Sumário
- Pontos-Chave
- Fundamentos da Prática: Princípios Básicos da Cirurgia do Câncer de Mama
- Lumpectomia: Cirurgia Conservadora da Mama
- Mastectomia: Remoção Completa da Mama
- Procedimentos nos Linfonodos: Biópsia do Linfonodo Sentinela e Linfadenectomia
- Preparo Pré-Operatório: Preparação para a Cirurgia
- Técnicas Cirúrgicas: O que Acontece Durante o Procedimento
- Reconstrução Mamária: Restaurando a Aparência
- Manejo da Mama Contralateral: Reduzindo o Risco Futuro
- Cuidados Pós-Operatórios: Recuperação e Acompanhamento
- Complicações Potenciais: Compreendendo os Riscos
- Diretrizes Clínicas: Recomendações Baseadas em Evidências
- Perguntas Frequentes
- Informações da Fonte
Pontos-Chave
- A cirurgia é o tratamento primário para o câncer de mama, sendo que pacientes em estágios iniciais podem ser curados apenas com a cirurgia.
- Lumpectomia com radioterapia e mastectomia oferecem resultados equivalentes de sobrevida para candidatos adequados.
- A biópsia do linfonodo sentinela é preferida para o estadiamento axilar devido à precisão equivalente e menor morbidade.
- As taxas de reexcisão após a lumpectomia variam de 20% a 60%, mas estratégias como o raspamento da cavidade podem reduzir a necessidade de nova cirurgia.
- A mastectomia profilática contralateral pode ser considerada com base no estágio do câncer, no status BRCA e nas preferências da paciente.
Princípios Básicos: Princípios Fundamentais da Cirurgia do Câncer de Mama
A cirurgia é considerada o tratamento primário para o câncer de mama, com muitos pacientes em estágios iniciais sendo curados apenas com a cirurgia. Os principais objetivos da cirurgia do câncer de mama incluem a remoção completa do tumor primário com margens negativas (bordas livres de câncer ao redor do tecido removido) para reduzir o risco de recorrência local, e o estadiamento patológico tanto do tumor quanto dos linfonodos axilares (da axila) para fornecer informações prognósticas necessárias.
Estão disponíveis várias abordagens cirúrgicas diferentes, e a escolha depende de múltiplos fatores, incluindo o tamanho do tumor, localização, tipo de câncer e preferências da paciente. As duas principais categorias são a cirurgia conservadora da mama (lumpectomia) e a mastectomia (remoção completa da mama). Pesquisas demonstraram que, para candidatas adequadas, ambas as abordagens podem fornecer resultados equivalentes de sobrevida quando combinadas com tratamentos adicionais apropriados.
Lumpectomia: Cirurgia Conservadora da Mama
A lumpectomia, também chamada de mastectomia parcial ou mastectomia segmentar, envolve a remoção cirúrgica completa do tumor primário, com o objetivo de alcançar margens amplamente negativas. Os cirurgiões idealmente buscam uma margem de 1 centímetro de tecido saudável ao redor do câncer. Esta abordagem é aplicável para a maioria das pacientes com cânceres invasivos de mama em estágio I e estágio II.
O estudo B-06 (NSABP-B06) do National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project estabeleceu que a cirurgia conservadora da mama combinada com radioterapia oferece resultados equivalentes à mastectomia modificada radical. Este ensaio prospectivo acompanhou 2.163 pacientes com câncer de mama randomizadas em três grupos: mastectomia modificada radical, lumpectomia com radioterapia de mama inteira ou lumpectomia sem radioterapia. No acompanhamento de 20 anos, os pesquisadores não encontraram diferença significativa na sobrevida geral, na sobrevida livre de doença ou na sobrevida livre de doença à distância entre os três grupos de tratamento.
No entanto, o estudo revelou diferenças importantes nas taxas de recorrência local. As pacientes que receberam apenas lumpectomia sem radioterapia tiveram uma taxa significativamente maior de recorrência local de 39,2%, em comparação com 14,3% para aquelas que receberam lumpectomia mais radioterapia. As pacientes submetidas à mastectomia modificada radical tiveram um risco de recorrência na parede torácica de 10,2%.
