Fechamento Precoce ou Tardio de uma Ileostomia de Proteção Após Cirurgia do Câncer de Reto: O Que uma Nova Revisão de Nove Ensaios Descobriu

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: Por Que o Momento do Fechamento do Estoma é Importante
• Como os Pesquisadores Conduziram Este Estudo
• Como Eram os Nove Estudos Incluídos
• Resultados: Desfechos Durante a Cirurgia
• Resultados: Desfechos nas Semanas Após a Cirurgia
• Resultados: Desfechos de Longo Prazo
• Resultados: Função Intestinal e Recuperação
• Resultados: Qualidade de Vida
• Resultados: Custos
• Verificação Extra: Estudos que Fecharam Estomas em Até Duas Semanas
• O Que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações: O Que Este Estudo Não Pôde Provar
• Recomendações Práticas
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• As taxas de complicações foram numericamente maiores com o fechamento precoce — no geral 20% versus 12%, maiores 7,7% versus 3,1%, deiscência 3,7% versus 0,6% — mas nenhuma alcançou significância estatística, e a comparação de deiscência baseou-se em apenas sete eventos entre 322 pacientes.
• Dois ensaios encontraram economia significativa de custos com o fechamento precoce, tanto nos custos das bolsas de estomia quanto nos custos totais de 12 meses após a ressecção do reto.
• Um ensaio constatou que a quimioterapia começou cerca de cinco dias mais tarde com o fechamento precoce (38,7 versus 33,2 dias), o que os autores julgaram clinicamente sem importância.
• A revisão não conseguiu identificar quais pacientes são de alto risco, e os autores pedem mais pesquisas para determinar quem deve esperar e quem não deve.

Contexto: Por que o Momento do Fechamento da Estomia Importa

Nos últimos 20 anos, mais pessoas estão sendo diagnosticadas com câncer colorretal de início precoce (câncer de intestino em adultos mais jovens). Os tumores em pacientes mais jovens tendem a crescer no cólon distal e no reto — a última parte do intestino. Esses cânceres frequentemente precisam de tratamento mais agressivo porque são encontrados em um estágio mais avançado.

O planejamento do tratamento depende de onde o tumor está e de quão longe se espalhou. Quando o câncer de reto está em estágio inicial e os linfonodos estão livres de câncer, a cirurgia vem primeiro. Quando o tumor está avançado — por exemplo, estágio T3–T4, ou quando os linfonodos contêm células cancerosas — os pacientes geralmente recebem quimiorradioterapia neoadjuvante (radiação mais quimioterapia administradas antes da cirurgia) seguida de uma operação.

Hoje, a maioria das cirurgias de câncer de reto é feita com técnicas robóticas ou laparoscópicas (por orifício). A operação padrão-ouro é a ressecção anterior baixa do reto com excisão total do mesorreto (ETM), o que significa remover o reto e o tecido adiposo circundante que contém linfonodos em um pacote completo.

Um problema sério após essa cirurgia é a insuficiência anastomótica, também chamada de deiscência anastomótica — quando o segmento recém-unido do intestino não cicatriza adequadamente e vaza. Essa complicação ocorre em 2% a 19% dos pacientes após a cirurgia do reto, o que significa aproximadamente 2 a 19 pessoas em cada 100. A deiscência pode significar uma internação hospitalar mais longa, custos mais altos, mais doença e morte, e uma chance maior de o câncer retornar. A taxa de mortalidade após deiscência anastomótica após cirurgia do reto pode chegar a 7%, cerca de 7 em 100 pacientes.

Para reduzir o risco de uma deiscência causar doença grave, os cirurgiões frequentemente criam uma ileostomia de proteção. Esta é uma abertura temporária no intestino delgado (íleo) que desvia as fezes da nova união perto do assoalho pélvico enquanto ela cicatriza. Pesquisas mostram que esse estoma de proteção pode reduzir complicações, a necessidade de reoperações e mortes.

Mas o momento do fechamento desse estoma ainda é debatido. Alguns estudos apoiam o fechamento precoce e relatam que é seguro, eficaz e associado a menos problemas. Outros estudos recomendam esperar mais tempo, para reduzir o risco de deiscência. Como os especialistas discordam, esta equipe de pesquisa realizou uma revisão sistemática e metanálise — um estudo que reúne os resultados de muitos ensaios — para comparar as duas abordagens.

Como os Pesquisadores Fizeram Este Estudo

A equipe seguiu as diretrizes PRISMA 2020 (Principais itens para relatar revisões sistemáticas e meta-análises), um conjunto amplamente aceito de regras para relatar revisões. Eles também usaram as recomendações do Centro de Estudos da Sociedade Alemã de Cirurgia. A revisão foi registrada no Prospero, um registro internacional de revisões planejadas, sob o número CRD420261420911.

