Cierre temprano o tardío de una ileostomía de protección después de la cirugía del cáncer de recto: lo que encontró una nueva revisión de nueve ensayos

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: por qué importa el momento del cierre del estoma
• Cómo realizaron este estudio los investigadores
• Cómo eran los nueve estudios incluidos
• Hallazgos: resultados durante la cirugía
• Hallazgos: resultados en las semanas posteriores a la cirugía
• Hallazgos: resultados a más largo plazo
• Hallazgos: función intestinal y recuperación
• Hallazgos: calidad de vida
• Hallazgos: costos
• Verificación adicional: estudios que cerraron los estomas dentro de las dos semanas
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones: lo que este estudio no pudo demostrar
• Recomendaciones prácticas
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Las tasas de complicaciones fueron numéricamente más altas con el cierre temprano—en general 20 % frente a 12 %, mayores 7.7 % frente a 3.1 %, fugas 3.7 % frente a 0.6 %—pero ninguna alcanzó significación estadística, y la comparación de fugas se basó en solo siete eventos entre 322 pacientes.
• Dos ensayos encontraron ahorros de costos significativos con el cierre temprano, tanto en los costos de las bolsas de ostomía como en los costos totales a 12 meses después de la resección rectal.
• Un ensayo encontró que la quimioterapia comenzó unos cinco días más tarde con el cierre temprano (38.7 frente a 33.2 días), lo que los autores consideraron clínicamente poco importante.
• La revisión no pudo identificar qué pacientes son de alto riesgo, y los autores solicitan más investigación para determinar quién debería esperar y quién no.

Antecedentes: Por qué importa el momento del cierre del estoma

En los últimos 20 años, más personas están siendo diagnosticadas con cáncer colorrectal de inicio temprano (cáncer de intestino en adultos más jóvenes). Los tumores en pacientes más jóvenes tienden a crecer en el colon distal y el recto — la última parte del intestino. Estos cánceres a menudo necesitan un tratamiento más agresivo porque se detectan en una etapa más avanzada.

La planificación del tratamiento depende de dónde está el tumor y cuánto se ha diseminado. Cuando el cáncer de recto está en una etapa temprana y los ganglios linfáticos están libres de cáncer, la cirugía es lo primero. Cuando el tumor está avanzado — por ejemplo, etapa T3–T4, o cuando los ganglios linfáticos contienen células cancerosas — los pacientes generalmente reciben quimiorradioterapia neoadyuvante (radiación más quimioterapia administrada antes de la cirugía) seguida de una operación.

Hoy en día, la mayoría de la cirugía del cáncer de recto se realiza con técnicas robóticas o laparoscópicas (mínimamente invasivas). La operación de referencia es la resección anterior baja del recto con escisión total del mesorrecto (TME), lo que significa extirpar el recto y el tejido graso circundante que contiene los ganglios linfáticos en un solo paquete completo.

Un problema grave después de esta cirugía es la insuficiencia anastomótica, también llamada fuga anastomótica — cuando la sección de intestino recién unida no cicatriza adecuadamente y tiene fugas. Esta complicación ocurre en el 2 % al 19 % de los pacientes después de la cirugía rectal, lo que significa aproximadamente de 2 a 19 personas de cada 100. La fuga puede significar una estancia hospitalaria más prolongada, costos más altos, más enfermedad y muerte, y una mayor probabilidad de que el cáncer regrese. La tasa de mortalidad después de la fuga anastomótica tras la cirugía rectal puede alcanzar el 7 %, aproximadamente 7 de cada 100 pacientes.

Para reducir el riesgo de que una fuga cause una enfermedad grave, los cirujanos a menudo crean una ileostomía de protección. Esta es una abertura temporal en el intestino delgado (íleon) que desvía las heces lejos de la nueva unión cerca del suelo pélvico mientras esta cicatriza. La investigación muestra que este estoma protector puede reducir las complicaciones, la necesidad de operaciones repetidas y las muertes.

Pero el momento del cierre de ese estoma todavía se debate. Algunos estudios apoyan el cierre temprano e informan que es seguro, eficaz y está vinculado a menos problemas. Otros estudios recomiendan esperar más tiempo, para reducir el riesgo de fuga. Debido a que los expertos no están de acuerdo, este equipo de investigación realizó una revisión sistemática y metaanálisis — un estudio que agrupa los resultados de muchos ensayos — para comparar ambos enfoques.

Cómo realizaron este estudio los investigadores

El equipo siguió las directrices PRISMA 2020 (Ítems de referencia para publicar revisiones sistemáticas y metaanálisis), un conjunto ampliamente aceptado de reglas para informar revisiones. También utilizaron las recomendaciones del Centro de Estudios de la Sociedad Alemana de Cirugía. La revisión se registró en Prospero, un registro internacional de revisiones planificadas, con el número CRD420261420911.

