidas no coincidieron
• Por qué no se detectaron cánceres en la biopsia dirigida
• Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio: qué no pudo demostrar este estudio
• Recomendaciones para pacientes y médicos
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• En 525 hombres de 44 a 54 años, la biopsia dirigida sola pasó por alto el 33% de los cánceres de próstata clínicamente significativos, frente al 16% de la biopsia sistemática.
• La biopsia sistemática detectó el 26% de los cánceres significativos que la biopsia dirigida pasó por alto por completo, lo que demuestra que los dos métodos son complementarios.
• La mitad de los cánceres de alto riesgo se reclasificaron a un grado mayor según los núcleos de la biopsia sistemática, por lo que la combinación de métodos mejora la clasificación precisa del grado.
• Las lesiones visibles en la resonancia magnética a menudo eran pequeñas (10 mm) y la mala calidad de la imagen contribuyó a que no se detectaran lesiones fuera del campo.

Antecedentes: el desafío del cribado del cáncer de próstata en hombres jóvenes

El cáncer de próstata es el cáncer más común en los hombres, y detectarlo a tiempo puede salvar vidas. Durante décadas, el enfoque estándar para el cribado ha sido un análisis de sangre para el antígeno prostático específico (PSA), seguido de una biopsia sistemática si el nivel de PSA está elevado. En este enfoque, los médicos toman muestras de tejido (cilindros) de toda la glándula prostática, normalmente 12 cilindros, utilizando guía ecográfica.

Aunque se ha demostrado que esta estrategia reduce las muertes relacionadas con el cáncer de próstata, tiene una gran desventaja: una alta tasa de sobrediagnóstico, es decir, la detección de cánceres de crecimiento lento y bajo riesgo que nunca habrían causado daño. Esto conduce a numerosas biopsias innecesarias y puede causar ansiedad, dolor y complicaciones.

En los últimos años, la resonancia magnética multiparamétrica (RMmp) se ha convertido en una herramienta esencial en la vía diagnóstica del cáncer de próstata. Las guías actuales recomiendan la resonancia magnética antes de la biopsia en hombres con PSA elevado. Si la resonancia magnética muestra un área sospechosa (puntuada mediante el Sistema de Datos e Informes de Imágenes de Próstata, o PI-RADS, en una escala de 1 a 5), los médicos pueden realizar una biopsia dirigida (BD), dirigiendo las agujas específicamente a la lesión sospechosa, a menudo utilizando un software que fusiona las imágenes de resonancia magnética con imágenes de ecografía en tiempo real.

Sin embargo, el papel de la biopsia guiada por resonancia magnética en el cribado de hombres más jóvenes, en particular los de 45 a 55 años, sigue sin estar claro. La lectura de la resonancia magnética en hombres jóvenes es un desafío porque la próstata es más pequeña y los resultados de la resonancia magnética dependen en gran medida de la experiencia del lector. Este estudio, del gran ensayo alemán PROBASE, fue diseñado para responder a una pregunta crítica: ¿la adición de una biopsia sistemática a una biopsia dirigida mejora de manera significativa la detección del cáncer de próstata clínicamente significativo (CPcs), es decir, cánceres lo suficientemente agresivos como para potencialmente amenazar la vida?

El equipo de investigación había informado previamente los resultados iniciales que comparaban los dos métodos de biopsia y recibió un editorial adjunto que planteaba preocupaciones sobre la tasa de detección relativamente baja con la biopsia dirigida sola. Este artículo proporciona un análisis más detallado para explicar esas diferencias e investigar las posibles razones por las que la biopsia dirigida podría pasar por alto cánceres agresivos en hombres más jóvenes.

