Table des matières
- Points clés
- Contexte : Pourquoi ce cas est important
- L'histoire du patient : symptômes et parcours médical
- Antécédents médicaux et facteurs de risque
- Résultats de l'examen et des tests
- Diagnostics différentiels envisagés
- Diagnostic et traitement définitifs
- Comprendre la maladie de Lyme et les tests associés
- L'expérience du patient
- Ce que cela signifie pour les patients
- Limites de ce cas
- Recommandations pour les patients
- Questions fréquemment posées
- Informations sur la source
Points clés
- La maladie de Lyme peut provoquer de graves complications cardiaques, y compris divers degrés de bloc cardiaque.
- Les patients peuvent ne pas se souvenir des piqûres de tiques ou ne pas reconnaître l'éruption cutanée caractéristique d'érythème migrant.
- Les manifestations cardiaques de la maladie de Lyme s'améliorent généralement avec un traitement antibiotique approprié.
- La cardite de Lyme guérit souvent sans qu'un stimulateur cardiaque permanent soit nécessaire.
- Jusqu'à 40 % des patients atteints de la maladie de Lyme ne se souviennent pas d'avoir été piqués par une tique.
Contexte : Pourquoi ce cas est important
La maladie de Lyme touche environ 476 000 Américains chaque année selon les estimations des CDC, ce qui en fait la maladie transmise par les vecteurs la plus courante aux États-Unis. Ce cas montre comment la maladie de Lyme peut parfois se présenter avec des complications cardiaques graves qui peuvent être confondues avec d'autres affections. Le parcours du patient à travers plusieurs établissements de santé avant de recevoir un diagnostic correct illustre les défis diagnostiques qui peuvent survenir avec la maladie de Lyme, en particulier lorsque les patients ne se souviennent pas d'avoir été piqués par une tique ou ne reconnaissent pas les symptômes précoces.
Ce cas est particulièrement pertinent car la maladie de Lyme continue d'étendre sa zone géographique en raison du changement climatique et d'autres facteurs. Les personnes qui passent du temps à l'extérieur dans des zones endémiques doivent être conscientes à la fois des présentations typiques et inhabituelles de cette maladie. Les complications cardiaques décrites ici, bien qu'elles ne surviennent que dans environ 1 % des cas de maladie de Lyme, peuvent être graves si elles ne sont pas reconnues et traitées rapidement.
L'histoire du patient : Symptômes et parcours médical
Une femme de 32 ans a consulté pour une fatigue sévère et des douleurs musculaires (myalgies). Ses problèmes de santé ont commencé deux ans et demi plus tôt lorsqu'elle a développé de la fatigue, des maux de tête, des douleurs musculaires et un « brouillard mental » après avoir été infectée par le SARS-CoV-2 (le virus qui cause la COVID-19). À ce moment-là, elle a consulté des spécialistes en neurologie, immunologie et rhumatologie dans un autre hôpital, mais des examens approfondis ont révélé des résultats normaux.
Ses analyses sanguines ont montré des niveaux normaux d'électrolytes, de fonction thyroïdienne, d'enzymes hépatiques, de bilirubine, de phosphatase alcaline, de protéine C-réactive et de ferritine. La numération formule sanguine complète et les tests de fonction rénale étaient également normaux. Les tests pour le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr, l'ehrlichia, l'anaplasma et Borrelia burgdorferi (la bactérie qui cause la maladie de Lyme) étaient négatifs. Une IRM de son cerveau était également normale.
Au cours des deux années suivantes, elle a trouvé un certain soulagement grâce à l'acupuncture et aux compléments alimentaires à base de plantes. Cinq semaines avant sa présentation actuelle, elle a été réinfectée par le SARS-CoV-2 mais s'est remise après cinq jours. Neuf jours avant son admission, elle a développé une raideur et des douleurs au cou après avoir soulevé des objets lourds, avec des douleurs irradiant vers sa tête et ses omoplates.