Contraindicações para Lumpectomia
Nem todas as pacientes são candidatas à lumpectomia. As contraindicações relativas incluem:
- Tamanho pequeno da mama em relação ao tamanho do tumor
- Tamanho grande do tumor (maior que 5 centímetros)
- Doença vascular colágena
As contraindicações absolutas incluem:
- Doença multifocal (câncer em múltiplas áreas da mama)
- Histórico de radioterapia prévia na área de tratamento
- Incapacidade de realizar radioterapia para doença invasiva
- Primeiro ou segundo trimestre da gravidez
- Margens persistentes positivas após tentativas de conservação
Fatores importantes que NÃO devem impedir a consideração da lumpectomia incluem o envolvimento dos linfonodos axilares e a localização do tumor. Considerações cosméticas, embora importantes, nunca devem prevalecer sobre a prioridade clínica de obter margens cirúrgicas negativas.
Técnicas Cirúrgicas e Taxas de Reexcisão
As lumpectomias podem ser realizadas com orientação por palpação ou com várias técnicas de orientação por imagem, incluindo localização por fio, orientação ultrassonográfica do hematoma ou localização por semente radioativa. A taxa de reexcisão após a lumpectomia varia de 20% a 60% na literatura publicada, o que significa que muitos pacientes necessitam de cirurgia adicional para obter margens livres.
De acordo com as diretrizes de 2018 da American Society of Breast Surgeons, várias estratégias podem ajudar a reduzir as taxas de reintervenção:
- Imagem pré-operatória completa com seleção adequada do método
- Biopsia mamária minimamente invasiva para diagnóstico de câncer
- Planejamento multidisciplinar antes dos procedimentos conservadores da mama
- Uso de raspagens da cavidade para as margens (reduz a taxa de reexcisão em 50%)
- Técnicas de avaliação das margens intraoperatórias
- Conformidade com as diretrizes de margem da Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology
Mastectomia: Remoção Completa da Mama
Uma mastectomia total envolve a remoção completa de todo o tecido mamário, estendendo-se superiormente até a clavícula (osso do pescoço), medialmente até o esterno (osso do peito), inferiormente até a prega inframamária e lateralmente até a linha axilar anterior, com ressecção em bloco da fáscia do músculo peitoral maior. O complexo mamilo-areolar é removido junto com um retalho de pele para alcançar o fechamento plano da parede torácica.
Existem várias variações de mastectomia:
- Mastectomia radical modificada: Mastectomia total com linfadenectomia axilar
- Mastectomia radical: Mastectomia total mais remoção do músculo peitoral maior e linfadenectomia axilar
- Mastectomia radical ampliada: Mastectomia radical com ressecção dos linfonodos da mama interna
- Mastectomia total poupadora de pele (SSM): Preserva a cobertura cutânea natural
- Mastectomia total poupadora do mamilo (NSM): Preserva o complexo mamilo-areolar
SSM e NSM são procedimentos tecnicamente mais desafiadores, projetados para pacientes que optam pela reconstrução imediata. Essas abordagens preservam a cobertura cutânea da paciente e mantêm a posição da prega inframamária, ao mesmo tempo em que buscam a remoção completa do tumor equivalente à mastectomia tradicional.
Procedimentos de Linfonodos: Biópsia do Linfonodo Sentinela e Dissecção
A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) estabeleceu diretrizes atualizadas para procedimentos em linfonodos no câncer de mama em estágio inicial:
- Mulheres sem metástases nos linfonodos sentinela (LS) não devem ser submetidas à linfadenectomia axilar (LAA)
- Na maioria dos casos, a LAA não deve ser realizada em mulheres com 1-2 LS metastáticos que planejam cirurgia conservadora da mama com radioterapia de mama inteira
- A LAA deve ser oferecida a mulheres com metástases nos LS que serão submetidas à mastectomia
- A biópsia do linfonodo sentinela pode ser oferecida a mulheres com câncer de mama operável e tumores multicêntricos, pacientes com DCIS em fase de mastectomia, pacientes com cirurgia prévia na mama/axila e aquelas tratadas com terapia sistêmica neoadjuvante
- A biópsia do linfonodo sentinela não deve ser realizada em mulheres com câncer de mama invasivo grande (T3/T4) ou localmente avançado, câncer de mama inflamatório, DCIS (quando planejada cirurgia conservadora da mama) ou pacientes grávidas
A biópsia do linfonodo sentinela é atualmente preferida para o estadiamento axilar porque oferece precisão equivalente à LAA com menor morbidade. O Colégio Americano de Cirurgiões da Mama afirma que a biópsia do LS é adequada para praticamente todos os pacientes com câncer de mama invasivo T1-2 clinicamente sem envolvimento linfonodal.
