داء لايم والأمراض الأخرى المنقولة بالقراد: دليل المريض الكامل للتشخيص والعلاج والأعراض المستمرة

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• الخلفية: فهم داء لايم والعدوى المنقولة بالقراد
• كيف يتم تشخيص داء لايم: استراتيجية الاختبار على مرحلتين
• اختبارات الدم (الفحوص المصلية): ما يمكنها وما لا يمكنها إخبارك به
• اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل: الكشف عن الحمض النووي البكتيري
• الزرع وفحص الأنسجة
• اختبارات أخرى: ما الذي ينجح، وما الذي لا ينجح، وما الذي لا يزال قيد الدراسة
• اختبارات التصوير: دورها المحدود
• علاج الحمامي المهاجرة (الطفح الجلدي الكلاسيكي) والورم اللمفي البوريلي
• علاج داء لايم العصبي (داء البورليات العصبي)
• علاج المظاهر المفصلية لداء لايم
• علاج المظاهر الأخرى: الجلد والقلب والعينان
• الأعراض المستمرة بعد العلاج: ما تظهره الأدلة
• الأمراض الأخرى المنقولة بالقراد: التشخيص والاختبار
• قيود الدراسة
• توصيات للمرضى
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• يوصى بإجراء الاختبار على مرحلتين (مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) ثم لطخة ويسترن) لتشخيص داء لايم.
• تكون الفحوص المصلية سلبية في 60-70% من حالات الحمامى المهاجرة؛ ويتم التشخيص سريريًا.
• الأعراض المستمرة بعد العلاج: يتم العثور على حالة أخرى لدى 80% من المرضى.
• لا يوصى بتكرار المضادات الحيوية أو إطالة مدتها لعلاج الأعراض المستمرة.
• تشير النتائج المصلية الإيجابية دون أعراض عادةً إلى عدوى سابقة، وليس مرضًا نشطًا.

الخلفية: فهم داء لايم والعدوى المنقولة بالقراد

داء لايم، المعروف باسم داء لايم، تسببه بكتيريا من مجموعة بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع، والتي تنتقل إلى البشر عن طريق لدغات القراد. في أوروبا، يمكن لثلاثة أنواع رئيسية أن تسبب المرض لدى البشر: بوريليا أفزيلي، وبوريليا غاريني، وبوريليا بورغدورفيري بالمعنى الضيق. يمكن أن يؤثر المرض على أجهزة أعضاء متعددة، بما في ذلك الجلد والجهاز العصبي والمفاصل والقلب والعينين.

تم تطوير هذه الإرشادات من قبل اتحاد من الجمعيات العلمية الفرنسية، بما في ذلك متخصصون في الأمراض المعدية، والأمراض الجلدية، والروماتيزم، والأعصاب، وطب الأطفال، والطب الباطني، وعلم الأحياء الدقيقة، والطب النفسي، وأمراض القلب، والممارسة العامة. وهي تمثل نهجًا شاملاً قائمًا على الأدلة لتشخيص وعلاج داء لايم والأمراض الأخرى المنقولة بالقراد.

من أهم الرسائل الواردة في هذه الإرشادات أن التشخيص ليس واضحًا دائمًا. تعتمد دقة الاختبارات التشخيصية بشكل كبير على مرحلة المرض والعرض السريري. يمكن أن يساعد فهم هذه الفروق الدقيقة المرضى على إدارة رعايتهم بشكل أكثر فعالية.

كيف يتم تشخيص داء لايم: استراتيجية الاختبار على مرحلتين

توصي جميع الإرشادات الوطنية والأوروبية والأمريكية القائمة على الأدلة باستراتيجية الفحوص المصلية على مرحلتين لتشخيص داء لايم. يتضمن هذا النهج خطوتين:

1. الخطوة الأولى (الفحص): تُستخدم تقنية مناعية إنزيمية تسمى مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) كاختبار فحص أولي.
2. الخطوة الثانية (التأكيد): إذا كانت نتيجة اختبار ELISA إيجابية أو ملتبسة، يتم إجراء اختبار تأكيدي يسمى لطخة ويسترن (لطخة مناعية). يتمتع هذا الاختبار بنوعية أفضل، مما يعني أنه أقل عرضة لإعطاء نتائج إيجابية كاذبة.

تشتمل جميع اختبارات ELISA المتاحة حاليًا تقريبًا على مستضدات من الأنواع الأوروبية الثلاثة الرئيسية المسببة للأمراض للبشر، مما يوفر حساسية ونوعية أفضل من اختبارات ELISA من الجيل الأول. أظهرت العديد من الدراسات أن استراتيجيات المرحلة الواحدة (ELISA وحده) والمرحلتين (ELISA بالإضافة إلى لطخة ويسترن) لها أداء مماثل. ومع ذلك، لم تُظهر أي دراسة على الإطلاق تفوق ELISA وحده مقابل استراتيجية المرحلتين.