Qué bases de datos buscaron

Los investigadores buscaron en tres bases de datos principales: Medline (a través de PubMed), Web of Science y CENTRAL, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados. No aplicaron restricciones en la fecha de publicación. La búsqueda final se realizó el 19 de mayo de 2025.

La búsqueda combinó términos para cierre temprano o a corto plazo con términos para cierre diferido, tardío o estándar. También incluyó términos para ileostomía, enterostomía y estoma quirúrgico, más términos para reversión, cierre y estoma de descarga. Finalmente, incluyó términos para resección anterior baja del recto, resección anterior alta del recto, colectomía sigmoidea, resección colorrectal distal, cáncer de recto, cáncer de colon, carcinoma de colon, carcinoma de recto, carcinoma colorrectal, cirugía rectal, cirugía de colon y cirugía colorrectal. Los términos de tipo de estudio cubrieron estudio de intervención, ensayo controlado, ensayo aleatorizado, ensayo clínico, ECA, ensayo paralelo y ensayo.

Qué pacientes y estudios se incluyeron

Los investigadores definieron sus criterios utilizando el enfoque PICOS — Población, Intervención, Comparador, Resultado (Outcome) y Diseño del estudio.

• Población: Adultos sometidos a un cierre electivo de ileostomía después de una cirugía por cáncer de recto.
• Intervención (cierre temprano, CT): Estoma cerrado dentro de los 30 días posteriores a su creación.
• Comparador (cierre tardío, CT): Estoma cerrado 12 o más semanas después de su creación.
• Desenlaces: Resultados durante la cirugía (pérdida de sangre estimada, tiempo operatorio); resultados después de la cirugía (estancia hospitalaria, complicaciones, reingreso, muerte); quimioterapia adyuvante (quimioterapia posterior a la cirugía) y qué tan pronto se inició; función intestinal; calidad de vida; y costos.
• Diseño del estudio: Solo ensayos controlados aleatorizados.

El equipo excluyó estudios en animales, estudios no aleatorizados, reportes de casos, series de casos, resúmenes de congresos y otras revisiones sistemáticas y metaanálisis. También excluyeron a pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal crónica y a operaciones distintas de la cirugía del cáncer de recto, como la proctocolectomía (extirpación del colon y el recto). Estas reglas se diseñaron para mantener el grupo de pacientes lo más similar posible y para reducir el sesgo.

Cómo se recopilaron y verificaron los datos

Dos investigadores, AS y MAS, realizaron la primera búsqueda de forma independiente. Revisaron los títulos y resúmenes según los criterios y seleccionaron los artículos potencialmente relevantes para la revisión del texto completo. Cuando las publicaciones no estaban en inglés, utilizaron herramientas de traducción electrónica si el título o el resumen coincidían con los criterios de inclusión. Dos revisores, AS y JFH, revisaron luego los textos completos y extrajeron los datos de forma independiente. También se consideraron los análisis secundarios de los ensayos incluidos si informaban desenlaces no cubiertos en las publicaciones originales. Los desacuerdos se resolvieron consultando al primer autor o al autor principal.

La calidad se evaluó con dos herramientas. La herramienta Cochrane de evaluación del riesgo de sesgo, versión 2 (RoB 2) midió qué tan confiable era cada ensayo. El enfoque GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) calificó la certeza de la evidencia para cada desenlace. Las etiquetas GRADE van de alta a muy baja e indican a los lectores cuánta confianza pueden tener en un resultado.

Cómo se combinaron los números

El análisis estadístico utilizó el software Review Manager, versión 5.4.1, del Nordic Cochrane Centre. Para los desenlaces de sí o no, el equipo calculó odds ratios (OR), una medida de cuánto más o menos probable es un evento en un grupo, con intervalos de confianza del 95 % (IC del 95 %). Un IC del 95 % es el rango en el que probablemente se encuentra el valor real. Para mediciones como días o minutos, calcularon diferencias de medias (DM) con IC del 95 %.

Solo se agruparon los desenlaces informados en al menos dos estudios. La heterogeneidad, es decir, cuánto discrepaban los estudios entre sí, se midió con el índice I² y la prueba de chi-cuadrado. Un I² superior al 50 %, o un valor de p de chi-cuadrado inferior a 0,1, indicaba heterogeneidad sustancial. Debido a que los estudios diferían, los investigadores utilizaron un modelo de efectos aleatorios, que tiene en cuenta la variación entre los ensayos. También realizaron un análisis de sensibilidad limitado a los estudios que definieron el cierre temprano como dentro de las dos semanas. La significación estadística se estableció en p < 0,05.

Cómo eran los nueve estudios incluidos

La primera búsqueda encontró 108 artículos. Después de eliminar los duplicados, se revisaron los títulos y resúmenes de 70 estudios. De estos, 24 artículos pasaron a la revisión del texto completo.

