Índice
- Pontos Principais
- Contexto: Por Que Este Caso é Importante
- A História do Paciente: Sintomas e Jornada Médica
- Histórico Médico e Fatores de Risco
- Exames e Resultados dos Testes
- Diagnósticos Diferenciais Considerados
- Diagnóstico Final e Tratamento
- Compreendendo a Doença de Lyme e os Testes
- A Experiência do Paciente
- O Que Isso Significa para os Pacientes
- Limitações deste Caso
- Recomendações para Pacientes
- Perguntas Frequentes
- Informações da Fonte
Pontos Principais
- A doença de Lyme pode causar complicações cardíacas graves, incluindo diversos graus de bloqueio cardíaco.
- Os pacientes podem não se lembrar de picadas de carrapatos ou reconhecer a erupção cutânea característica chamada eritema migrans.
- As manifestações cardíacas da doença de Lyme geralmente melhoram com o tratamento antibiótico adequado.
- A cardiopatia de Lyme geralmente resolve sem necessidade de marcapasso permanente.
- Até 40% dos pacientes com doença de Lyme não lembram de terem sido picados por carrapatos.
Contexto: Por que este caso é relevante
A doença de Lyme afeta aproximadamente 476.000 americanos a cada ano, segundo estimativas dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), tornando-a a infecção transmitida por vetores mais comum nos Estados Unidos. Este caso demonstra como a doença de Lyme pode às vezes se apresentar com complicações cardíacas graves que podem ser confundidas com outras condições. A jornada do paciente por múltiplas instituições de saúde antes de receber o diagnóstico correto ilustra os desafios diagnósticos que podem ocorrer com a doença de Lyme, particularmente quando os pacientes não lembram de picadas de carrapatos ou não reconhecem os sintomas iniciais.
Este caso é especialmente relevante à medida que a doença de Lyme continua a expandir sua área geográfica devido às mudanças climáticas e outros fatores. Os pacientes que passam tempo ao ar livre em áreas endêmicas precisam estar cientes tanto das apresentações típicas quanto das incomuns desta doença. As complicações cardíacas descritas aqui, embora ocorram em apenas cerca de 1% dos casos de doença de Lyme, podem ser graves se não forem reconhecidas e tratadas prontamente.
A História do Paciente: Sintomas e Jornada Médica
Uma mulher de 32 anos procurou atendimento médico por fadiga severa e dores musculares (mialgias). Seus problemas de saúde começaram dois anos e meio antes, quando desenvolveu fadiga, dores de cabeça, dor muscular e "névoa mental" após ser infectada pelo SARS-CoV-2 (o vírus que causa a COVID-19). Na época, ela consultou especialistas em neurologia, imunologia e reumatologia em outro hospital, mas exames extensivos revelaram resultados normais.
Seus exames de sangue mostraram níveis normais de eletrólitos, função tireoidiana, enzimas hepáticas, bilirrubina, fosfatase alcalina, proteína C-reativa e ferritina. O hemograma completo e os testes de função renal também estavam normais. Os testes para citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, ehrlichia, anaplasma e Borrelia burgdorferi (a bactéria que causa a doença de Lyme) foram negativos. Uma ressonância magnética de sua cabeça também estava normal.
Nos dois anos seguintes, ela encontrou algum alívio por meio de acupuntura e suplementos à base de ervas. Cinco semanas antes da apresentação atual, ela foi reinfetada pelo SARS-CoV-2, mas se recuperou após cinco dias. Nove dias antes da internação, desenvolveu rigidez e dor no pescoço após levantar objetos pesados, com dor irradiando para a cabeça e as escápulas.
Seis dias antes da internação, seu médico de atenção primária não encontrou anormalidades no exame físico e recomendou ibuprofeno, magnésio, acupuntura e massagem. Quando sua dor persistiu e começou a irradiar para o braço direito três dias depois, com o desenvolvimento de fadiga severa, ela foi a um serviço de emergência.
Histórico Médico e Fatores de Risco
O histórico médico da paciente incluía reparo de hérnia umbilical, hiperêmese gravídica (náusea severa durante a gravidez), ansiedade e gastrite crônica leve. Seus medicamentos incluíam suplementos de magnésio, probióticos e um suplemento contendo cúrcuma, extrato de fígado animal e cardo-mariano.
Notavelmente, ela não havia sido vacinada contra o SARS-CoV-2. Ela vivia com seu marido e dois filhos em uma área arborizada na Nova Inglaterra, onde criavam coelhos e ovelhas. Ela participava regularmente de atividades ao ar livre, incluindo caminhadas, acampamento e ioga. Ela usava vape e tinha histórico de uso de tabaco e maconha.