من المهم جدًا أن نفهم أنه لا يوجد اختبار فحص متاح لعدوى البوريليا النشطة لأن الإيجابية المصلية بدون أعراض (وجود أجسام مضادة دون أعراض) شائعة. بعبارة أخرى، اختبار الدم الإيجابي وحده لا يكفي لتشخيص داء لايم. يجب دائمًا تفسير نتائج الاختبار في سياق الأعراض السريرية وتاريخ التعرض.

تتوفر معلومات مفصلة حول خصائص وأداء الاختبارات المصلية التجارية، بما في ذلك المستضدات المستخدمة، ومجموعات الدراسة، ومراحل المرض، من الوكالة الفرنسية لسلامة المنتجات الصحية (ANSM) والمركز المرجعي الوطني للبوريليا (CNR). تساعد هذه الموارد في توحيد الاختبارات وزيادة الأداء التشخيصي إلى أقصى حد.

اختبارات الدم (الفحوص المصلية): ما يمكنها وما لا يمكنها إخبارك به

يختلف أداء الاختبارات المصلية بشكل كبير اعتمادًا على مرحلة المرض. هذا أحد أهم المفاهيم التي يجب على المرضى فهمها.

المرض الموضعي المبكر (الحمامى المهاجرة)

خلال المظاهر الموضعية المبكرة لداء لايم، وتحديدًا الطفح الجلدي المميز المسمى الحمامى المهاجرة، تكون حساسية فحوص لايم المصلية ضعيفة وتبلغ 30-40% فقط. وهذا يعني أن 60-70% من المرضى الذين يعانون من الطفح الجلدي الكلاسيكي ستكون نتيجة اختبارهم سلبية. لذلك، تنص الإرشادات بوضوح على أنه لا ينبغي إجراء الاختبار المصلي عندما يعاني المريض من الحمامى المهاجرة. يجب أن يعتمد التشخيص في هذه المرحلة على العلامات والأعراض السريرية فقط.

يحدث التحول المصلي (تطور أجسام مضادة يمكن اكتشافها) في غضون ستة أسابيع تقريبًا بعد ظهور الأعراض، مع اكتشاف IgG. بعد ستة أسابيع من بدء الأعراض، يرتبط الاختبار المصلي بحساسية ونوعية تزيد عن 90%. وهذا يعني أنه بحلول ستة أسابيع، يحدد الاختبار بشكل صحيح أكثر من 90% من المرضى المصابين ويستبعد المرض بشكل صحيح لدى أكثر من 90% من المرضى غير المصابين.

المرض المنتشر المبكر (أعراض عصبية خلال ستة أسابيع)

بالنسبة للمظاهر المنتشرة المبكرة المصحوبة بأعراض عصبية تحدث خلال ستة أسابيع بعد لدغة القراد (داء البورليات العصبي المبكر)، قد يكون اختبار الدم المصلي سلبيًا. في هذه الحالات، يجب أن يعتمد التشخيص البيولوجي على نتائج تحليل السائل الدماغي الشوكي، الأمر الذي يتطلب إجراء البزل القطني.

يجب اعتبار استمرار وجود أجسام مضادة IgM وحدها بعد ستة أسابيع نتيجة إيجابية كاذبة، بسبب ارتفاع خطر التفاعلات المتصالبة غير النوعية. هذه نقطة مهمة: من المحتمل ألا تكون أجسام IgM المضادة التي تظل إيجابية لأكثر من ستة أسابيع ذات دلالة ولا ينبغي استخدامها لإجراء التشخيص.

المرض المنتشر المتأخر

تقترب حساسية الاختبارات المصلية في المظاهر العصبية أو الجلدية أو المفصلية المنتشرة المتأخرة من 100%، كما أن المستويات العالية جدًا من IgG شائعة. يكشف اختبار اللطخة المناعية دائمًا تقريبًا عن IgG موجه ضد مستضدات عديدة من بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع. نادرًا ما يكون الاختبار المصلي بمقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) سلبيًا لدى المرضى الذين يعانون من داء لايم المتأخر.

ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات استثنائية قليلة: حالتان من التهاب الجلد الطرفي المزمن الضموري (مظهر جلدي متأخر) مع عرض سريري غير نمطي، وحالة واحدة من التهاب المفاصل اللايمي، وحالة واحدة من داء البورليات العصبي المتأخر السلبي المصل. وبالتالي، فإن نتيجة اختبار لايم المصلي السلبية في هذه المرحلة المتأخرة من المرض يجب أن تدفع الأطباء إلى التشكيك في الفرضية التشخيصية.

إن وجود IgG وحده، دون IgM، شائع في المظاهر المتأخرة لداء لايم، حتى لو كانت المزرعة إيجابية (على سبيل المثال، 15-20% من حالات التهاب الجلد الطرفي المزمن الضموري). يمكن ملاحظة مستويات عالية من الأجسام المضادة لدى المرضى المعالجين بعد عدة سنوات من الشفاء. في هذه الحالة، لا ينبغي استئناف العلاج. لذلك لا يُنصح بالمتابعة المصلية، ويجب تقييم نجاح العلاج بناءً على العلامات والأعراض السريرية.