Six jours avant l'admission, son médecin de premier recours n'a trouvé aucune anomalie à l'examen et a recommandé de l'ibuprofène, du magnésium, de l'acupuncture et des massages. Lorsque sa douleur a persisté et a commencé à irradier dans son bras droit trois jours plus tard, avec l'apparition d'une fatigue sévère, elle s'est rendue aux urgences.
Antécédents médicaux et facteurs de risque
Les antécédents médicaux du patient comprenaient une réparation d'une hernie ombilicale, un hyperémèse gravidique (nausées sévères pendant la grossesse), de l'anxiété et une gastrite chronique légère. Ses médicaments comprenaient des compléments de magnésium, des probiotiques et un complément contenant du curcuma, de l'extrait de foie animal et du chardon-Marie.
Il est à noter qu'elle n'avait pas été vaccinée contre le SARS-CoV-2. Elle vivait avec son mari et ses deux enfants dans une zone boisée de la Nouvelle-Angleterre où ils élevaient des lapins et des moutons. Elle participait régulièrement à des activités de plein air, notamment la randonnée, le camping et le yoga. Elle vapotait et avait des antécédents de consommation de tabac et de marijuana.
Ses antécédents familiaux comprenaient de l'hypertension, un foramen ovale perméable (une ouverture cardiaque qui se ferme généralement après la naissance) et un AVC chez sa grand-mère maternelle ; de l'hypertension chez son grand-père maternel ; un cancer colorectal chez sa grand-mère paternelle ; et la maladie de Kawasaki chez l'un de ses enfants.
Examen et résultats des tests
Lors de sa première visite aux urgences, sa température était de 36,8 °C (98,2 °F), son pouls de 50 battements par minute et sa tension artérielle de 109/55 mm Hg. Elle avait une amplitude complète des mouvements du cou mais une sensibilité au niveau du côté droit de son cou supérieur et de son dos. Une radiographie de sa colonne cervicale était normale. Elle a reçu du kétorolac intraveineux, du méthocarbamol oral, de la lidocaïne transdermique, ainsi qu'une dose décroissante de méthylprednisolone orale.
Deux jours plus tard, ses douleurs au dos et au cou ont disparu mais la fatigue s'est aggravée et des douleurs musculaires sont apparues. Elle a ressenti des palpitations, un pouls irrégulier et des douleurs à la partie inférieure de la poitrine qui variaient en intensité, décrites comme une sensation de serrement qui était à la fois pléurétique (aggravée par la respiration) et positionnelle. Elle a évalué cette douleur à 5/10 en intensité.
Dans un deuxième service d'urgences, sa température était de 36,3 °C (97,3 °F), son pouls de 58 battements par minute, sa tension artérielle de 124/79 mm Hg et sa saturation en oxygène de 100 %. Les analyses sanguines ont montré des électrolytes normaux et une troponine I (une enzyme cardiaque) normale, mais des alanine aminotransférase (170 U/L, normale 7-40), aspartate aminotransférase (104 U/L, normale 8-30) et d-dimère (1760 ng/mL, normale <520) élevés.
L'électrocardiographie (ECG ou EKG) a montré un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré (un retard dans la conduction électrique à travers le cœur) avec un pouls de 55 battements par minute. La radiographie pulmonaire et l'échographie hépatique étaient normales. L'angioscanner thoracique n'a montré aucune preuve d'embolie pulmonaire (caillots sanguins dans les poumons), avec des cœurs et des poumons normaux.
Au Massachusetts General Hospital, son examen a révélé un rythme cardiaque irrégulièrement irrégulier, une température de 36,3 °C (97,3 °F), un pouls de 52 battements par minute et une tension artérielle de 140/76 mm Hg. Les analyses sanguines ont montré des alanine aminotransférase (89 U/L, normale 7-33) et NT-proBNP (604 pg/mL, normale <450), un marqueur de la tension cardiaque, élevés. Le d-dimère était légèrement élevé à 436 ng/mL (normale <500).
Un ECG a montré un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré type Mobitz I ainsi qu'un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré avec un intervalle PR de 240 msec (normal : 120-200). Il y avait également des ondes Q dans les déductions inférieures, ce qui peut indiquer des lésions cardiaques antérieures.
Diagnostics possibles envisagés
L'équipe médicale a envisagé plusieurs explications possibles pour ses symptômes :
- Complications de la COVID-19 : Incluant une inflammation du cœur (péricardite ou myocardite) ou un syndrome inflammatoire multisystémique, mais ses marqueurs inflammatoires normaux rendaient cette hypothèse moins probable
- Embolie pulmonaire : Caillots sanguins dans les poumons, mais l'angioscanner a écarté cette possibilité
- Syndrome coronarien aigu : Infarctus du myocarde ou affections apparentées, mais peu probable compte tenu de son âge et de la troponine normale
- Cardiomyopathie : Maladie du muscle cardiaque, mais la taille du cœur était normale sur les images
- Infections : Incluant la brucellose ou la tularemie suite à une exposition animale, mais celles-ci étaient moins probables
- Cardite de Lyme : Complications cardiaques de la maladie de Lyme, qui est devenue le diagnostic principal compte tenu de ses anomalies de conduction cardiaque, de son habitat rural et de ses activités en plein air
Diagnostic final et traitement
La cardite de Lyme a été identifiée comme le diagnostic le plus probable. L'équipe médicale a immédiatement réalisé des tests sanguins pour la maladie de Lyme et a initié un traitement antibiotique empirique par ceftriaxone intraveineux.
Ses anomalies de conduction cardiaque ont progressé malgré le traitement initialement. Le jour 1 d'hospitalisation, son intervalle PR s'est aggravé à 350 msec. Le jour 2 d'hospitalisation, elle a développé un bloc auriculo-ventriculaire complet (bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré), où les signaux électriques entre les cavités supérieures et inférieures du cœur cessent complètement de communiquer.
Heureusement, ce bloc cardiaque complet était transitoire et s'est résolu en quelques heures sans nécessiter de stimulateur cardiaque temporaire. L'équipe a envisagé la pose d'une sonde de pacemaking transveineuse temporaire mais a renoncé car elle restait asymptomatique et maintenait un débit cardiaque adéquat.
Comprendre la maladie de Lyme et les tests
La maladie de Lyme est causée par la bactérie Borrelia burgdorferi, transmise par les piqûres de tiques Ixodes scapularis infectées dans le nord-est des États-Unis. La maladie progresse généralement en trois étapes :
- Maladie précoce localisée : Se produit 3 à 30 jours après une piqûre de tique, caractérisée par un érythème migrant (l'éruption en cible) et des symptômes grippaux
- Maladie précoce disséminée : Se développe quelques semaines à quelques mois après l'infection, avec des symptômes systémiques incluant une implication cardiaque et neurologique potentielle
- Maladie tardive disséminée : Se produit plusieurs mois à plusieurs années plus tard, causant souvent de l'arthrite dans les grosses articulations
Jusqu'à 40 % des patients atteints de la maladie de Lyme ne se souviennent pas d'une piqûre de tique, et beaucoup ne se souviennent pas avoir eu l'éruption caractéristique. Le test sérologique pour la maladie de Lyme suit une approche en deux étapes :
- Détection standard en deux étapes (STTT) : Un dosage par immunoadsorption enzymatique suivi d'un test par immunobuvardage
- Test en deux étapes modifié (MTTT) : Un enzyme immunoassay suivi d'un second enzyme immunoassay avec des propriétés différentes
Les deux approches présentent de bonnes performances cliniques pour détecter les stades avancés de la maladie de Lyme, avec une sensibilité approchant 100 % pour l'infection tertiaire. Chez cette patiente, l'enzyme immunoassay était positif, confirmé par un immunoblot assay positif pour les anticorps IgM et IgG.
L'expérience de la patiente
Le troisième jour d'hospitalisation, la patiente a pensé à montrer à son médecin une photographie qu'elle avait prise trois semaines plus tôt d'une éruption cutanée sur son bras. Elle a signalé avoir eu des éruptions similaires partout sur le corps à ce moment-là. Cette photographie montrait une éruption maculaire rouge et circulaire, érythémateuse, compatible avec un érythème migrant — l'éruption caractéristique en forme de cible de la maladie de Lyme.
Cette reconnaissance rétrospective de l'éruption classique de la maladie de Lyme a confirmé le diagnostic et a mis en évidence comment les patients peuvent ne pas associer initialement ces symptômes à leur maladie ultérieure, surtout lorsque l'éruption apparaît dans des zones difficiles à voir ou lorsqu'il y a plusieurs éruptions.
Ce que cela signifie pour les patients
Ce cas illustre plusieurs points importants pour les patients :
- La maladie de Lyme peut causer des complications cardiaques graves, y compris divers degrés de bloc cardiaque
- Ces problèmes cardiaques s'améliorent généralement avec un traitement antibiotique approprié
- Les patients peuvent ne pas se souvenir des piqûres de tiques ou ne pas reconnaître les symptômes précoces comme l'éruption caractéristique
- Les personnes qui vivent ou visitent des zones boisées dans des régions endémiques pour la maladie de Lyme devraient être particulièrement conscientes de ces possibilités
- Les manifestations cardiaques de la maladie de Lyme répondent généralement bien aux antibiotiques, évitant souvent le besoin de stimulateurs cardiaques permanents
Le caractère transitoire du bloc auriculo-ventriculaire complet dans ce cas démontre comment la cardite de Lyme se résout souvent avec un traitement approprié, contrairement à de nombreuses autres causes de bloc cardiaque qui peuvent nécessiter l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent.
Limitations de ce cas
Bien que ce cas fournisse des informations précieuses, il présente plusieurs limitations :
- Il s'agit d'un rapport de cas unique, donc les résultats ne peuvent pas être généralisés à tous les patients atteints de la maladie de Lyme
- La patiente avait des antécédents médicaux complexes incluant des infections précédentes au COVID-19 qui auraient pu influencer sa présentation
- Elle a utilisé divers compléments alimentaires et traitements qui auraient pu modifier ses symptômes ou les résultats des tests
- Le diagnostic a été confirmé de manière rétrospective après qu'elle se soit souvenue et ait produit des preuves photographiques de l'éruption
- Certains tests pour d'autres maladies transmises par les tiques (comme la babésiose et l'anaplasmose) étaient négatifs, mais toutes les infections possibles n'ont pas été exclues
Recommandations pour les patients
Sur la base de ce cas, les patients devraient considérer les points suivants :
- Prévention : Utilisez des mesures de prévention contre les tiques lorsque vous passez du temps à l'extérieur dans les zones endémiques, y compris des vêtements protecteurs, des répulsifs anti-tiques et des vérifications minutieuses des tiques après les activités en plein air
- Conscience : Apprenez à reconnaître l'éruption d'érythème migrant, qui n'a pas toujours un aspect classique en cible de tir et peut apparaître n'importe où sur le corps
- Documentation : Prenez des photographies de toute éruption cutanée ou changement de peau inhabituel pour les montrer aux professionnels de santé si des symptômes se développent plus tard
- Antécédents médicaux : Informez les médecins de vos activités de plein air, de vos expositions aux animaux et de toute éruption cutanée — même celles qui semblaient mineures ou qui se sont résorbées rapidement
- Suivi : Consultez rapidement un médecin si vous ressentez une fatigue inexpliquée, des douleurs musculaires, des palpitations cardiaques ou d'autres symptômes préoccupants après une exposition potentielle aux tiques
Les patients doivent savoir que la plupart des cas de maladie de Lyme sont traités avec succès par des antibiotiques, surtout lorsqu'ils sont diagnostiqués tôt. Même lorsque des complications comme la cardite de Lyme se développent, un traitement approprié conduit généralement à une récupération complète.
Questions fréquemment posées
Quels sont les symptômes de la cardite de Lyme ?
