预防儿童近视：科学如何减缓近视进展

目录

• 要点
• 背景：为何近视成为全球日益严峻的问题
• 近视有多普遍？流行病背后的数据
• 为何高度近视至关重要：眼部风险
• 研究方法：本综述是如何开展的
• 近视的成因：遗传与生物学机制
• 环境的作用：户外活动与近距离用眼
• 临床试验中测试的治疗方案
• 随机临床试验汇总表
• 眼部锻炼与生物反馈视觉训练
• 框架眼镜与隐形眼镜
• 角膜塑形术（Ortho-K）
• 阿托品及其他药物性眼药水
• 这对患者及家庭意味着什么
• 局限性：本综述未能证实的内容
• 实用建议
• 常见问题
• 来源信息

要点

• 预测显示，到2050年，近视将影响47.58亿人，占全球人口的49%，而2000年这一数字为14.06亿。
• 低浓度0.01%阿托品滴眼液被确定为最有效且最安全的长期治疗方法，其反弹效应最小，副作用可忽略不计。
• 由于感染性角膜炎风险高且患者依从性低，角膜塑形术不应作为首选方案。
• 户外活动时间在预防近视发生方面比在近视发生后减缓其进展更为有效。
• 随机试验表中的每种治疗仅产生小到中等程度的益处；目前没有任何治疗能完全阻止近视发展。

背景：为什么近视成为一个日益严重的全球性问题

近视，俗称近视眼，是世界上最常见的屈光疾病（聚焦障碍）之一。它主要是由于眼球从前到后过长引起的，这一过程称为眼轴增长。这种眼球拉伸导致光线聚焦在视网膜前方而非其上，因此远处物体看起来模糊不清。该问题通常在儿童期发展，并随着眼球继续生长而恶化。

Nature 期刊最近将近视描述为东亚和东南亚发达国家的一种流行病。在这些地区，患病率（受影响的人数比例）在17-18岁就读中学的儿童中达到80–90%的峰值。这意味着在这些人群中，每10名青少年中大约有8或9人是近视眼。

情况不仅限于亚洲。欧洲眼流行病学联盟发表了一项基于人群的横断面数据的荟萃分析（一种结合多项研究结果的统计方法）。横断面意味着研究人员在某一时间点对社会人群进行快照式调查。他们发现，西方国家近视也在急剧增长，不同年龄组之间存在巨大差异。在25岁人群中，46%（约1/2）患有近视。而在75岁人群中，只有15%（约1/7）受影响。代际之间的这一巨大差距强烈表明，现代生活的某些因素正在推动近视增加，而不仅仅是遗传因素。

近视有多普遍？流行病背后的数字

Holden及其同事估计了全球近视和高度近视的增长情况。他们将高度近视定义为6.00屈光度（D）或以上的度数损失。屈光度是用于测量透镜聚焦能力和屈光误差大小的单位——数值越负，近视程度越强。

他们的预测显示呈指数级增长：

• 2000年： 14.06亿人患有近视（22.9%，约1/4），1.63亿人患有高度近视（2.7%，约1/37）。
• 预计2050年： 47.58亿人将患有近视（49%，约1/2），9.38亿人将患有高度近视（9.8%，约1/10）。

本综述的作者将这些数据描述为令人担忧。如果预测成真，到2050年，全球一半人口可能受近视影响。这将对全球医疗系统构成重大的社会和经济负担。

然而，并非每个国家都呈现相同的趋势。Jacobsen及其同事进行的一项丹麦横断面研究报告称，自1882年以来高度近视显著下降，且在1964年至2004年间持续呈下降趋势。该研究检查了4,681名丹麦男性新兵入伍者。在该样本中，近视患病率（定义为等效球镜度数≤−0.5 D）为12.8%（约1/8）。高度近视（等效球镜度数＜−6.5 D）仅为0.3%（约3/1,000）。

同样，French及其同事比较了居住在澳大利亚悉尼和北爱尔兰的6至7岁及12至13岁欧洲白人儿童的屈光误差。他们发现两个样本中近视患病率相对较低：分别为5%（约1/20）和15.0%（约1/7）。

为什么高度近视很重要：眼部风险

高度近视不仅仅是厚眼镜的问题。被拉伸、拉长的眼球容易在黄斑（负责清晰视觉的视网膜中央部分）发生严重的结构性损伤。被拉伸、拉长的眼球在周边视网膜、视神经和晶状体也易受损。

