Problemas Intestinais, Vesicais e Sexuais na Esclerose Múltipla: Um Guia Prático para Pacientes e Equipes de Cuidado

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: Por Que Esta Pesquisa é Importante
• Pontos-Chave em Resumo
• Sintomas Gastrointestinais de Origem Neurogênica
• Diagnosticando Constipação e Problemas Intestinais Relacionados
• Tratando Constipação e Incontinência Fecal
• Sintomas Urinários de Origem Neurogênica
• Avaliando Problemas Vesicais
• Tratando Problemas Vesicais
• Disfunções Sexuais Neurogênicas
• Tratando Problemas Sexuais
• Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações: O Que a Revisão Não Pôde Provar
• Recomendações para Pacientes e Equipes de Cuidado
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Sintomas gastrointestinais, urinários e sexuais de origem neurogênica são altamente prevalentes em pessoas com EM e podem prejudicar substancialmente a qualidade de vida.
• Esses três grupos de sintomas estão intimamente interconectados; tratar um pode melhorar os outros, portanto a avaliação deve ser estruturada e proativa.
• A constipação é o sintoma gastrointestinal mais prevalente na EM; em um estudo, foi encontrada em 82% dos pacientes em um centro especializado.
• Sintomas vesicais ocorrem em até 97% dos pacientes com EM ao longo do curso da doença; o cateterismo intermitente limpo é indicado quando o resíduo pós-miccional é superior a 150 mL.
• A disfunção sexual é comum, mas frequentemente negligenciada; os tratamentos incluem inibidores da fosfodiesterase-5 para disfunção erétil e lubrificantes para ressecamento vaginal.

Contexto: Por que esta pesquisa é importante

Sintomas gastrointestinais de origem neurogênica (GI, relacionados ao intestino), urinários e sexuais estão entre os sintomas mais comuns na esclerose múltipla. Apesar da frequência com que ocorrem, esses sintomas são frequentemente sub-reconhecidos e não são manejados adequadamente. Eles diminuem significativamente a qualidade de vida das pessoas com EM (frequentemente abreviadas como pcEM).

Esses três grupos de sintomas são altamente inter-relacionados e interdependentes. Quando não tratados, um sintoma pode desencadear ou piorar outros. O inverso também é verdadeiro: o tratamento eficaz de um sintoma pode quebrar esse ciclo e produzir benefícios significativos nos outros.

Os autores dão um exemplo claro dessa cadeia. Problemas vesicais podem afetar o sono e a função sexual. A perda de sono e as dificuldades sexuais afetam então a cognição (pensamento e memória) e o humor. Isso leva à fadiga e à redução da atividade física. A atividade reduzida tem então consequências secundárias, incluindo aumento da espasticidade (rigidez muscular) e constipação.

O tempo limitado durante as consultas clínicas é frequentemente uma barreira para abordar essas questões. Os autores sugerem que o rastreamento desses sintomas com questionários dedicados e o agendamento de consultas dedicadas adicionais podem ser benéficos.

O objetivo desta revisão é traduzir as evidências disponíveis sobre sintomas GI, urinários e sexuais de origem neurogênica na EM em um modelo pragmático de cuidado. O modelo é adaptado às realidades da prática clínica europeia e à heterogeneidade (ampla variação) dos recursos de saúde. Ele foi projetado para ajudar neurologistas e equipes multidisciplinares a identificar necessidades, priorizar intervenções e otimizar o cuidado na EM.

Pontos-chave em resumo

• Sintomas GI, urinários e sexuais de origem neurogênica são altamente prevalentes em pessoas com EM e podem prejudicar substancialmente a qualidade de vida.
• Como o tempo limitado durante as consultas clínicas é frequentemente uma barreira, o rastreamento com questionários dedicados e o agendamento de consultas dedicadas adicionais podem ser benéficos.
• A constipação é o sintoma GI mais prevalente na EM. É seguida pela incontinência fecal, esvaziamento gástrico retardado, trânsito colônico retardado e esvaziamento gástrico acelerado.
• As terapias farmacológicas para constipação incluem laxantes e procinéticos (para pacientes com trânsito colônico lento). A irrigação transanal é o tratamento de escolha para incontinência fecal. A terapia de biofeedback é indicada em pacientes com dissinergia evacuatória ou incontinência fecal.
• Os sintomas do trato urinário inferior na EM podem ser devidos à disfunção da fase de armazenamento ou à disfunção da fase de esvaziamento. A hiperatividade detrusora é a alteração mais comum em pessoas com EM, seguida pela dissinergia detrusor-esfincteriana e, menos frequentemente, pela hipoatividade detrusora.
• As terapias farmacológicas para sintomas de armazenamento incluem antimuscarínicos e beta3-agonistas. O cateterismo intermitente limpo é indicado quando o volume de resíduo pós-miccional é alto. As opções de neuromodulação incluem a neuromodulação sacral e a estimulação percutânea do nervo tibial posterior. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é indicado para a prevenção e o tratamento de todos os tipos de incontinência urinária, com dados preliminares sobre disfunção sexual.
• Disfunção erétil e ejaculação precoce são queixas sexuais comuns em homens com EM. Mulheres com EM frequentemente apresentam diminuição da lubrificação vaginal e dificuldades em atingir o orgasmo.
• As estratégias terapêuticas para disfunção erétil incluem inibidores da fosfodiesterase-5, dispositivos de constrição a vácuo e injeção intracavernosa de alprostadil. A dapoxetina é o único medicamento licenciado para ejaculação precoce. Para mulheres com dispareunia (dor durante o sexo) e/ou ressecamento vaginal, podem ser usados lubrificantes anestésicos e hidrossolúveis. Em caso de atrofia vaginal pós-menopausa, a terapia com estrogênio tópico é indicada. Vibradores podem ser úteis quando a diminuição da sensação genital limita a intimidade.
• Os autores integram estratégias diagnósticas, terapêuticas e de reabilitação nesses domínios intimamente interconectados. Os autores propõem uma estrutura para ajudar neurologistas e equipes multidisciplinares a identificar as necessidades dos pacientes. A estrutura ajuda as equipes a priorizar intervenções, reduzir a variabilidade no cuidado e apoiar os centros de EM. Ela apoia os centros de EM na prestação de um manejo mais abrangente e centrado no paciente.