نقاط رئيسية حول الفحوص المصلية

• يجب اعتبار استمرار وجود IgM وحده بعد ستة أسابيع نتيجة إيجابية كاذبة، بسبب ارتفاع خطر التفاعلات المتصالبة غير النوعية.
• قد يساعد إجراء اختبار مصلي في الأسبوع الرابع لدى المرضى الذين يعانون من عودة العدوى في اكتشاف مستويات IgG المرتفعة.
• لا تميز النتيجة المصلية الإيجابية بين العدوى النشطة والندبة المصلية (دليل على عدوى سابقة).
• يمكن ملاحظة مستويات عالية من الأجسام المضادة لدى المرضى المعالجين بعد عدة سنوات من الشفاء. في هذه الحالة، لا ينبغي استئناف العلاج.

ما الذي تعنيه النتيجة الإيجابية حقًا

لا تميز النتيجة المصلية الإيجابية بين العدوى النشطة والندبة المصلية. النتيجة المصلية الإيجابية دون أي علامات وأعراض سريرية تشير إما إلى ندبة مصلية أو تحول مصلي بدون أعراض يشير إلى تلوث ولكن ليس داء لايم نشطًا.

تابعت دراسة طولية سويسرية أجريت من عام 1986 إلى عام 1993 عدد 305 مريضًا مصابين بـ بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع وكانت نتائج فحص لايم المصلي لديهم إيجابية ولكن دون علامات سريرية أولية. أفادت الدراسة أن أكثر من 95% من هؤلاء المرضى ظلوا بدون أعراض عند سبع سنوات من المتابعة. تؤكد هذه النتيجة أن اختبار الدم الإيجابي وحده، دون أعراض، لا يستدعي العلاج.

أظهرت دراسة اسكندنافية مستقبلية أنه في غياب العلاج الوقائي وخلال ثلاثة أشهر بعد لدغة القراد، حقق 5.4% من المرضى (102 من أصل 1886) تحولًا مصليًا، مع ظهور علامات سريرية لداء لايم لدى 39.2% من تلك الحالات (40 من أصل 102). وهذا يعني أنه حتى بعد لدغة قراد مؤكدة، فإن الغالبية العظمى من الناس لا يصابون بداء لايم.

الاختبار العصبي: مؤشر التخليق داخل القراب

بالنسبة للمظاهر العصبية، توصي الإرشادات بالقياس المتزامن للأجسام المضادة IgG النوعية ضد بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع وIgG الكلي في كل من الدم والسائل الدماغي الشوكي باستخدام اختبار ELISA. يتيح ذلك حساب مؤشر التصنيع داخل القراب، الذي يقيس ما إذا كانت الأجسام المضادة تُنتَج داخل الجهاز العصبي المركزي نفسه. وهذا مؤشر قوي على داء البورليات العصبي (داء لايم العصبي).

اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل: الكشف عن الحمض النووي البكتيري

يكشف اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) الحمضَ النووي لـبوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع مباشرة. وينبغي أن تكون نوعية الاختبار قريبة من 100%، وإن لم يكن ذلك هو الحال دائمًا اعتمادًا على الشركة المصنعة، لأن الأهداف والبادئات والطرق ليست موحدة ولا خاضعة للتقييم.

لا تثبت نتيجة PCR الإيجابية لـبوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع وجود عدوى نشطة. وتختلف حساسية PCR تبعًا لمرحلة المرض وموضعه. ويكون اختبار PCR مفيدًا في التشخيصات التي يصعب إثباتها للمظاهر الجلدية (اختبار PCR على خزعة الجلد) أو المظاهر المفصلية (اختبار PCR على السائل الزليلي أو خزعة زليلية).

غير أن اختبار PCR لا جدوى منه لدى المرضى الذين تظهر لديهم مظاهر عصبية منذ أكثر من ستة أسابيع، بسبب ضعف الحساسية. والبحث عن بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع باختبار PCR في عينات البول والدم غير موصى به، إذ أبلغت الدراسات عن نتائج شديدة التناقض.

الزرع وفحص الأنسجة

الزرع هو الطريقة البيولوجية التشخيصية المرجعية، بنوعية تبلغ 100% لكن بحساسية محدودة بسبب قلة عدد البكتيريا في مواقع أخذ العينات. ولا يوجد حمل صحي لـبوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع: فعزل البكتيريا يشير إلى داء لايم نشط.

يُجرى الزرع في مختبرات متخصصة. ووسط الزرع نوعي (يسمى BSK)، وهو مُغنى، وقد يتلوث بسهولة بالبكتيريا المتعايشة. ويستغرق الزرع وقتًا، عادة من 2 إلى 8 أسابيع، ولا تتوفر النتائج السلبية إلا بعد ثلاثة أشهر.