鹿特丹眼研究是一项基于人群的队列研究，记录了高度近视眼中双眼视力损害（双眼视力丧失）。在这些患者中：

• 39%（约五分之二）患有近视性黄斑病变（中央视网膜损伤）
• 17%（约六分之一）患有开角型青光眼（一种损害视神经的疾病）
• 5%（约每20人中有1人）患有白内障（晶状体混浊）

另一个重要的发现是，近视的早期发病与成年后更严重的疾病程度密切相关。换句话说，年幼时即发生近视的儿童，成年后更有可能发展为高度近视及其并发症。这正是研究人员专注于在儿童人群中延缓近视进展的原因。

本综述旨在分析所有可在儿童中采用的可能行为、干预和药物策略，以延缓近视进展。黄及其同事最近发表的一项网络荟萃分析比较了多种干预措施的有效性。这些干预措施包括阿托品和其他抗胆碱能药物（阻断某些神经信号的 drug）。还包括角膜塑形术（Ortho-K）、软性双焦点隐形眼镜（SCLs）、双焦点框架眼镜（PBSLs）、渐进多焦点镜片眼镜（PASLs）以及增加户外活动。本综述不仅限于临床疗效，还评估了副作用、患者耐受性以及儿童真正的长期优势。

研究方法：本综述是如何进行的

作者对医学文献进行了系统的计算机检索，涵盖了从最早可用日期（“起始日期”）到 2017 年 12 月的所有出版物。他们将检索范围限制在关于近视控制疗法的英文文章。检索的电子数据库包括 PubMed、MEDLINE 和 Cochrane Collaborations。

他们使用的关键词和MeSH术语（数据库使用的标准化医学主题词）是：

• “近视”单独使用，或与“控制”、“进展”、“儿科”、“预防”组合使用
• “阿托品”、“角膜塑形术”、“隐形眼镜”、“框架眼镜”
• “户外活动”、“近距离工作”
• “流行病学”、“遗传学”、“发病机制”、“多巴胺”

作者仔细评估了每篇相关文章。他们还审查了这些文章的参考文献列表，以识别任何可纳入的额外研究。值得注意的是一个方法学细节：审稿人并未对研究者姓名或出版来源设盲。这意味着他们知道每项研究的作者是谁。这种设盲是减少综述偏倚的一种方法。

首先根据标题和摘要评估研究的资格。然后获取所有选定研究的全文，并在仔细审查每篇论文后做出最终纳入决定。

近视的成因：遗传与生物学

近视是一种多因素疾病。这意味着它由遗传因素（包括父母近视和种族）与环境因素之间的深层相互作用引起。单独基因或环境都无法解释谁会成为近视眼。

遗传背景

研究人员早已认识到父母近视与儿童患近视风险之间存在正相关。Ip及其同事表明，父母近视和种族对等效球镜度数（眼睛的整体屈光误差）有显著影响。父母近视和种族也影响了眼轴长度（眼球的前后长度）。这是在12岁澳大利亚儿童样本中得出的结论。

常见近视通常以复杂性状遗传，意味着许多基因各自贡献少量影响。相比之下，高度近视既可以作为复杂性状遗传，也可以作为孟德尔性状（遵循简单遗传模式）遗传。这些孟德尔模式包括常染色体显性、常染色体隐性和X连锁隐性遗传。连锁分析使科学家能够鉴定出18个与近视和高度近视相关的位点（染色体位置），包括MYP2、MYP3和MYP5。这些发现为研究人员提供了筛查可能导致该疾病的候选基因的机会。

双胞胎研究提供了特别丰富的信息。双胞胎眼病研究表明，单卵双生（同卵双胞胎，他们共享所有基因）近视的遗传力为90%，95%置信区间为81–95%。95%置信区间是真值可能落入的范围。最近的一项队列研究——广州双胞胎眼病研究——首次确定了周边屈光在近视进展中发挥的重要作用。周边屈光是指光线在视野外围部分的聚焦方式，它在近视进展中起作用。该研究还表明周边屈光具有显著的遗传贡献，遗传力在55%到84%之间。

动物的实验性近视研究有助于表征所涉及的特定基因。这些基因具有共同特征：它们可以调节眼球生长。这些基因可以在诱导近视模型中进行调控。这些基因在整个巩膜（眼球白色外层）、脉络膜（视网膜下方的血管层）和视网膜中表达。其中，TGF-beta/BMP通路似乎发挥了重要作用。动物模型显示，巩膜中TGF-beta亚型的表达减少与胶原合成减少相关，因此与病理性眼轴增长更一致的易感性有关。