Sintomas gastrointestinais de origem neurogênica

A disfunção GI neurogênica na EM manifesta-se primariamente como um comprometimento da função motora, em vez da função sensorial ou secretora. Ela afeta mais comumente o trato GI inferior (TGI).

O TGI possui tanto controle neural extrínseco (inervação parassimpática e simpática) quanto controle neural intrínseco (pelo sistema nervoso entérico, que inclui os plexos mioentérico e submucoso). O nervo vago e os nervos parassimpáticos sacrais fornecem inervação excitatória aos músculos não esfincterianos do TGI. Os nervos simpáticos (nos níveis T5–T10 da medula espinal) inibem os músculos não esfincterianos e excitam os músculos esfincterianos.

Estudos recentes mostram que os neurônios mioentéricos intrínsecos podem ser afetados pela EM. No entanto, o dano ao controle neural extrínseco do TGI prevalece na EM e explica os sintomas dos pacientes. Em particular, as lesões da medula espinal podem interromper o controle supraespinal do suprimento parassimpático sacral. Lesões desmielinizantes do tronco encefálico podem afetar o esvaziamento gástrico ao interromper os circuitos motores vagais gástricos.

A constipação é o sintoma GI mais prevalente na EM. Uma análise de coorte retrospectiva recente em um centro terciário de EM estudou a função motora GI. Este estudo identificou constipação em 82% dos pacientes com EM. O estudo identificou incontinência fecal (IF) em 33% dos pacientes com EM. Identificou esvaziamento gástrico retardado em 16% dos pacientes com EM. Identificou trânsito colônico retardado em 7% dos pacientes com EM. O estudo também encontrou uma prevalência alta, anteriormente não reconhecida, de esvaziamento gástrico acelerado em 22% dos pacientes.

O estudo demonstrou que os sintomas GI eram mais prevalentes em todos os domínios do que na população em geral. O estudo também destacou que a constipação e a IF são mais prevalentes em pacientes com EM de idade mais avançada. A constipação e a IF também são mais prevalentes naqueles com lesões da medula espinal. A constipação e a IF também são mais prevalentes naqueles com um fenótipo progressivo (uma forma de EM com piora constante).

De acordo com os critérios de Roma V, a constipação crônica é definida por uma frequência de evacuação inferior a 3 vezes por semana. Está associada a fezes endurecidas, esforço, sensação de esvaziamento incompleto ou obstrução, ou necessidade de manobras manuais.

A constipação também pode ser uma característica de outros distúrbios da interação intestino-cérebro, particularmente a síndrome do intestino irritável com constipação (SII-C), e da constipação induzida por opioides. Alguma dor abdominal pode estar presente em pacientes com constipação crônica. No entanto, a dor não deve ser o sintoma predominante, como ocorre na SII.

Pacientes com constipação também podem apresentar distúrbios anorretais. Estes incluem incontinência fecal, dor anorretal, dissinergia evacuatória (DE) e hipo ou hipersensibilidade retal. Embora a IF exija apenas a presença de sintomas, um diagnóstico de DE ou sensibilidade retal alterada requer dados de testes clínicos e fisiológicos.

A DE é caracterizada por força propulsiva inadequada ou contração paradoxal (ou relaxamento inadequado) dos músculos do assoalho pélvico (MAP) durante a defecação. Apenas um resultado anormal de teste fisiológico é necessário para o diagnóstico de DE.

Diagnosticando Constipação e Problemas Intestinais Relacionados

A investigação inicial de pacientes com EM com constipação começa com a anamnese. A anamnese ajuda a identificar causas secundárias e a estabelecer a presença de sinais de alerta que podem apontar para uma neoplasia subjacente (tumor).