Métodos del estudio: cómo se llevó a cabo la investigación

Diseño del ensayo y participantes

El ensayo PROBASE es un estudio de cribado prospectivo, multicéntrico y de gran tamaño realizado en Alemania. Entre febrero de 2014 y diciembre de 2019, se reclutaron 46 495 participantes elegibles de 45 años de la población general. Fueron asignados al azar en una proporción de 1:1 a dos grupos de cribado:

1. Grupo de cribado inmediato: prueba de PSA a los 45 años
2. Grupo de cribado diferido: primera prueba de PSA retrasada hasta los 50 años

A los participantes con un nivel elevado confirmado de PSA de 3.0 ng/ml o superior se les recomendó someterse a una resonancia magnética seguida de una biopsia. De la cohorte general, 722 hombres (1.6 %) se habían sometido a una biopsia en agosto de 2023. Después de excluir las biopsias repetidas, los casos con resonancia magnética externa o biopsia externa realizada fuera de los centros del estudio (67 hombres, principalmente porque los cilindros dirigidos y los informes no pudieron ser rastreados), la cohorte final del estudio consistió en 525 participantes, todos los cuales tenían una RMmp primaria y una biopsia combinada dirigida más sistemática en uno de los cuatro centros del estudio.

La cohorte final tenía una mediana de edad de 50 años (rango 44–54). Las características basales incluyeron:

• Mediana del nivel de PSA: 3.98 ng/ml (rango intercuartílico [RIC] 3.45–5.09)
• Mediana del volumen prostático: 36 ml (RIC 28–46)
• Mediana de la densidad de PSA (PSAD, el nivel de PSA dividido por el volumen prostático): 0.12 ng/ml² (RIC 0.09–0.16)

Es importante destacar que la PSAD fue significativamente mayor y el volumen prostático fue significativamente menor en el grupo con una biopsia positiva en comparación con el grupo con una biopsia negativa (p < 0.001). Esto significa que los hombres en los que se encontró cáncer tendían a tener próstatas más pequeñas y una mayor densidad de PSA.

Rendimiento de la resonancia magnética

Todas las exploraciones de resonancia magnética se realizaron en escáneres de resonancia magnética de 3 Tesla (3T), los escáneres de mayor potencia utilizados comúnmente en la práctica clínica. El protocolo de imagen siguió las recomendaciones internacionales e incluyó:

• Secuencias turbo spin-eco potenciadas en T2 en tres planos
• Imágenes potenciadas en difusión (DWI) con valores b de 0/50, 500 y 1000, más un valor b alto calculado de 1400 s/mm²
• Realce dinámico con contraste tras la administración intravenosa de un agente de contraste a base de gadolinio a una dosis de 0,1 mmol por kilogramo de peso corporal, con una resolución temporal de 5 a 9 segundos

Las resonancias magnéticas fueron interpretadas por radiólogos certificados en cada una de las cuatro sedes del estudio. La probabilidad de cáncer clínicamente significativo se clasificó utilizando PI-RADS versión 2.1. Cabe destacar que no hubo una revisión centralizada de las resonancias magnéticas antes de la biopsia, lo que significa que las decisiones de biopsia se basaron en la interpretación de cada radiólogo local. Este es un contexto importante para comprender algunos de los hallazgos.

Procedimiento de biopsia

Todas las biopsias fueron realizadas por urólogos capacitados mediante biopsia por fusión de resonancia magnética y ecografía guiada por software. Esta tecnología combina las imágenes de resonancia magnética previas a la biopsia con imágenes de ecografía transrectal en tiempo real para guiar la aguja de biopsia hacia las áreas sospechosas. Los sistemas disponibles comercialmente incluyeron Koelis, BiopSee y UroNAV.

El procedimiento de biopsia consistió en dos componentes:

• Biopsia dirigida (TBx): Se definió un máximo de cuatro lesiones en la resonancia magnética (según PI-RADS) para dirigir la biopsia, con una mediana de dos cilindros tomados por lesión objetivo.
• Biopsia sistemática (SBx): Se utilizó un esquema basado en el tamaño de la próstata, que consistió en la mayoría de los casos en 12 cilindros sistemáticos independientes tomados de toda la glándula prostática.

Las biopsias se realizaron por vía transrectal (a través del recto) o transperineal (a través de la piel entre el escroto y el ano), según el abordaje elegido en cada centro.