尽管有这些遗传发现，全基因组关联研究（GWAS）评估导致屈光不正的易感位点在近视发病风险中仅起边缘作用——在0.5%到2.9%之间。这表明其他非基因组因素更为重要，例如表观遗传改变（影响基因开启或关闭的化学修饰）和环境。

Verhoeven及其同事进行的一项前瞻性队列研究包括5,257名参与者，清楚地阐明了这一点。当研究人员比较具有相同遗传风险水平的受试者时，他们发现环境因素与近视发病的关联更为显著。较高教育水平与近视发病的关联比低教育水平更为显著。因此，作者得出结论，我们应该将近视视为一种复杂的镶嵌体，其中基因-环境相互作用至关重要。

近视的生理学与生物学机制

眼睛控制自身生长的故事始于1977年。Wiesel和Raviola在动物模型中偶然发现，视觉形觉剥夺（阻止清晰图像到达视网膜）与近视性眼轴增长的发展有关。由此，科学家提出视网膜对眼球生长行使局部控制。

此后，几个动物模型显示，眼轴增长会响应以补偿施加的离焦（故意模糊的焦点）。在非人类灵长类动物模型中，使用双焦点隐形眼镜操纵周边视网膜离焦可以改变眼球生长和屈光状态。更具体地说，可以通过施加周边远视离焦来产生轴性近视——即让视野的外围部分聚焦在视网膜后面。在另一项关于狨猴的研究中，Benavente-Perez及其同事提出，对视网膜施加正离焦可能是减缓近视进展的有效策略。研究人员还发现，如果视觉剥夺专门针对某些视网膜区域，这种反应可以在眼球内局部触发。

因此，当检测到离焦迹象时，视网膜参与调节眼球的轴长。更令人惊讶的是，下方的脉络膜可以改变其自身厚度，使视网膜靠近焦平面。

然而，在人类中，施加的离焦引起的轴长变化比动物实验中的变化小。COMET和STAMP临床试验观察到，接受渐进多焦点镜片治疗的儿童，其屈光度的变化与所施加的屈光不正程度成比例地较小。研究人员假设，由渐进多焦点镜片诱导的更渐进的调节（眼睛的聚焦努力）将减少视网膜周边离焦。因此，这将减少对眼球生长的刺激。需要进一步的临床研究来更好地确立调节在减弱视网膜误差信号和抑制儿童眼球生长中的作用。

许多生物化学通路已在近视中得到研究。研究人员研究了胆碱能、一氧化氮（NO）以及最近的胰岛素通路。但多巴胺（DA），一种大脑和视网膜中的信号化学物质，在实验性近视的发展中仍然至关重要。Stone及其同事于1990年首次证明，视觉剥夺的小鸡多巴胺水平降低。

其他几项研究证实，接受负镜片治疗的小鸡玻璃体（眼球内部的凝胶）中的DOPAC值降低。DOPAC是3,4-二羟基苯乙酸，是多巴胺的主要代谢物——分解产物。这些发现表明多巴胺水平与近视性眼球生长之间存在反比关系：当多巴胺下降时，眼球生长增加。

基于这一假设，研究人员在动物模型中测试了多巴胺能药物作为抗近视剂的作用。多巴胺通过两类受体家族发挥作用。D1样受体（D1和D5）位于视网膜的双极细胞、无长突细胞和神经节细胞上。D2样受体（D2、D3、D4）位于视网膜色素上皮（RPE）细胞和神经上皮细胞上。最近的发现扩展了传统观点，即D2样受体在近视发展中起主要作用。新证据支持D1样受体和D2样受体之间的联合行动。

研究人员还将注意力集中在RPE（视网膜色素上皮，视网膜下方的色素细胞层）在调节眼球生长中的作用上。RPE释放生长因子，以响应两种实验条件调节巩膜重塑：形觉剥夺性近视（FDM）和闪烁光诱导性近视（FLM）。Luo及其同事最近发表的一项研究揭示，患有FLM的豚鼠RPE中多巴胺水平反常增加。这表明存在导致FDM和FLM的不同视网膜通路，但RPE作为近视性巩膜重塑中的最终共同调节器。

其他分子也得到了研究。在年轻兔子中，给予7-甲基黄嘌呤通过增加其胶原原纤维含量来强化后巩膜。在豚鼠中，7-甲基黄嘌呤被证明可以减缓由形觉剥夺引起的眼球增长量，防止后巩膜变薄。鉴于这些动物模型的结果，甲基黄嘌呤已被研究作为预防近视的可能治疗选择。