لا يمكن كشف اللولبيات (البكتيريا ذات الشكل اللولبي) بصبغة غرام عند الفحص المجهري المباشر. ويلزم استخدام مجهر بالحقل المظلم أو بتباين الطور، أو ينبغي استخدام التألق المناعي المباشر، وإن كانت لهذه الطرق حساسية ونوعية متوسطة. ويتم التعرف الرسمي على البكتيريا بعد ذلك بالبيولوجيا الجزيئية. ويمكن استخدام الفحص المجهري لتفسير نتائج الزرع، لكن الفحص المجهري المباشر على العينات غير موصى به بسبب افتقاره إلى النوعية.

يفيد علم الأنسجة (فحص الأنسجة تحت المجهر) في تشخيص التهاب الجلد الطرفي المزمن الضموري وفي التشخيصات التفريقية، لكن النتيجة لا تدل على داء لايم نشط.

اختبارات أخرى: ما ينجح وما لا ينجح وما لا يزال قيد الدراسة

اختبارات قيد التقييم: مستوى CXCL13 في السائل الدماغي الشوكي

يقيس اختبار واعد مستوى بروتين يسمى CXCL13 في السائل الدماغي الشوكي. وتبلغ حساسية هذا الاختبار 89–97% ونوعيته 92–98% في داء البورليات العصبي. غير أنه ما يزال قيد التقييم ولم يدخل بعد ضمن الممارسة السريرية الروتينية.

طرق تشخيصية غير موصى بها (نقص الحساسية و/أو النوعية)

• اللطاخة الدموية الرقيقة واللطاخة الدموية السميكة
• الفحص المجهري بالحقل المظلم أو الفحص المجهري بتباين الطور
• اختبار مستوى الخلايا CD57+/CD3-NK
• الاختبارات التشخيصية السريعة
• اختبار PCR للبوريليا في الدم و/أو البول
• اختبار PCR للبوريليا في السائل الدماغي الشوكي إذا كان ظهور الأعراض منذ أكثر من 6 أسابيع

طرق التشخيص غير الموصى بها (نقص الدراسات أو وجود نتائج متناقضة)

• اختبارات تحول الخلايا اللمفاوية (LTT) والبحث عن الإنترفيرون غاما والإنترفيرون ألفا في المؤشرات المباشرة
• التشخيص بالوسيط الحيوي (استخدام القراد لمحاولة الكشف عن البكتيريا)
• اختبار مستوى البروتين الغشائي
• اختبار CCL19 وصميم البروتين الشحمي B-100

سيتعين تقييم الاختبارات الجديدة في إطار دراسات استباقية في مراكز مرجعية مستقبلية. وستُنشر النتائج وتُقيَّم من قبل الوكالة الوطنية لسلامة الأدوية والمنتجات الصحية (ANSM) والمراكز الوطنية المرجعية (CNRs) لمسببات الأمراض ذات الصلة.

اختبارات التصوير: دورها المحدود

لا توجد آفة إشعاعية تدل على داء لايم. تُستخدم اختبارات التصوير بشكل أساسي لاستقصاء التشخيص التفريقي، أي أنها تساعد على استبعاد الحالات الأخرى التي قد تفسر الأعراض.

علاج الحمامى المهاجرة (الطفح الجلدي الكلاسيكي) والورم اللمفي البوريلي

الحمامى المهاجرة والحمامى المهاجرة المتعددة

الحمامى المهاجرة، الطفح الجلدي المميز على شكل "عين الثور"، تزول تلقائيًا دون علاج خلال بضعة أسابيع. ومع ذلك، قد تستمر بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع في الجلد، وقد تظهر مظاهر جديدة في وقت لاحق. لذلك يلزم العلاج بالمضادات الحيوية، مع فعالية موثقة، بغض النظر عن مدة الأعراض قبل العلاج.

قارنت عشرون دراسة عدة جزيئات مع فترات علاج وجرعات ونتائج مختلفة. تشمل المضادات الحيوية ذات الفعالية المثبتة ما يلي:

• دوكسيسيكلين
• أموكسيسيلين
• سيفيوروكسيم-أكسيتيل
• سيفترياكسون
• أزيثروميسين
• فينوكسي ميثيل بنسلين
• مينوسيكلين

أشار تحليل تلوي إلى عدم وجود فرق في الفعالية والتحمل بين الجزيئات، مع معدلات منخفضة لفشل العلاج (4% عند شهرين، و2% عند 12 شهرًا). وبالنظر إلى الاستمرارية بين المظاهر المبكرة الموضعية والمنتشرة وفعالية الدوكسيسيكلين لدى المرضى المصابين بداء البورليات العصبي، ينبغي تفضيل الدوكسيسيكلين كعلاج الخط الأول.

عادةً ما يُشفى الحمامي المهاجرة بعد 7 إلى 13 يومًا من العلاج بالمضادات الحيوية. النظام الموصى به هو الدوكسيسيكلين لمدة 14 يومًا، مع الأموكسيسيلين كبديل. الجرعة المحددة هي عادةً الدوكسيسيكلين 200 ملغ يوميًا.