Trece estudios incluyeron solo a pacientes con cáncer de recto, y cuatro de ellos fueron excluidos. En tres estudios excluidos, las definiciones de cierre temprano o tardío no coincidían con las reglas de esta revisión:

• En el estudio de Ahmadi-Amoli y colegas, la reversión temprana ocurrió 2 a 3 semanas después de los dos primeros ciclos de quimioterapia adyuvante, en promedio 9,14 semanas después de la creación del estoma.
• En el estudio de Meyer y colegas, el cierre temprano significaba cierre menos de tres meses después de la cirugía del recto.
• En el estudio de Velagala y colegas, el cierre a las seis o más semanas después de la creación se consideraba tardío.

El cuarto estudio, de Ellebaek y colegas, fue excluido porque solo el 69 % de los pacientes asignados al grupo de cierre temprano recibió realmente la intervención prevista. Al final, nueve estudios entraron en el análisis cuantitativo.

Características de los estudios

Los nueve ensayos fueron ensayos controlados aleatorizados realizados en seis países y publicados entre 2017 y 2021. Se consideró que seis estudios tenían un riesgo de sesgo bajo, y tres plantearon "algunas preocupaciones" sobre la calidad metodológica. Ningún estudio tuvo un riesgo de sesgo grave.

Los tres estudios con algunas preocupaciones se señalaron en las áreas de "desviaciones de las intervenciones previstas" y "datos de desenlace faltantes", principalmente porque se detuvieron temprano. Los nueve estudios se calificaron como de riesgo bajo en tres dominios: el proceso de aleatorización, la medición del desenlace y la selección del resultado informado.

Características de los pacientes

En total, se analizaron 387 pacientes: 195 en el grupo de cierre temprano y 192 en el grupo de cierre tardío. La siguiente tabla resume los participantes de cada ensayo.

• Danielsen et al. (2017), Dinamarca y Suecia, 2011–2015: 55 pacientes en el grupo temprano y 57 en el tardío (112 en total). Edad promedio 67 ± 11.5 años versus 67 ± 10.5 años. Distribución hombre/mujer 24/31 versus 36/21. Terapia neoadyuvante administrada a 16 versus 16 pacientes. Tiempo hasta la reversión del estoma 11 ± 36 días versus 148 ± 150.25 días. Seguimiento 12 meses. El cierre temprano se definió como 8–13 días; el tardío como más de 12 semanas. Antes de la reversión, los pacientes se sometieron a una tomografía computarizada con contraste y/o una endoscopia.
• Park et al. (2018): 55 pacientes en el grupo temprano y 57 en el tardío (112 en total). Seguimiento 12 meses.
• Keane et al. (2019): 42 pacientes en el grupo temprano y 40 en el tardío (82 en total). Edad promedio 67 ± 13.3 versus 68 ± 7.4 años. Distribución hombre/mujer 20/22 versus 28/12. Terapia neoadyuvante 11 ± 2.96 versus 150 ± 111.85. Seguimiento 52 meses en el grupo temprano y 49 meses en el grupo tardío.
• Park et al. (2020): 55 pacientes en el grupo temprano y 57 en el tardío (112 en total). Seguimiento 12 meses.
• Klek et al. (2018), Polonia, 2016–2017: 29 pacientes en el grupo temprano y 29 en el tardío (58 en total). Edad promedio 55.7 ± 12.2 versus 56.2 ± 12.5 años. Distribución hombre/mujer 18/11 versus 16/13. Terapia neoadyuvante administrada a 29 versus 29 pacientes. Tiempo hasta la reversión 17.3 ± 1.5 días versus 278.6 ± 89.1 días. El cierre temprano se definió como 18–20 días; el tardío como 7 meses. Seguimiento no disponible. Antes de la reversión, el intestino se lavó con solución salina y se revisó mediante endoscopia.
• Bausys et al. (2019), Lituania, 2011–2017: 43 pacientes en el grupo temprano y 38 en el tardío (81 en total). Edad promedio 65 ± 11.9 versus 66 ± 7.4 años. Distribución hombre/mujer 25/18 versus 18/25. Terapia neoadyuvante administrada a 20 versus 19 pacientes. Tiempo hasta la reversión 34 ± 13.33 días versus 92 ± 57.04 días. El cierre temprano se definió como 30 días; el tardío como 90 días. Seguimiento 1 mes. Antes de la reversión, los pacientes se sometieron a una proctografía con contraste retrógrado (un estudio de rayos X del recto) y/o una endoscopia.
• Dulskas et al. (2021): 26 pacientes en el grupo temprano y 25 en el tardío (51 en total). Edad promedio 63 ± 9.4 versus 65 ± 9.3 años. Distribución hombre/mujer 14/12 versus 11/14. Terapia neoadyuvante administrada a 14 versus 13 pacientes. Tiempo hasta la reversión 34 ± 15 días versus 92 ± 25 días. Seguimiento 36 meses.
• Gallyamov et al. (2019), Rusia: 31 pacientes en el grupo temprano y 34 en el tardío (65 en total). Edad promedio 62 ± 11.7 versus 67 ± 10.7 años. Distribución hombre/mujer 14/17 versus 21/13. Terapia neoadyuvante administrada a 9 versus 9 pacientes. Tiempo hasta la reversión 11 ± 3.32 días versus 148 ± 51.28 días. El cierre temprano se definió como 8–13 días; el tardío como más de 12 semanas. Seguimiento no disponible. Antes de la reversión, los pacientes se sometieron a una proctografía por tomografía computarizada o una rectoscopia.
• Elsner et al. (2021), Suiza, 2007–2014: 37 pacientes en el grupo temprano y 34 en el tardío (71 en total). Edad promedio 67 ± 11.8 versus 67 ± 9.8 años. Distribución hombre/mujer 21/16 versus 26/8. Terapia neoadyuvante administrada a 13 versus 12 pacientes. Tiempo hasta la reversión 15 ± 31 días versus 89 ± 13 días. El cierre temprano se definió como 2 semanas; el tardío como 12 semanas. Seguimiento 4 meses. Antes de la reversión, los médicos utilizaron palpación física, enema con contraste y proctoscopia.