褪黑素似乎也发挥了作用。小鸡全身给予褪黑素已被证明与脉络膜变薄相关。最近的一项人类研究表明，与非近视受试者相比，近视受试者的血清褪黑素水平较高，而血清多巴胺水平较低。这些发现加强了光照暴露和昼夜节律（身体的内部每日时钟）在近视发展中的重要作用。这是因为两者都与褪黑素代谢密切相关。

光照暴露的保护作用已有充分记录。小鸡和猴子等动物模型揭示，每天暴露在15,000–30,000勒克斯的强光下可以限制实验性近视的发生。作为比较，普通室内照明通常只有几百勒克斯。即使在阴天，明亮的户外日光也可以超过10,000勒克斯。在小鸡中也已证明光强度与屈光不正减少之间的比例效应。因此，光照暴露在预防近视中起着重要作用，因为它对多巴胺和其他生物分子具有调节作用。尽管如此，仍需要进一步研究来定义多巴胺和其他可能的神经激素在近视发病中扮演的复杂角色。

环境的作用：户外与近距离工作

户外活动

许多流行病学研究调查了户外时间的影响，证据确凿——尤其是对于预防近视的发生。

广州随机对照试验评估了952名6–7岁儿童在3年内增加每日户外活动量的疗效。该组与遵循其日常户外活动模式的951名同龄对照组儿童进行了比较。干预组的等效球镜度数近视进展幅度小于对照组：

• 干预组平均值：−1.42 D
• 对照组平均值：−1.59 D
• 差异：0.17 D（95% CI，0.01 D 至 0.33 D；p = 0.04）

在本研究中，户外活动的增加使干预组近视发病率（新发病例）相对降低了23%。p值为0.04意味着该结果有4%的概率是偶然发生的——具有统计学意义，但效应量 modest。

这些发现与Wu及其同事发表的一项前瞻性干预研究结果一致。他们在台湾对571名儿童样本实施了课间室外活动项目（ROC）。与对照组相比，1年后ROC组近视发病减少了8.4个百分点：8.41% vs 17.65%（p < 0.001）。换句话说，在课间室外活动组中，约每100名儿童中有8人发展为近视，而在对照组中，这一比例约为每100人中的18人。

"安阳儿童眼研究"考察了2,276名10–15岁中国儿童。该研究发现户外活动与眼轴增长速率减慢之间存在显著关联。这种关联仅存在于研究开始时非近视的儿童中（最高组与最低组相比：−0.036 mm/年；p = 0.009）。基线时已患有近视的儿童未显示出户外时间对减少眼轴增长的显著影响（最高组与最低组相比：−0.005 mm/年；p = 0.595）。

最近的"邯郸子代近视研究"报告了中国农村儿童户外活动量与近视发病率之间存在显著的负相关关系。然而，效应量较小（比值比 0.82；95% CI 0.70–0.96）。

所有这些研究表明，户外活动对减少近视的发病的影响大于其对减缓疾病进展的影响。Xiong及其同事最近发表的一项荟萃分析证实了这一模式：

• 临床试验：户外时间增加降低了近视发病率（风险比 = 0.536；95% CI 0.338 至 0.850）
• 纵向队列研究：风险比 = 0.574（95% CI 0.395 至 0.834）
• 横断面研究：疾病患病率降低（比值比 = 0.964；95% CI 0.945 至 0.982）
• 剂量-反应分析：户外活动量与近视进展之间无显著关联（R² = 0.00064）

另一个重要因素可能是儿童居住的居住区。一项针对印度尼西亚学龄儿童的横断面研究显示，城市、郊区、远郊和农村地区未矫正屈光不正的患病率分别为10.1%、12.3%、3.8%和1%。城市和郊区地区较高的患病率可以用缺乏户外活动结合更密集的近距离工作来解释。这是由于与农村地区相比，教育水平更高所致。

根据Read及其同事发表的一项研究，每日光照暴露量在澳大利亚儿童近视发展中起着更重要的作用。每日光照暴露量的作用大于体力活动量的作用。这表明最重要的是光线本身，而非运动。