Quais Bases de Dados Eles Pesquisaram

Os investigadores pesquisaram três bases de dados principais: Medline (via PubMed), Web of Science e CENTRAL, o Registro Central Cochrane de Ensaios Controlados. Eles não aplicaram restrições quanto à data de publicação. A busca final foi realizada em 19 de maio de 2025.

A busca combinou termos para fechamento precoce ou de curto prazo com termos para fechamento tardio, tardio ou padrão. Também incluiu termos para ileostomia, enterostomia e estoma cirúrgico, além de termos para reversão, fechamento e estoma desfuncionalizante. Por fim, incluiu termos para ressecção anterior baixa do reto, ressecção anterior alta do reto, colectomia sigmoide, ressecção colorretal distal, câncer de reto, câncer de cólon, carcinoma de cólon, carcinoma de reto, carcinoma colorretal, cirurgia do reto, cirurgia do cólon e cirurgia colorretal. Os termos de tipo de estudo abrangeram estudo de intervenção, ensaio controlado, ensaio randomizado, ensaio clínico, ECR, ensaio paralelo e ensaio.

Quais Pacientes e Estudos Foram Incluídos

Os pesquisadores definiram seus critérios usando a abordagem PICOS — População, Intervenção, Comparador, Desfecho e Desenho do estudo.

• População: Adultos submetidos a fechamento eletivo de ileostomia após cirurgia para câncer de reto.
• Intervenção (fechamento precoce, FP): Estoma fechado dentro de 30 dias da criação.
• Comparador (fechamento tardio, FT): Estoma fechado 12 ou mais semanas após a confecção.
• Desfechos: Resultados durante a cirurgia (perda sanguínea estimada, tempo operatório); resultados após a cirurgia (internação hospitalar, complicações, readmissão, óbito); quimioterapia adjuvante (quimioterapia pós-cirúrgica) e quão cedo foi iniciada; função intestinal; qualidade de vida; e custos.
• Desenho do estudo: Apenas ensaios clínicos randomizados controlados.

A equipe excluiu estudos em animais, estudos não randomizados, relatos de caso, série de casos, resumos de congressos e outras revisões sistemáticas e metanálises. Também excluíram pacientes com doença inflamatória intestinal crônica e operações diferentes da cirurgia do câncer de reto, como a proctocolectomia (remoção do cólon e do reto). Essas regras foram definidas para manter o grupo de pacientes o mais semelhante possível e reduzir o viés.

Como os Dados Foram Coletados e Verificados

Dois investigadores, AS e MAS, realizaram a primeira busca de forma independente. Eles triaram títulos e resumos de acordo com os critérios e selecionaram artigos potencialmente relevantes para revisão do texto completo. Quando as publicações não estavam em inglês, eles usaram ferramentas de tradução eletrônica se o título ou resumo correspondesse aos critérios de inclusão. Dois revisores, AS e JFH, revisaram então os textos completos e extraíram os dados de forma independente. Análises secundárias dos ensaios incluídos também foram consideradas se relatassem desfechos não abordados nas publicações originais. As discordâncias foram resolvidas consultando o primeiro autor ou o autor sênior.

A qualidade foi avaliada com duas ferramentas. A ferramenta Cochrane de avaliação do risco de viés, versão 2 (RoB 2) mediu o quão confiável era cada ensaio. A abordagem GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) classificou a certeza da evidência para cada desfecho. Os rótulos GRADE variam de alto a muito baixo e informam aos leitores o quão confiantes eles podem estar em um resultado.

Como os Números Foram Combinados

A análise estatística utilizou o software Review Manager, versão 5.4.1, do Nordic Cochrane Centre. Para desfechos do tipo sim-ou-não, a equipe calculou razões de chances (RCs) — uma medida de quanto mais ou menos provável é um evento em um grupo — com intervalos de confiança de 95% (ICs de 95%). Um IC de 95% é a faixa na qual o valor verdadeiro provavelmente se encontra. Para medidas como dias ou minutos, eles calcularam diferenças de médias (DMs) com ICs de 95%.

Apenas desfechos relatados em pelo menos dois estudos foram agrupados. A heterogeneidade — o quanto os estudos discordavam entre si — foi medida com o índice I² e o teste qui-quadrado. Um I² acima de 50%, ou um valor de p do qui-quadrado abaixo de 0,1, sinalizou heterogeneidade substancial. Como os estudos diferiam, os pesquisadores usaram um modelo de efeitos aleatórios, que considera a variação entre os ensaios. Eles também realizaram uma análise de sensibilidade limitada a estudos que definiram o fechamento precoce como dentro de duas semanas. A significância estatística foi definida como p < 0,05.

Como Eram os Nove Estudos Incluídos

A primeira busca encontrou 108 artigos. Após a remoção das duplicatas, 70 estudos tiveram seus títulos e resumos triados. Destes, 24 artigos foram para revisão do texto completo.