Hallazgos: resultados durante la cirugía

La pérdida de sangre y el tiempo quirúrgico fueron casi iguales tanto si el estoma se cerraba temprano como si se cerraba tarde. Ninguna diferencia alcanzó significación estadística, lo que significa que cualquier brecha podría deberse fácilmente al azar.

Pérdida de sangre. Cuatro estudios con 306 pacientes informaron este resultado. El grupo de cierre temprano perdió marginalmente menos sangre, pero la diferencia no fue significativa (diferencia de medias −1.25 mL; IC del 95 %: −5.70 a 3.19; p = 0.580; certeza GRADE: baja). Los estudios coincidieron estrechamente entre sí (I² = 0 %; p = 0.830).

Tiempo quirúrgico. Cinco estudios que abarcaron a los 387 participantes informaron el tiempo quirúrgico. No hubo diferencias significativas entre los grupos (diferencia de medias −5.23 minutos; IC del 95 %: −16.34 a 5.89; p = 0.360; GRADE: baja). Sin embargo, estos estudios difirieron sustancialmente entre sí (I² = 72 %; p = 0.006). Cuando los investigadores retiraron del análisis el estudio de Gallyamov y colegas, el resultado siguió sin ser significativo (diferencia de medias −0.77 minutos; IC del 95 %: −10.32 a 8.78; p = 0.870), aunque el desacuerdo entre los estudios se mantuvo moderado (I² = 51 %; p = 0.110).

Hallazgos: resultados en las semanas posteriores a la cirugía

El panorama de seguridad a corto plazo fue similar en ambos grupos. Las tasas de complicaciones fueron numéricamente más altas con el cierre temprano, pero ninguna de las diferencias fue estadísticamente significativa.

Duración de la estancia hospitalaria. Cuatro estudios con 316 pacientes informaron este dato. Los pacientes del grupo de cierre temprano permanecieron ligeramente más tiempo, pero la diferencia no fue significativa (diferencia de medias 0.41 días; IC del 95 %: −0.26 a 1.08; p = 0.230; GRADE: baja). La concordancia entre los estudios fue buena (I² = 36 %; p = 0.200).

Complicaciones generales. Cinco estudios que abarcaron a los 387 pacientes informaron enfermedad general después de la cirugía. Las complicaciones ocurrieron en el 20 % del grupo de cierre temprano (39 de 195 pacientes, aproximadamente 1 de cada 5) en comparación con el 12 % del grupo de cierre tardío (23 de 192 pacientes, aproximadamente 1 de cada 8). Esta diferencia se acercó pero no cruzó el umbral de significación (odds ratio 1.80; IC del 95 %: 0.97 a 3.31; p = 0.060; GRADE: moderada). En términos sencillos, había aproximadamente un 6 % de probabilidad de que una brecha de este tamaño pudiera aparecer solo por azar. Los estudios fueron muy consistentes entre sí (I² = 1 %; p = 0.400).

Complicaciones mayores. Las complicaciones mayores se definieron como grado 3a o superior de Clavien-Dindo. El sistema Clavien-Dindo clasifica las complicaciones quirúrgicas según la cantidad de tratamiento que requieren; el grado 3a significa una complicación que necesita un procedimiento sin anestesia general. Cinco estudios con los 387 participantes informaron estas. Las tasas fueron del 7.7 % en el grupo temprano (15 de 195, aproximadamente 8 de cada 100) y del 3.1 % en el grupo tardío (6 de 192, aproximadamente 3 de cada 100). El análisis combinado no encontró diferencias significativas (odds ratio 1.92; IC del 95 %: 0.46 a 7.98; p = 0.370; GRADE: baja), con bajo desacuerdo entre los estudios (I² = 35 %; p = 0.190).