Seu histórico familiar incluía hipertensão, forame oval patente (uma abertura cardíaca que geralmente se fecha após o nascimento) e AVC na avó materna; hipertensão no avô materno; câncer colorretal na avó paterna; e doença de Kawasaki em um de seus filhos.
Exame e Resultados dos Testes
Durante sua primeira visita ao serviço de emergência, sua temperatura era de 36,8°C (98,2°F), frequência cardíaca de 50 batimentos por minuto e pressão arterial de 109/55 mm Hg. Ela tinha movimento completo do pescoço, mas sensibilidade no lado direito do pescoço superior e das costas. Uma radiografia da coluna cervical estava normal. Ela recebeu cetorolac intravenoso, metocarbamol oral e lidocaína transdérmica, além de uma dose decrescente de metilprednisolona oral.
Dois dias depois, sua dor nas costas e no pescoço resolveu, mas a fadiga piorou e as dores musculares se desenvolveram. Ela experimentou palpitações, pulso irregular e dor torácica inferior oscilante descrita como aperto, que era tanto pleurítica (piorada pela respiração) quanto posicional. Ela classificou essa dor como 5/10 em intensidade.
Em um segundo serviço de emergência, sua temperatura era de 36,3°C (97,3°F), frequência cardíaca de 58 batimentos por minuto, pressão arterial de 124/79 mm Hg e saturação de oxigênio de 100%. Os exames de sangue mostraram eletrólitos normais e troponina I (uma enzima cardíaca) normal, mas alanina aminotransferase elevada (170 U/L, normal 7-40), aspartato aminotransferase elevada (104 U/L, normal 8-30) e dímero-D elevado (1760 ng/mL, normal <520).
O eletrocardiograma (ECG ou EKG) mostrou bloqueio atrioventricular de primeiro grau (um atraso na condução elétrica pelo coração) com frequência cardíaca de 55 batimentos por minuto. A radiografia de tórax e o ultrassom hepático estavam normais. A angiotomografia computadorizada do tórax não mostrou evidência de embolia pulmonar (coágulos sanguíneos nos pulmões), com coração e pulmões normais.
No Hospital Geral de Massachusetts, seu exame revelou ritmo cardíaco irregularmente irregular, temperatura de 36,3°C (97,3°F), frequência cardíaca de 52 batimentos por minuto e pressão arterial de 140/76 mm Hg. Os exames de sangue mostraram alanina aminotransferase elevada (89 U/L, normal 7-33) e NT-proBNP elevado (604 pg/mL, normal <450), um marcador de sobrecarga cardíaca. O dímero-D estava levemente elevado em 436 ng/mL (normal <500).
O ECG mostrou bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo Mobitz I, associado a bloqueio atrioventricular de primeiro grau com intervalo PR de 240 ms (normal: 120-200). Também foram observadas ondas Q nas derivações inferiores, o que pode indicar dano cardíaco prévio.
Diagnósticos Possíveis Considerados
A equipe médica considerou múltiplas explicações possíveis para os sintomas dela:
- Complicações da COVID-19: Incluindo inflamação do coração (pericardite ou miocardite) ou síndrome inflamatória multissistêmica, mas seus marcadores inflamatórios normais tornaram essa hipótese menos provável
- Embolia pulmonar: Coágulos sanguíneos nos pulmões, mas a angiotomografia computadorizada descartou essa possibilidade
- Síndrome coronariana aguda: Infarto do miocárdio ou condições relacionadas, mas improvável dada sua idade e os níveis normais de troponina
- Cardiomiopatia: Doença do músculo cardíaco, mas o tamanho do coração estava normal nas imagens
- Infeções: Incluindo brucelose ou tularemia por exposição a animais, mas essas eram menos prováveis
- Cardite de Lyme: Complicações cardíacas da doença de Lyme, que se tornou o diagnóstico mais provável devido às suas anormalidades na condução cardíaca, residência em área rural e atividades ao ar livre
Diagnóstico Final e Tratamento
A cardite de Lyme foi identificada como o diagnóstico mais provável. A equipe médica realizou imediatamente testes sanguíneos para a doença de Lyme e iniciou terapia antibiótica empírica com ceftriaxona intravenosa.
Suas anormalidades na condução cardíaca progrediram apesar do tratamento inicial. No primeiro dia de internação, seu intervalo PR piorou para 350 ms. No segundo dia de internação, ela desenvolveu bloqueio atrioventricular completo (bloqueio cardíaco de terceiro grau), no qual os sinais elétricos entre as câmaras superiores e inferiores do coração falham completamente em se comunicar.
Felizmente, esse bloqueio cardíaco completo foi transitório e resolveu-se dentro de horas sem necessidade de marcapasso temporário. A equipe considerou a colocação de um fio de estimulação transvenoso temporário, mas optou por aguardar, já que ela permanecia assintomática e mantinha débito cardíaco adequado.