Treze estudos incluíram apenas pacientes com câncer de reto, e quatro deles foram excluídos. Em três estudos excluídos, as definições de fechamento precoce ou tardio não corresponderam às regras desta revisão:

• No estudo de Ahmadi-Amoli e colaboradores, a reversão precoce ocorreu 2 a 3 semanas após os dois primeiros ciclos de quimioterapia adjuvante, em média 9,14 semanas após a confecção do estoma.
• No estudo de Meyer e colaboradores, fechamento precoce significava fechamento menos de três meses após a cirurgia do reto.
• No estudo de Velagala e colaboradores, o fechamento seis ou mais semanas após a confecção foi considerado tardio.

O quarto estudo, de Ellebaek e colaboradores, foi excluído porque apenas 69% dos pacientes designados para o grupo de fechamento precoce realmente receberam a intervenção pretendida. Ao final, nove estudos entraram na análise quantitativa.

Características dos Estudos

Os nove ensaios eram ensaios clínicos randomizados controlados conduzidos em seis países e publicados entre 2017 e 2021. Seis estudos foram julgados como tendo baixo risco de viés, e três levantaram "algumas preocupações" sobre a qualidade metodológica. Nenhum estudo apresentou risco sério de viés.

Os três estudos com algumas preocupações foram sinalizados nas áreas de "desvios das intervenções pretendidas" e "dados de desfecho ausentes", principalmente porque foram interrompidos precocemente. Todos os nove estudos foram classificados como de baixo risco em três domínios: o processo de randomização, a mensuração do desfecho e a seleção do resultado relatado.

Características dos Pacientes

No total, 387 pacientes foram analisados: 195 no grupo de fechamento precoce e 192 no grupo de fechamento tardio. A tabela abaixo resume os participantes de cada ensaio.

• Danielsen et al. (2017), Dinamarca e Suécia, 2011–2015: 55 pacientes no grupo precoce e 57 no grupo tardio (112 no total). Idade média de 67 ± 11,5 anos versus 67 ± 10,5 anos. Distribuição entre homens/mulheres de 24/31 versus 36/21. Terapia neoadjuvante administrada a 16 versus 16 pacientes. Tempo até a reversão do estoma de 11 ± 36 dias versus 148 ± 150,25 dias. Acompanhamento de 12 meses. O fechamento precoce foi definido como 8–13 dias; o tardio, como mais de 12 semanas. Antes da reversão, os pacientes realizaram tomografia computadorizada com contraste e/ou endoscopia.
• Park et al. (2018): 55 pacientes no grupo precoce e 57 no grupo tardio (112 no total). Acompanhamento de 12 meses.
• Keane et al. (2019): 42 pacientes no grupo precoce e 40 no grupo tardio (82 no total). Idade média de 67 ± 13,3 versus 68 ± 7,4 anos. Distribuição entre homens/mulheres de 20/22 versus 28/12. Terapia neoadjuvante de 11 ± 2,96 versus 150 ± 111,85. Acompanhamento de 52 meses no grupo precoce e 49 meses no grupo tardio.
• Park et al. (2020): 55 pacientes no grupo precoce e 57 no grupo tardio (112 no total). Acompanhamento de 12 meses.
• Klek et al. (2018), Polônia, 2016–2017: 29 pacientes no grupo precoce e 29 no grupo tardio (58 no total). Idade média de 55,7 ± 12,2 versus 56,2 ± 12,5 anos. Distribuição entre homens/mulheres de 18/11 versus 16/13. Terapia neoadjuvante administrada a 29 versus 29 pacientes. Tempo até a reversão de 17,3 ± 1,5 dias versus 278,6 ± 89,1 dias. O fechamento precoce foi definido como 18–20 dias; o tardio, como 7 meses. Acompanhamento não disponível. Antes da reversão, o intestino foi irrigado com solução salina e verificado por endoscopia.
• Bausys et al. (2019), Lituânia, 2011–2017: 43 pacientes no grupo precoce e 38 no grupo tardio (81 no total). Idade média de 65 ± 11,9 versus 66 ± 7,4 anos. Distribuição entre homens/mulheres de 25/18 versus 18/25. Terapia neoadjuvante administrada a 20 versus 19 pacientes. Tempo até a reversão de 34 ± 13,33 dias versus 92 ± 57,04 dias. O fechamento precoce foi definido como 30 dias; o tardio, como 90 dias. Acompanhamento de 1 mês. Antes da reversão, os pacientes realizaram proctografia retrógrada com contraste (um exame de raios X do reto) e/ou endoscopia.
• Dulskas et al. (2021): 26 pacientes no grupo precoce e 25 no grupo tardio (51 no total). Idade média de 63 ± 9,4 versus 65 ± 9,3 anos. Distribuição entre homens/mulheres de 14/12 versus 11/14. Terapia neoadjuvante administrada a 14 versus 13 pacientes. Tempo até a reversão de 34 ± 15 dias versus 92 ± 25 dias. Acompanhamento de 36 meses.
• Gallyamov et al. (2019), Rússia: 31 pacientes no grupo precoce e 34 no grupo tardio (65 no total). Idade média de 62 ± 11,7 versus 67 ± 10,7 anos. Distribuição entre homens/mulheres de 14/17 versus 21/13. Terapia neoadjuvante administrada a 9 versus 9 pacientes. Tempo até a reversão de 11 ± 3,32 dias versus 148 ± 51,28 dias. O fechamento precoce foi definido como 8–13 dias; o tardio, como mais de 12 semanas. Acompanhamento não disponível. Antes da reversão, os pacientes realizaram proctografia por tomografia computadorizada ou retoscopia.
• Elsner et al. (2021), Suíça, 2007–2014: 37 pacientes no grupo precoce e 34 no grupo tardio (71 no total). Idade média de 67 ± 11,8 versus 67 ± 9,8 anos. Distribuição entre homens/mulheres de 21/16 versus 26/8. Terapia neoadjuvante administrada a 13 versus 12 pacientes. Tempo até a reversão de 15 ± 31 dias versus 89 ± 13 dias. O fechamento precoce foi definido como 2 semanas; o tardio, como 12 semanas. Acompanhamento de 4 meses. Antes da reversão, os médicos utilizaram palpação física, enema com contraste e proctoscopia.