Fuga anastomótica. Cuatro estudios con 322 pacientes informaron fugas del intestino reconectado después del cierre del estoma. La fuga ocurrió en el 3.7% del grupo de cierre temprano (6 de 164, aproximadamente 4 de cada 100) frente al 0.6% del grupo de cierre tardío (1 de 158, aproximadamente 1 de cada 160). Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (odds ratio 2.72; IC del 95 %: 0.40 a 18.42; p = 0.300; GRADE: bajo). El intervalo de confianza es muy amplio, lo que significa que el efecto real sigue siendo incierto. Los estudios coincidieron estrechamente (I² = 14%; p = 0.310).

Mortalidad perioperatoria. Las muertes alrededor del momento de la cirugía fueron poco frecuentes. Bausys y colaboradores no informaron muertes dentro de los 30 días posteriores al cierre del estoma en ninguno de los grupos. Ellebaek y colaboradores tampoco informaron muertes dentro de los 30 días en ninguno de los grupos.

Hallazgos: resultados a más largo plazo

Las tasas de reingreso y el uso de quimioterapia de seguimiento fueron similares en ambos grupos. Solo difirió el momento de inicio de la quimioterapia.

Reingreso. Tres estudios con 210 participantes informaron este dato. El reingreso ocurrió en el 5.5% del grupo temprano (6 de 109) y en el 4.0% del grupo tardío (4 de 101). No hubo una diferencia significativa (odds ratio 1.34; IC del 95 %: 0.35 a 5.18; p = 0.670; GRADE: bajo), y los estudios fueron totalmente consistentes (I² = 0%; p = 0.440).

Uso de quimioterapia adyuvante. Tres estudios con 241 participantes informaron si los pacientes recibieron quimioterapia después de la cirugía. En el grupo de cierre temprano, el 52.9% la recibió (64 de 121); en el grupo de cierre tardío, el 52.5% la recibió (63 de 120). No hubo una diferencia significativa (odds ratio 1.03; IC del 95 %: 0.59 a 1.80; p = 0.920; GRADE: moderado), sin desacuerdo entre los estudios (I² = 0%; p = 0.570).

Tiempo hasta el inicio de la quimioterapia. Un ensayo, de Klek y colaboradores, midió qué tan pronto comenzó la quimioterapia. La espera fue más larga en el grupo de cierre temprano: 38.7 ± 5.7 días en comparación con 33.2 ± 5.8 días en el grupo de cierre tardío (p < 0.001). Este hallazgo fue estadísticamente significativo, pero los autores lo consideraron clínicamente irrelevante: es poco probable que una diferencia de aproximadamente cinco días cambie el resultado de un paciente.

Hallazgos: función intestinal y recuperación

La recuperación intestinal fue en general similar, con una excepción: después de eliminar un único estudio atípico, los gases se expulsaron antes en el grupo de cierre temprano.

Tiempo hasta la primera expulsión de gases. Tres estudios con 235 participantes midieron cuánto tardó en expulsarse el gas intestinal después del cierre del estoma. El resultado combinado general no mostró una diferencia significativa (diferencia de medias −0.61 días; IC del 95 %: −1.37 a 0.16; p = 0.120; GRADE: muy bajo), pero los estudios discreparon mucho (I² = 78%; p = 0.010). Cuando los investigadores eliminaron el estudio de Klek y colaboradores, el panorama cambió: el grupo de cierre temprano expulsó gases antes, aproximadamente un día completo antes (diferencia de medias −1.00 días; IC del 95 %: −1.52 a −0.48; p < 0.001), y los estudios restantes coincidieron perfectamente (I² = 0%; p = 1.000).

Tiempo hasta la primera deposición. Dos estudios con 129 pacientes informaron este dato. No hubo ninguna diferencia entre los grupos (diferencia de medias 0.00 días; IC del 95 %: −0.29 a 0.29; p = 1.000; GRADE: bajo), sin desacuerdo entre los estudios (I² = 0%; p = 1.000).

Tiempo hasta volver a comer con normalidad. Tres estudios con 248 participantes informaron el regreso a una dieta completa. Los resultados fueron similares en ambos grupos (diferencia de medias −0.71 días; IC del 95 %: −1.85 a 0.44; p = 0.230; GRADE: bajo), sin desacuerdo (I² = 0%; p = 0.740).

Síndrome de resección anterior baja (LARS). El LARS es un conjunto de problemas intestinales (urgencia, frecuencia y dificultad para controlar las heces) que puede aparecer después de una cirugía baja del recto. Dos estudios con 133 pacientes lo informaron. El LARS ocurrió en el 64.7% del grupo de cierre temprano (44 de 68) y en el 73.8% del grupo de cierre tardío (48 de 65). La diferencia no fue estadísticamente significativa (odds ratio 0.62; IC del 95 %: 0.28 a 1.36; p = 0.230; GRADE: bajo), y los estudios coincidieron estrechamente (I² = 0%; p = 0.830). Las cifras favorecieron el cierre temprano, pero no lo suficiente para ser concluyentes.