Compreendendo a Doença de Lyme e os Testes
A doença de Lyme é causada pela bactéria Borrelia burgdorferi, transmitida por picadas de carrapatos Ixodes scapularis infectados no nordeste dos Estados Unidos. A doença geralmente progride em três estágios:
- Doença localizada precoce: Ocorre 3-30 dias após a picada do carrapato, caracterizada por eritema migrans (a mancha em alvo) e sintomas semelhantes aos da gripe
- Doença disseminada precoce: Desenvolve-se semanas a meses após a infecção, com sintomas sistêmicos que incluem possível envolvimento cardíaco e neurológico
- Doença disseminada tardia: Ocorre meses a anos depois, frequentemente causando artrite nas grandes articulações
Até 40% dos pacientes com doença de Lyme não lembram de uma picada de carrapato, e muitos não se lembram de ter tido a mancha característica. O teste sorológico para a doença de Lyme segue uma abordagem em duas etapas:
- Teste padronizado em duas etapas (STTT): Um ensaio imunoenzimático seguido por um ensaio de imunoblot
- Teste em duas etapas modificado (MTTT): Um imunoensaio enzimático seguido por um segundo imunoensaio enzimático com propriedades diferentes
Ambas as abordagens apresentam bom desempenho clínico para detectar estágios avançados da doença de Lyme, com sensibilidade próxima a 100% para infecção terciária. Neste paciente, o imunoensaio enzimático foi positivo, confirmado por um ensaio de imunoblotting que foi positivo para anticorpos IgM e IgG.
A Experiência da Paciente
No terceiro dia de internação, a paciente lembrou-se de mostrar ao médico uma fotografia que havia tirado três semanas antes de uma erupção cutânea em seu braço. Ela relatou ter tido erupções semelhantes por todo o corpo na época. Essa fotografia mostrava uma erupção macular eritematosa (vermelha) e circular, compatível com eritema migrans — a característica erupção em alvo da doença de Lyme.
O reconhecimento retrospectivo da erupção clássica da doença de Lyme confirmou o diagnóstico e destacou como os pacientes podem não associar inicialmente esses sintomas à sua doença posterior, especialmente quando a erupção aparece em áreas de difícil visualização ou quando há múltiplas erupções.
O Que Isso Significa para os Pacientes
Este caso ilustra vários pontos importantes para os pacientes:
- A doença de Lyme pode causar complicações cardíacas graves, incluindo diversos graus de bloqueio cardíaco
- Esses problemas cardíacos geralmente melhoram com o tratamento antibiótico adequado
- Os pacientes podem não lembrar de picadas de carrapatos ou reconhecer sintomas iniciais como a erupção cutânea característica
- Pessoas que vivem ou visitam áreas arborizadas em regiões endêmicas para doença de Lyme devem estar particularmente atentas a essas possibilidades
- As manifestações cardíacas da doença de Lyme geralmente respondem bem aos antibióticos, muitas vezes evitando a necessidade de marcapassos permanentes
A natureza transitória do bloqueio cardíaco completo neste caso demonstra como a cardite de Lyme frequentemente se resolve com o tratamento adequado, ao contrário de muitas outras causas de bloqueio cardíaco que podem exigir a implantação de um marcapasso permanente.
Limitações deste Caso
Embora este caso forneça insights valiosos, ele possui várias limitações:
- Este é um relato de caso único, portanto, os achados não podem ser generalizados para todos os pacientes com doença de Lyme
- A paciente tinha um histórico médico complexo, incluindo infecções anteriores por COVID-19 que poderiam ter influenciado sua apresentação clínica
- Ela utilizou diversos suplementos e tratamentos que poderiam ter modificado seus sintomas ou resultados de exames
- O diagnóstico foi confirmado retrospectivamente após ela se lembrar e apresentar evidência fotográfica da erupção cutânea
- Alguns testes para outras doenças transmitidas por carrapatos (como babesiose e anaplasmose) foram negativos, mas nem todas as infecções possíveis foram descartadas
Recomendações para Pacientes
Com base neste caso, os pacientes devem considerar o seguinte:
- Prevenção: Utilize medidas de prevenção contra carrapatos ao passar tempo ao ar livre em áreas endêmicas, incluindo roupas protetoras, repelentes de carrapatos e verificações minuciosas dos carrapatos após atividades ao ar livre
- Conscientização: Aprenda a reconhecer a erupção cutânea da eritema migrans, que nem sempre apresenta uma aparência clássica de "olho de boi" e pode ocorrer em qualquer parte do corpo
- Documentação: Tire fotografias de quaisquer erupções cutâneas ou alterações na pele incomuns para mostrar aos profissionais de saúde se os sintomas se desenvolverem posteriormente
- Histórico médico: Informe os médicos sobre atividades ao ar livre, exposições a animais e qualquer erupção cutânea, mesmo aquelas que pareceram leves ou desapareceram rapidamente
- acompanhamento: Procure atendimento médico imediato se estiver experimentando fadiga inexplicável, dores musculares, palpitações cardíacas ou outros sintomas preocupantes após possível exposição a carrapatos
Os pacientes devem saber que a maioria dos casos de doença de Lyme é tratada com sucesso com antibióticos, especialmente quando diagnosticada precocemente. Mesmo quando complicações como a cardiopatia de Lyme se desenvolvem, o tratamento adequado geralmente leva à recuperação completa.