Resultados: Desfechos Durante a Cirurgia

A perda sanguínea e o tempo operatório foram quase os mesmos, independentemente de o estoma ter sido fechado precoce ou tardiamente. Nenhuma das diferenças atingiu significância estatística, o que significa que qualquer diferença poderia facilmente ter ocorrido ao acaso.

Perda sanguínea. Quatro estudos com 306 pacientes relataram este desfecho. O grupo de fechamento precoce perdeu marginalmente menos sangue, mas a diferença não foi significativa (diferença média de −1,25 mL; IC de 95%: −5,70 a 3,19; p = 0,580; certeza GRADE: baixa). Os estudos concordaram estreitamente entre si (I² = 0%; p = 0,830).

Tempo operatório. Cinco estudos, abrangendo todos os 387 participantes, relataram o tempo operatório. Não houve diferença significativa entre os grupos (diferença média de −5,23 minutos; IC de 95%: −16,34 a 5,89; p = 0,360; GRADE: baixa). No entanto, esses estudos diferiram substancialmente entre si (I² = 72%; p = 0,006). Quando os pesquisadores removeram o estudo de Gallyamov e colaboradores da análise, o resultado permaneceu não significativo (diferença média de −0,77 minutos; IC de 95%: −10,32 a 8,78; p = 0,870), embora a discordância entre os estudos tenha permanecido moderada (I² = 51%; p = 0,110).

Resultados: Desfechos nas Semanas Após a Cirurgia

O perfil de segurança em curto prazo foi semelhante em ambos os grupos. As taxas de complicações foram numericamente maiores com o fechamento precoce, mas nenhuma das diferenças foi estatisticamente significativa.

Tempo de internação hospitalar. Quatro estudos com 316 pacientes relataram este desfecho. Os pacientes do grupo de fechamento precoce permaneceram ligeiramente mais tempo internados, mas a diferença não foi significativa (diferença média de 0,41 dias; IC de 95%: −0,26 a 1,08; p = 0,230; GRADE: baixa). A concordância entre os estudos foi boa (I² = 36%; p = 0,200).

Complicações gerais. Cinco estudos, abrangendo todos os 387 pacientes, relataram morbidade geral após a cirurgia. Ocorreram complicações em 20% do grupo de fechamento precoce (39 de 195 pacientes, cerca de 1 em 5) em comparação com 12% do grupo de fechamento tardio (23 de 192 pacientes, cerca de 1 em 8). Essa diferença se aproximou, mas não ultrapassou, o limiar de significância (razão de chances de 1,80; IC de 95%: 0,97 a 3,31; p = 0,060; GRADE: moderada). Em termos simples, havia aproximadamente 6% de probabilidade de que uma diferença desse tamanho pudesse surgir apenas por acaso. Os estudos foram altamente consistentes entre si (I² = 1%; p = 0,400).

Complicações maiores. As complicações maiores foram definidas como grau 3a ou superior na classificação de Clavien-Dindo. O sistema de Clavien-Dindo classifica as complicações cirúrgicas de acordo com o tratamento necessário; o grau 3a significa uma complicação que requer um procedimento sem anestesia geral. Cinco estudos com todos os 387 participantes relataram essas complicações. As taxas foram de 7,7% no grupo precoce (15 de 195, aproximadamente 8 em 100) e 3,1% no grupo tardio (6 de 192, aproximadamente 3 em 100). A análise combinada não encontrou diferença significativa (razão de chances de 1,92; IC de 95%: 0,46 a 7,98; p = 0,370; GRADE: baixa), com baixa discordância entre os estudos (I² = 35%; p = 0,190).