La cardite de Lyme peut provoquer des palpitations, un pouls irrégulier, des douleurs thoraciques, de la fatigue et un essoufflement. Dans ce cas, le patient a présenté de la fatigue, des douleurs musculaires et un bloc cardiaque. Les symptômes peuvent apparaître des semaines à des mois après la morsure d'une tique, et les patients peuvent ne pas se souvenir de la morsure ou de l'éruption cutanée.
Comment la cardite de Lyme est-elle diagnostiquée ?
La cardite de Lyme est diagnostiquée par des tests sanguins pour la maladie de Lyme et par un électrocardiogramme (ECG) afin de détecter un bloc cardiaque. Dans ce cas, le patient présentait un bloc cardiaque du premier et du deuxième degré, puis un bloc cardiaque complet. Le dépistage sérologique utilise une approche à deux étapes avec un test d'immuno-enzymatique et un immunotransfert.
Pourquoi la cardite de Lyme revient-elle après le traitement ?
La cardite de Lyme ne revient généralement pas après un traitement antibiotique approprié. Dans ce cas, le bloc cardiaque du patient s'est initialement aggravé malgré les antibiotiques, puis a disparu. L'article explique que les problèmes cardiaques s'améliorent généralement avec le traitement, et les stimulateurs cardiaques permanents sont rarement nécessaires.
Qu'est-ce que la cardite de Lyme et à quelle fréquence se produit-elle ?
La cardite de Lyme est une complication cardiaque de la maladie de Lyme, survenant dans environ 1 % des cas. Elle peut provoquer divers degrés de bloc cardiaque, où les signaux électriques entre les cavités cardiaques sont retardés ou bloqués. Les symptômes peuvent inclure des palpitations, un pouls irrégulier, une douleur thoracique et de la fatigue. Un traitement antibiotique rapide conduit généralement à une récupération.
La cardite de Lyme peut-elle provoquer un bloc cardiaque complet ?
Oui, la cardite de Lyme peut provoquer un bloc cardiaque complet, également connu sous le nom de bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré, où les signaux électriques entre les cavités supérieures et inférieures du cœur cessent complètement de communiquer. Dans le cas décrit, cela était transitoire et a disparu en quelques heures sans avoir besoin d'un stimulateur cardiaque.
La maladie de Lyme peut-elle provoquer des problèmes cardiaques même sans piqûre de tique connue ?
Oui, jusqu'à 40 % des patients atteints de la maladie de Lyme ne se souviennent pas d'une piqûre de tique, et beaucoup ne se rappellent pas d'une éruption cutanée. Dans ce cas, le patient n'a pas rappelé une piqûre de tique au début, mais s'est ensuite souvenu d'une éruption cutanée. Des complications cardiaques peuvent survenir même en l'absence de piqûre connue, de sorte que les médecins envisagent une cardite de Lyme dans les zones endémiques.
Quand un patient suspecté d'avoir une cardite de Lyme devrait-il chercher un deuxième avis médical ?
Un deuxième avis est précieux si vous avez reçu un diagnostic de cardite de Lyme ou si vous ressentez une fatigue inexpliquée, des douleurs musculaires et des changements du rythme cardiaque, en particulier après une exposition en extérieur dans des zones endémiques pour la maladie de Lyme. Étant donné que les symptômes peuvent imiter d'autres affections et que jusqu'à 40 % des patients ne se souviennent pas d'une piqûre de tique, confirmer le diagnostic est important. Si votre médecin recommande un pacemaker permanent pour un bloc cardiaque, un deuxième avis peut aider à déterminer si des antibiotiques seuls pourraient résoudre le problème, comme le montre ce cas où un bloc auriculo-ventriculaire complet peut être transitoire. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis médicaux indépendants d'experts.
Informations sur la source
Original Article Title: Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias
Authors: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD
Publication: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739
Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs issues d'un rapport de cas publié dans The New England Journal of Medicine. Les rapports de cas du Massachusetts General Hospital fournissent des comptes rendus éducatifs détaillés de cas de patients intéressants qui offrent des points d'apprentissage précieux tant pour les professionnels de santé que pour les patients.