الورم اللمفي البوريلي

الورم اللمفي البوريلي هو مظهر جلدي أقل شيوعًا لمرض لايم، يظهر على شكل عقدة أو لويحة حمراء مزرقة، غالبًا على شحمة الأذن أو الحلمة أو كيس الصفن. وجدت دراسة شملت 144 مريضًا مصابًا بالورم اللمفي البوريلي أن العلاج بالمضادات الحيوية كان مطلوبًا لـ 14 مريضًا (9.7%) بسبب فشل العلاج الأولي، والذي تم تعريفه على أنه استمرار الآفة لأكثر من شهر واحد بعد العلاج، أو ظهور علامات جديدة لمرض لايم، أو استمرار علامات وأعراض واضحة غير محددة. كان عامل الخطر الرئيسي لفشل العلاج هو وجود علامات توحي بالانتشار. كانت النتيجة مواتية لجميع المرضى في عام واحد، مع اختفاء الورم اللمفي في غضون 21 يومًا في المتوسط (المدى 10-30 يومًا).

علاج الخط الأول للورم اللمفي البوريلي هو الدوكسيسيكلين (البديل: الأموكسيسيلين)، بنفس جرعة الحمامي المهاجرة، ولكن لمدة 21 يومًا. يمكن علاج الأطفال بدلاً من ذلك بالأزيثروميسين لمدة 10 أيام.

توصي الإرشادات الحديثة من بلدان أخرى باستخدام الأموكسيسيلين 1 غرام ثلاث مرات يوميًا أو الدوكسيسيكلين 200 ملغ/يوم لمدة 21 يومًا. فقط الإرشادات البلجيكية توصي بعلاج أقصر بالدوكسيسيكلين لمدة 10 أيام أو الأموكسيسيلين لمدة 14 يومًا.

علاج داء لايم العصبي (داء البورليات العصبي)

لم يتم تقييم العلاج بالمضادات الحيوية لداء البورليات العصبي اللايمي في دراسات مضبوطة بالدواء الوهمي. استرجعت مكتبة كوكرين سبع دراسات أوروبية عشوائية، بما في ذلك دراسة واحدة للأطفال، قيمت البنسلين G والسيفوتاكسيم والسيفترياكسون والدوكسيسيكلين لمدة 10 إلى 21 يومًا.

لم تُبلغ دراسة عشوائية مفتوحة التسمية عن أي فرق بين نظام علاجي لمدة 14 يومًا ونظام علاجي لمدة 28 يومًا بالسيفترياكسون. لم تُظهر دراسة أترابية بأثر رجعي لمظاهر مرض لايم المبكرة، الجلدية بشكل رئيسي ولكن أيضًا العصبية، أي فرق بين فترات العلاج الأقل من 10 أيام والأكثر من 16 يومًا.

تجري حاليًا دراسة عدم دنوّ، متعددة المراكز، عشوائية، مضبوطة بالدواء الوهمي، ومعمية لمقارنة أسبوعين مع ستة أسابيع من الدوكسيسيكلين. أظهرت دراسة عدم دنوّ الدوكسيسيكلين (200 ملغ/يوم) مقابل السيفترياكسون (2 غ/يوم) للمظاهر المنتشرة المبكرة. تضمنت الدراسات القليل من المظاهر المتأخرة (10%)، ولم يتم إجراء تحليلات محددة.

الآثار الضارة للسيفترياكسون، ويرجع ذلك أساسًا إلى طريق الإعطاء بالحقن (الوريدي) أو طيفه الواسع، يجب أن تدفع الأطباء إلى تفضيل الدوكسيسيكلين لعلاج داء البورليات العصبي اللايمي.

توصي الإرشادات الألمانية القائمة على الأدلة بالسيفترياكسون أو الدوكسيسيكلين لمدة 14 يومًا لداء البورليات العصبي اللايمي المبكر ولمدة 14 إلى 21 يومًا لداء البورليات العصبي اللايمي المتأخر. أسفرت مراجعة بيانات الأطفال المتاحة عن نفس الاقتراحات.

تميز الإرشادات البريطانية بين الأعراض المركزية والمحيطية:

• يوصى بالعلاج الفموي بالدوكسيسيكلين أو الأموكسيسيلين لشلل الأعصاب القحفية و/أو مظاهر الجهاز العصبي المحيطي.
• يوصى بالسيفترياكسون أو الدوكسيسيكلين في المرضى الذين يعانون من مظاهر الجهاز العصبي المركزي.

باختصار، العلاج الموصى به لداء البورليات العصبي هو الدوكسيسيكلين لمدة 14 يومًا إذا كان مبكرًا، و 21 يومًا إذا كان متأخرًا، مع السيفترياكسون كبديل.

علاج المظاهر المفصلية لمرض لايم

يظهر التهاب المفاصل اللايمي عادةً كمفصل متورم ومؤلم، وغالبًا ما يكون الركبة. يعتمد علاج المظاهر المفصلية لمرض لايم على الدوكسيسيكلين أو السيفترياكسون أو الأموكسيسيلين لمدة 28 يومًا. تعكس هذه المدة الأطول الحاجة إلى القضاء على البكتيريا التي قد تكون محتجزة في أنسجة المفاصل.

علاج المظاهر الأخرى: الجلد والقلب والعينان

بينما تركز الإرشادات بشكل أساسي على الحمامي المهاجرة وداء البورليات العصبي والتهاب المفاصل، فإنها تقر أيضًا بمظاهر أخرى لمرض لايم، بما في ذلك:

• التهاب الجلد الطرفي المزمن الضموري (ACA): مظهر جلدي متأخر يتميز بتغير لون الجلد إلى الأحمر المزرق وترققه، عادةً في الأطراف. تبلغ حساسية تفاعل البوليميراز المتسلسل على خزعة الجلد 16-92%، وعلم الأنسجة مفيد للتشخيص.
• أعراض القلب: يمكن أن يسبب التهاب القلب الناتج عن داء لايم إحصار القلب واضطرابات أخرى في النظم القلبي. تبلغ حساسية اختبار ELISA أكثر من 80% بالنسبة للمظاهر القلبية.
• الأعراض العينية: يمكن أن تحدث إصابة العين بأشكال مختلفة. قد يشمل الاختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل في الخلط المائي والسائل الدماغي الشوكي، مع حساسية متغيرة.

بالنسبة لهذه المظاهر، تنطبق مبادئ المضادات الحيوية نفسها، مع تحديد مدة العلاج وطريقة إعطائه حسب شدة العدوى وموقعها.

الأعراض المستمرة بعد العلاج: ما تظهره الأدلة

ربما يكون هذا هو القسم الأكثر أهمية للعديد من المرضى. يعاني بعض المرضى من أعراض مستمرة ومتعددة الأشكال (متنوعة ومتغيرة) بعد داء لايم الموثق أو المشتبه به. قد تشمل هذه الأعراض التعب، والألم العضلي الهيكلي، والصعوبات الإدراكية، وشكاوى أخرى غير نوعية.

الإرشادات واضحة وقاطعة: لا ينبغي وصف علاج مضاد للبكتيريا متكرر أو مطول للمرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة بعد العلاج المناسب لداء لايم.

بشكل حاسم، يُظهر البحث أن يتم تشخيص حالة أخرى في نهاية المطاف لدى 80% من المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة بعد داء لايم الموثق أو المشتبه به. هذا يعني أن الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة ليس لديهم عدوى بوريليا مستمرة، وأن أعراضهم ناتجة عن سبب آخر.

لهذه النتيجة آثار عميقة على رعاية المرضى. بدلاً من الدورات المتكررة من المضادات الحيوية، التي يمكن أن تسبب ضرراً بما في ذلك مقاومة المضادات الحيوية، واضطراب النبيت الجرثومي المعوي الطبيعي، والآثار الجانبية المحتملة، يستحق المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة تقييماً شاملاً للأسباب المحتملة الأخرى لأعراضهم.

تؤكد الإرشادات على أن نجاح العلاج يجب تقييمه بناءً على العلامات والأعراض السريرية، وليس على القيم المختبرية. يمكن أن تستمر المستويات العالية من الأجسام المضادة لسنوات بعد العلاج الناجح ولا تشير إلى عدوى مستمرة.

أمراض أخرى منقولة بالقراد: التشخيص والاختبار

يمكن أن ينقل القراد عدة أمراض أخرى إلى جانب داء لايم. تقدم الإرشادات توصيات تشخيصية لهذه الحالات أيضاً.

التهاب الدماغ المنقول بالقراد (TBE)

التهاب الدماغ المنقول بالقراد هو عدوى فيروسية يمكن أن تسبب التهاب السحايا والتهاب الدماغ. يعتمد التشخيص على الفحوص المصلية التي تُظهر التحول المصلي لـ IgG و IgM أو زيادة مستويات IgG. يمكن أن تحدث تفاعلات متصالبة مع فيروسات مفصلية أخرى (فيروسات تنتقل عن طريق مفصليات الأرجل) ولقاح الحمى الصفراء. يكون تفاعل البوليميراز المتسلسل مفيداً فقط في المرحلة الأولية (فيريميا). يجب أن يُظهر فحص السائل الدماغي الشوكي كثرة الوحيدات (زيادة الخلايا الوحيدة) و IgM. لا ينبغي إجراء تفاعل البوليميراز المتسلسل على البول.

داء الأنابلازميات المحببي البشري (HGA)

تسبب هذه العدوى البكتيرية الحمى والصداع وآلام العضلات. تُستخدم الفحوص المصلية لـ IgG أو IgM أو الغلوبولين المناعي الكلي (TIg). يتطلب التشخيص زيادة TIg أو التحول المصلي، مع حساسية تبلغ 32% للاختبار الأولي. المستويات العالية من TIg لديها حساسية 58%. تفاعل البوليميراز المتسلسل على الدم الكامل خلال مرحلة الفيريميا لديه حساسية 74% ونوعية 100%، ولطاخة الدم الرقيقة حساسية 20%. يمكن للطاخة الدم الرقيقة الكشف عن التوتيات (عناقيد من البكتيريا داخل خلايا الدم البيضاء).

داء البابسيات

داء البابسيات هو عدوى طفيلية تصيب خلايا الدم الحمراء. تُستخدم الفحوص المصلية لـ IgG أو IgM أو TIg، مع اعتماد التشخيص على التحول المصلي أو زيادة TIg. يكون تفاعل البوليميراز المتسلسل على الدم الكامل في مرحلة الحمى مفيداً. يمكن للطاخة الدم الرقيقة الكشف عن الأتروفة (الشكل الطفيلي في خلايا الدم الحمراء). لا ينبغي إجراء الفحص المجهري بالحقل المظلم أو الفحص المجهري بتباين الطور.

داء بوريليا مياموتوي

هذا المرض الشبيه بالحمى الراجعة تسببه أنواع مختلفة من البوريليا. يتم التشخيص عن طريق تفاعل البوليميراز المتسلسل على الدم الكامل في مرحلة الحمى. لا ينبغي إجراء لطاخة الدم الرقيقة ولطاخة الدم السميكة.

عدوى المبيضات النيورليخيا الميكورنسية

يتم تشخيص هذه العدوى الناشئة بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) على الدم الكامل في مرحلة الحمى. لا ينبغي إجراء فحص غشاء الدم الرقيق ولطاخة الدم السميكة.

حمى البحر الأبيض المتوسط المبقعة

تسبب هذه العدوى بالريكتسيا حمى وطفحًا جلديًا وبقعة سوداء مميزة (قشرة) في موقع لدغة القراد. يُظهر فحص الأمصال للأجسام المضادة IgG وIgM تحولًا مصليًا أو زيادة في إجمالي الغلوبولين المناعي، مع حساسية تبلغ 100% بعد اليوم 30. هناك خطر حدوث تفاعلات متصالبة بين الأنواع. يُعد تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) على البقعة السوداء مفيدًا.

عدوى فرانسيسيلا تولارنسيس (التولاريمية)

يمكن أن تسبب هذه العدوى البكتيرية تقرحات جلدية وتضخمًا في العقد اللمفاوية. يُظهر الاختبار المصلي للأجسام المضادة IgG أو TIg تحولًا مصليًا أو ارتفاعًا في مستويات IgG، مع حساسية تبلغ 100% بعد اليوم 30. قد تحدث تفاعلات متصالبة للأجسام المضادة IgM. تبلغ حساسية تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) على عينات من القرحة أو العقد اللمفاوية 75%.

قيود الدراسة

من المهم الإقرار بقيود الأدلة التي تستند إليها هذه الإرشادات. لم يتم تقييم العلاج بالمضادات الحيوية لداء البورليات العصبي مطلقًا في دراسات مضبوطة بالدواء الوهمي، مما يعني أننا نفتقر إلى أعلى مستوى من الأدلة لهذا العلاج. تضمنت الدراسات المتاحة القليل من المظاهر المتأخرة (10% فقط)، ولم يتم إجراء تحليلات محددة لهذه الحالات.

بالنسبة للاختبارات المصلية، تتباين الحساسية بشكل كبير اعتمادًا على مرحلة المرض، ولا يمكن لأي اختبار التمييز بين العدوى النشطة والعدوى السابقة (الندبة المصلية). تتباين خصائص أداء الاختبارات التجارية، ولا يزال التوحيد القياسي يمثل تحديًا.

بالنسبة للأمراض الأخرى المنقولة بالقراد، فإن قاعدة الأدلة أكثر محدودية، حيث أن العديد من الاختبارات التشخيصية لها حساسية أو نوعية غير معروفة. تشير الإرشادات إلى أن الاختبارات الجديدة ستحتاج إلى تقييم كجزء من الدراسات المستقبلية في مراكز مرجعية مستقبلية.

أخيرًا، فإن النتيجة التي تفيد بأن 80% من المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة بعد الاشتباه في إصابتهم بداء لايم يتلقون تشخيصًا آخر تسلط الضوء على تعقيد هذه الحالات والحاجة إلى تقييم شامل متعدد التخصصات.

توصيات للمرضى

بناءً على هذه الإرشادات، إليك التوصيات الرئيسية للمرضى:

1. إذا ظهر لديك الطفح الجلدي المميز على شكل عين الثور (الحمامى المهاجرة): راجع طبيبك على الفور. لا حاجة لفحص الدم في هذه المرحلة لأنه سيكون سلبيًا في 60-70% من الحالات. العلاج بالدوكسيسيكلين لمدة 14 يومًا (أو الأموكسيسيلين كبديل) فعال للغاية.
2. إذا كانت لديك أعراض عصبية خلال 6 أسابيع من لدغة القراد: قد يوصي طبيبك بإجراء فحوصات الدم والسائل الشوكي معًا. يوصى بالعلاج المبكر بالدوكسيسيكلين لمدة 14 يومًا.
3. إذا كان لديك تورم أو ألم في المفاصل: يوصى بالعلاج بالدوكسيسيكلين أو السيفترياكسون أو الأموكسيسيلين لمدة 28 يومًا.
4. إذا كانت لديك أعراض مستمرة بعد إكمال العلاج المناسب: لا تسعَ إلى علاج متكرر أو مطول بالمضادات الحيوية. تُظهر الأدلة أنه يتم تشخيص حالة أخرى في نهاية المطاف لدى 80% من هؤلاء المرضى. اعمل مع طبيبك للتحقيق في الأسباب المحتملة الأخرى لأعراضك.
5. إذا كان لديك فحص دم إيجابي ولكن لا توجد أعراض: من المحتمل أن يمثل هذا ندبة مصلية أو تحولًا مصليًا بدون أعراض. يظل أكثر من 95% من هؤلاء المرضى بدون أعراض بعد سبع سنوات. لا يوصى بالعلاج.
6. تجنب الاختبارات غير المثبتة: اختبارات مثل اختبارات تحول الخلايا الليمفاوية، ومستويات خلايا CD57+، وتفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) على البول، وغيرها لم يتم التحقق من صحتها ولا يوصى بها.
7. إذا تعرضت للدغة قراد: خطر الإصابة بداء لايم منخفض. في دراسة إسكندنافية، طور 5.4% فقط من الأشخاص الذين لدغهم القراد أجسامًا مضادة، و39.2% فقط من هؤلاء (حوالي 2% من جميع ضحايا لدغات القراد) طوروا أعراضًا سريرية.

الأسئلة الشائعة

لماذا لا يُنصح بإجراء فحص الدم عندما أعاني من الطفح الجلدي الكلاسيكي على شكل عين الثور؟

في داء لايم المبكر المصحوب بالحمامى المهاجرة، تكون اختبارات الدم سلبية في 60-70% من الحالات. لذلك، لا يُنصح بإجراء الاختبار في هذه المرحلة. يجب أن يعتمد التشخيص على الطفح الجلدي وتاريخ التعرض. العلاج بالدوكسيسيكلين لمدة 14 يومًا فعال للغاية.

ما هي الاختبارات التي لا يُنصح بها لتشخيص داء لايم؟

تشمل الاختبارات التي تفتقر إلى الحساسية أو النوعية لطاخة الدم الرقيقة، والفحص المجهري بالحقل المظلم، ومستويات خلايا CD57+، والاختبارات التشخيصية السريعة، وتفاعل البوليميراز المتسلسل في الدم أو البول. كما لا يُنصح باختبارات تحول الخلايا الليمفاوية، والتشخيص بالأجنبي، واختبار CCL19. هذه الاختبارات غير معتمدة للاستخدام السريري.

هل يجب أن أحصل على رأي طبي ثانٍ للأعراض المستمرة بعد علاج داء لايم؟

إذا كنت تعاني من أعراض مستمرة بعد إكمال علاج داء لايم الموصى به، فقد يكون الحصول على رأي طبي ثانٍ أمرًا قيمًا. تُظهر الأبحاث أنه يتم في النهاية تشخيص حالة أخرى لدى 80% من المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة بعد الاشتباه في إصابتهم بداء لايم. لا يُنصح بتكرار المضادات الحيوية أو إطالة مدتها، لأنه من غير المرجح أن تساعد وقد تسبب ضررًا. يمكن أن يساعد الرأي الطبي الثاني في استكشاف الأسباب المحتملة الأخرى لأعراضك وضمان حصولك على الرعاية المناسبة. توفر شبكة Diagnostic Detectives Network آراءً طبية ثانية مستقلة من الخبراء.

معلومات المصدر

Original Article Title: Lyme borreliosis and other tick-borne diseases. Guidelines from the French scientific societies

Authors: B. Jaulhac, A. Saunier, E. Caumes, K. Bouiller, J.F. Gehanno, C. Rabaud, S. Perrot, C. Eldin, T. de Broucker, F. Roblot, J. Toubiana, F. Sella, F. Vuillemet, C. Sordet, B. Fantin, G. Lina, C. Sobas, X. Gocko, J. Figoni, C. Chirouze, Y. Hansmann, V. Hentgen, P. Cathebras, M. Dieudonné, B. Bodaghi, J.P. Gangneux, B. Degeilh, H. Partouche, C. Lenormand, A. Sotto, A. Raffetin, J.J. Monsuez, C. Michel, N. Boulanger, C. Lemogne, P. Tattevin, and the French scientific societies (SFD, SFR, FFN, SFN, CNGE, CMG, SNFMI, SFM, CNPP-CNQSP, AFPBN, SPMPLLF, SFMT, SFC, SPD, GPIP, SOFREMIP, SFO, SFMM, SFP, CMIT, CNP-FFI, CNOG, SFETD, SPILF)

Journal: Médecine et maladies infectieuses (2019)

DOI: https://doi.org/10.1016/j.medmal.2019.05.001

Publication Date: Available online 2019 (Received March 30, 2019; Accepted May 7, 2019)

ملاحظة: تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى أبحاث تمت مراجعتها من قبل الأقران. وهي مخصصة للأغراض التعليمية ولا ينبغي أن تحل محل المشورة الطبية المهنية. استشر دائمًا مقدم رعاية صحية مؤهلًا بشأن تشخيص وعلاج أي حالة طبية.