Deiscência anastomótica. Quatro estudos com 322 pacientes relataram deiscência do intestino reconectado após o fechamento do estoma. A deiscência ocorreu em 3,7% do grupo de fechamento precoce (6 de 164, cerca de 4 em 100) versus 0,6% do grupo de fechamento tardio (1 de 158, cerca de 1 em 160). Essa diferença não foi estatisticamente significativa (razão de chances 2,72; IC de 95%: 0,40 a 18,42; p = 0,300; GRADE: baixo). O intervalo de confiança é muito amplo, o que significa que o verdadeiro efeito permanece incerto. Os estudos concordaram estreitamente (I² = 14%; p = 0,310).

Mortalidade perioperatória. Óbitos no período da cirurgia foram raros. Bausys e colaboradores não relataram óbitos em até 30 dias após o fechamento do estoma em nenhum dos grupos. Ellebaek e colaboradores também não relataram óbitos em até 30 dias em nenhum dos grupos.

Resultados: Desfechos de Longo Prazo

As taxas de readmissão e o uso de quimioterapia de acompanhamento foram semelhantes em ambos os grupos. Apenas o momento do início da quimioterapia diferiu.

Readmissão. Três estudos com 210 participantes relataram isso. A readmissão ocorreu em 5,5% do grupo precoce (6 de 109) e 4,0% do grupo tardio (4 de 101). Não houve diferença significativa (razão de chances 1,34; IC de 95%: 0,35 a 5,18; p = 0,670; GRADE: baixo), e os estudos foram totalmente consistentes (I² = 0%; p = 0,440).

Uso de quimioterapia adjuvante. Três estudos com 241 participantes relataram se os pacientes receberam quimioterapia após a cirurgia. No grupo de fechamento precoce, 52,9% a receberam (64 de 121); no grupo de fechamento tardio, 52,5% a receberam (63 de 120). Não houve diferença significativa (razão de chances 1,03; IC de 95%: 0,59 a 1,80; p = 0,920; GRADE: moderado), sem discordância entre os estudos (I² = 0%; p = 0,570).

Tempo para iniciar a quimioterapia. Um ensaio, de Klek e colaboradores, mediu em quanto tempo a quimioterapia começou. A espera foi maior no grupo de fechamento precoce: 38,7 ± 5,7 dias em comparação com 33,2 ± 5,8 dias no grupo de fechamento tardio (p < 0,001). Esse achado foi estatisticamente significativo, mas os autores o julgaram clinicamente irrelevante — uma diferença de cerca de cinco dias provavelmente não altera o desfecho do paciente.

Resultados: Função Intestinal e Recuperação

A recuperação intestinal foi amplamente semelhante, com uma exceção: após a remoção de um único estudo discrepante, os gases foram eliminados mais cedo no grupo de fechamento precoce.

Tempo até a primeira eliminação de flatos. Três estudos com 235 participantes mediram quanto tempo levou para os gases intestinais serem eliminados após o fechamento do estoma. O resultado agrupado geral não mostrou diferença significativa (diferença média −0,61 dias; IC de 95%: −1,37 a 0,16; p = 0,120; GRADE: muito baixo), mas os estudos discordaram bastante (I² = 78%; p = 0,010). Quando os pesquisadores removeram o estudo de Klek e colaboradores, o cenário mudou: o grupo de fechamento precoce eliminou gases mais cedo, em cerca de um dia inteiro (diferença média −1,00 dias; IC de 95%: −1,52 a −0,48; p < 0,001), e os estudos restantes concordaram perfeitamente (I² = 0%; p = 1,000).

Tempo até a primeira evacuação. Dois estudos com 129 pacientes relataram isso. Não houve diferença alguma entre os grupos (diferença média 0,00 dias; IC de 95%: −0,29 a 0,29; p = 1,000; GRADE: baixo), sem discordância entre os estudos (I² = 0%; p = 1,000).

Tempo até voltar a comer normalmente. Três estudos com 248 participantes relataram o retorno a uma dieta completa. Os resultados foram semelhantes em ambos os grupos (diferença média −0,71 dias; IC de 95%: −1,85 a 0,44; p = 0,230; GRADE: baixo), sem discordância (I² = 0%; p = 0,740).

Síndrome da Ressecção Anterior Baixa (LARS). A LARS é um conjunto de problemas intestinais — urgência, frequência e dificuldade de controlar as fezes — que podem ocorrer após cirurgia baixa do reto. Dois estudos com 133 pacientes a relataram. A LARS ocorreu em 64,7% do grupo de fechamento precoce (44 de 68) e 73,8% do grupo de fechamento tardio (48 de 65). A diferença não foi estatisticamente significativa (razão de chances 0,62; IC de 95%: 0,28 a 1,36; p = 0,230; GRADE: baixo), e os estudos concordaram estreitamente (I² = 0%; p = 0,830). Os números favoreceram o fechamento precoce, mas não o suficiente para serem conclusivos.