O toque retal (TR) tem sensibilidade e especificidade de cerca de 80% na detecção de dissinergia do esfíncter anal. O TR é realizado na posição de Sims (decúbito lateral esquerdo, ou seja, deitado sobre o lado esquerdo).

O exame começa com a inspeção visual para identificar patologia estrutural, como hemorroidas e fissuras anais. A inspeção também é realizada com esforço, avaliando prolapso retal. Durante a inspeção, é possível detectar a contração paradoxal do esfíncter durante o esforço, em vez de seu relaxamento normal. O examinador pode perceber aumento do tônus do esfíncter se ele estiver presente em repouso.

O examinador então pede ao paciente para contrair voluntariamente o esfíncter, avaliando um aumento apropriado do tônus. Em seguida, o examinador pede ao paciente para realizar uma manobra de esforço com o dedo ainda no lugar. Uma resposta normal é a expulsão do dedo para fora.

Se o dedo permanecer na mesma posição, o exame é indicativo de fraqueza dos MAP. Se o dedo estiver contido, o exame aponta para contração paradoxal do esfíncter (DE).

Se o TR for positivo para DE, o próximo passo diagnóstico é a manometria anorretal. Este teste avalia a pressão e a sensibilidade retal e a contração anal. A resposta fisiológica durante a defecação é um aumento da pressão retal e relaxamento consensual do esfíncter anal.

Quatro padrões de manometria retal de alta resolução podem ser distinguidos na DE:

• Tipo 1: aumento apropriado da pressão retal, mas contração paradoxal do esfíncter
• Tipo 2: ausência de aumento da pressão retal e contração paradoxal do esfíncter
• Tipo 3: a pressão retal está aumentada, mas o esfíncter não está adequadamente relaxado
• Tipo 4: ausência de aumento da pressão retal e ausência de relaxamento do esfíncter

Se a manometria anorretal de alta resolução não estiver disponível, a manometria anorretal padrão combinada com o teste de expulsão do balão (TEB) pode identificar pacientes com dissinergia evacuatória ou sensibilidade retal alterada. Quando a manometria anorretal e o TEB mostram resultados duvidosos ou achados discordantes, a defecografia pode ser útil.

Tratamento da Constipação e da Incontinência Fecal

Se a constipação for leve, o tratamento conservador pode ser iniciado. A ingestão calórica e de líquidos deve ser adequada. Apenas as fibras solúveis têm um efeito significativo sobre a constipação. Um exemplo é o psyllium na dose de 5–15 g por dia.

Um banco pequeno pode ser usado para elevar os pés do chão durante a evacuação. O reflexo gastrocólico fisiológico também pode ser aproveitado, tentando evacuar após as refeições.

Pacientes com lesões da medula espinal que perdem o controle parassimpático sacral da defecação, com constipação e incontinência fecal, dependem da estimulação retal reflexa para defecar. Isso inclui massagem abdominal e estimulação manual perianal.

Nos casos resistentes ao tratamento conservador, a terapia farmacológica está indicada, desde que a impactação fecal tenha sido excluída ou resolvida. Evidências de múltiplos ensaios clínicos randomizados controlados com duração de até 6 meses apoiam o uso de laxantes osmóticos como a terapia farmacológica de primeira linha preferida.

O macrogol é preferido em relação à lactulose porque causa distensão abdominal com menos frequência. Se nenhum efeito for observado após alguns dias de terapia laxativa, é possível realizar um enema com água.

Em pacientes com terapia concomitante para dor abdominal ou IBS-C, o alívio da dor pode ser obtido com o uso de antiespasmódicos como o óleo de hortelã-pimenta. Pacientes com constipação podem apresentar trânsito colônico normal ou lento (ST-C).

Pelo menos metade dos pacientes com DD podem ter ST-C, que se beneficia da terapia procinética. Em um cenário do mundo real, dada a disponibilidade limitada e o custo do teste de trânsito colônico, um ensaio empírico de um agente procinético pode ser considerado em pacientes com suspeita de ST-C.

Dois parâmetros clínicos podem ajudar a prever ST-C com base apenas no histórico:

1. Frequência de evacuação de 2 ou menos vezes por semana
2. Uma pontuação de 1–2 na escala de Bristol para a consistência das fezes (a escala de Bristol para a consistência das fezes é uma escala validada de forma das fezes que varia do tipo 1, caroços duros e separados, ao tipo 7, fezes líquidas)

A prucaloprida (2 mg por dia), um agonista altamente seletivo do receptor 5-HT4, demonstrou eficácia na constipação de trânsito lento (ST-C) em ECRs de fase III. Não surgiram benefícios com o aumento da dose. Em pacientes idosos, ou em pacientes com lesão renal ou insuficiência hepática (do fígado) grave, a dose de 1 mg ao dia é preferida. Os pacientes devem ser reavaliados quanto à eficácia do medicamento após 4 semanas de tratamento.

Os dados sobre secretagogos intestinais para constipação secundária a distúrbios neurológicos são limitados. As opções incluem linaclotida, lubiprostona e plecanatida. Os supositórios de glicerina são uma opção adicional em pacientes com dissinergia evacuatória que não podem se beneficiar da terapia de biofeedback (TB) ou que não se beneficiam de laxantes e terapia procinética.

Como último recurso, pode-se utilizar a irrigação transanal (TAI). A TAI também é o tratamento de escolha para a incontinência fecal (IF). Em pacientes com constipação de trânsito lento (ST-C) sem evidência de dissinergia do assoalho pélvico (DD) (ou com DD corrigida por biofeedback [BT]), é possível avaliar a cirurgia ou a neuromodulação sacral (SNM). Em caso de rigidez e espasmos do complexo anorretal, deve-se considerar a terapia antiespástica oral.

A TB está indicada em pacientes com dissinergia evacuatória ou incontinência fecal, com base em evidências de múltiplos ensaios clínicos randomizados controlados. Se houver hipossensibilidade retal, é necessário treinamento sensorial concomitante (por exemplo, treinamento sensorial assistido por barostato).

Em pessoas com esclerose múltipla, a disfunção cognitiva e a incapacidade motora global podem afetar a eficácia e a adesão à TB. Não existe um protocolo universal de TB que estabeleça um número necessário de sessões. A TB domiciliar e a TB em consultório têm taxas de sucesso comparáveis. Os autores realizam rotineiramente o TEB no início do tratamento e incentivam os pacientes a continuar o treinamento com o TEB de forma independente em casa após o treinamento adequado.

Sintomas urinários de origem neurogênica

Sintomas do trato urinário inferior (LUTS) ocorrem em até 97% dos pacientes com EM ao longo da doença. O início mediano ocorre 8 anos após o diagnóstico. LUTS representam a primeira manifestação da EM em até 10% dos casos.

Em comparação com a população geral, os LUTS em pessoas com EM são mais frequentes, ocorrem em idade mais jovem e geralmente são mais graves. Os LUTS podem estar relacionados à disfunção da fase de armazenamento ou à disfunção da fase de esvaziamento.

Os sintomas da fase de armazenamento incluem:

• Frequência miccional (necessidade de urinar com frequência)
• Noctúria (acordar à noite para urinar)
• Urgência
• Incontinência urinária de urgência

Os sintomas da fase de esvaziamento incluem:

• Hesitação
• Esforço miccional
• Fluxo lento ou interrompido
• Retenção urinária

Durante o enchimento da bexiga, a inervação simpática inibe o detrusor (o músculo da bexiga). Os nervos simpáticos e pudendos (motores somáticos) medeiam a contração do esfíncter uretral interno (músculo liso) e externo (músculo estriado), respectivamente.

Quando a micção é considerada apropriada, o centro pontino da micção perde a inibição tônica dos centros cerebrais superiores. O padrão de inibição do detrusor e contração do esfíncter então se inverte. A contração do detrusor está associada à estimulação parassimpática e é necessária para o esvaziamento completo da bexiga.

Lesões no nível suprapontino causam predominantemente sintomas de armazenamento (hiperatividade detrusora, ou HD). Lesões infrapontinas suprassacrais podem causar tanto sintomas de armazenamento (HD) quanto sintomas de esvaziamento (dissinergia detrusor-esfincteriana, ou DDE). Lesões sacrais ou infrassacrais causam predominantemente distúrbios de esvaziamento (hipoatividade detrusora, ou HD).

A HD é a alteração mais comum em pessoas com EM, seguida pela DDE e, menos frequentemente, pela HD. A HD é caracterizada por contrações do detrusor mais frequentes, porém com força normal. Portanto, pacientes com lesões suprapontinas geralmente apresentam baixo resíduo pós-miccional (RPM, a quantidade de urina que permanece na bexiga após urinar).

No entanto, se a DDE ou a HD coexistirem com a HD, como é frequentemente observado na EM, o RPM pode ser alto. A DDE é definida como a contração involuntária do esfíncter uretral externo simultânea à contração do detrusor durante a micção. Isso resulta em esvaziamento incompleto da bexiga. A HD é definida como a redução da força ou duração das contrações do detrusor, resultando em esvaziamento prolongado e incompleto da bexiga. A HD geralmente aparece apenas mais tarde no curso da doença.

Pacientes com RPM alto podem desenvolver complicações. Estas incluem aumento da pressão intravesical (alta pressão dentro da bexiga), levando a divertículos e trabeculações da bexiga. Também incluem refluxo vesicoureteral (RVU, fluxo retrógrado de urina da bexiga em direção aos rins), levando a hidronefrose (inchaço renal), infecções do trato urinário (ITUs) recorrentes e dano renal.

Avaliação de problemas da bexiga

A avaliação começa com o registro dos sintomas do paciente, a revisão de um diário miccional e a realização de um exame físico. O exame físico inclui a avaliação de anormalidades estruturais (como aumento da próstata e prolapso de órgãos pélvicos), reflexos genitais e sensibilidade perineal.

Em pacientes com incontinência urinária (IU) e alta incapacidade ou doença progressiva, a incontinência funcional deve ser excluída. Incontinência funcional significa que o paciente não consegue chegar ao banheiro em tempo hábil.

Exames de sangue, incluindo testes de função renal, urinálise e medições de resíduo pós-miccional (RPM), são realizados rotineiramente. Com base nos resultados da urinálise, se houver suspeita de infecção do trato urinário (ITU), a urocultura é necessária e orienta o tratamento com antibióticos.

As ITUs podem exacerbar os LUTS irritativos. Portanto, o tratamento antibiótico é recomendado em pacientes sintomáticos. A bacteriúria assintomática (bactérias na urina sem sintomas) não é tratada rotineiramente. ITUs recorrentes devem motivar a avaliação de causas urológicas, como cálculos vesicais e RVU. A profilaxia antibiótica em baixas doses é considerada em indivíduos com ITUs recorrentes e sem causas identificáveis.

O RPM pode ser medido de forma não invasiva com aparelhos de ultrassom. Se o RPM for superior a 150 mL, o cateterismo intermitente limpo (CIL) com cateteres hidrofílicos é a estratégia de manejo de escolha. O treinamento adequado do paciente é importante para evitar complicações e melhorar a adesão. Em pacientes do sexo feminino, um espelho pode ser usado para auxiliar na identificação do meato uretral.

Se a destreza manual e a cognição forem barreiras para o auto-CIL, um cuidador deve ser treinado juntamente com o paciente para auxiliar no CIL. A frequência média de CIL é de 4 a 6 vezes ao dia. Essa frequência pode ser adaptada com base no RPM. O volume da bexiga no momento do cateterismo não deve ser superior a 400–500 mL.

Se o RPM for baixo, ou nos casos em que o CIL não leva a benefício suficiente, o manejo sintomático pode ser iniciado. A necessidade de testes urodinâmicos invasivos antes do início do tratamento na EM é debatida. Um ensaio clínico randomizado controlado (ECR) recente mostrou que a realização de um estudo urodinâmico completo não influencia a escolha do tratamento ou os desfechos.

Assim, na EM inicial, a avaliação não invasiva é provavelmente suficiente para iniciar a terapia. Estudos invasivos devem ser reservados para pacientes refratários ao tratamento de primeira linha ou que apresentem fatores de risco para danos ao trato urinário superior (DTUS).

A incidência de DTUS é baixa em pacientes com EM. Um estudo recente avaliou 325 pacientes com EM submetidos à uretrocistografia miccional (UCM). Apenas 5,5% tinham RVU e apenas 3,1% apresentaram hidronefrose. Entre os pacientes com EM e RVU, 19% tinham RVU grau III–IV. Hidronefrose foi observada em todos os casos de RVU grau III–IV, enquanto estava ausente em pacientes com RVU grau I–II.

Pacientes com EM progressiva (PMS) apresentaram maior probabilidade de ter RVU em comparação com pacientes com EM remitente-recorrente (RRMS): 11,5% versus 4,1%, com valor de p de 0,04. Pacientes com RVU apresentaram uma redução média da taxa de filtração glomerular de 29%, sem evidência de insuficiência renal significativa. Assim, pacientes com fatores de risco para UUTD devem ser submetidos à VCUG para avaliar a presença e a extensão do RVU.

Tratamento de Problemas da Bexiga

Estratégias conservadoras devem ser usadas em todos os pacientes. Essas estratégias incluem perda de peso, reeducação vesical, revisão da ingestão de líquidos e treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP).

Reeducação vesical significa "urinar de acordo com o relógio". O paciente estabelece uma rotina de micção com intervalos crescentes entre as micções. A revisão da ingestão de líquidos significa distribuir os líquidos igualmente ao longo do dia.

Em pacientes com disfunção miccional, a micção reflexa pode ser desencadeada por tapotagem suprapúbica ou coçar a coxa. Essas manobras funcionam estimulando os dermátomos sacrais e lombares. As manobras de Valsalva e Credè não são recomendadas devido ao risco de aumento da pressão intravesical.

Um ECR mostrou eficácia limitada dos dispositivos de vibração suprapúbica. Os dispositivos não produziram redução significativa na frequência de micção ou episódios de incontinência em comparação com nenhum tratamento, com um valor de p de 0,872.

Se o paciente apresentar noctúria ou poliúria noturna, a desmopressina pode ser usada. Esta recomendação é baseada em evidências de estudos prospectivos e retrospectivos. É necessário cautela para monitorar o sódio, especialmente em pacientes idosos.

Se o paciente tiver sintomas de armazenamento, anticolinérgicos (antimuscarínicos) ou agonistas beta3 são indicados, com base em evidências de ECRs. Os antimuscarínicos bloqueiam os receptores muscarínicos (principalmente M3) no músculo detrusor, competindo com a acetilcolina, e assim inibem a hiperatividade detrusora (HD).

Antimuscarínicos altamente seletivos para M3 (por exemplo, darifenacina 7,5–15 mg uma vez ao dia) ou antimuscarínicos com baixa penetração na barreira hematoencefálica (por exemplo, tróspio 15–30 mg duas vezes ao dia, fesoterodina 4–8 mg uma vez ao dia) devem ser preferidos. Essas opções têm efeitos reduzidos sobre a cognição.

Os agonistas beta3 (por exemplo, mirabegrona 50 mg uma vez ao dia, vibegrona 75 mg uma vez ao dia) estimulam seletivamente os receptores adrenérgicos beta3 no detrusor e inibem a sinalização aferente da bexiga. Os agonistas beta3 não causam os efeitos colaterais relatados com os antimuscarínicos. No entanto, aumentos leves na pressão arterial e, mais raramente, palpitações e fibrilação atrial foram relatados com o uso de mirabegrona.

Em pacientes com bexiga hiperativa e benefício insuficiente do CIL e do tratamento farmacológico, opções adicionais são consideradas. As opções de neuromodulação incluem a neuromodulação sacral e a estimulação percutânea do nervo tibial posterior. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é indicado para a prevenção e o tratamento de todos os tipos de incontinência urinária, com dados preliminares sobre disfunção sexual.

Disfunções Sexuais Neurogênicas

A disfunção sexual é um sintoma comum, mas frequentemente negligenciado, em pessoas com EM. O controle neurogênico da função sexual envolve múltiplos níveis do sistema nervoso, e as lesões da EM podem interromper essas vias.

A disfunção erétil (DE) e a ejaculação precoce (EP) são queixas sexuais comuns em homens com EM. Mulheres com EM frequentemente apresentam diminuição da lubrificação vaginal e dificuldades em atingir o orgasmo.

O controle neurogênico da função sexual inclui ereções psicogênicas (mediadas pelos simpáticos toracolombares em T11–L2), ereções reflexogênicas (mediadas pelos parassimpáticos sacrais em S2–S4) e excitação genital. A detumescência (perda da ereção) também está sob controle neural.

Tratamento de Problemas Sexuais

As estratégias terapêuticas para a disfunção erétil incluem inibidores da fosfodiesterase-5, dispositivos de constrição a vácuo e injeção intracavernosa de alprostadil. A dapoxetina é o único medicamento licenciado para ejaculação precoce.

Para mulheres com dispareunia (dor durante a relação sexual) e/ou ressecamento vaginal, podem ser usados lubrificantes anestésicos e hidrossolúveis. Em caso de atrofia vaginal pós-menopausa, a terapia com estrogênio tópico é indicada. Vibradores podem ser úteis quando a diminuição da sensibilidade genital limita a intimidade.

O treinamento dos músculos do assoalho pélvico possui dados preliminares que apoiam seu uso para disfunção sexual, além de seu papel estabelecido na incontinência urinária.

Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para os Pacientes

Esta revisão tem várias implicações importantes para os pacientes e suas equipes de cuidados. A primeira é que os sintomas gastrointestinais, urinários e sexuais na EM não são questões separadas. Eles estão intimamente interconectados, e tratar um pode melhorar os outros.

Os autores enfatizam que o reconhecimento precoce e o tratamento multidisciplinar individualizado são essenciais. Essas abordagens ajudam a prevenir complicações e reduzir a carga dos sintomas. Por exemplo, identificar e tratar a constipação precocemente pode prevenir a incontinência fecal. O manejo dos problemas de bexiga pode melhorar o sono, o humor e a função sexual.

A estrutura proposta nesta revisão foi projetada para ser adaptável a diferentes contextos de saúde. Isso é importante porque os recursos de saúde variam amplamente em toda a Europa. A estrutura promove avaliação estruturada, reabilitação, educação do paciente e cuidados coordenados.

Ao promover esses elementos, a estrutura pode reduzir a variabilidade no manejo e melhorar os resultados centrados no paciente em diversos contextos de saúde. Os autores observam que o tempo limitado durante as consultas clínicas é frequentemente uma barreira. Eles sugerem que o rastreamento desses sintomas com questionários dedicados e o agendamento de consultas adicionais dedicadas podem ser benéficos.

Limitações: O Que a Revisão Não Pôde Provar

Este artigo é uma revisão, não um novo ensaio clínico. Ele resume e interpreta as evidências existentes em vez de apresentar novos dados experimentais. Portanto, a força de suas conclusões depende da qualidade dos estudos que cita.

Os autores reconhecem que os dados sobre alguns tratamentos são limitados. Por exemplo, os dados sobre secretagogos intestinais para constipação secundária a distúrbios neurológicos são limitados. As opções disponíveis incluem linaclotida, lubiprostona e plecanatida, mas a base de evidências para esses medicamentos especificamente na EM não é forte.

A necessidade de testes urodinâmicos invasivos antes do início do tratamento na EM é debatida. Um ECR recente mostrou que a realização de um estudo urodinâmico completo não influencia a escolha do tratamento ou os resultados. Este achado apoia uma abordagem menos invasiva na EM inicial, mas o debate continua.

Não existe um protocolo universal de terapia de biofeedback que estabeleça um número necessário de sessões. Essa falta de padronização dificulta a comparação de resultados entre estudos e centros.

Os autores também observam que a disfunção cognitiva e a incapacidade motora global podem impactar a eficácia e a adesão à terapia de biofeedback em pessoas com EM. Isso significa que o sucesso do tratamento pode variar dependendo do estado cognitivo e físico do paciente.

Recomendações para Pacientes e Equipes de Cuidados

Com base nesta revisão, pacientes e equipes de saúde podem tomar várias medidas práticas. As recomendações a seguir são extraídas diretamente do modelo conceitual dos autores.

1. Rastreie sintomas gastrointestinais, urinários e sexuais em todas as consultas. Utilize questionários específicos para identificar problemas precocemente. Não espere que os pacientes mencionem esses tópicos por conta própria.
2. Agende consultas específicas para essas questões. O tempo limitado durante as consultas regulares é uma barreira. Consultas adicionais específicas podem ser benéficas.
3. Avalie os três domínios em conjunto. Como os sintomas gastrointestinais, urinários e sexuais estão interligados, a avaliação deve ser estruturada e proativa. Ela deve integrar o rastreamento de sintomas, os fatores contribuintes e as necessidades individuais do paciente.
4. Comece com tratamentos conservadores. Para constipação, garanta ingestão calórica e hídrica adequadas, use fibra solúvel como psyllium (5–15 g por dia) e tente evacuar após as refeições. Para problemas de bexiga, utilize perda de peso, reeducação vesical, revisão da ingestão de líquidos e treinamento dos músculos do assoalho pélvico.
5. Aumente o tratamento passo a passo. Se as medidas conservadoras falharem, avance para a terapia farmacológica. Para constipação, os laxantes osmóticos são a terapia farmacológica de primeira linha preferida. Para sintomas de armazenamento vesical, os antimuscarínicos ou agonistas beta3 são indicados.
6. Considere o cateterismo intermitente limpo quando o resíduo pós-miccional for superior a 150 mL. O treinamento adequado é importante para evitar complicações e melhorar a adesão. Um cuidador pode ser treinado para ajudar, se necessário.
7. Aborde a disfunção sexual diretamente. Para homens com disfunção erétil, as opções incluem inibidores da fosfodiesterase-5, dispositivos de constrição a vácuo e injeção intracavernosa de alprostadil. Para ejaculação precoce, a dapoxetina é o único medicamento licenciado. Para mulheres com ressecamento vaginal ou dor durante a relação sexual, podem ser usados lubrificantes anestésicos e hidrossolúveis. A terapia com estrogênio tópico é indicada para atrofia vaginal pós-menopausa. Vibradores podem ajudar quando a diminuição da sensibilidade genital limita a intimidade.
8. Utilize uma abordagem multidisciplinar. Neurologistas, urologistas, gastroenterologistas, especialistas em reabilitação e outros membros da equipe devem coordenar o cuidado. Essa coordenação ajuda a identificar necessidades, priorizar intervenções e reduzir a variabilidade no cuidado.
9. Eduque pacientes e cuidadores. A educação do paciente é uma parte fundamental do modelo conceitual. Pacientes que compreendem seus sintomas e opções de tratamento podem participar mais ativamente de seu cuidado.
10. Monitore complicações. Pacientes com resíduo pós-miccional elevado devem ser monitorados quanto a complicações como pressão intravesical aumentada, divertículos vesicais, refluxo vesicoureteral, hidronefrose, infecções do trato urinário recorrentes e dano renal. Pacientes com fatores de risco para dano do trato urinário superior devem ser submetidos à uretrocistografia miccional (VCUG).

Perguntas Frequentes

Quão comuns são os problemas intestinais, vesicais e sexuais na esclerose múltipla?

Eles são muito comuns. Em um estudo em um centro especializado em EM, constipação foi encontrada em 82% dos pacientes, incontinência fecal em 33%, esvaziamento gástrico retardado em 16% e trânsito colônico retardado em 7%. Sintomas vesicais ocorrem em até 97% das pessoas com EM ao longo do curso da doença, com um início mediano de 8 anos após o diagnóstico. Problemas sexuais também são comuns, mas frequentemente negligenciados.

Esses sintomas estão conectados ou são separados?

Eles estão intimamente interligados. Por exemplo, problemas de bexiga podem afetar o sono e a função sexual; a perda de sono e as dificuldades sexuais afetam então o pensamento, a memória e o humor, levando à fadiga e à redução da atividade. A redução da atividade pode aumentar a rigidez muscular e a constipação. Tratar um sintoma pode quebrar esse ciclo e produzir benefícios nos outros.