Hallazgos: calidad de vida

La calidad de vida se midió en cuatro estudios mediante dos cuestionarios diferentes, y ningún estudio encontró una diferencia entre el cierre temprano y el tardío.

Dos estudios utilizaron el cuestionario EORTC QLQ-C30, una encuesta estándar de calidad de vida en cáncer, para medir la calidad de vida global (CVG). En el estudio de Park y colaboradores, la CVG a los 3, 6 y 12 meses después de la resección del recto fue comparable en los grupos de cierre temprano y tardío. En el estudio de Dulskas y colaboradores, la CVG se evaluó en una mediana de 36 meses después del cierre del estoma y nuevamente no mostró una diferencia significativa.

Otros dos estudios utilizaron el Índice de Calidad de Vida Gastrointestinal (GQLI). Elsner y colaboradores encontraron una calidad de vida comparable tanto a las 6 semanas como a los 4 meses después de la resección del recto. Ellebæk y colaboradores tampoco informaron una diferencia significativa en la calidad de vida promedio entre los grupos.

Hallazgos: costos

El dinero fue el único aspecto en el que el cierre temprano pareció claramente mejor. Dos ensayos aleatorizados encontraron reducciones de costos significativas con el cierre temprano.

• Los costos de las bolsas de estoma durante el período de tratamiento fueron más bajos en el grupo de cierre temprano (p < 0.001).
• Los costos totales a los 12 meses después de la resección rectal inicial fueron menores en el grupo de cierre temprano (p < 0.001).

Esto tiene sentido práctico. Un estoma que se deja colocado durante meses requiere suministros continuos, y cada mes adicional agrega gastos.

Verificación adicional: estudios que cerraron los estomas dentro de las dos semanas

Debido a que los ensayos utilizaron diferentes definiciones de "temprano", los investigadores realizaron un análisis de sensibilidad. Este es un análisis repetido que evalúa si las conclusiones se mantienen bajo reglas más estrictas.

Recalcularon las cifras utilizando solo estudios que definieron el cierre temprano como dentro de las dos semanas posteriores a la operación original. Esta verificación confirmó los hallazgos principales. También produjo el resultado funcional único más sólido de la revisión: un tiempo significativamente más corto hasta la primera expulsión de gases en el grupo de cierre temprano (diferencia de medias −1.00 días; IC del 95 %: −1.52 a −0.48; p < 0.001), sin desacuerdo entre los estudios incluidos (I² = 0 %; p = 1.000).

Qué significa esto para los pacientes

En el análisis combinado, cerrar una ileostomía de protección de forma temprana (dentro de los 30 días) no se vinculó con significativamente más complicaciones mayores que esperar 12 semanas o más, pero dos de los ensayos incluidos se detuvieron temprano debido a significativamente más complicaciones con el cierre temprano, y los autores consideran el cierre temprano como una opción para pacientes cuidadosamente seleccionados, con precaución para pacientes de alto riesgo.

La revisión no encontró diferencias significativas en ninguno de los principales resultados de seguridad: pérdida de sangre, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, complicaciones generales, complicaciones mayores, fuga de la anastomosis intestinal, reingreso, muerte, uso de quimioterapia, LARS o calidad de vida. Esta consistencia en muchos resultados es tranquilizadora. Sugiere que el cierre temprano es una opción razonable y no un atajo arriesgado.

Dos ventajas favorecieron el cierre temprano. Primero, cuando los estudios utilizaron la definición más estricta de cierre temprano, los gases intestinales se expulsaron aproximadamente un día antes (p < 0.001). Segundo, dos ensayos mostraron ahorros de costos significativos (p < 0.001), tanto en suministros para bolsas de estoma como en los costos totales a los 12 meses.

Dos advertencias son importantes. Un ensayo encontró que la quimioterapia comenzó aproximadamente cinco días más tarde en el grupo de cierre temprano (38.7 ± 5.7 días versus 33.2 ± 5.8 días; p < 0.001). Los autores calificaron esto como estadísticamente significativo pero clínicamente irrelevante. Aun así, para un paciente cuyo tratamiento contra el cáncer es urgente, esa brecha vale la pena discutirla con el equipo de atención.

Segundo, varias tasas de complicaciones fueron numéricamente más altas con el cierre temprano: complicaciones generales 20 % versus 12 %, complicaciones mayores 7.7 % versus 3.1 % y fuga anastomótica 3.7 % versus 0.6 %. Ninguna de estas diferencias alcanzó significación estadística, y los intervalos de confianza fueron amplios. La comparación de fugas, en particular, se basó en solo siete eventos entre 322 pacientes. Eso significa que la revisión no puede descartar una diferencia real en el riesgo de fuga; simplemente no pudo detectarla.

Limitaciones: lo que este estudio no pudo demostrar

La revisión tiene varias limitaciones importantes que los pacientes y los médicos deben tener en cuenta.

1. El número total de pacientes fue pequeño. Solo se combinaron 387 pacientes de nueve ensayos, con 195 en el grupo temprano y 192 en el grupo tardío. Los eventos poco frecuentes, como la muerte y la fuga anastomótica, son difíciles de detectar en un grupo de este tamaño.
2. Los intervalos de confianza a menudo fueron amplios. Para la fuga anastomótica, el odds ratio varió de 0.40 a 18.42. Un rango tan amplio significa que el efecto real podría ser desde claramente protector hasta claramente dañino.
3. Los estudios utilizaron diferentes definiciones de "temprano". El cierre temprano varió de 8 días a 30 días entre los ensayos, y el cierre tardío varió de 12 semanas a 7 meses. Combinar diferentes tiempos hace que los resultados sean menos precisos.
4. La heterogeneidad fue sustancial para algunos resultados. El tiempo operatorio (I² = 72 %) y el tiempo hasta la primera expulsión de gases (I² = 78 %) mostraron un alto desacuerdo entre los estudios. El resultado de gases solo se volvió significativo después de eliminar un ensayo.
5. Tres ensayos plantearon algunas preocupaciones sobre el sesgo, principalmente porque se detuvieron temprano o tenían datos de resultados faltantes. Esto puede hacer que los efectos del tratamiento parezcan más grandes de lo que realmente son.
6. Varios resultados provinieron de muy pocos estudios. La mortalidad perioperatoria se basó en datos de solo uno o dos ensayos. El tiempo hasta la primera deposición provino de solo dos estudios con 129 pacientes. El LARS provino de dos estudios con 133 pacientes.
7. La certeza de la evidencia fue baja para la mayoría de los resultados según el sistema GRADE. Solo las complicaciones generales y el uso de quimioterapia adyuvante alcanzaron una certeza "moderada", y un resultado, el tiempo hasta la primera expulsión de gases, se calificó como "muy bajo".
8. La revisión no pudo identificar qué pacientes tienen alto riesgo. Los autores señalan que se necesita más investigación para encontrar factores de riesgo que predigan malos resultados después del cierre temprano.

Otro punto clave: la revisión comparó los grupos según el momento asignado, no según el momento que cada paciente recibió realmente. Se excluyeron los estudios en los que los pacientes no recibieron la intervención prevista, lo que fortalece el análisis pero también reduce la base de evidencia.

Recomendaciones prácticas

Con base en esta revisión, los autores llegaron a una conclusión clara pero cuidadosamente formulada. El cierre temprano puede considerarse una alternativa segura y factible al cierre tardío en pacientes cuidadosamente seleccionados. Aún se requiere precaución al tratar a pacientes de alto riesgo.

Para los pacientes y las familias que enfrentan esta decisión, de la evidencia se derivan varios pasos prácticos.

1. Pregunte si usted es candidato para el cierre temprano. La evidencia respalda el cierre temprano como una opción, pero no para todos. La selección importa.
2. Pregunte qué significa "temprano" en su hospital. En los ensayos incluidos, temprano varió de 8 días a 30 días. La definición de su cirujano puede diferir de las definiciones de los estudios.
3. Hable sobre sus factores de riesgo personales. Los autores advierten específicamente que los pacientes de alto riesgo necesitan precaución, pero la revisión no pudo definir quiénes son esos pacientes. Pregunte a su equipo cómo su edad, nutrición, uso de esteroides, radiación previa y otras afecciones afectan su riesgo.
4. Mencione el calendario de quimioterapia. Si necesita quimioterapia después de la cirugía, pregunte cómo el momento del cierre del estoma podría afectar cuándo comienza ese tratamiento. Un ensayo encontró un retraso de aproximadamente cinco días, que los autores consideraron clínicamente poco importante, pero su situación puede ser diferente.
5. Pregunte sobre costos y suministros. Dos ensayos encontraron ahorros significativos con el cierre temprano, tanto en costos de bolsas de estoma como en costos totales a 12 meses (p < 0.001 para ambos).
6. Sopese la incertidumbre con honestidad. Las tasas de complicaciones fueron más altas en el grupo de cierre temprano en varios análisis, aunque no de manera significativa. La diferencia en fuga anastomótica — 3.7% frente a 0.6% — merece una conversación directa con su cirujano.
7. Pregunte qué controles se hacen antes del cierre. Los ensayos utilizaron radiografías con contraste, endoscopia, tomografías computarizadas y examen físico antes de revertir los estomas. Estos controles ayudan a confirmar que la unión intestinal ha cicatrizado.
8. Espere una recuperación intestinal similar en ambos casos. El tiempo hasta la primera deposición, el regreso a una dieta completa, las tasas de LARS y la calidad de vida fueron comparables entre los grupos.

La conclusión: el cierre temprano de una ileostomía de protección parece seguro para pacientes bien seleccionados, puede acelerar el movimiento de gases intestinales y ahorra dinero. No empeora claramente las complicaciones, aunque la evidencia no es lo suficientemente sólida para declarar que los dos enfoques son idénticos. Los factores individuales del paciente deben guiar la decisión final, y los autores piden más investigación para identificar quién debe esperar y quién no.

Preguntas frecuentes

¿Qué es una ileostomía de protección y por qué se usa después de la cirugía del cáncer de recto?

Una ileostomía de protección es una abertura temporal en el intestino delgado que desvía las heces lejos de la sección de intestino recién unida después de la cirugía del cáncer de recto. Se crea para reducir el riesgo de fuga anastomótica, cuando la unión no cicatriza y gotea. La investigación muestra que este estoma puede reducir complicaciones, reoperaciones y muertes.

¿Cerrar el estoma temprano aumenta el riesgo de complicaciones graves?

En el análisis combinado de 387 pacientes, no se encontraron diferencias significativas en pérdida de sangre, tiempo operatorio, estancia hospitalaria, complicaciones generales, complicaciones mayores, fuga anastomótica, reingreso o muerte. Sin embargo, las tasas de complicaciones fueron numéricamente más altas con el cierre temprano —generales 20% frente a 12%, mayores 7.7% frente a 3.1%, fuga 3.7% frente a 0.6%— pero estas diferencias no alcanzaron significación estadística.

¿El cierre temprano afectará mi función intestinal o mi calidad de vida?

La recuperación intestinal fue en general similar. El tiempo hasta la primera deposición, el regreso a una dieta completa, las tasas de síndrome de resección anterior baja y la calidad de vida fueron comparables entre los grupos de cierre temprano y tardío. Un análisis encontró que, tras retirar un único estudio atípico, los gases se expulsaron aproximadamente un día antes con el cierre temprano, pero la certeza general de la evidencia fue muy baja.

¿El cierre temprano cuesta menos que el cierre tardío?

Sí. Dos ensayos aleatorizados encontraron reducciones de costos significativas con el cierre temprano. Los costos de las bolsas de ostomía durante el período de tratamiento fueron menores, y los costos totales a los 12 meses después de la resección inicial del recto también fueron menores en el grupo de cierre temprano. Esto tiene sentido porque un estoma que se deja colocado durante meses requiere suministros continuos, y cada mes adicional agrega gastos.

¿El cierre temprano podría retrasar el inicio de mi quimioterapia?

Un ensayo midió esto y encontró que la quimioterapia comenzó aproximadamente cinco días más tarde en el grupo de cierre temprano: 38.7 días versus 33.2 días. Los autores consideraron que este retraso no era clínicamente importante, pero su situación puede ser diferente. Si necesita quimioterapia después de la cirugía, pregunte a su equipo cómo el momento del cierre del estoma podría afectar cuándo comienza el tratamiento.

¿Qué debo preguntar a mi cirujano al decidir el momento del cierre del estoma?

Pregunte si usted es candidato para el cierre temprano, qué significa "temprano" en su hospital y cómo sus factores de riesgo personales (edad, nutrición, uso de esteroides, radiación previa) afectan su riesgo. Discuta la incertidumbre: la fuga anastomótica fue del 3.7 % versus 0.6 %, no estadísticamente significativa pero basada en pocos eventos. Pregunte qué controles se realizan antes del cierre, como radiografías con contraste o endoscopia.

¿Debo obtener una segunda opinión antes de decidir si cerrar mi ileostomía de protección temprano o esperar 12 semanas después de la cirugía del cáncer de recto?

Una segunda opinión puede ayudar aquí porque la evidencia no es concluyente. Los resultados combinados de nueve ensayos con 387 pacientes no encontraron diferencias significativas en la pérdida de sangre, el tiempo operatorio, la estancia hospitalaria, las complicaciones, la fuga anastomótica, el reingreso, la muerte, el uso de quimioterapia, el síndrome intestinal o la calidad de vida. El cierre temprano mostró un retorno más rápido de los gases intestinales y menores costos, pero las tasas de complicaciones fueron numéricamente más altas, y los datos de fuga anastomótica se basaron en solo siete eventos. Una segunda opinión puede aclarar si usted es candidato para el cierre temprano y cómo sus factores de riesgo afectan esa elección. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: Early versus late closure of protective ileostomy after rectal cancer surgery.

Authors: Khajeh E, Sosková A, Fellhofer-Hofer J, Sabetkish N, Nikbakhsh R, Shahrbaf M, Mehrabi A, Klupp F.

Publication: International Journal of Colorectal Disease (2026), volume 41, article 149. DOI: 10.1007/s00384-026-05239-y. Received 26 January 2026; accepted 3 September 2026. Published open access.

Study type: Systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials. Registered in Prospero (CRD420261420911). Reported according to PRISMA 2020 guidelines.

Este artículo amigable para el paciente se basa en investigaciones revisadas por pares.