解释户外时间如何减少近视发病的生物学机制仍有待阐明。动物模型的研究支持Rose及其同事假设的多巴胺与光照暴露之间的关联。Ashby及其同事发现，当向接受高亮度水平照射的小鸡注射500 µM的spiperone时，其近视发育未能得到延缓。Spiperone是一种D2多巴胺能拮抗剂（一种阻断多巴胺D2受体的药物）。必须开展进一步研究以阐明多巴胺水平、阳光暴露和户外活动之间复杂的关系。

近距离工作活动

近距离工作活动——阅读、书写和其他近距离任务——在许多研究中被作为近视的独立危险因素进行调查。然而，与户外活动不同，目前仍需一致的证据支持。

一项新加坡近视研究报告称，每周阅读和书写时间超过20.5小时的青少年发展为近视的可能性显著更高（比值比 1.12；95% CI 1.04–1.20；p = 0.003）。比值比1.12意味着相对风险高出12%。

悉尼近视研究分析了12岁澳大利亚儿童的人群。它考察了近距离阅读距离（小于30厘米）和连续阅读时间（超过30分钟）对等效球镜度数的影响。与对照组相比，阅读距离非常近的儿童发展为近视的概率是前者的2.5倍（p = 0.02）。连续阅读超过30分钟的儿童概率为1.5倍（p = 0.0003）。尽管这些单个变量具有相关性，但在多变量分析中，近距离工作活动的总时间对近视的影响并不显著。近视定义为等效球镜度数≤−0.50 D。

另一项为期3年的随访队列研究——北京近视进展研究——揭示了近视与近距离工作之间的正相关关系。这种关联仅出现在基线时近距离工作量较大的学生群体中（风险比 5.19；95% CI 1.49–18.13）。

相比之下，其他研究报告称近距离工作与屈光不正的发生之间没有显著相关性。例如，Rose及其同事并未发现6岁儿童近视患病率有任何相关变化。尽管这些儿童的每日近距离工作量分别为低（0–2小时）、中（1.6–3.1小时）和高（超过3.0小时）。

Huang及其同事最近发表的系统综述和荟萃分析纳入了12项队列研究和15项横断面研究，探讨儿童近视与近距离工作之间的关联。报告的结果显示：

• 更多的近距离工作与更高的近视几率相关（比值比 1.14；95% CI 1.08–1.20）
• 每周近距离工作每增加1屈光度-小时，近视的几率增加2%（比值比 1.02；95% CI 1.01–1.03）。屈光度-小时结合了任务的距离远近与持续时间。

更广泛地说，多项研究已证明教育程度较高与近视患病率之间存在强烈的正相关关系。这些结果可由不同因素解释：受教育程度较高的群体既增加了近距离活动，又同时减少了户外活动。这一证据证实了近视的多因素发病机制，其中近距离活动是一个重要的独立危险因素。

临床试验中测试的治疗方案

下表总结了调查近视进展治疗有效性的临床研究。注意使用的缩写：AL = 眼轴增长（眼球长度的增长）；Atr = 阿托品；BSLs = 双光框架眼镜；D = 屈光度；Ortho-K = 角膜塑形术。PASL = 渐进多焦点框架眼镜；PBO = 安慰剂；PBSLs = 棱镜双光框架眼镜；Pir = 吡仑帕奈；SCLs = 软性隐形眼镜；SER = 等效球镜度数。

随机临床试验汇总表

眼部锻炼与生物反馈视觉训练

生物反馈视觉训练是一种教导患者有意识地影响自身聚焦能力的技巧。其根源可以追溯到 20 世纪 20 年代的 Bates 理论，该理论假设眼外肌（即移动眼睛的肌肉）的过度劳累可能会导致调节的变化。特别是，生物反馈视觉训练被认为可以改变自主神经系统（即非自主神经系统）对调节过程的作用。

Rupolo及其同事在一项包含33名女学生的非随机前瞻性研究中评估了使用声学生物反馈技术进行视觉训练的疗效。12个月后，治疗组与对照组之间未显示出显著差异。同样，先前的非随机临床研究也报告该治疗方式无效。

最近，一项病例对照研究评估了中国眼部控制在控制261名儿童（平均年龄 12.7 ± 0.5 岁）近视方面的疗效。总体而言，研究人员发现眼部锻炼与发生近视的风险之间无显著关联（比值比 0.73；95% CI 0.24–2.21）。研究人员还在为期2年的随访期内发现，眼部锻炼与近视进展之间无显著关联（比值比 0.79；95% CI 0.41–1.53）。