Resultados: Qualidade de Vida

A qualidade de vida foi medida em quatro estudos usando dois questionários diferentes, e nenhum estudo encontrou diferença entre o fechamento precoce e o tardio.

Dois estudos usaram o questionário EORTC QLQ-C30, um questionário padrão de qualidade de vida em câncer, para medir a qualidade de vida global (GQoL). No estudo de Park e colaboradores, a GQoL aos 3, 6 e 12 meses após a ressecção do reto foi comparável nos grupos de fechamento precoce e tardio. No estudo de Dulskas e colaboradores, a GQoL foi avaliada em uma mediana de 36 meses após o fechamento do estoma e novamente não mostrou diferença significativa.

Dois outros estudos usaram o Índice de Qualidade de Vida Gastrointestinal (GQLI). Elsner e colaboradores encontraram qualidade de vida comparável tanto em 6 semanas quanto em 4 meses após a ressecção do reto. Ellebæk e colaboradores também não relataram diferença significativa na qualidade de vida média entre os grupos.

Resultados: Custos

O dinheiro foi a única área em que o fechamento precoce pareceu claramente melhor. Dois ensaios randomizados encontraram reduções de custo significativas com o fechamento precoce.

• Os custos com bolsas de estomia durante o período de tratamento foram menores no grupo de fechamento precoce (p < 0,001).
• Os custos totais aos 12 meses após a ressecção retal inicial foram menores no grupo de fechamento precoce (p < 0,001).

Isso faz sentido na prática. Um estoma mantido por meses exige suprimentos contínuos, e cada mês adicional acrescenta despesas.

Verificação adicional: estudos que fecharam os estomas em até duas semanas

Como os ensaios usaram definições diferentes de "precoce", os pesquisadores realizaram uma análise de sensibilidade. Esta é uma análise repetida que testa se as conclusões se mantêm sob regras mais rigorosas.

Eles recalcularam os números usando apenas estudos que definiram o fechamento precoce como dentro de duas semanas após a operação original. Essa verificação confirmou os achados principais. Também produziu o resultado funcional isolado mais forte da revisão: um tempo significativamente menor até a primeira eliminação de flatos no grupo de fechamento precoce (diferença média de −1,00 dia; IC de 95%: −1,52 a −0,48; p < 0,001), sem discordância entre os estudos incluídos (I² = 0%; p = 1,000).

O que isso significa para os pacientes

Na análise agrupada, o fechamento precoce de uma ileostomia de proteção (em até 30 dias) não foi associado a significativamente mais complicações maiores do que aguardar 12 semanas ou mais, mas dois dos ensaios incluídos foram interrompidos precocemente devido a significativamente mais complicações com o fechamento precoce, e os autores consideram o fechamento precoce uma opção para pacientes cuidadosamente selecionados, com cautela para pacientes de alto risco.

A revisão não encontrou diferenças significativas em nenhum dos principais desfechos de segurança: perda sanguínea, tempo operatório, internação hospitalar, complicações gerais, complicações maiores, deiscência anastomótica, readmissão, óbito, uso de quimioterapia, LARS ou qualidade de vida. Essa consistência em muitos desfechos é tranquilizadora. Sugere que o fechamento precoce é uma opção razoável, em vez de um atalho arriscado.

Duas vantagens favoreceram o fechamento precoce. Primeiro, quando os estudos usaram a definição mais rigorosa de fechamento precoce, os gases intestinais foram eliminados cerca de um dia antes (p < 0,001). Segundo, dois ensaios mostraram economia significativa de custos (p < 0,001), tanto em suprimentos para bolsa de estomia quanto nos custos totais aos 12 meses.

Duas ressalvas são importantes. Um ensaio constatou que a quimioterapia começou cerca de cinco dias mais tarde no grupo de fechamento precoce (38,7 ± 5,7 dias versus 33,2 ± 5,8 dias; p < 0,001). Os autores consideraram isso estatisticamente significativo, mas clinicamente irrelevante. Ainda assim, para um paciente cujo tratamento oncológico é sensível ao tempo, essa diferença merece ser discutida com a equipe assistencial.

Segundo, várias taxas de complicações foram numericamente maiores com o fechamento precoce — complicações gerais 20% versus 12%, complicações maiores 7,7% versus 3,1% e deiscência anastomótica 3,7% versus 0,6%. Nenhuma dessas diferenças atingiu significância estatística, e os intervalos de confiança foram amplos. A comparação de deiscência, em particular, baseou-se em apenas sete eventos entre 322 pacientes. Isso significa que a revisão não pode descartar uma diferença real no risco de deiscência; simplesmente não conseguiu detectá-la.

Limitações: o que este estudo não pôde comprovar

A revisão tem várias limitações importantes que pacientes e clínicos devem ter em mente.