Perguntas Frequentes
Quais são os sintomas da cardiopatia de Lyme?
A cardiopatia de Lyme pode causar palpitações, pulso irregular, dor no peito, fadiga e falta de ar. Neste caso, o paciente apresentou fadiga, dores musculares e bloqueio cardíaco. Os sintomas podem se desenvolver semanas a meses após uma picada de carrapato, e os pacientes podem não lembrar da picada ou da erupção cutânea.
Como a cardiopatia de Lyme é diagnosticada?
A cardiopatia de Lyme é diagnosticada por meio de exames de sangue para doença de Lyme e um eletrocardiograma (ECG) para detectar bloqueio cardíaco. Neste caso, o paciente apresentou bloqueio cardíaco de primeiro grau e de segundo grau, e posteriormente bloqueio cardíaco completo. O teste sorológico utiliza uma abordagem em duas etapas com imunoensaio enzimático e imunoblot.
Por que a cardiopatia de Lyme volta após o tratamento?
A cardiopatia de Lyme tipicamente não retorna após o tratamento adequado com antibióticos. Neste caso, o bloqueio cardíaco do paciente inicialmente piorou apesar dos antibióticos, mas depois resolveu. O artigo explica que os problemas cardíacos geralmente melhoram com o tratamento e que marcapassos permanentes raramente são necessários.
O que é cardiopatia de Lyme e quão comum ela é?
A cardiopatia de Lyme é uma complicação cardíaca da doença de Lyme, ocorrendo em cerca de 1% dos casos. Ela pode causar vários graus de bloqueio cardíaco, nos quais os sinais elétricos entre as câmaras do coração são retardados ou bloqueados. Os sintomas podem incluir palpitações, pulso irregular, dor no peito e fadiga. O tratamento antibiótico imediato geralmente leva à recuperação.
A cardiopatia de Lyme pode causar bloqueio cardíaco completo?
Sim, a cardiopatia de Lyme pode causar bloqueio cardíaco completo, também conhecido como bloqueio atrioventricular de terceiro grau, onde os sinais elétricos entre as câmaras superior e inferior do coração falham completamente em se comunicar. No caso descrito, isso foi transitório e resolveu-se dentro de horas sem necessidade de um marcapasso.
A doença de Lyme pode causar problemas cardíacos mesmo sem uma picada de carrapato conhecida?
Sim, até 40% dos pacientes com doença de Lyme não lembram de terem sido picados por carrapatos, e muitos não se recordam de uma erupção cutânea. Neste caso, o paciente inicialmente não lembrava de ter sido picado por um carrapato, mas depois se lembrou de uma erupção cutânea. Complicações cardíacas podem ocorrer mesmo sem uma picada conhecida, portanto os médicos consideram a cardiopatia de Lyme em áreas endêmicas.
Quando um paciente com suspeita de cardiopatia de Lyme deve buscar uma segunda opinião?
Uma segunda opinião é valiosa se você foi diagnosticado com cardiopatia de Lyme ou está experimentando fadiga inexplicável, dor muscular e alterações no ritmo cardíaco, especialmente após exposição ao ar livre em áreas endêmicas para doença de Lyme. Como os sintomas podem imitar outras condições e até 40% dos pacientes não lembram de terem sido picados por carrapatos, confirmar o diagnóstico é importante. Se seu médico recomendar um marcapasso permanente para bloqueio cardíaco, uma segunda opinião pode ajudar a determinar se apenas os antibióticos podem resolver o problema, como mostra este caso, em que o bloqueio cardíaco completo pode ser transitório. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.
Informações da Fonte
Original Article Title: Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias
Authors: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD
Publication: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739
Este artigo voltado ao paciente baseia-se em pesquisas revisadas por pares de um relato de caso publicado no The New England Journal of Medicine. Os Relatos de Caso do Massachusetts General Hospital fornecem relatos educacionais detalhados de casos interessantes de pacientes que oferecem pontos valiosos de aprendizado tanto para profissionais de saúde quanto para pacientes.