总之，尚无一致证据表明生物反馈视觉训练能有效减缓近视进展。

框架眼镜与隐形眼镜

在日常临床实践中，单光框架镜片 (SVSLs) 和隐形眼镜常被开具给儿童用于矫正近视。渐进多焦点镜片 (PALs) 和双光框架眼镜偶尔被开具，专门用于减缓屈光疾病的发展。PALs治疗的潜在机制尚需进一步阐明，但多项研究表明，通过减少近距离工作时的调节滞后，可以减少视网膜远视模糊。调节滞后是指眼睛本应聚焦的位置与实际在注视近处物体时聚焦的位置之间的差距。

并非所有研究都支持这种方法。一项为期3年的芬兰随机对照试验纳入了240名9至11岁的学童，报告称近视进展与近距离工作量的多少更相关。在该试验中，通过使用双光镜或阅读镜来减少调节努力是无效的。

随机化近视矫正评估试验 (COMET) 纳入了469名9岁儿童。将他们随机分配至PALs组（附加度数为 +2.00）或SVSLs组（开具用于近视的常规框架眼镜处方）。通过睫状肌麻痹（使用滴眼液使调节肌肉麻痹）后的自动验光（自动测量聚焦误差）来测量为期3年随访期内的近视进展。试验发现，PALs组的统计学增益仅为 0.2 D 和 0.11 mm。因此，尽管达到了统计学显著性，但其临床效果很小。

基于这些数据，Gwiazda及其同事在亚组分析中强调，调节滞后较大的儿童效果更显著。对于33厘米的目标，更大的调节滞后意味着超过0.43 D，并伴有近性内隐斜（聚焦近距离时眼球有向内偏转的趋势）。在该亚组中，PAL与单光镜在进展上的差异为−1.08 D减去−1.72 D，即0.64 ± 0.21 D。

随后的COMET2研究是另一项双盲多中心随机试验。该研究仅选择伴有近性内隐斜且调节滞后至少为1.00 D的近视儿童进行PAL治疗。调节滞后被定义为对于3.00 D的需求，调节反应小于2.50 D。在3年的随访中，研究人员发现这一精心筛选的群体等效球镜度数的进展仅为0.28 D。

角膜塑形术（Ortho-K）

角膜塑形术使用特制的硬性隐形眼镜，在夜间佩戴。镜片暂时重塑角膜（眼球透明的前表面），使白天无需戴镜即可清晰视物。综述试验表中两项研究考察了儿童角膜塑形术的效果：

• Cho P, 2005（试点研究）：香港35名7–12岁儿童，随访2年。治疗组进展为2.09 ± 1.34 D。
• Cho P, 2012（随机、单盲）：香港102名6–10岁儿童，基线屈光误差为0.50至4.00 D，随访2年。对照组眼轴增长0.63 ± 0.26 mm，而治疗组眼轴增长0.36 ± 0.24 mm。

这些眼轴增长数据表明角膜塑形术可能减缓眼球生长。然而，综述作者警告称，不应将角膜塑形术视为一线策略。他们引用了两个原因。首先，感染性角膜炎的风险很高，这是一种可威胁视力的角膜感染。其次，患者依从性相对较低，意味着儿童和家庭往往难以正确遵循繁琐的夜间戴镜常规。

阿托品及其他药物滴眼液

迄今为止，阿托品滴眼液似乎是最有效的减缓近视进展的治疗方法。阿托品是一种抗胆碱能药物，意味着它能阻断某些神经信号。然而，该治疗作用的确切机制仍不确定。

特别是，0.01%低剂量阿托品已被证明是长期有效且安全的治疗方案。作者将其归因于两个优势：它产生的反弹效应最低（停药后近视加重的反跳现象）。此外，其副作用可忽略不计。

上述表格还报告了吡仑帕奈的数据，这是一种作为2%眼用凝胶给药的另一种抗胆碱能药物：

• Tan DT, 2005：新加坡353名6–12岁儿童，随访1年。对照组近视进展为0.84 D。从吡仑帕奈转为安慰剂组（Pir/PBO）的近视进展为0.70 D，全程使用吡仑帕奈组（Pir/Pir）的近视进展为0.47 D。
• Siatkowski RM, 2008：美国174名8–12岁儿童，基线屈光误差在−0.75至−4.00 D之间，散光≤1.00 D，随访2年。治疗组进展为0.41 D。