1. O número total de pacientes foi pequeno. Apenas 387 pacientes de nove ensaios foram agrupados, com 195 no grupo precoce e 192 no grupo tardio. Eventos raros, como óbito e deiscência anastomótica, são difíceis de detectar em um grupo desse tamanho.
2. Os intervalos de confiança foram frequentemente amplos. Para deiscência anastomótica, a razão de chances variou de 0,40 a 18,42. Uma faixa tão ampla significa que o efeito verdadeiro poderia ser qualquer coisa, desde claramente protetor até claramente prejudicial.
3. Os estudos usaram definições diferentes de "precoce". O fechamento precoce variou de 8 a 30 dias entre os ensaios, e o fechamento tardio variou de 12 semanas a 7 meses. Agrupar tempos diferentes torna os resultados menos precisos.
4. A heterogeneidade foi substancial para alguns desfechos. O tempo operatório (I² = 72%) e o tempo até a primeira eliminação de flatos (I² = 78%) mostraram alta discordância entre os estudos. O resultado de flatos só se tornou significativo após a remoção de um ensaio.
5. Três ensaios levantaram algumas preocupações sobre viés, principalmente porque foram interrompidos precocemente ou tinham dados de desfecho ausentes. Isso pode fazer os efeitos do tratamento parecerem maiores do que realmente são.
6. Vários desfechos vieram de muito poucos estudos. A mortalidade perioperatória baseou-se em dados de apenas um ou dois ensaios. O tempo até a primeira evacuação veio de apenas dois estudos com 129 pacientes. O LARS veio de dois estudos com 133 pacientes.
7. A certeza da evidência foi baixa para a maioria dos desfechos pelo sistema GRADE. Apenas complicações gerais e uso de quimioterapia adjuvante atingiram certeza "moderada", e um desfecho, o tempo até a primeira eliminação de flatos, foi classificado como "muito baixo".
8. A revisão não conseguiu identificar quais pacientes são de alto risco. Os autores afirmam que mais pesquisas são necessárias para encontrar fatores de risco que prevejam desfechos ruins após o fechamento precoce.

Outro ponto-chave: a revisão comparou os grupos pelo momento designado, não pelo momento que cada paciente realmente recebeu. Estudos em que os pacientes não receberam a intervenção pretendida foram excluídos, o que fortalece a análise, mas também restringe a base de evidências.

Recomendações Práticas

Com base nesta revisão, os autores chegaram a uma conclusão clara, mas cuidadosamente formulada. O fechamento precoce pode ser considerado uma alternativa segura e viável ao fechamento tardio em pacientes cuidadosamente selecionados. Ainda é necessária cautela ao tratar pacientes de alto risco.

Para pacientes e familiares que enfrentam essa decisão, várias etapas práticas decorrem das evidências.

1. Pergunte se você é candidato ao fechamento precoce. As evidências apoiam o fechamento precoce como uma opção, mas não para todos. A seleção é importante.
2. Pergunte o que "precoce" significa no seu hospital. Nos ensaios incluídos, precoce variou de 8 a 30 dias. A definição do seu cirurgião pode diferir das definições dos estudos.
3. Discuta seus fatores de risco pessoais. Os autores alertam especificamente que pacientes de alto risco precisam de cautela, mas a revisão não conseguiu definir quem são esses pacientes. Pergunte à sua equipe como sua idade, nutrição, uso de esteroides, radiação prévia e outras condições afetam seu risco.
4. Levante o cronograma da quimioterapia. Se você precisar de quimioterapia após a cirurgia, pergunte como o momento do fechamento do estoma pode afetar o início desse tratamento. Um ensaio encontrou um atraso de cerca de cinco dias, que os autores julgaram clinicamente irrelevante — mas sua situação pode ser diferente.
5. Pergunte sobre custos e suprimentos. Dois ensaios encontraram economias significativas com o fechamento precoce, tanto nos custos das bolsas de estomia quanto nos custos totais de 12 meses (p < 0,001 para ambos).
6. Avalie a incerteza com honestidade. As taxas de complicações foram maiores no grupo de fechamento precoce em várias análises, embora não de forma significativa. A diferença na deiscência anastomótica — 3,7% versus 0,6% — merece uma conversa direta com seu cirurgião.
7. Pergunte quais verificações são feitas antes do fechamento. Os ensaios usaram radiografias com contraste, endoscopia, tomografias computadorizadas e exame físico antes de reverter os estomas. Essas verificações ajudam a confirmar que a junção intestinal cicatrizou.
8. Espere recuperação intestinal semelhante em ambos os casos. O tempo até a primeira evacuação, o retorno à dieta completa, as taxas de LARS e a qualidade de vida foram comparáveis entre os grupos.