O que devo esperar em uma consulta para esses sintomas?

A avaliação começa com seu histórico de sintomas, um diário miccional e um exame físico. Para sintomas intestinais, um toque retal pode ser realizado. Exames de sangue, urinálise e medição do resíduo pós-miccional são rotineiros. Se houver suspeita de infecção do trato urinário, uma urocultura orienta o tratamento com antibióticos. O teste urodinâmico invasivo geralmente é reservado para pessoas que não respondem ao tratamento de primeira linha ou que apresentam fatores de risco para dano do trato urinário superior.

O que significa um resíduo pós-miccional elevado e o que acontece em seguida?

O resíduo pós-miccional (RPM) é a quantidade de urina que permanece na bexiga após urinar. Se o RPM for superior a 150 mL, o cateterismo intermitente limpo com cateteres hidrofílicos é a estratégia de manejo de escolha. O treinamento adequado é importante para evitar complicações e melhorar a adesão. Um cuidador pode ser treinado para ajudar, se necessário. A frequência média de cateterismo é de 4–6 vezes ao dia, e o volume vesical no momento do cateterismo não deve ser superior a 400–500 mL.

Quais são as opções de tratamento para constipação na esclerose múltipla?

Se a constipação for leve, comece com medidas conservadoras: ingestão adequada de calorias e líquidos, fibra solúvel como psyllium 5–15 g por dia, um pequeno apoio para os pés durante a evacuação e tentar evacuar após as refeições. Se essas medidas falharem, os laxantes osmóticos são a terapia farmacológica de primeira linha preferida; o macrogol é preferido em relação à lactulose porque causa menos distensão abdominal. Os procinéticos podem ser considerados para trânsito colônico lento.

Quais tratamentos estão disponíveis para problemas sexuais na esclerose múltipla?

Para homens com disfunção erétil, as opções incluem inibidores da fosfodiesterase-5, dispositivos de constrição a vácuo e injeção intracavernosa de alprostadil. Para ejaculação precoce, a dapoxetina é o único medicamento licenciado. Para mulheres com dor durante a relação sexual ou ressecamento vaginal, podem ser usados lubrificantes anestésicos e solúveis em água. A terapia com estrogênio tópico é indicada para atrofia vaginal pós-menopausa. Vibradores podem ajudar quando a diminuição da sensação genital limita a intimidade.

Esses problemas podem ser prevenidos de piorar?

O reconhecimento precoce e o tratamento multidisciplinar individualizado são essenciais para ajudar a prevenir complicações e reduzir a carga dos sintomas. Por exemplo, identificar e tratar a constipação precocemente pode prevenir a incontinência fecal. O manejo dos problemas de bexiga pode melhorar o sono, o humor e a função sexual. O rastreamento em cada consulta com questionários dedicados e o agendamento de consultas adicionais específicas podem ser benéficos, porque o tempo limitado durante as consultas regulares é uma barreira.

Quando um paciente com esclerose múltipla e sintomas de bexiga, intestino ou sexuais deve buscar uma segunda opinião?

Busque uma segunda opinião quando esses sintomas não estiverem sendo rastreados ou tratados, uma vez que problemas intestinais, urinários e sexuais estão interconectados e são sub-reconhecidos, e tratar um pode melhorar os outros. Uma revisão é justificada se os problemas de bexiga forem manejados sem verificar o resíduo pós-miccional, se a constipação persistir com medidas conservadoras sem terapia escalonada, ou se a disfunção sexual não for abordada diretamente. Como o cuidado varia entre os contextos, uma revisão independente pode ajudar a confirmar se a avaliação e o tratamento seguem uma abordagem coordenada e multidisciplinar. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: Neurogenic gastrointestinal, urinary, and sexual dysfunction in multiple sclerosis- a multidisciplinary framework for clinical practice

Authors: Giorgio Guido, Agostino Nozzolillo, Manuela Tutolo, Patrizia Giollo, Maria Assunta Rocca, and Massimo Filippi

Author affiliations: Neurology Unit, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Neuroimaging Research Unit, Division of Neuroscience, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy; Neurorehabilitation Unit, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Department of Urology, Urological Research Institute, IRCCS San Raffaele Hospital, Milan, Italy; Gastroenterology Division, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Neurophysiology Service, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy

Publication: The Lancet Regional Health – Europe, 2026; volume 69, article 101824. Published online 2026. DOI: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2026.101824

Copyright: © 2026 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Keywords: Multiple sclerosis; Gastrointestinal dysfunction; Urinary dysfunction; Sexual dysfunction; Pelvic floor rehabilitation; Multidisciplinary care

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisa revisada por pares. Destina-se a fins educacionais e não deve substituir a consulta com um profissional de saúde qualificado. Os pacientes devem discutir seus sintomas individuais e opções de tratamento com sua equipe de cuidados.