经典的ATOM1试验（Chua WH, 2006）使用了浓度高得多的阿托品：1%阿托品。该试验纳入了400名基线屈光误差在−1.00至−6.00 D之间的6–12岁亚洲儿童。在2年内，对照组进展为−1.20 ± 0.69 D，眼轴增长0.38 ± 0.38 mm。治疗组仅进展0.28 ± 0.92 D，实际上还显示出−0.02 ± 0.35 mm的轻微缩短。这是一个显著差异——但1%浓度也与比综述推荐用于长期使用的0.01%制剂更多的副作用相关。

这对患者和家庭意味着什么

本综述得出三个实用信息。第一个关于预防。如果您想降低儿童发生近视的可能性，最有力的证据支持在明亮光线下增加户外时间。广州试验发现新发近视病例的相对风险降低了23%，台湾课间操项目将新发病例减少了一半左右（8.41%对比17.65%）。

第二个信息关于一旦近视开始后的进展控制。户外时间在此方面似乎帮助不大。Anyang研究发现，在基线时尚未近视的儿童中存在显著效果（−0.036 mm/年；p = 0.009）。Anyang研究发现在已经近视的儿童中无效果（−0.005 mm/年；p = 0.595）。对于已经近视的儿童，证据指向0.01%低剂量阿托品滴眼液作为最有效且耐受性最好的选择。

第三个信息关于期望值。随机试验表中的每种治疗仅产生小到中度的益处。COMET的眼镜在3年内仅获得0.2 D的进展延缓。COMET2更有针对性的方法获得了0.28 D的进展延缓。这是真实但适度的进步。家庭应了解，目前没有治疗能完全阻止近视。

还值得记住的是眼球自身的生物学复杂性如何使治疗变得复杂。脉络膜可以改变其厚度以使视网膜向焦平面移动，视网膜中的多巴胺水平随光照暴露而升降。这就是为什么基于光和多巴胺的策略吸引如此多研究关注的原因。这也解释了为何干预时机至关重要：早发预示成年后病情更严重。

局限性：本综述未能证明的内容

有几项局限性值得关注。首先，综述作者明确指出，尽管阿托品是目前最有效的治疗方法，但其确切的作用机制仍不确定。了解该机制将有助于医生优化给药方案并预测哪些患者反应最佳。

其次，这些治疗在不同人群中进行了研究，采用了不同的设计，随访期也各不相同。将一项包含186名美国儿童的1年试验与一项包含400名亚洲儿童的2年试验进行比较并不简单。综述作者承认，其评审人员未对研究者姓名或发表来源设盲，这种设计特征可能引入偏倚。

第三，许多报告的功效具有统计学意义，但临床意义较小。广州户外试验中0.17 D的差异就是一个很好的例子：它具有统计学意义（p = 0.04），但在绝对值上很小。

第四，某些机制仍未得到解释。研究人员尚不清楚为何在闪烁光近视中视网膜色素上皮（RPE）的多巴胺水平反常升高，而在形觉剥夺性近视中却降低。他们也未完全理解多巴胺、阳光与户外活动之间的关系。

最后，本摘要所依据的全文在讨论COMET2研究的过程中被截断。原文综述后续部分的详细建议未包含在用于撰写本文的摘录中。这些建议包括阿托品的完整给药指南以及作者对联合疗法的全面讨论。

实用建议

基于本综述的证据，家庭与临床医生可考虑采取以下步骤：

1. 为尚未近视的儿童优先安排户外时间。 预防新发近视的证据充分。目标是每日接受明亮光照，因为在澳大利亚儿童中，光照强度而非体力活动水平似乎是关键因素。
2. 如果孩子已经出现进展，请咨询低剂量0.01%阿托品。 综述指出这是最有效且最安全的长期选择，具有最低的反弹效应和可忽略的副作用。
3. 不要依赖眼保健操。 在对照研究中，生物反馈训练和中国眼保健操均未显示出显著益处。
4. 对将角膜塑形术作为首选方案应保持谨慎。 它可能减缓眼轴增长（在一项试验中，2年内为0.36 mm对比0.63 mm），但感染性角膜炎的风险和低依从性使其成为次要选择。
5. 主要将眼镜用于矫正而非预防。 在COMET研究中，渐进多焦点镜片在3年内仅产生0.2 D的增益，尽管伴有较大调节滞后和近性内隐斜的子组儿童获得了0.64 ± 0.21 D的增益。
6. 注意阅读距离和时长。 阅读距离小于30厘米会使近视几率增加2.5倍，连续阅读超过30分钟会使几率增加1.5倍。
7. 尽早行动。 近视发病早与成年后更严重的疾病相关，因此及时评估和治疗至关重要。

常见问题

眼保健操或生物反馈训练能减缓儿童近视吗？

没有一致的证据支持这一点。一项针对261名儿童的病例对照研究发现，中国眼保健操与新发近视或2年内的进展之间无显著关联。一项针对33名女学生的非随机研究发现，经过12个月的声学生物反馈视觉训练后也无差异。这些方法不被推荐用于控制近视。

角膜塑形术对我的孩子有什么风险？

角膜塑形术使用夜间佩戴的硬性镜片来重塑角膜。一项综述得出结论，由于其感染性角膜炎（一种潜在的严重角膜感染）的高风险，不应作为一线选择。另一项综述也指出，由于相对较低的依从性（即家庭往往难以正确遵循严格的夜间镜片护理程序），它也不应作为一线选择。它可能减缓眼轴增长，但这些风险使其成为次要选择。

一旦近视开始发展，哪种治疗在减缓近视方面最有效？

低浓度0.01%阿托品滴眼液被确定为延缓近视进展最有效且最安全的长期治疗方法。这主要是因为停药后引起的反弹效应最小，且副作用可忽略不计。阿托品发挥作用的确切机制仍不确定。家长应与眼科专业人员讨论此选项。

如果孩子已经近视，增加户外时间有帮助吗？

对于预防近视发生，户外活动的作用似乎比延缓已发生的近视进展更为显著。在针对2,276名中国儿童的安阳儿童眼研究中，仅在起始时未近视的儿童中，户外活动与眼轴增长减缓相关。对于已经近视的儿童，户外活动没有显著影响。

框架眼镜实际上能延缓多少近视进展？

益处较小。在包含469名儿童的COMET试验中，渐进多焦点镜片在3年内仅产生0.2 D的增益。调节滞后较大且伴有近性隐斜视的子组获得了0.64 D的增益。COMET2试验选取了伴有近性隐斜视和至少1.00 D调节滞后的儿童，发现3年内的增益仅为0.28 D。

阅读距离或时间会影响孩子患近视的风险吗？

在针对12岁澳大利亚儿童的悉尼近视研究中，阅读距离小于30厘米会使患近视的概率增加2.5倍，连续阅读超过30分钟会使概率增加1.5倍。一项荟萃分析发现，每周近距离工作每增加1屈光度小时，近视的比值比上升2%。总体而言，证据仍不一致。

孩子刚被确诊为近视，眼科医生推荐低浓度0.01%阿托品滴眼液——我什么时候应该寻求第二诊疗意见？

当孩子已经近视且拟采取治疗措施时，寻求第二诊疗意见是合理的，因为不同选项的益处和风险各不相同。低浓度0.01%阿托品是最有效且最安全的长期治疗方法，反弹效应最低，副作用可忽略不计。框架眼镜和隐形眼镜仅产生轻微益处，角膜塑形术存在较高的感染性角膜炎风险且依从性较差，眼保健操则显示无显著益处。由于早发近视预示着成年后病情更严重，确认治疗方案至关重要。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original article title: Prevention of Progression in Myopia- A Systematic Review

Authors: Aldo Vagge, Lorenzo Ferro Desideri, Paolo Nucci, Massimiliano Serafino, Giuseppe Giannaccare, and Carlo E. Traverso

Author affiliations: Eye Clinic of Genoa, Policlinico San Martino, Department of Neuroscience, Rehabilitation, Ophthalmology, Genetics, Maternal and Child Health (DiNOGMI), University of Genova, Genova, Italy; School of Medicine and Pharmacy, Department of Neurosciences, Rehabilitation, Ophthalmology, Genetics, Maternal and Child Health (DiNOGMI), University of Genoa, Genova, Italy; University Eye Clinic San Giuseppe Hospital, University of Milan, Milano, Italy; Ophthalmology Unit, Department of Experimental Diagnostic and Specialty Medicine (DIMES), University of Bologna, S. Orsola-Malpighi Teaching Hospital, Bologna, Italy; IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova, Italy.

Publication details: Published in Diseases 2018, volume 6, article 92; doi:10.3390/diseases6040092. Received 30 August 2018; accepted 13 September 2018; published 30 September 2018.

Keywords: myopia; myopia prevention; atropine; ATOM; orthokeratology; spectacles

注：这篇面向患者的文章基于同行评审的研究。其目的是用于教育，不能替代个性化的医疗建议。考虑为孩子进行近视控制治疗的家长应咨询合格的眼科专业人员。