Sumário
- Pontos-Chave
- Introdução: Por Que a Avaliação de Nódulos Tireoidianos é Importante
- Visão Geral do Sistema ACR TI-RADS
- Como o Sistema Foi Desenvolvido
- Categorias de Características-Chave Explicadas
- O Sistema de Pontuação e Níveis de Risco
- Recomendações de Biópsia e Acompanhamento
- Considerações Especiais
- Detalhes de Relatórios e Medições
- O Que Isso Significa para os Pacientes
- Limitações do Sistema
- Perguntas Frequentes
- Informações da Fonte
Pontos-Chave
- O ACR TI-RADS é um sistema padronizado de relatórios por ultrassonografia para nódulos tireoidianos.
- Ele atribui pontos com base em cinco categorias de características para determinar o nível de suspeita.
- Os níveis de risco variam de TR1 (benigno) a TR5 (alta suspeita de malignidade).
- As recomendações de biópsia dependem do nível TR e dos limiares de tamanho do nódulo.
- O sistema visa reduzir biópsias desnecessárias ao mesmo tempo em que detecta cânceres significativos.
Introdução: Por que a Avaliação de Nódulos Tireoidianos é Importante
Os nódulos tireoidianos são achados extremamente comuns durante exames de ultrassonografia do pescoço. Pesquisas mostram que até 68% dos adultos possuem nódulos tireoidianos detectáveis por ultrassom de alta resolução. A grande maioria desses nódulos é benigna (não cancerosa), o que apresenta um desafio significativo para os profissionais de saúde: como identificar o pequeno número de casos malignos (cancerosos) ou que necessitam de cirurgia sem submeter inúmeros pacientes com nódulos benignos a procedimentos desnecessários.
Atualmente, a biópsia por aspiração com agulha fina (BAF) é o teste prático mais eficaz para determinar se um nódulo é maligno. No entanto, como a maioria dos nódulos é benigna e até mesmo muitos nódulos malignos (particularmente aqueles menores que 1 cm) frequentemente apresentam comportamento indolente ou não agressivo, nem todos os nódulos detectados exigem biópsia ou cirurgia.
Esse equilíbrio tem se tornado cada vez mais importante à medida que estudos revelam tendências preocupantes no diagnóstico do câncer tireoidiano. Na Coreia do Sul, a triagem generalizada por ultrassom tireoidiano em pacientes assintomáticos levou a um aumento rápido na incidência relatada de câncer papilífero da tireoide, embora a mortalidade tenha permanecido extremamente baixa. Nos Estados Unidos entre 2003 e 2007, o superdiagnóstico do câncer tireoidiano (definido como o diagnóstico de tumores que não causariam sintomas ou morte se deixados sem tratamento) representou 70-80% dos casos em mulheres e 45% dos casos em homens.
O sistema ACR TI-RADS foi desenvolvido para enfrentar esse desafio, fornecendo um método confiável e não invasivo para identificar quais nódulos justificam a biópsia com base na probabilidade razoável de malignidade biologicamente significativa, ajudando finalmente a reduzir procedimentos desnecessários enquanto ainda detecta cânceres clinicamente importantes.
Visão Geral do Sistema ACR TI-RADS
O Sistema de Imagem, Relato e Dados da Tireoide (TI-RADS) do ACR é uma abordagem padronizada para radiologistas avaliarem e relatarem nódulos tireoidianos encontrados por ultrassom. O sistema categoriza as características do ultrassom em cinco categorias principais que ajudam a determinar o quão suspeitosos os nódulos parecem ser de malignidade.
Neste sistema, as características do ultrassom são classificadas como benignas, minimamente suspeitas, moderadamente suspeitas ou altamente suspeitas de malignidade. Cada característica recebe pontos, sendo que características mais suspeitas recebem pontuações mais altas. Ao avaliar um nódulo, o radiologista seleciona as características aplicáveis de cada categoria e soma os pontos para determinar o nível geral do ACR TI-RADS do nódulo, que varia de TR1 (benigno) a TR5 (alta suspeita de malignidade).
O sistema então fornece recomendações específicas para biópsia ou acompanhamento por ultrassom com base tanto no nível TR quanto no diâmetro máximo do nódulo. Para níveis de maior suspeita (TR3 a TR5), as diretrizes estabelecem limites de tamanho acima dos quais a biópsia deve ser recomendada. O sistema também estabelece limites inferiores de tamanho para recomendar ultrassom de acompanhamento para nódulos TR3, TR4 e TR5, a fim de limitar exames repetidos desnecessários para nódulos provavelmente benignos ou clinicamente insignificantes.
Como o Sistema Foi Desenvolvido
O ACR TI-RADS foi desenvolvido por um comitê de radiologistas especialistas convocado pelo Colégio Americano de Radiologia em 2012. O comitê tinha três objetivos principais: fornecer recomendações para o relato de nódulos tireoidianos incidentais, desenvolver um conjunto de termos padronizados para relatos de ultrassom e criar um TI-RADS baseado nessa linguagem padronizada.
As recomendações do comitê representam opiniões consensuais desenvolvidas por meio de chamadas de conferência, discussões por e-mail e pesquisas online. Essas recomendações baseiam-se em revisão minuciosa da literatura, análise de dados do Programa de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) do Instituto Nacional do Câncer dos EUA, avaliação de sistemas existentes de classificação de risco e opinião de especialistas.
O comitê estabeleceu vários atributos-chave para o algoritmo de classificação de risco. Eles determinaram que ele deveria ser fundamentado em características do ultrassom definidas em seu léxico anteriormente publicado, fácil de aplicar em diferentes práticas de ultrassom, capaz de classificar todos os nódulos tireoidianos e baseado em evidências na maior medida possível.
É importante compreender que essas recomendações servem como orientação para profissionais que incorporam o ultrassom no manejo de pacientes adultos com nódulos tireoidianos, e não como padrões absolutos. Os médicos que interpretam os exames e encaminham os pacientes devem aplicar seu julgamento profissional a cada caso, e as decisões sobre biópsia também devem considerar a preferência do médico solicitante e os fatores de risco individuais do paciente, níveis de ansiedade, outras condições de saúde, expectativa de vida e outras considerações relevantes.
Explicação das Categorias Principais de Características
O ACR TI-RADS avalia cinco categorias principais de características dos nódulos tireoidianos, com cada categoria contendo características específicas que contribuem com pontos para a pontuação geral de suspeita:
Composição
Esta categoria descreve do que o nódulo é feito:
- Cístico ou quase completamente cístico (0 pontos): Preenchido com fluido, universalmente benigno
- Espuma (0 pontos): Composta predominantemente (>50%) por pequenos espaços císticos, altamente correlacionada com citologia benigna
- Mista cística e sólida (1 ponto): Combinação de componentes preenchidos por fluido e sólidos
- Sólida ou quase completamente sólida (2 pontos): Tecido predominantemente sólido
Eogenicidade
Isso se refere à aparência do nódulo em comparação com o tecido tireoidiano normal:
- Aneico (0 pontos): Aplica-se a nódulos císticos ou quase completamente císticos
- Hipoecoico ou isoecoico (1 ponto): Mais brilhante ou semelhante ao tecido tireoidiano normal
- Hipoecoico (2 pontos): Mais escuro que o tecido tireoidiano normal
- Muito hipoecoico (3 pontos): Mais escuro que os músculos esternocleidomastóideos do pescoço
Formato
Esta categoria avalia a orientação do nódulo:
- Mais largo que alto (0 pontos): O nódulo é mais largo do que alto
- Mais alto que largo (3 pontos): O nódulo é mais alto do que largo, um indicador específico de malignidade
Margem
Isso descreve a borda ou margem do nódulo:
- Lisa (0 pontos): Borda bem definida e regular
- Mal definida (0 pontos): Bordas pouco claras
- lobulada ou irregular (2 pontos): Irregularidades, espiculadas ou ângulos agudos
- Extensão extratireoidiana (3 pontos): Extensão além da borda da tireoide, invasão óbvia = malignidade
Focos ecoicos
Estas são manchas brilhantes dentro do nódulo que podem representar diferentes características:
- Nenhuma ou artefatos em cauda de cometa grandes (0 pontos): Ecos em forma de V >1 mm de profundidade, associados a coloide, fortemente indicativos de benignidade
- Macrocalcificações (1 ponto): Manchas brilhantes e grossas com sombra acústica
- Calcificações periféricas (em anel) (2 pontos): Calcificações ao longo da margem do nódulo
- Focos ecogênicos puntiformes (3 pontos): Pequenas manchas brilhantes que podem corresponder a calcificações psamomatosas associadas a cânceres papilares
O Sistema de Pontuação e Nível de Risco
O ACR TI-RADS utiliza um sistema baseado em pontos, no qual os radiologistas avaliam os nódulos em todas as cinco categorias e somam os pontos para determinar um nível de risco:
TR1 - Benigno (0 pontos): Estes nódulos têm características fortemente associadas a condições benignas. Não é recomendada biopsia, independentemente do tamanho.
TR2 - Não Suspeito (2 pontos): Estes nódulos apresentam características mínimas de preocupação. Não é recomendada biopsia, independentemente do tamanho.
TR3 - Levemente Suspeito (3 pontos): Estes nódulos possuem algumas características que merecem atenção, mas são provavelmente benignos. Biopsia é recomendada se ≥ 2,5 cm, com ultrassonografia de acompanhamento se ≥ 1,5 cm.
TR4 - Moderadamente Suspeito (4-6 pontos): Estes nódulos possuem várias características preocupantes. Biopsia é recomendada se ≥ 1,5 cm, com ultrassonografia de acompanhamento se ≥ 1 cm.
TR5 - Altamente Suspeito (7 pontos ou mais): Estes nódulos possuem múltiplas características altamente preocupantes. Biopsia é recomendada se ≥ 1 cm, com ultrassonografia de acompanhamento se ≥ 0,5 cm.
Vale ressaltar que, embora um nódulo possa teoricamente receber zero pontos e ser classificado como TR1, a maioria dos nódulos recebe pelo menos dois pontos, pois um nódulo com composição cística e sólida mista (1 ponto) também receberá pelo menos mais um ponto pela ecogenicidade de seu componente sólido.
Recomendações de Biopsia e Acompanhamento
O ACR TI-RADS fornece limites de tamanho específicos para recomendações de biopsia com base no nível de suspeita:
Para nódulos TR3 (levemente suspeitos), a biopsia é recomendada em ≥ 2,5 cm, com ultrassonografia de acompanhamento sugerida para nódulos ≥ 1,5 cm. Esse limite mais alto reflete a análise do comitê que mostrou níveis de risco de câncer de no máximo 5% para nódulos TR3.
Para nódulos TR4 (moderadamente suspeitos), a biopsia é recomendada em ≥ 1,5 cm, com ultrassonografia de acompanhamento sugerida para nódulos ≥ 1 cm. Esses nódulos apresentam risco de malignidade de 5-20%.
Para nódulos TR5 (altamente suspeitos), a biopsia é recomendada em ≥ 1 cm, com ultrassonografia de acompanhamento sugerida para nódulos ≥ 0,5 cm. Esses nódulos têm risco de malignidade de pelo menos 20%.
O comitê estabeleceu esses limites de tamanho específicos após considerar vários fatores: análise de um banco de dados com mais de 3.000 nódulos tireoidianos comprovados, análises de dados SEER publicadas e recentemente realizadas que mostraram um leve aumento nas metástases distantes em 2,5 cm e incrementos ligeiros na mortalidade relativa aos 10 anos e na mortalidade específica por câncer de tireoide em 3 cm.
O sistema também leva em conta a discrepância conhecida entre as medidas por ultrassonografia e os tamanhos patológicos reais, com o ultrassom geralmente resultando em medidas maiores do que as encontradas durante a cirurgia. Por exemplo, em um estudo de 205 carcinomas papilares ≤1,5 cm, o diâmetro médio na ultrassonografia foi de 2,65 ± 1,07 cm em comparação com 1,97 ± 1,17 cm na patologia.
Considerações Especiais
Microcarcinomas Papilares da Tireoide
O ACR TI-RADS está alinhado com outras diretrizes ao recomendar contra a biópsia de rotina de nódulos menores que 1 cm, mesmo os altamente suspeitos. No entanto, o sistema reconhece que alguns especialistas em tireoide defendem a vigilância ativa ("observação atenta"), ablação ou lobectomia para microcarcinomas papilares (cânceres muito pequenos da tireoide).
Por essa razão, a biópsia de nódulos TR5 de 5 a 9 mm pode ser apropriada em certas circunstâncias por meio de decisão compartilhada entre o médico solicitante e o paciente. O relatório de ultrassonografia deve indicar se o nódulo pode ser medido de forma reprodutível nos exames de acompanhamento e se está localizado em áreas críticas próximas à traqueia ou ao sulco traqueoesofágico (onde se localiza o nervo laríngeo recorrente), pois essas localizações podem complicar a cirurgia futura.
Aparências Benignas Adicionais
Vários achados de ultrassonografia foram descritos como característicos de nódulos benignos com alta confiabilidade, incluindo uma aparência uniformemente hiperecoica ("cavaleiro branco") e um padrão heterogêneo de áreas hiperecoicas separadas por bandas hipoecoicas que se assemelham à pele de girafa (particularmente na tireoidite de Hashimoto). No entanto, devido à sua relativa escassez, o comitê optou por não incorporar formalmente esses padrões na tabela do ACR TI-RADS.
Detalhes de Relato e Medição
O dimensionamento preciso dos nódulos da tireoide é fundamental, pois a dimensão máxima determina se uma lesão deve ser biopsiada ou acompanhada. O ACR TI-RADS fornece orientações específicas sobre como os nódulos devem ser medidos e documentados:
Os nódulos devem ser medidos em três dimensões: (1) dimensão máxima em uma imagem axial, (2) dimensão máxima perpendicular à medição anterior na mesma imagem e (3) dimensão longitudinal máxima em uma imagem sagital. Para nódulos orientados obliquamente, essas medições podem diferir daquelas usadas para determinar a forma mais alta do que larga, mas isso raramente apresenta problemas práticos.
As medições devem incluir qualquer halo ao redor do nódulo, se presente. As práticas podem usar dimensões lineares para calcular o volume, um recurso disponível em muitas máquinas de ultrassom. Independentemente do método utilizado, a consistência dentro de cada prática é importante para acompanhar as alterações dos nódulos ao longo do tempo.
A definição de crescimento significativo do nódulo é importante para as recomendações de acompanhamento. No ACR TI-RADS, o aumento significativo é definido como um aumento de 20% em pelo menos duas dimensões do nódulo com um aumento mínimo de 2 mm, ou um aumento de 50% ou mais no volume. Esses critérios estão alinhados com os adotados por outras sociedades profissionais.
O Que Isso Significa para os Pacientes
O desenvolvimento do ACR TI-RADS reflete uma mudança importante na forma como os profissionais de saúde abordam os nódulos da tireoide e o câncer de tireoide. O comitê teve como objetivo específico abordar a discrepância entre o aumento acentuado no diagnóstico e tratamento do câncer de tireoide (resultante do aumento da detecção e biópsia) e a falta de melhoria correspondente nos resultados a longo prazo.
Este sistema reconhece que o diagnóstico de toda malignidade da tireoide não deve ser o objetivo. Como outras sociedades profissionais, o ACR recomenda a biópsia de nódulos de alta suspeita apenas se eles tiverem 1 cm ou mais, e a biópsia de nódulos de baixo risco apenas quando medirem 2,5 cm ou mais.
As recomendações para acompanhamento por ultrassonografia reduzem significativamente a possibilidade de malignidades importantes permanecerem não detectadas ao longo do tempo e estão consistentes com uma tendência crescente de vigilância ativa ("observação atenta") para o câncer de tireoide de baixo risco.
Para os pacientes, isso significa:
- Avaliação e relato mais consistentes dos nódulos da tireoide entre diferentes profissionais
- Redução de biópsias desnecessárias para nódulos claramente benignos
- Monitoramento adequado dos nódulos de risco intermediário
- Identificação oportuna dos nódulos que realmente justificam a biópsia
- Melhor tomada de decisão compartilhada entre pacientes e profissionais de saúde
Limitações do Sistema
Embora o ACR TI-RADS forneça orientações valiosas, os pacientes devem estar cientes de várias limitações:
O sistema não inclui uma categoria TR0 para indicar uma glândula tireoide normal, nem subcategorias dentro de cada nível TR. O comitê decidiu contra uma abordagem baseada em padrões utilizada por outras organizações, pois pesquisas demonstraram que essa abordagem era incapaz de classificar 3,4% dos nódulos, dos quais 18,2% eram malignos.
O sistema não incorpora a sonoelastografia, uma técnica promissora que avalia a rigidez dos tecidos, pois ela não está amplamente disponível em muitos laboratórios de ultrassonografia.
Além disso, qualquer histórico de punção aspirativa com agulha fina prévia ou ablação por etanol deve ser comunicado ao seu radiologista, pois esses procedimentos podem levar a uma aparência suspeita no ultrassom de acompanhamento que não representa câncer real.
O mais importante é que essas recomendações não devem ser interpretadas como padrões absolutos. Seus médicos intérpretes e solicitantes devem aplicar seu julgamento profissional ao seu caso específico, considerando seus fatores de risco individuais, níveis de ansiedade, outras condições de saúde e preferências.
Perguntas Frequentes
O que significa ACR TI-RADS?
ACR TI-RADS significa American College of Radiology Thyroid Imaging, Reporting and Data System. É uma abordagem padronizada para radiologistas avaliarem e relatarem nódulos tireoidianos encontrados no ultrassom. O sistema categoriza as características do ultrassom em cinco categorias principais para determinar o quão suspeita é a aparência de um nódulo para malignidade.
Como os nódulos tireoidianos são pontuados no ACR TI-RADS?
Os radiologistas avaliam os nódulos em cinco categorias: composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos. Cada característica recebe pontos, sendo que características mais suspeitas recebem pontuações mais altas. A pontuação total determina o nível do ACR TI-RADS do nódulo, de TR1 (benigno, 0 pontos) a TR5 (altamente suspeito, 7+ pontos).
Quando uma biópsia é recomendada com base no ACR TI-RADS?
As recomendações de biópsia dependem do nível TR e do tamanho do nódulo. Para TR3 (levemente suspeito), a biópsia é recomendada em ≥2,5 cm. Para TR4 (moderadamente suspeito), em ≥1,5 cm. Para TR5 (altamente suspeito), em ≥1 cm. Nódulos TR1 e TR2 não requerem biópsia, independentemente do tamanho.
Por que o ACR TI-RADS recomenda contra a biópsia de nódulos pequenos?
O sistema está alinhado com diretrizes que recomendam contra a biópsia rotineira de nódulos menores que 1 cm, mesmo os altamente suspeitos, pois muitos cânceres tireoidianos pequenos são indolentes e podem não causar danos. Essa abordagem reduz o superdiagnóstico e procedimentos desnecessários, conforme observado em estudos onde a triagem generalizada levou a um aumento no diagnóstico sem melhorar os desfechos.
O que significa se meu nódulo tireoidiano for classificado como TR3?
Uma classificação TR3 significa que seu nódulo é levemente suspeito de câncer, com risco de malignidade de no máximo 5%. A biópsia é recomendada se o nódulo tiver 2,5 cm ou mais, e o acompanhamento por ultrassom é sugerido se tiver 1,5 cm ou mais. Nódulos TR3 menores são tipicamente monitorados em vez de submetidos a biópsia.
Com que frequência devo fazer ultrassons de acompanhamento para um nódulo tireoidiano?
As recomendações de ultrassom de acompanhamento dependem do nível do ACR TI-RADS e do tamanho do nódulo. Para nódulos TR3, o acompanhamento é sugerido se eles tiverem 1,5 cm ou mais. Para nódulos TR4, o acompanhamento é sugerido se eles tiverem 1 cm ou mais. Para nódulos TR5, o acompanhamento é sugerido se eles tiverem 0,5 cm ou mais. O intervalo exato não é especificado no sistema.
É possível realizar biópsia de um nódulo tireoidiano se ele tiver menos de 1 cm?
O ACR TI-RADS geralmente recomenda contra a biópsia de rotina de nódulos menores que 1 cm, mesmo que sejam altamente suspeitos (TR5). No entanto, para nódulos TR5 entre 5 e 9 mm, a biópsia pode ser adequada em determinadas circunstâncias por meio de decisão compartilhada entre o médico e o paciente, especialmente se o nódulo estiver em uma localização crítica próxima à traqueia ou ao nervo laríngeo recorrente.
Quando um paciente com um nódulo tireoidiano deve buscar uma segunda opinião sobre a recomendação do ACR TI-RADS?
Uma segunda opinião pode ser valiosa se o nível e o tamanho do seu nódulo de acordo com o ACR TI-RADS estiverem próximos de um limite para biópsia, como um nódulo TR3 de 2,5 cm ou um nódulo TR4 de 1,5 cm, onde as recomendações podem mudar com pequenas diferenças de medição. Também é razoável se você tiver um nódulo TR5 de 5–9 mm, já que a biópsia pode ser adequada por meio de decisão compartilhada. O sistema serve como orientação, não como um padrão absoluto, e seus médicos devem aplicar o julgamento profissional aos seus fatores de risco individuais e preferências. A Diagnostic Detectives Network oferece segundas opiniões independentes de especialistas.
Informações da Fonte
Original Article Title: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee
Authors: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD
Publication: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to accurately represent the original scientific content while making it accessible to educated patients.