A linfadenectomia axilar (LAA) envolve a remoção completa dos linfonodos dos níveis I e II, sendo os linfonodos do nível III removidos apenas se suspeitos. Este procedimento apresenta morbidade cirúrgica significativa, incluindo:
- Linfedema (~25% dos pacientes)
- Disfunção do ombro
- Infecção da ferida cirúrgica
- Seroma (acúmulo de fluido)
- Lesão nervosa
- Formigamento
- Dor crônica
- Rara lesão do plexo braquial
Preparação Pré-operatória: Preparando-se para a Cirurgia
A preparação pré-operatória deve abordar considerações psicossociais e cirúrgicas. Os pacientes frequentemente têm preocupações não expressas sobre o risco de recorrência, necessidade de tratamentos adicionais, requisitos de acompanhamento, duração da reabilitação e resultados estéticos. A discussão deve incluir opções de reconstrução imediata versus tardia.
Do ponto de vista cirúrgico, os exames pré-operatórios de rotina devem ser baseados na idade do paciente, sintomas e condições comórbidas. A administração pré-operatória de um antibiótico cefalosporínico de primeira geração é prática comum, embora as evidências de benefício sejam limitadas.
Técnicas Cirúrgicas: O que Acontece Durante o Procedimento
A cirurgia mamária de sucesso requer conhecimento anatômico detalhado, avaliação precisa da doença e consideração de possíveis intervenções cirúrgicas futuras. A localização das incisões é crucial — as incisões para biópsia devem ser planejadas considerando a possibilidade de uma futura mastectomia. No entanto, as margens cirúrgicas adequadas nunca devem ser comprometidas por razões estéticas.
Para procedimentos axilares, a dissecção inicia-se com a incisão da fáscia clavipectoral e a identificação das estruturas-chave. O tecido linfático dos níveis I e II é removido utilizando uma combinação de técnicas, com atenção cuidadosa à preservação dos nervos quando possível. A eletrocauterização geralmente é evitada durante a dissecção profunda para reduzir os riscos de complicações.
Para a mastectomia, a incisão elíptica padrão inclui o complexo mamilar-aréolar e se estende adequadamente. A espessura do retalho deve ser de aproximadamente 1,0 cm, criada em um plano relativamente avascular. O tecido mamário é removido junto com a fáscia peitoral, com atenção cuidadosa ao manejo dos vasos sanguíneos.
Um estudo randomizado e controlado de 2018 com 66 mulheres constatou que os blocos paravertebrais multilíderes guiados por ultrassonografia, combinados com anestesia intravenosa total, melhoraram a qualidade da recuperação, o controle da dor pós-operatória e aceleraram a alta hospitalar em comparação com a anestesia geral tradicional à base de gases inalatórios e opioides.
Reconstrução Mamária: Restaurando Sua Aparência
A reconstrução mamária após a mastectomia pode ser realizada imediatamente ou diferida. A maioria dos pacientes submetidos à mastectomia por profilaxia ou câncer de mama em estágio inicial são candidatos à reconstrução. A reconstrução imediata geralmente proporciona melhores resultados estéticos, pois as técnicas que preservam a pele ou o mamilo podem preservar a envoltura natural da pele mamária e a prega inframamária.
As opções de reconstrução incluem:
- Métodos baseados em implantes: Expansores teciduais seguidos por implantes de soro fisiológico ou silicone
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Métodos baseados em tecido autólogo (retalhos):
- Retalho TRAM (músculo-cutâneo do reto abdominal transverso)
- Retalho do grande dorsal
- Retalho DIEP (perfurante epigástrico profundo inferior)
- Abordagens combinadas: Utilização de implantes e tecido autólogo
Apesar das leis federais que exigem a cobertura do seguro para reconstrução, a maioria dos pacientes submetidos à mastectomia não realiza a reconstrução devido a vieses dos profissionais, preferências dos pacientes ou falta de serviços especializados disponíveis. Os pacientes devem ter expectativas realistas — múltiplas cirurgias são frequentemente necessárias para revisões, procedimentos de simetria e reconstrução do mamilo.
As possíveis complicações da reconstrução incluem:
- Infecção ou ruptura do implante protético
- Contratura capsular (formação de tecido cicatricial ao redor do implante)
- Necrose ou perda do retalho
- Necrose gordurosa
- Assimetria
- Cicatrização
Um estudo de análise multivariada constatou que a mastectomia com preservação do mamilo e o peso da ressecção da mama são fatores de risco significativos para necrose do retalho cutâneo, enquanto o peso da ressecção está associado à necrose do complexo mamilar-aréola.
Manejo da Mama Contralateral: Redução do Risco Futuro
Pacientes diagnosticadas com câncer de mama que não são conhecidas portadoras de uma mutação deletéria no gene BRCA apresentam risco anual aproximado de 0,7% de desenvolver câncer na mama contralateral. Portadoras conhecidas de mutação no gene BRCA enfrentam um risco anual muito maior de 3% de câncer de mama contralateral.
A decisão pela mastectomia profilática contralateral (MPC) é pessoal e influenciada por múltiplos fatores, incluindo estágio do câncer, desejo de simetria, comorbidades, fatores de risco histológicos, histórico familiar, dificuldades de rastreamento e grau de aversão ao risco. Pacientes com cânceres de mama localmente avançados devem discutir especialmente essas opções com sua equipe assistencial.
Cuidados Pós-operatórios: Recuperação e Acompanhamento
Os cuidados imediatos pós-operatórios envolvem monitorar a cicatrização da ferida, tratar complicações como seroma, infecção, sangramento ou lesão nervosa, acompanhar os resultados anatomopatológicos e incentivar a mobilização precoce com exercícios de amplitude de movimento.
As recomendações de acompanhamento a longo prazo incluem:
- Mamografia basal de ambas as mamas (ou da mama remanescente) aos 6 meses no pós-operatório
- Avaliação clínica a cada 4 meses durante os primeiros 2 anos
- Avaliação clínica a cada 6 meses até o quinto ano
- Avaliações clínicas anuais thereafter para toda a vida
- Mamografia anual e radiografia de tórax
- Nenhum exame adicional, a menos que surjam sintomas (dor óssea, cefaleia, alterações nos exames laboratoriais)
Complicações Potenciais: Compreendendo os Riscos
Todos os procedimentos cirúrgicos carregam riscos potenciais. Após a mastectomia total, as complicações podem incluir:
- Risco de recorrência local (5-10%)
- Infecção da ferida cirúrgica
- Seroma (acúmulo de fluido)
- Necrose do retalho cutâneo da mastectomia
- Hematoma (acúmulo de sangue)
- Dor crônica
- Excesso de pele nas extremidades da incisão (orelhas de cachorro)
- Linfedema (inchaço do braço)
- Fibrose (espessamento do tecido)
A dissecção dos linfonodos axilares apresenta riscos particularmente significativos, incluindo uma taxa de aproximadamente 25% de linfedema, disfunção do ombro, dano nervoso e dor crônica.
Diretrizes Clínicas: Recomendações Baseadas em Evidências
As diretrizes clínicas atuais enfatizam abordagens de tratamento personalizadas com base nas características do tumor, nos fatores do paciente e nas evidências em evolução. Os principais princípios incluem:
- A terapia conservadora da mama com radioterapia é oncológica e equivalentemente eficaz à mastectomia para candidatos adequados
- A biópsia do linfonodo sentinela substituiu em grande parte a dissecção axilar de rotina para pacientes sem acometimento dos linfonodos
- O status das margens cirúrgicas impacta criticamente o risco de recorrência local, sendo geralmente considerado livre quando igual ou superior a 2 mm
- O planejamento do cuidado multidisciplinar melhora os desfechos e reduz as taxas de reintervenção cirúrgica
- As opções de reconstrução devem ser discutidas com todos os pacientes submetidos à mastectomia
- O acompanhamento deve ser vitalício, com exames de imagem de vigilância adequados
Perguntas Frequentes
Qual é a diferença entre a lumpectomia e a mastectomia?
A lumpectomia remove apenas o tumor com uma margem de tecido saudável, preservando a maior parte da mama. A mastectomia remove toda a mama. Pesquisas demonstram que, para o câncer de mama em estágio inicial, a lumpectomia seguida de radioterapia oferece sobrevida equivalente à mastectomia. A escolha depende do tamanho e da localização do tumor, bem como da preferência do paciente.
Por que o câncer de mama recorre após a lumpectomia?
A recorrência local após a lumpectomia é mais comum se a radioterapia não for administrada. O estudo NSABP-B06 encontrou uma taxa de recorrência local de 39,2% com apenas a lumpectomia, em comparação a 14,3% com lumpectomia mais radioterapia. Obter margens cirúrgicas negativas é fundamental para reduzir o risco de recorrência. Tratamentos adicionais, como radioterapia e terapia sistêmica, ajudam a prevenir a recorrência.
Quais são os riscos da dissecção dos linfonodos axilares?
A linfadenectomia axilar apresenta riscos significativos, incluindo linfedema em cerca de 25% dos pacientes, disfunção do ombro, infecção da ferida, seroma, lesão nervosa, formigamento e dor crônica. A biópsia do linfonodo sentinela é agora preferida para o estadiamento axilar, pois oferece precisão equivalente com menor morbidade.
Posso fazer reconstrução mamária após a mastectomia?
Sim, a reconstrução mamária pode ser realizada imediatamente ou de forma tardia. As opções incluem métodos baseados em implantes (expansores teciduais seguidos por implantes) e retalhos de tecido autólogo, como TRAM, latíssimo do dorso ou DIEP. A maioria dos pacientes submetidos à mastectomia para câncer em estágio inicial são candidatos a esse procedimento. Podem ser necessárias múltiplas cirurgias para revisões e simetria.
Qual é a taxa de sobrevivência após a lumpectomia em comparação com a mastectomia?
Para candidatos adequados, a lumpectomia com radioterapia e a mastectomia proporcionam resultados equivalentes de sobrevida. Um estudo seminal acompanhou 2.163 pacientes por 20 anos e não encontrou diferença significativa na sobrevida global, na sobrevivência livre de doença ou na sobrevivência livre de doença à distância entre aqueles que realizaram mastectomia radical modificada, lumpectomia com radioterapia ou apenas lumpectomia.
Quanto tempo leva para se recuperar da cirurgia do câncer de mama?
A recuperação começa com os cuidados pós-operatórios imediatos, incluindo monitoramento da cicatrização da ferida e incentivo à mobilidade precoce com exercícios de amplitude de movimento. O acompanhamento a longo prazo inclui avaliações clínicas a cada 4 meses nos primeiros 2 anos, a cada 6 meses até o quinto ano e anualmente após esse período. A mamografia de base é recomendada aos 6 meses pós-operatórios.
Posso fazer reconstrução mamária ao mesmo tempo que a mastectomia?
Sim, a reconstrução imediata é possível e geralmente proporciona melhores resultados estéticos, pois as técnicas de preservação da pele ou do mamilos podem preservar o envelope cutâneo natural da mama e a prega inframamária. As opções incluem métodos baseados em implantes, retalhos de tecido autólogo como TRAM, latíssimo do dorso ou DIEP, e abordagens combinadas.
Devo buscar uma segunda opinião antes de decidir entre lumpectomia e mastectomia para o câncer de mama?
Uma segunda opinião pode ajudar a confirmar que a cirurgia recomendada é adequada para sua situação específica. A lumpectomia com radioterapia e a mastectomia oferecem sobrevida equivalente para o câncer de mama em estágio inicial, mas a escolha depende do tamanho e da localização do tumor, bem como das suas preferências. Uma segunda opinião também pode revisar se você é candidato à biópsia do linfonodo sentinela em vez da linfadenectomia axilar, que apresenta menos riscos. Ela pode esclarecer se a reconstrução imediata é uma opção. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.
Informações da fonte
Original Article Title: Surgical Treatment of Breast Cancer
Authors: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Publication Details: Updated April 10, 2020, Drugs & Diseases > Plastic Surgery section
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and clinical guidelines from authoritative medical sources.