Todas las muestras de tejido se analizaron localmente y luego fueron revisadas de forma centralizada por un patólogo genitourinario experimentado con 20 años de experiencia. Los cánceres se clasificaron utilizando el sistema de Grupo de Grado (GG) de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP), que va de GG 1 (riesgo más bajo) a GG 5 (riesgo más alto). Un cáncer se definió como clínicamente significativo (csPC) si era de Grupo de Grado 2 o superior de la ISUP.

Definición de cánceres "no detectados"

Los investigadores utilizaron definiciones específicas para analizar las discrepancias entre los dos métodos de biopsia:

• Fallo de fusión: Un caso en el que la biopsia sistemática encontró cáncer en la misma área que la resonancia magnética había marcado como sospechosa, pero la biopsia dirigida de esa área fue negativa.
• Resultado positivo dentro del campo: Cuando la resonancia magnética reveló una lesión sospechosa (PI-RADS 3 a 5) y el cilindro de biopsia sistemática fue positivo en esa misma área exacta.
• Resultado positivo en penumbra: Cuando el cilindro de biopsia sistemática positivo se localizó junto al área sospechosa de la resonancia magnética (en cualquier dirección espacial).
• Resultado fuera del campo: Cuando se encontraron cilindros de biopsia sistemática positivos completamente fuera del área objetivo de la resonancia magnética.

Las comparaciones estadísticas de las tasas de detección entre los dos enfoques de biopsia se realizaron mediante pruebas de McNemar con diferencias de tasas e intervalos de confianza del 95%, según lo descrito por Tango. La significación estadística se estableció en p < 0,05.

Hallazgos clave: Tasas de detección de cáncer por método de biopsia

Detección general de cáncer

Entre los 525 hombres del estudio, se detectó cáncer de próstata en 209 hombres (39% de la cohorte). La distribución de los cánceres por Grupo de Grado fue:

• GG 1 (riesgo bajo): 61 pacientes (29%)
• GG 2: 106 pacientes (51 %)
• GG 3: 26 pacientes (12 %)
• GG 4: 11 pacientes (5.3 %)
• GG 5: 5 pacientes (2.4 %)

Una mayoría sustancial de los cánceres fueron clínicamente significativos: 148 de 209 casos (71 %) fueron GG 2 o superior.

El número de lesiones sospechosas observadas en la resonancia magnética varió entre los pacientes: se observó un área sospechosa en 216 casos, dos áreas en 198 casos, tres áreas en 96 casos y cuatro áreas en 15 casos.

Tasas de detección: biopsia sistemática frente a biopsia dirigida

Los dos métodos de biopsia tuvieron un rendimiento muy diferente en su capacidad para detectar cánceres clínicamente significativos:

• La biopsia sistemática detectó cáncer de próstata clínicamente significativo en 139 de 148 casos (94 %)
• La biopsia dirigida detectó cáncer de próstata clínicamente significativo en 109 de 148 casos (74 %)

En otras palabras, la biopsia sistemática no detectó 24 de 148 casos de CPcs (16 %), mientras que la biopsia dirigida no detectó 49 de 148 casos de CPcs (33 %), más del doble de la tasa de omisión. El riesgo de no detectar CPcs en la biopsia dirigida no difirió significativamente según la vía de la biopsia (transrectal frente a transperineal).

Aún más llamativo fue el desglose de quién detectó qué:

• 39 cánceres clínicamente significativos (26 % de todos los casos de CPcs) se encontraron SOLO en la biopsia sistemática; la biopsia dirigida fue negativa en estos hombres.
• 9 cánceres clínicamente significativos (6 %) se diagnosticaron SOLO mediante biopsia dirigida; la biopsia sistemática fue negativa en estos hombres.

Esta tasa de detección única del 26 % para la biopsia sistemática representa una proporción sustancial de cánceres agresivos que se habrían pasado por alto por completo si solo se hubiera utilizado la biopsia dirigida.

Detección del cáncer de próstata de bajo riesgo

Para el cáncer de próstata de bajo riesgo (GG 1), la biopsia sistemática encontró más casos que la biopsia dirigida: 51 casos en la biopsia sistemática frente a 26 casos en la biopsia dirigida, 25 cánceres de bajo riesgo más detectados por el enfoque sistemático. Esto pone de relieve el equilibrio en el diagnóstico del cáncer de próstata: si bien la biopsia sistemática detecta más cánceres clínicamente significativos, también detecta más cánceres de bajo riesgo que podrían no necesitar tratamiento nunca.

Detección de cánceres de alto riesgo (GG 3–5)

Una quinta parte de todos los casos de cáncer de próstata (42 de 209 casos, 20 %) se clasificaron como de alto riesgo, lo que significa que tenían un grupo de grado de 3, 4 o 5. Estos son los cánceres con mayor probabilidad de amenazar la vida de un hombre, por lo que detectarlos de manera fiable es fundamental.

De estos cánceres de alto riesgo:

• 7 casos (16.7%) se detectaron exclusivamente mediante biopsia dirigida — incluidos 4 casos de GG 3, 2 casos de GG 4 y 1 caso de GG 5.
• 22 casos (52%) se reclasificaron a un grado de alto riesgo según los cilindros de la biopsia sistemática — incluidos 17 casos de GG 3, 4 de GG 4 y 1 de GG 5.

Esto significa que en más de la mitad de los cánceres de alto riesgo, la biopsia sistemática fue la responsable de revelar la verdadera naturaleza agresiva de la enfermedad.

Desglose detallado: cuando las biopsias sistemática y dirigida no coincidieron

Para comprender plenamente cómo se complementan los dos métodos de biopsia, los investigadores analizaron 209 casos de cáncer en total y compararon los resultados del grupo de grado de cada método.

Concordancia entre los métodos

En 74 de 209 casos (35%), ambos métodos de biopsia devolvieron el mismo grupo de grado:

• 16 casos fueron GG 1 en ambos
• 48 casos fueron GG 2 en ambos
• 5 casos fueron GG 3 en ambos
• 3 casos fueron GG 4 en ambos
• 2 casos fueron GG 5 en ambos

Cuando la biopsia sistemática detectó un cáncer de mayor grado (94 casos)

En 94 casos, la biopsia sistemática detectó un grupo de grado mayor que la biopsia dirigida. Desglosándolo:

• En 74 casos, la TBx fue completamente negativa (no se encontró cáncer): estos incluyeron 35 casos de GG 1, 28 casos de GG 2, 9 casos de GG 3, 1 caso de GG 4 y 1 caso de GG 5 encontrados en la SBx.
• En 10 casos, la TBx encontró GG 1 mientras que la SBx encontró GG 2 (9 casos) o GG 3 (1 caso).
• En 10 casos, la TBx encontró GG 2 mientras que la SBx encontró GG 3 (7 casos) o GG 4 (3 casos).

Cuando la biopsia dirigida detectó un cáncer de mayor grado (41 casos)

En 41 casos, la biopsia dirigida detectó un grupo de grado mayor que la biopsia sistemática:

• En 19 casos, la SBx fue completamente negativa: estos incluyeron 10 casos de GG 1, 6 casos de GG 2, 1 caso de GG 3, 1 caso de GG 4 y 1 caso de GG 5 encontrados en la TBx.
• En 15 casos, la biopsia sistemática encontró GG 1 mientras que la biopsia dirigida encontró GG 2.
• En 4 casos, la biopsia sistemática encontró GG 2 mientras que la biopsia dirigida encontró GG 3 (3 casos) o GG 4 (1 caso).
• En 3 casos, la biopsia sistemática encontró GG 3 mientras que la biopsia dirigida encontró GG 4 (2 casos) o GG 5 (1 caso).

Los investigadores también examinaron un subconjunto de 49 casos en los que la biopsia sistemática reclasificó el cáncer a un estado clínicamente significativo. En 38 de estos 49 casos (78%), se identificó más de un área o lesión sospechosa en la resonancia magnética, lo que sugiere que cuando hay múltiples lesiones, la biopsia sistemática se vuelve aún más valiosa para detectar todas las áreas agresivas.

Por qué los cánceres no se detectaron en la biopsia dirigida

La pregunta central de este estudio fue: ¿por qué la biopsia dirigida no detecta tantos cánceres clínicamente significativos cuando la resonancia magnética ya ha identificado áreas sospechosas? Los investigadores encontraron dos explicaciones principales.

Razón 1: Imprecisión en la orientación (fallos dentro del campo y en la penumbra)

En 57 de 89 casos (64%) en los que la biopsia sistemática detectó un grupo de grado mayor que la biopsia dirigida (incluidos los casos GG 1), el cilindro positivo de la biopsia sistemática se localizó dentro de la misma área identificada en la resonancia magnética previa a la biopsia, o directamente adyacente a ella (penumbra). La mediana del diámetro máximo de la lesión en la resonancia magnética para estos casos fue de 10 mm (IQR 8–13 mm): lesiones muy pequeñas que son inherentemente difíciles de alcanzar con precisión con una aguja de biopsia.

La distribución de estos cilindros positivos "dentro del campo" y en la "penumbra" fue:

• Dentro del campo (35 casos): 9 GG 1, 18 GG 2, 8 GG 3
• Penumbra (22 casos): 7 GG 1, 7 GG 2, 8 GG 3

Esto indica que la resonancia magnética identificó correctamente el área con cáncer, pero la aguja de la biopsia dirigida no alcanzó la lesión con precisión. Las posibles razones citadas por los autores incluyen una superposición incorrecta de datos entre las imágenes de resonancia magnética y ecografía, una calidad de imagen subóptima y el pequeño tamaño de las lesiones.

Razón 2: Cánceres fuera del campo: lesiones no detectadas en la lectura de la resonancia magnética

En 32 de 89 casos (36%) en los que la biopsia sistemática encontró un cáncer de mayor grado, los cilindros positivos de la biopsia se localizaron completamente fuera del área objetivo de la resonancia magnética (fuera del campo). Esto se desglosa en 17 casos GG 1, 10 GG 2, 1 GG 3, 3 GG 4 y 1 GG 5.

Un análisis detallado de 15 casos con cáncer clínicamente significativo fuera del campo encontró varios patrones importantes:

• La calidad de la imagen fue limitada en 9 de 15 casos (60%): la mala calidad de la imagen fue el factor contribuyente más común.
• En muchos informes se describieron cambios difusos sin una lesión focal clara, lo que dificultó que los radiólogos marcaran un objetivo preciso.
• La mediana del PSA (4.7 ng/ml) y de la PSAD (0.17 ng/ml²) para estos casos no detectados fue mayor que en el grupo con biopsia negativa, lo que sugiere una enfermedad más agresiva.

Cánceres no visibles en la resonancia magnética en absoluto

Cinco pacientes con PI-RADS 2 en la resonancia magnética (considerados de "baja sospecha") tenían cáncer clínicamente significativo en la biopsia sistemática; tres de estos eran csPC. Además, cinco cánceres GG 3 o superiores no se identificaron en absoluto en la resonancia magnética, y nueve de los 19 casos no detectados en la biopsia sistemática se localizaron en la parte anterior (frontal) de la próstata, un área notoriamente difícil de muestrear con los enfoques de biopsia estándar.

La biopsia sistemática no detecta algunos cánceres

Es igualmente importante reconocer que la biopsia sistemática tampoco es perfecta. En 41 casos, la biopsia dirigida reclasificó el grado del cáncer a un grado mayor. Diecinueve de estos fueron casos en los que la biopsia sistemática fue completamente negativa. La mediana del diámetro máximo de la lesión para los cánceres no detectados en la biopsia sistemática fue de 12 mm (IQR 9–13 mm), y muchos de ellos estaban localizados en la zona anterior.

Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes

Este estudio proporciona evidencia importante sobre la mejor manera de evaluar a los hombres más jóvenes para detectar el cáncer de próstata. Para los hombres de 55 años o más, investigaciones previas han demostrado que una vía basada en resonancia magnética, con o sin biomarcadores adicionales, reduce las biopsias innecesarias y el sobrediagnóstico de cánceres insignificantes, manteniendo al mismo tiempo la detección de enfermedad clínicamente significativa. Sin embargo, los datos para hombres de 45 a 55 años han sido escasos. Este estudio llena ese vacío, pero hace una advertencia.

El hallazgo más importante es que la biopsia dirigida de dos núcleos por sí sola no es suficiente en este grupo de edad. Con una tasa de no detección del 33% para cánceres clínicamente significativos, depender únicamente de la biopsia dirigida significaría que uno de cada tres cánceres agresivos pasaría desapercibido. El hecho de que muchos de estos cánceres no detectados eran realmente visibles en la resonancia magnética sugiere que el problema no radica en la resonancia magnética como herramienta de detección, sino en la precisión de la propia técnica de biopsia por fusión.

Los autores señalan que "en gran medida, estos casos de cáncer de próstata clínicamente significativo habían sido identificados como una lesión visible en la RMmp por los radiólogos. Esto indica que, a pesar de los grandes desafíos de la resonancia magnética en este grupo de edad, su valor es muy alto, no solo para evitar biopsias, sino también para identificar correctamente las lesiones".

Es importante destacar que los hombres con volúmenes prostáticos más pequeños tenían más probabilidades de tener una biopsia positiva, un hallazgo consistente con el hecho de que la densidad del PSA es mayor en estos hombres. La combinación de biopsia dirigida y biopsia sistemática proporcionó la clasificación más precisa del grado del cáncer en esta población joven.

El estudio también subraya que la lectura de la resonancia magnética en hombres jóvenes es un desafío y los resultados dependen de la experiencia del lector. Por eso los autores enfatizan la necesidad de un cuidadoso control de calidad tanto en los procedimientos de imagen como en los de biopsia.

Limitaciones del estudio: lo que este estudio no pudo demostrar

Todo estudio de investigación tiene limitaciones, y los autores fueron transparentes sobre varias importantes:

• No hubo una revisión centralizada de la resonancia magnética antes de la biopsia: Las decisiones de biopsia se basaron en las lecturas de los radiólogos locales, que pueden variar en calidad y experiencia. Esto podría sobreestimar o subestimar la precisión de la biopsia dirigida por resonancia magnética.
• Variabilidad en la técnica de biopsia: Las biopsias se realizaron en cuatro sitios diferentes, por diferentes urólogos, utilizando diferentes sistemas de software de biopsia por fusión (Koelis, BiopSee, UroNAV) y abordajes transrectales o transperineales. Esta variabilidad del mundo real es una fortaleza para la generalización, pero dificulta la estandarización.
• Análisis retrospectivo de subgrupos: El análisis se realizó de forma retrospectiva en un subgrupo de la cohorte más grande PROBASE, lo que puede introducir un sesgo de selección.
• Seguimiento corto: El estudio no contó con datos de seguimiento a largo plazo para confirmar qué cánceres habrían progresado finalmente y causado daño. Algunos de los cánceres "no detectados" pueden haber sido de crecimiento lento y nunca clínicamente relevantes.
• Tamaño de muestra limitado para los subanálisis: Si bien 525 hombres es una cohorte sustancial, los subgrupos, como los 15 casos de cáncer de próstata clínicamente significativo fuera del campo, son pequeños, y las conclusiones extraídas de ellos deben interpretarse con cautela.
• Posible sobredetección de cáncer de bajo riesgo: El enfoque de biopsia sistemática detectó 51 cánceres de bajo riesgo (grupo de grado 1) frente a 26 para la biopsia dirigida, lo que plantea la cuestión de si los núcleos sistemáticos adicionales conducen al diagnóstico innecesario de cánceres indolentes (inofensivos), el mismo problema que la resonancia magnética se introdujo para resolver.

Además, cinco pacientes con cáncer de próstata de grupo de grado 3 o superior no fueron identificados en la resonancia magnética, y tres de cinco casos PI-RADS 2 resultaron ser clínicamente significativos. Estos hallazgos sugieren que, si bien la resonancia magnética es poderosa, todavía no se puede utilizar sola para descartar enfermedad agresiva en hombres más jóvenes.

Recomendaciones para pacientes y médicos

Con base en estos hallazgos, los investigadores ofrecen varias recomendaciones clínicamente aplicables.

1. La biopsia combinada debe seguir siendo el estándar para hombres jóvenes con PSA elevado y resonancia magnética sospechosa. Dado que la biopsia sistemática por sí sola detectó el 26 % de los casos de csPC que la biopsia dirigida pasó por alto por completo, los dos métodos son verdaderamente complementarios.
2. Considere más núcleos dirigidos por lesión. Dado que muchas omisiones ocurrieron porque la aguja dirigida no alcanzó la pequeña lesión visible en la resonancia magnética (diámetro mediano de solo 10 mm), tomar muestras de más núcleos de la lesión y de sus alrededores inmediatos (la "penumbra") podría reducir significativamente las tasas de omisión.
3. Mantenga los núcleos sistemáticos incluso cuando la resonancia magnética sea positiva. Los autores sugieren que "los núcleos de biopsia sistemática o el muestreo perilesional dirigido, particularmente en hombres jóvenes con menor volumen prostático, podrían ser un complemento valioso de la biopsia dirigida para garantizar una detección fiable y temprana del cáncer de próstata clínicamente significativo en este grupo de edad".
4. Aborde los problemas de calidad de imagen. Dado que la calidad de imagen limitada contribuyó al 60% de las omisiones fuera del campo, se deben implementar y reportar estándares de control de calidad (como la puntuación PI-QUAL para la calidad de la resonancia magnética).
5. Considere muestreo adicional en hombres con múltiples lesiones en la resonancia magnética. En el 78% de los casos en los que la biopsia sistemática reclasificó el cáncer a un grado clínicamente significativo, había más de un área sospechosa presente en la resonancia magnética.
6. Tenga en cuenta las ubicaciones difíciles de detectar. Las lesiones anteriores (parte frontal de la próstata) fueron una ubicación común para los cánceres no detectados por la biopsia sistemática, y las lesiones apicales o laterales pequeñas fueron comunes en las omisiones de la biopsia dirigida. Los hombres y sus urólogos deben discutir si se justifican esquemas de biopsia extendidos que incluyan estas áreas.

Para los pacientes, la conclusión clave es esta: si usted es un hombre de 45 a 54 años con un PSA elevado y una resonancia magnética sospechosa, pregunte a su médico si le están realizando tanto una biopsia dirigida de la lesión sospechosa como muestras sistemáticas del resto de la próstata. La evidencia de este estudio sugiere que realizar solo la biopsia dirigida podría dejar sin detectar un número significativo de cánceres agresivos.

Preguntas frecuentes

¿A quién se estudió en este ensayo de detección de cáncer de próstata?

El estudio siguió a 525 hombres de 44 a 54 años con niveles elevados de PSA (mediana 3.98 ng/ml) del ensayo alemán PROBASE. Todos tuvieron una primera resonancia magnética y biopsia combinada dirigida más sistemática. La mayoría tenían alrededor de 50 años. Este grupo es más joven que las poblaciones típicas de detección de cáncer de próstata, y el estudio se centró en cómo detectar cánceres agresivos de manera confiable en ellos.

¿Por qué la biopsia dirigida sola omitió muchos cánceres clínicamente significativos?

En 57 de 89 casos en los que la biopsia sistemática encontró un cáncer de grado superior, el núcleo positivo estaba dentro o junto a la lesión objetivo de la resonancia magnética. Muchas lesiones eran muy pequeñas, de solo unos 10 mm de ancho. En otros 32 casos, el cáncer estaba completamente fuera del área objetivo de la resonancia magnética, a menudo debido a una calidad de imagen limitada o cambios difusos. Por lo tanto, la aguja a menudo no alcanzó la lesión o la resonancia magnética no detectó el cáncer por completo.

¿Cuáles fueron las principales tasas de detección de la biopsia sistemática versus la dirigida?

La biopsia sistemática (alrededor de 12 núcleos) detectó cáncer de próstata clínicamente significativo en 139 de 148 casos, es decir, el 94%. La biopsia dirigida (alrededor de 2 núcleos por lesión) detectó solo 109 de 148 casos, es decir, el 74%. En otras palabras, la biopsia dirigida omitió el 33% de los cánceres significativos, mientras que la biopsia sistemática omitió el 16%. Agregar núcleos sistemáticos redujo la tasa de omisión a la mitad.

¿Qué consejos prácticos ofrece el estudio a los hombres de 45 a 54 años con PSA elevado?

Los investigadores recomiendan que los hombres de este grupo de edad reciban tanto biopsia dirigida de las lesiones sospechosas en la resonancia magnética como núcleos de biopsia sistemática del resto de la próstata. También sugieren tomar más núcleos dirigidos por lesión, especialmente para lesiones pequeñas, y tener en cuenta que los cánceres anteriores pueden no detectarse. Pregúntele a su médico si la biopsia combinada es adecuada para usted.

¿Cuáles son las limitaciones de este estudio?

Este fue un análisis retrospectivo de subgrupos del ensayo PROBASE más amplio sin revisión centralizada de resonancia magnética. Las biopsias se realizaron en cuatro centros utilizando diferentes programas informáticos y vías. El seguimiento fue corto, por lo que no sabemos qué cánceres habrían progresado. Además, los tamaños de los subgrupos para algunos análisis fueron pequeños. Aun así, los hallazgos son lo suficientemente sólidos como para orientar la práctica.

Tengo 50 años, con PSA elevado y una lesión sospechosa en la resonancia magnética. Mi médico solo tomó muestras de biopsia dirigida y no encontró nada. ¿Debería buscar una segunda opinión antes de repetir la biopsia?

Sí, una segunda opinión puede ser valiosa. En un amplio estudio de detección de hombres de 44 a 54 años con PSA elevado, la biopsia dirigida por sí sola pasó por alto el 33 % de los cánceres de próstata clínicamente significativos, mientras que añadir núcleos sistemáticos redujo los casos no detectados al 16 %. La biopsia sistemática detectó el 26 % de los cánceres significativos que la biopsia dirigida pasó por alto por completo. Si solo le realizaron núcleos dirigidos, una segunda opinión podría ayudar a determinar si se necesita una biopsia sistemática adicional o un muestreo más exhaustivo. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original Article Title: Value of Additional Systematic Cores During Magnetic Resonance Imaging–guided Targeted Biopsy in Prostate Cancer Screening for Young Men- Results from the PROBASE Trial

Authors: Rouvier Al-Monajjed, Matthias Boschheidgen, Jale Lakes, Agne Krilaviciute, Jan-Philipp Radtke, Heinz-Peter Schlemmer, David Bonekamp, Kathleen Herkommer, Matthias Jahnen, Jürgen E. Gschwend, Daniel Düx, Frank Wacker, Marcus R. Makowski, Andreas Sauterg, Markus A. Kuczyk, Nina Harke, Jürgen Debus, Christoph Grott, Christian Arsova, Petra Seibold, Axel Benner, Boris Hadaschik, Frederik Giesel, Glen Kristiansen, Gerald Antoch, Nikolaus Becker, Rudolf Kaaks, Peter Albers, and Lars Schimmöller

Journal: European Urology Oncology (2025), available online at euoncology.europeanurology.com

Publication Details: Published by Elsevier B.V. on behalf of the European Association of Urology. DOI: 10.1016/j.euo.2025.10.014. Open access article under the CC BY license.

Trial Registration: ISRCTN37591328

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Ha sido redactado para hacer accesibles los hallazgos del estudio a un público general, preservando todos los datos numéricos, los resultados estadísticos y las conclusiones científicas de la publicación original. Los dos primeros autores y los dos últimos autores comparten roles de contribución equivalentes, tal como se indica en el artículo original. Este contenido tiene fines educativos y no constituye asesoramiento médico. Los pacientes deben conversar con sus profesionales de la salud sobre sus opciones individuales de detección y diagnóstico.