O ponto principal: o fechamento precoce de uma ileostomia de proteção parece seguro para pacientes bem selecionados, pode acelerar a eliminação de gases intestinais e economiza dinheiro. Ele não piora claramente as complicações, embora as evidências não sejam fortes o suficiente para declarar as duas abordagens idênticas. Fatores individuais do paciente devem orientar a decisão final, e os autores pedem mais pesquisas para identificar quem deve esperar e quem não deve.

Perguntas Frequentes

O que é uma ileostomia de proteção e por que ela é usada após a cirurgia do câncer de reto?

Uma ileostomia de proteção é uma abertura temporária no intestino delgado que desvia as fezes da seção recém-unida do intestino após a cirurgia do câncer de reto. Ela é criada para reduzir o risco de deiscência anastomótica, quando a junção não cicatriza e vaza. Pesquisas mostram que esse estoma pode reduzir complicações, reoperações e mortes.

Fechar o estoma precocemente aumenta o risco de complicações graves?

Na análise combinada de 387 pacientes, não foram encontradas diferenças significativas na perda de sangue, tempo operatório, internação hospitalar, complicações gerais, complicações maiores, deiscência anastomótica, readmissão ou morte. No entanto, as taxas de complicações foram numericamente maiores com o fechamento precoce — geral 20% versus 12%, maiores 7,7% versus 3,1%, deiscência 3,7% versus 0,6% — mas essas diferenças não atingiram significância estatística.

O fechamento precoce afetará minha função intestinal ou qualidade de vida?

A recuperação intestinal foi amplamente semelhante. O tempo até a primeira evacuação, o retorno à dieta plena, as taxas de síndrome da ressecção anterior baixa e a qualidade de vida foram comparáveis entre os grupos de fechamento precoce e tardio. Uma análise constatou que, após a remoção de um único estudo discrepante, a eliminação de flatos ocorreu cerca de um dia mais cedo com o fechamento precoce, mas a certeza geral da evidência foi muito baixa.

O fechamento precoce custa menos do que o fechamento tardio?

Sim. Dois ensaios randomizados encontraram reduções de custo significativas com o fechamento precoce. Os custos com bolsas de estomia durante o período de tratamento foram menores, e os custos totais aos 12 meses após a ressecção inicial do reto também foram menores no grupo de fechamento precoce. Isso faz sentido, pois uma estomia mantida por meses exige suprimentos contínuos, e cada mês adicional gera despesas.

O fechamento precoce poderia atrasar o início da minha quimioterapia?

Um ensaio mediu isso e constatou que a quimioterapia começou cerca de cinco dias mais tarde no grupo de fechamento precoce: 38,7 dias versus 33,2 dias. Os autores julgaram esse atraso clinicamente irrelevante, mas a sua situação pode ser diferente. Se você precisar de quimioterapia após a cirurgia, pergunte à sua equipe como o momento do fechamento da estomia pode afetar o início do tratamento.

O que devo perguntar ao meu cirurgião ao decidir sobre o momento do fechamento da estomia?

Pergunte se você é candidato ao fechamento precoce, o que 'precoce' significa no seu hospital e como seus fatores de risco pessoais — idade, nutrição, uso de corticosteroides, radioterapia prévia — afetam o seu risco. Discuta a incerteza: a deiscência anastomótica foi de 3,7% versus 0,6%, não estatisticamente significativa, mas baseada em poucos eventos. Pergunte quais exames são feitos antes do fechamento, como radiografias com contraste ou endoscopia.

Devo obter uma segunda opinião antes de decidir entre fechar minha ileostomia de proteção precocemente ou aguardar 12 semanas após a cirurgia do câncer de reto?

Uma segunda opinião pode ajudar aqui, pois a evidência não é conclusiva. Os resultados agrupados de nove ensaios com 387 pacientes não encontraram diferenças significativas em perda sanguínea, tempo operatório, internação hospitalar, complicações, deiscência anastomótica, reinternação, óbito, uso de quimioterapia, síndrome intestinal ou qualidade de vida. O fechamento precoce mostrou retorno mais rápido da eliminação de flatos e custos menores, mas as taxas de complicações foram numericamente maiores, e os dados de deiscência anastomótica basearam-se em apenas sete eventos. Uma segunda opinião pode esclarecer se você é candidato ao fechamento precoce e como seus fatores de risco afetam essa escolha. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões especializadas independentes.

Informações da Fonte

Original article title: Early versus late closure of protective ileostomy after rectal cancer surgery.

Authors: Khajeh E, Sosková A, Fellhofer-Hofer J, Sabetkish N, Nikbakhsh R, Shahrbaf M, Mehrabi A, Klupp F.

Publication: International Journal of Colorectal Disease (2026), volume 41, article 149. DOI: 10.1007/s00384-026-05239-y. Received 26 January 2026; accepted 3 September 2026. Published open access.

Study type: Systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials. Registered in Prospero (CRD420261420911). Reported according to PRISMA 2020 guidelines.

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares.