Chiusura precoce o tardiva di un'ileostomia di protezione dopo chirurgia del carcinoma del retto: cosa ha rilevato una nuova revisione di nove studi

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Contesto: perché il momento della chiusura della stomia è importante
• Come i ricercatori hanno condotto questo studio
• Come apparivano i nove studi inclusi
• Risultati: esiti durante l'intervento chirurgico
• Risultati: esiti nelle settimane successive all'intervento
• Risultati: esiti a lungo termine
• Risultati: funzione intestinale e recupero
• Risultati: qualità della vita
• Risultati: costi
• Verifica aggiuntiva: studi che hanno chiuso le stomie entro due settimane
• Cosa significa questo per i pazienti
• Limiti: cosa questo studio non ha potuto dimostrare
• Raccomandazioni pratiche
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• I tassi di complicanze sono risultati numericamente più elevati con la chiusura precoce — complessivamente 20% contro 12%, maggiori 7,7% contro 3,1%, deiscenza 3,7% contro 0,6% — ma nessuno ha raggiunto la significatività statistica, e il confronto sulla deiscenza si basava su soli sette eventi su 322 pazienti.
• Due studi hanno rilevato risparmi significativi sui costi con la chiusura precoce, sia per i costi delle sacche per stomia sia per i costi totali a 12 mesi dopo la resezione del retto.
• Uno studio ha rilevato che la chemioterapia iniziava circa cinque giorni più tardi con la chiusura precoce (38,7 contro 33,2 giorni), un ritardo che gli autori hanno giudicato clinicamente irrilevante.
• La revisione non è riuscita a identificare quali pazienti siano ad alto rischio, e gli autori auspicano ulteriori ricerche per determinare chi dovrebbe attendere e chi no.

Contesto: perché è importante il momento della chiusura della stomia

Negli ultimi 20 anni, sempre più persone ricevono una diagnosi di carcinoma colorettale a esordio precoce (cancro dell'intestino negli adulti più giovani). I tumori nei pazienti più giovani tendono a crescere nel colon distale e nel retto, l'ultima parte dell'intestino. Questi tumori richiedono spesso un trattamento più aggressivo perché vengono scoperti in uno stadio più avanzato.

La pianificazione del trattamento dipende dalla sede del tumore e dalla sua diffusione. Quando il carcinoma del retto è in uno stadio iniziale e i linfonodi sono liberi da cellule tumorali, si procede prima con la chirurgia. Quando il tumore è avanzato — per esempio, stadio T3–T4, o quando i linfonodi contengono cellule tumorali — i pazienti ricevono di solito una chemioradioterapia neoadiuvante (radioterapia più chemioterapia somministrate prima dell'intervento) seguita da un'operazione.

Oggi, la maggior parte della chirurgia del carcinoma del retto viene eseguita con tecniche robotiche o laparoscopiche (mini-invasive). L'intervento di riferimento è la resezione anteriore bassa del retto con escissione totale del mesoretto (TME), che consiste nell'asportare il retto e il tessuto adiposo circostante contenente i linfonodi in un unico blocco completo.

Un problema grave dopo questo intervento è l'insufficienza anastomotica, chiamata anche deiscenza anastomotica, quando il tratto di intestino appena ricongiunto non guarisce correttamente e presenta una perdita. Questa complicanza si verifica nel 2%-19% dei pazienti dopo la chirurgia del retto, vale a dire circa da 2 a 19 persone su 100. La deiscenza può comportare una degenza ospedaliera più lunga, costi più elevati, maggiore morbilità e mortalità e una maggiore probabilità di recidiva del tumore. Il tasso di mortalità dopo deiscenza anastomotica a seguito di chirurgia del retto può raggiungere il 7%, circa 7 pazienti su 100.

Per ridurre il rischio che una deiscenza causi una malattia grave, i chirurghi spesso creano un'ileostomia di protezione. Si tratta di un'apertura temporanea nell'intestino tenue (ileo) che devia le feci lontano dalla nuova anastomosi vicino al pavimento pelvico mentre questa guarisce. La ricerca dimostra che questa stomia di protezione può ridurre le complicanze, la necessità di reinterventi e i decessi.

Ma il momento della chiusura di quella stomia è ancora oggetto di dibattito. Alcuni studi supportano la chiusura precoce e riferiscono che è sicura, efficace e associata a meno problemi. Altri studi raccomandano di attendere più a lungo, per ridurre il rischio di deiscenza. Poiché gli esperti non sono concordi, questo gruppo di ricerca ha condotto una revisione sistematica e meta-analisi — uno studio che combina i risultati di molti trial — per confrontare entrambi gli approcci.

Come hanno condotto questo studio i ricercatori

Il gruppo ha seguito le linee guida PRISMA 2020 (PRISMA Statement), un insieme di regole ampiamente accettate per la stesura delle revisioni. Ha inoltre utilizzato le raccomandazioni del Centro Studi della Società Tedesca di Chirurgia. La revisione è stata registrata in Prospero, un registro internazionale delle revisioni pianificate, con il numero CRD420261420911.

Quali banche dati hanno consultato

Gli investigatori hanno consultato tre importanti banche dati: Medline (tramite PubMed), Web of Science e CENTRAL, il Registro Cochrane Centrale degli Studi Controllati. Non hanno applicato alcuna restrizione sulla data di pubblicazione. L'ultima ricerca è stata eseguita il 19 maggio 2025.

La ricerca combinava termini per la chiusura precoce o a breve termine con termini per la chiusura ritardata, tardiva o standard. Includeva inoltre termini per ileostomia, enterostomia e stomia chirurgica, oltre a termini per inversione, chiusura e stomia di defunzionalizzazione. Infine, includeva termini per resezione anteriore bassa del retto, resezione anteriore alta del retto, colectomia sigmoidea, resezione colorettale distale, carcinoma del retto, carcinoma del colon, carcinoma del colon, carcinoma del retto, carcinoma colorettale, chirurgia del retto, chirurgia del colon e chirurgia colorettale. I termini relativi al tipo di studio comprendevano studio di intervento, studio controllato, studio randomizzato, studio clinico, RCT, studio parallelo e studio.

Quali pazienti e studi sono stati inclusi

I ricercatori hanno definito i loro criteri utilizzando l'approccio PICOS — Popolazione, Intervento, Confronto, Esito e Disegno dello studio.

• Popolazione: Adulti sottoposti a chiusura elettiva di ileostomia dopo intervento chirurgico per carcinoma del retto.
• Intervento (chiusura precoce, EC): Stomia chiusa entro 30 giorni dalla creazione.
• Comparatore (chiusura tardiva, CT): Stomia chiusa 12 o più settimane dopo la creazione.
• Esiti: Risultati durante l'intervento chirurgico (perdita ematica stimata, tempo operatorio); risultati dopo l'intervento chirurgico (degenza ospedaliera, complicanze, riammissione, decesso); chemioterapia adiuvante (chemioterapia post-chirurgica) e tempestività del suo inizio; funzione intestinale; qualità della vita; e costi.
• Disegno dello studio: Solo studi randomizzati controllati.

Il team ha escluso studi su animali, studi non randomizzati, case report, serie di casi, abstract di conferenze e altre revisioni sistematiche e metanalisi. Ha inoltre escluso pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale e interventi diversi dalla chirurgia del carcinoma del retto, come la proctocolectomia (asportazione del colon e del retto). Queste regole sono state concepite per mantenere il gruppo di pazienti il più omogeneo possibile e per ridurre il rischio di bias.

Come sono stati raccolti e verificati i dati

Due ricercatori, AS e MAS, hanno condotto la prima ricerca in modo indipendente. Hanno vagliato titoli e abstract rispetto ai criteri e hanno selezionato gli articoli potenzialmente rilevanti per la revisione del testo completo. Quando le pubblicazioni non erano in inglese, hanno utilizzato strumenti di traduzione elettronica se il titolo o l'abstract corrispondevano ai criteri di inclusione. Due revisori, AS e JFH, hanno poi esaminato i testi completi ed estratto i dati in modo indipendente. Sono state considerate anche le analisi secondarie degli studi inclusi se riportavano esiti non coperti nelle pubblicazioni originali. I disaccordi sono stati risolti consultando il primo autore o l'autore senior.

La qualità è stata valutata con due strumenti. Lo strumento Cochrane per la valutazione del rischio di bias, versione 2 (RoB 2) ha misurato l'affidabilità di ciascuno studio. Il metodo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) ha valutato la certezza delle prove per ciascun esito. Le etichette GRADE vanno da alta a molto bassa e indicano ai lettori quanta fiducia possono riporre in un risultato.

Come sono stati combinati i numeri

L'analisi statistica ha utilizzato il software Review Manager, versione 5.4.1, del Nordic Cochrane Centre. Per gli esiti dicotomici, il team ha calcolato gli odds ratio (OR) — una misura di quanto un evento sia più o meno probabile in un gruppo — con intervalli di confidenza al 95% (IC al 95%). Un IC al 95% è l'intervallo entro il quale molto probabilmente ricade il valore reale. Per le misurazioni come giorni o minuti, ha calcolato le differenze medie (DM) con IC al 95%.

Sono stati raggruppati solo gli esiti riportati in almeno due studi. L'eterogeneità — quanto gli studi fossero in disaccordo tra loro — è stata misurata con l'indice I² e il test del Chi-quadrato. Un I² superiore al 50%, o un valore p del Chi-quadrato inferiore a 0,1, segnalava un'eterogeneità sostanziale. Poiché gli studi differivano, i ricercatori hanno utilizzato un modello a effetti casuali, che tiene conto della variazione tra gli studi. Hanno inoltre condotto un'analisi di sensibilità limitata agli studi che definivano la chiusura precoce come entro due settimane. La significatività statistica è stata fissata a p < 0,05.

Caratteristiche dei nove studi inclusi

La prima ricerca ha individuato 108 articoli. Dopo la rimozione dei duplicati, 70 studi sono stati vagliati in base a titolo e abstract. Di questi, 24 articoli sono passati alla revisione del testo completo.

Tredici studi includevano solo pazienti con carcinoma del retto, e quattro di questi sono stati esclusi. In tre studi esclusi, le definizioni di chiusura precoce o tardiva non corrispondevano alle regole di questa revisione:

• Nello studio di Ahmadi-Amoli e colleghi, la chiusura precoce avveniva da 2 a 3 settimane dopo i primi due cicli di chemioterapia adiuvante, in media 9,14 settimane dopo la creazione della stomia.
• Nello studio di Meyer e colleghi, per chiusura precoce si intendeva la chiusura a meno di tre mesi dall'intervento chirurgico al retto.
• Nello studio di Velagala e colleghi, la chiusura a sei o più settimane dopo la creazione era considerata tardiva.

Il quarto studio, di Ellebaek e colleghi, è stato escluso perché solo il 69% dei pazienti assegnati al gruppo di chiusura precoce ha effettivamente ricevuto l'intervento previsto. Alla fine, nove studi sono entrati nell'analisi quantitativa.

Caratteristiche degli studi

I nove studi erano studi randomizzati controllati condotti in sei Paesi e pubblicati tra il 2017 e il 2021. Sei studi sono stati giudicati a basso rischio di bias, e tre hanno sollevato "alcune preoccupazioni" sulla qualità metodologica. Nessuno studio presentava un serio rischio di bias.

I tre studi con alcune preoccupazioni sono stati segnalati nelle aree "deviazioni dagli interventi previsti" e "dati sugli esiti mancanti", principalmente perché si sono interrotti precocemente. Tutti e nove gli studi sono stati valutati a basso rischio in tre domini: il processo di randomizzazione, la misurazione dell'esito e la selezione del risultato riportato.

Caratteristiche dei pazienti

In totale, sono stati analizzati 387 pazienti: 195 nel gruppo con chiusura precoce e 192 nel gruppo con chiusura tardiva. La tabella seguente riassume i partecipanti di ciascuno studio.

• Danielsen et al. (2017), Danimarca e Svezia, 2011–2015: 55 pazienti nel gruppo precoce e 57 in quello tardivo (112 in totale). Età media 67 ± 11,5 anni rispetto a 67 ± 10,5 anni. Rapporto maschi/femmine 24/31 rispetto a 36/21. Terapia neoadiuvante somministrata a 16 rispetto a 16 pazienti. Tempo alla chiusura della stomia 11 ± 36 giorni rispetto a 148 ± 150,25 giorni. Follow-up 12 mesi. La chiusura precoce è stata definita come 8–13 giorni; quella tardiva come più di 12 settimane. Prima della chiusura, i pazienti sono stati sottoposti a TC con mezzo di contrasto e/o endoscopia.
• Park et al. (2018): 55 pazienti nel gruppo precoce e 57 in quello tardivo (112 in totale). Follow-up 12 mesi.
• Keane et al. (2019): 42 pazienti nel gruppo precoce e 40 in quello tardivo (82 in totale). Età media 67 ± 13,3 rispetto a 68 ± 7,4 anni. Rapporto maschi/femmine 20/22 rispetto a 28/12. Terapia neoadiuvante 11 ± 2,96 rispetto a 150 ± 111,85. Follow-up 52 mesi nel gruppo precoce e 49 mesi nel gruppo tardivo.
• Park et al. (2020): 55 pazienti nel gruppo precoce e 57 in quello tardivo (112 in totale). Follow-up 12 mesi.
• Klek et al. (2018), Polonia, 2016–2017: 29 pazienti nel gruppo precoce e 29 in quello tardivo (58 in totale). Età media 55,7 ± 12,2 rispetto a 56,2 ± 12,5 anni. Rapporto maschi/femmine 18/11 rispetto a 16/13. Terapia neoadiuvante somministrata a 29 rispetto a 29 pazienti. Tempo alla chiusura 17,3 ± 1,5 giorni rispetto a 278,6 ± 89,1 giorni. La chiusura precoce è stata definita come 18–20 giorni; quella tardiva come 7 mesi. Follow-up non disponibile. Prima della chiusura, l'intestino è stato lavato con soluzione fisiologica e controllato mediante endoscopia.
• Bausys et al. (2019), Lituania, 2011–2017: 43 pazienti nel gruppo precoce e 38 in quello tardivo (81 in totale). Età media 65 ± 11,9 rispetto a 66 ± 7,4 anni. Rapporto maschi/femmine 25/18 rispetto a 18/25. Terapia neoadiuvante somministrata a 20 rispetto a 19 pazienti. Tempo alla chiusura 34 ± 13,33 giorni rispetto a 92 ± 57,04 giorni. La chiusura precoce è stata definita come 30 giorni; quella tardiva come 90 giorni. Follow-up 1 mese. Prima della chiusura, i pazienti sono stati sottoposti a proctografia con mezzo di contrasto retrogrado (uno studio radiografico del retto) e/o endoscopia.
• Dulskas et al. (2021): 26 pazienti nel gruppo precoce e 25 in quello tardivo (51 in totale). Età media 63 ± 9,4 rispetto a 65 ± 9,3 anni. Rapporto maschi/femmine 14/12 rispetto a 11/14. Terapia neoadiuvante somministrata a 14 rispetto a 13 pazienti. Tempo alla chiusura 34 ± 15 giorni rispetto a 92 ± 25 giorni. Follow-up 36 mesi.
• Gallyamov et al. (2019), Russia: 31 pazienti nel gruppo precoce e 34 in quello tardivo (65 in totale). Età media 62 ± 11,7 rispetto a 67 ± 10,7 anni. Rapporto maschi/femmine 14/17 rispetto a 21/13. Terapia neoadiuvante somministrata a 9 rispetto a 9 pazienti. Tempo alla chiusura 11 ± 3,32 giorni rispetto a 148 ± 51,28 giorni. La chiusura precoce è stata definita come 8–13 giorni; quella tardiva come più di 12 settimane. Follow-up non disponibile. Prima della chiusura, i pazienti sono stati sottoposti a TC-proctografia o rettoscopia.
• Elsner et al. (2021), Svizzera, 2007–2014: 37 pazienti nel gruppo precoce e 34 in quello tardivo (71 in totale). Età media 67 ± 11,8 rispetto a 67 ± 9,8 anni. Rapporto maschi/femmine 21/16 rispetto a 26/8. Terapia neoadiuvante somministrata a 13 rispetto a 12 pazienti. Tempo alla chiusura 15 ± 31 giorni rispetto a 89 ± 13 giorni. La chiusura precoce è stata definita come 2 settimane; quella tardiva come 12 settimane. Follow-up 4 mesi. Prima della chiusura, i medici hanno utilizzato la palpazione fisica, il clisma opaco e la proctoscopia.

Risultati: esiti durante l'intervento chirurgico

La perdita di sangue e il tempo operatorio sono risultati quasi identici sia che la stomia fosse chiusa precocemente sia tardivamente. Nessuna delle due differenze ha raggiunto la significatività statistica, il che significa che qualsiasi divario potrebbe facilmente essere dovuto al caso.

Perdita di sangue. Quattro studi con 306 pazienti hanno riportato questo esito. Il gruppo con chiusura precoce ha perso marginalmente meno sangue, ma la differenza non era significativa (differenza media −1,25 mL; IC al 95%: da −5,70 a 3,19; p = 0,580; certezza GRADE: bassa). Gli studi concordavano strettamente tra loro (I² = 0%; p = 0,830).

Tempo operatorio. Cinque studi che coprivano tutti i 387 partecipanti hanno riportato il tempo operatorio. Non vi era alcuna differenza significativa tra i gruppi (differenza media −5,23 minuti; IC al 95%: da −16,34 a 5,89; p = 0,360; GRADE: bassa). Tuttavia, questi studi differivano sostanzialmente l'uno dall'altro (I² = 72%; p = 0,006). Quando i ricercatori hanno rimosso lo studio di Gallyamov e colleghi dall'analisi, il risultato è rimasto non significativo (differenza media −0,77 minuti; IC al 95%: da −10,32 a 8,78; p = 0,870), sebbene il disaccordo tra gli studi sia rimasto moderato (I² = 51%; p = 0,110).

Risultati: esiti nelle settimane successive all'intervento chirurgico

Il profilo di sicurezza a breve termine era simile in entrambi i gruppi. I tassi di complicanze erano numericamente più alti con la chiusura precoce, ma nessuna delle differenze era statisticamente significativa.

Durata della degenza ospedaliera. Quattro studi con 316 pazienti hanno riportato questo dato. I pazienti nel gruppo con chiusura precoce sono rimasti leggermente più a lungo, ma la differenza non era significativa (differenza media 0,41 giorni; IC al 95%: da −0,26 a 1,08; p = 0,230; GRADE: bassa). L'accordo tra gli studi era buono (I² = 36%; p = 0,200).

Complicanze complessive. Cinque studi che coprivano tutti i 387 pazienti hanno riportato la morbilità complessiva dopo l'intervento chirurgico. Le complicanze si sono verificate nel 20% del gruppo con chiusura precoce (39 su 195 pazienti, circa 1 su 5) rispetto al 12% del gruppo con chiusura tardiva (23 su 192 pazienti, circa 1 su 8). Questa differenza si è avvicinata ma non ha superato la soglia di significatività (odds ratio 1,80; IC al 95%: da 0,97 a 3,31; p = 0,060; GRADE: moderata). In parole povere, vi era circa una probabilità del 6% che un divario così ampio potesse manifestarsi solo per caso. Gli studi erano altamente coerenti tra loro (I² = 1%; p = 0,400).

Complicanze maggiori. Le complicanze maggiori sono state definite come grado Clavien-Dindo 3a o superiore. Il sistema Clavien-Dindo classifica le complicanze chirurgiche in base al trattamento richiesto; il grado 3a indica una complicanza che richiede una procedura senza anestesia generale. Cinque studi con tutti i 387 partecipanti hanno riportato questi dati. I tassi erano del 7,7% nel gruppo precoce (15 su 195, circa 8 su 100) e del 3,1% nel gruppo tardivo (6 su 192, circa 3 su 100). L'analisi aggregata non ha rilevato alcuna differenza significativa (odds ratio 1,92; IC al 95%: da 0,46 a 7,98; p = 0,370; GRADE: bassa), con basso disaccordo tra gli studi (I² = 35%; p = 0,190).

Deiscenza anastomotica. Quattro studi con 322 pazienti hanno riportato la deiscenza dell'intestino ricollegato dopo la chiusura della stomia. La deiscenza si è verificata nel 3,7% del gruppo con chiusura precoce (6 su 164, circa 4 su 100) rispetto allo 0,6% del gruppo con chiusura tardiva (1 su 158, circa 1 su 160). Questa differenza non era statisticamente significativa (odds ratio 2,72; IC al 95%: da 0,40 a 18,42; p = 0,300; GRADE: basso). L'intervallo di confidenza è molto ampio, il che significa che l'effetto reale rimane incerto. Gli studi concordavano strettamente (I² = 14%; p = 0,310).

Mortalità perioperatoria. I decessi nel periodo perioperatorio sono stati rari. Bausys e colleghi non hanno riportato decessi entro 30 giorni dalla chiusura della stomia in nessuno dei due gruppi. Anche Ellebaek e colleghi non hanno riportato decessi entro 30 giorni in nessuno dei due gruppi.

Risultati: Esiti a più lungo termine

I tassi di riammissione e l'uso della chemioterapia di follow-up erano simili in entrambi i gruppi. Differiva solo il momento di inizio della chemioterapia.

Riammissione. Tre studi con 210 partecipanti hanno riportato questo dato. La riammissione si è verificata nel 5,5% del gruppo precoce (6 su 109) e nel 4,0% del gruppo tardivo (4 su 101). Non vi era alcuna differenza significativa (odds ratio 1,34; IC al 95%: da 0,35 a 5,18; p = 0,670; GRADE: basso), e gli studi erano pienamente coerenti (I² = 0%; p = 0,440).

Uso della chemioterapia adiuvante. Tre studi con 241 partecipanti hanno riportato se i pazienti avevano ricevuto la chemioterapia dopo l'intervento chirurgico. Nel gruppo con chiusura precoce, l'ha ricevuta il 52,9% (64 su 121); nel gruppo con chiusura tardiva, il 52,5% (63 su 120). Non vi era alcuna differenza significativa (odds ratio 1,03; IC al 95%: da 0,59 a 1,80; p = 0,920; GRADE: moderato), senza disaccordo tra gli studi (I² = 0%; p = 0,570).

Tempo all'inizio della chemioterapia. Uno studio, di Klek e colleghi, ha misurato quanto presto iniziava la chemioterapia. L'attesa era più lunga nel gruppo con chiusura precoce: 38,7 ± 5,7 giorni rispetto a 33,2 ± 5,8 giorni nel gruppo con chiusura tardiva (p < 0,001). Questo risultato era statisticamente significativo, ma gli autori lo hanno giudicato clinicamente irrilevante — è improbabile che una differenza di circa cinque giorni cambi l'esito di un paziente.

Risultati: Funzione intestinale e recupero

Il recupero intestinale è stato ampiamente simile, con un'eccezione: dopo aver rimosso un singolo studio anomalo, il gas è passato prima nel gruppo con chiusura precoce.

Tempo alla prima emissione di gas. Tre studi con 235 partecipanti hanno misurato quanto tempo impiegava il gas intestinale a passare dopo la chiusura della stomia. Il risultato aggregato complessivo non ha mostrato alcuna differenza significativa (differenza media −0,61 giorni; IC al 95%: da −1,37 a 0,16; p = 0,120; GRADE: molto basso), ma gli studi erano in forte disaccordo (I² = 78%; p = 0,010). Quando i ricercatori hanno rimosso lo studio di Klek e colleghi, il quadro è cambiato: il gruppo con chiusura precoce ha emesso gas prima, di circa un giorno intero (differenza media −1,00 giorni; IC al 95%: da −1,52 a −0,48; p < 0,001), e gli studi rimanenti concordavano perfettamente (I² = 0%; p = 1,000).

Tempo alla prima evacuazione. Due studi con 129 pazienti hanno riportato questo dato. Non vi era alcuna differenza tra i gruppi (differenza media 0,00 giorni; IC al 95%: da −0,29 a 0,29; p = 1,000; GRADE: basso), senza disaccordo tra gli studi (I² = 0%; p = 1,000).

Tempo per tornare a mangiare normalmente. Tre studi con 248 partecipanti hanno riportato il ritorno a una dieta completa. I risultati erano simili in entrambi i gruppi (differenza media −0,71 giorni; IC al 95%: da −1,85 a 0,44; p = 0,230; GRADE: basso), senza disaccordo (I² = 0%; p = 0,740).

Sindrome da resezione anteriore bassa del retto (LARS). La LARS è un insieme di problemi intestinali — urgenza, frequenza e difficoltà a controllare le feci — che possono seguire la chirurgia del retto basso. Due studi con 133 pazienti l'hanno riportata. La LARS si è verificata nel 64,7% del gruppo con chiusura precoce (44 su 68) e nel 73,8% del gruppo con chiusura tardiva (48 su 65). La differenza non era statisticamente significativa (odds ratio 0,62; IC al 95%: da 0,28 a 1,36; p = 0,230; GRADE: basso), e gli studi concordavano strettamente (I² = 0%; p = 0,830). I numeri favorivano la chiusura precoce, ma non abbastanza da essere conclusivi.

Risultati: Qualità della vita

La qualità della vita è stata misurata in quattro studi utilizzando due questionari diversi, e nessuno studio ha riscontrato una differenza tra chiusura precoce e tardiva.

Due studi hanno utilizzato il questionario EORTC QLQ-C30, un'indagine standard sulla qualità della vita nel cancro, per misurare la qualità della vita globale (GQoL). Nello studio di Park e colleghi, la GQoL a 3, 6 e 12 mesi dopo la resezione del retto era comparabile nei gruppi con chiusura precoce e tardiva. Nello studio di Dulskas e colleghi, la GQoL è stata valutata a una mediana di 36 mesi dopo la chiusura della stomia e di nuovo non ha mostrato alcuna differenza significativa.

Altri due studi hanno utilizzato il Gastrointestinal Quality of Life Index (GQLI). Elsner e colleghi hanno riscontrato una qualità della vita comparabile sia a 6 settimane sia a 4 mesi dopo la resezione del retto. Anche Ellebæk e colleghi non hanno riportato alcuna differenza significativa nella qualità della vita media tra i gruppi.

Risultati: Costi

Il denaro è stato l'unico ambito in cui la chiusura precoce è apparsa chiaramente migliore. Due studi randomizzati hanno riscontrato riduzioni significative dei costi con la chiusura precoce.

• I costi delle sacche per stomia durante il periodo di trattamento erano inferiori nel gruppo con chiusura precoce (p < 0,001).
• I costi totali a 12 mesi dalla resezione rettale iniziale erano inferiori nel gruppo con chiusura precoce (p < 0,001).

Questo ha un senso pratico. Una stomia lasciata in sede per mesi richiede presidi continui, e ogni mese in più aggiunge spese.

Verifica aggiuntiva: studi che hanno chiuso le stomie entro due settimane

Poiché gli studi hanno utilizzato definizioni diverse di "precoce", i ricercatori hanno condotto un'analisi di sensibilità. Si tratta di un'analisi ripetuta che verifica se le conclusioni reggono anche con regole più rigorose.

Hanno ricalcolato i numeri utilizzando solo gli studi che definivano la chiusura precoce come entro due settimane dall'intervento originale. Questa verifica ha confermato i risultati principali. Ha inoltre prodotto il singolo risultato funzionale più forte della revisione: un tempo significativamente più breve alla prima emissione di gas nel gruppo con chiusura precoce (differenza media −1,00 giorni; IC al 95%: da −1,52 a −0,48; p < 0,001), senza disaccordo tra gli studi inclusi (I² = 0%; p = 1,000).

Cosa significa per i pazienti

Nell'analisi aggregata, la chiusura precoce di un'ileostomia di protezione (entro 30 giorni) non è stata associata a un numero significativamente maggiore di complicanze maggiori rispetto all'attesa di 12 settimane o più, ma due degli studi inclusi sono stati interrotti precocemente a causa di un numero significativamente maggiore di complicanze con la chiusura precoce, e gli autori considerano la chiusura precoce un'opzione per pazienti attentamente selezionati, con cautela per i pazienti ad alto rischio.

La revisione non ha rilevato differenze significative in nessuno dei principali esiti di sicurezza: perdita di sangue, tempo operatorio, degenza ospedaliera, complicanze complessive, complicanze maggiori, deiscenza anastomotica, riammissione, decesso, uso di chemioterapia, LARS o qualità della vita. Questa coerenza tra molti esiti è rassicurante. Suggerisce che la chiusura precoce sia un'opzione ragionevole piuttosto che una scorciatoia rischiosa.

Due vantaggi erano a favore della chiusura precoce. Primo, quando gli studi utilizzavano la definizione più rigorosa di chiusura precoce, l'emissione di gas intestinale avveniva circa un giorno prima (p < 0,001). Secondo, due studi hanno mostrato risparmi significativi sui costi (p < 0,001), sia per i presidi per stomia sia per i costi totali a 12 mesi.

Due avvertenze sono importanti. Uno studio ha rilevato che la chemioterapia iniziava circa cinque giorni più tardi nel gruppo con chiusura precoce (38,7 ± 5,7 giorni contro 33,2 ± 5,8 giorni; p < 0,001). Gli autori l'hanno definita statisticamente significativa ma clinicamente irrilevante. Tuttavia, per un paziente il cui trattamento oncologico è tempo-dipendente, questo intervallo merita di essere discusso con l'équipe curante.

Secondo, diversi tassi di complicanze erano numericamente più alti con la chiusura precoce — complicanze complessive 20% contro 12%, complicanze maggiori 7,7% contro 3,1% e deiscenza anastomotica 3,7% contro 0,6%. Nessuna di queste differenze ha raggiunto la significatività statistica e gli intervalli di confidenza erano ampi. Il confronto sulla deiscenza, in particolare, si basava su soli sette eventi su 322 pazienti. Ciò significa che la revisione non può escludere una differenza reale nel rischio di deiscenza; semplicemente non è riuscita a rilevarla.

Limiti: cosa questo studio non ha potuto dimostrare

La revisione presenta diversi limiti importanti che pazienti e clinici dovrebbero tenere a mente.

1. Il numero totale di pazienti era piccolo. Sono stati aggregati solo 387 pazienti da nove studi, con 195 nel gruppo precoce e 192 nel gruppo tardivo. Eventi rari, come il decesso e la deiscenza anastomotica, sono difficili da rilevare in un gruppo di queste dimensioni.
2. Gli intervalli di confidenza erano spesso ampi. Per la deiscenza anastomotica, l'odds ratio variava da 0,40 a 18,42. Un intervallo così ampio significa che l'effetto reale potrebbe essere qualsiasi cosa, da chiaramente protettivo a chiaramente dannoso.
3. Gli studi hanno utilizzato definizioni diverse di "precoce". La chiusura precoce variava da 8 a 30 giorni tra gli studi, e la chiusura tardiva da 12 settimane a 7 mesi. Aggregare tempistiche diverse rende i risultati meno precisi.
4. L'eterogeneità era sostanziale per alcuni esiti. Il tempo operatorio (I² = 72%) e il tempo alla prima emissione di gas (I² = 78%) hanno mostrato un elevato disaccordo tra gli studi. Il risultato sull'emissione di gas è diventato significativo solo dopo aver rimosso uno studio.
5. Tre studi hanno sollevato alcune preoccupazioni sul rischio di bias, principalmente perché sono stati interrotti precocemente o presentavano dati mancanti sugli esiti. Questo può far apparire gli effetti del trattamento più ampi di quanto non siano in realtà.
6. Diversi esiti provenivano da pochissimi studi. La mortalità perioperatoria si basava sui dati di uno o due soli studi. Il tempo alla prima evacuazione proveniva da soli due studi con 129 pazienti. La LARS proveniva da due studi con 133 pazienti.
7. La certezza delle prove era bassa per la maggior parte degli esiti secondo il sistema GRADE. Solo le complicanze complessive e l'uso di chemioterapia adiuvante hanno raggiunto una certezza "moderata", e un esito, il tempo alla prima emissione di gas, è stato valutato come "molto basso".
8. La revisione non ha potuto identificare quali pazienti sono ad alto rischio. Gli autori affermano che sono necessarie ulteriori ricerche per trovare i fattori di rischio che predicono esiti sfavorevoli dopo la chiusura precoce.

Un altro punto chiave: la revisione ha confrontato i gruppi in base alla tempistica assegnata, non in base alla tempistica che ciascun paziente ha effettivamente ricevuto. Gli studi in cui i pazienti non hanno ricevuto l'intervento previsto sono stati esclusi, il che rafforza l'analisi ma restringe anche la base di evidenze.

Raccomandazioni pratiche

Sulla base di questa revisione, gli autori hanno raggiunto una conclusione chiara ma formulata con cautela. La chiusura precoce può essere considerata un'alternativa sicura e fattibile alla chiusura tardiva in pazienti accuratamente selezionati. È comunque necessaria cautela nel trattamento di pazienti ad alto rischio.

Per i pazienti e le famiglie che affrontano questa decisione, dall'evidenza derivano diversi passi pratici.

1. Chieda se Lei è un candidato per la chiusura precoce. L'evidenza supporta la chiusura precoce come opzione, ma non per tutti. La selezione è importante.
2. Chieda cosa significa "precoce" nel Suo ospedale. Negli studi inclusi, la chiusura precoce variava da 8 a 30 giorni. La definizione del Suo chirurgo potrebbe differire dalle definizioni degli studi.
3. Discuta i Suoi fattori di rischio personali. Gli autori avvertono specificamente che i pazienti ad alto rischio necessitano di cautela, ma la revisione non ha potuto definire chi siano questi pazienti. Chieda al Suo team come la Sua età, la nutrizione, l'uso di steroidi, la precedente radioterapia e altre condizioni influenzino il Suo rischio.
4. Sollevi la questione della tempistica della chemioterapia. Se ha bisogno di chemioterapia dopo l'intervento, chieda come la tempistica della chiusura della stomia potrebbe influenzare l'inizio del trattamento. Uno studio ha rilevato un ritardo di circa cinque giorni, che gli autori hanno giudicato clinicamente irrilevante — ma la Sua situazione potrebbe essere diversa.
5. Chieda informazioni su costi e presidi. Due studi hanno rilevato risparmi significativi con la chiusura precoce, sia nei costi delle sacche per stomia sia nei costi totali a 12 mesi (p < 0,001 per entrambi).
6. Valuti onestamente l'incertezza. I tassi di complicanze erano più alti nel gruppo con chiusura precoce in diverse analisi, sebbene non in modo significativo. La differenza nella deiscenza anastomotica — 3,7% contro 0,6% — merita una conversazione diretta con il Suo chirurgo.
7. Chieda quali controlli vengono eseguiti prima della chiusura. Gli studi hanno utilizzato radiografie con mezzo di contrasto, endoscopia, TAC ed esame obiettivo prima di ricanalizzare le stomie. Questi controlli aiutano a confermare che l'anastomosi intestinale sia guarita.
8. Si aspetti un recupero intestinale simile in entrambi i casi. Il tempo alla prima evacuazione, il ritorno a una dieta completa, i tassi di LARS e la qualità della vita erano comparabili tra i gruppi.

In sintesi: la chiusura precoce di un'ileostomia di protezione sembra sicura per pazienti ben selezionati, può accelerare il passaggio di gas intestinali e fa risparmiare denaro. Non peggiora chiaramente le complicanze, sebbene l'evidenza non sia abbastanza forte da dichiarare identici i due approcci. I fattori individuali del paziente dovrebbero guidare la decisione finale, e gli autori richiedono ulteriori ricerche per identificare chi dovrebbe aspettare e chi no.

Domande frequenti

Che cos'è un'ileostomia di protezione e perché viene utilizzata dopo la chirurgia del carcinoma del retto?

Un'ileostomia di protezione è un'apertura temporanea nell'intestino tenue che devia le feci lontano dalla sezione di intestino appena anastomizzata dopo la chirurgia del carcinoma del retto. Viene creata per ridurre il rischio di deiscenza anastomotica, quando l'anastomosi non guarisce e perde. La ricerca mostra che questa stomia può ridurre complicanze, reinterventi e decessi.

La chiusura precoce della stomia aumenta il rischio di complicanze gravi?

Nell'analisi aggregata di 387 pazienti, non sono state riscontrate differenze significative in termini di perdita di sangue, tempo operatorio, degenza ospedaliera, complicanze complessive, complicanze maggiori, deiscenza anastomotica, riammissione o decesso. Tuttavia, i tassi di complicanze erano numericamente più alti con la chiusura precoce — complessive 20% contro 12%, maggiori 7,7% contro 3,1%, deiscenza 3,7% contro 0,6% — ma queste differenze non hanno raggiunto la significatività statistica.

La chiusura precoce influirà sulla mia funzione intestinale o sulla qualità della vita?

Il recupero della funzione intestinale è stato sostanzialmente simile. Il tempo alla prima evacuazione, il ritorno a una dieta completa, i tassi di sindrome da resezione anteriore bassa del retto e la qualità della vita sono risultati paragonabili tra i gruppi con chiusura precoce e tardiva. Un'analisi ha rilevato che, dopo aver rimosso un singolo studio anomalo, l'emissione di gas è avvenuta circa un giorno prima con la chiusura precoce, ma la certezza complessiva delle prove era molto bassa.

La chiusura precoce costa meno di quella tardiva?

Sì. Due studi randomizzati hanno rilevato riduzioni significative dei costi con la chiusura precoce. I costi delle sacche per stomia durante il periodo di trattamento erano inferiori, e anche i costi totali a 12 mesi dalla resezione iniziale del retto erano più bassi nel gruppo con chiusura precoce. Questo è logico, perché una stomia lasciata in sede per mesi richiede forniture continue e ogni mese in più aggiunge spese.

La chiusura precoce potrebbe ritardare l'inizio della mia chemioterapia?

Uno studio ha misurato questo aspetto e ha rilevato che la chemioterapia è iniziata circa cinque giorni più tardi nel gruppo con chiusura precoce: 38,7 giorni contro 33,2 giorni. Gli autori hanno giudicato questo ritardo clinicamente non importante, ma la Sua situazione potrebbe essere diversa. Se ha bisogno di chemioterapia dopo l'intervento, chieda al Suo team come la tempistica della chiusura della stomia potrebbe influenzare l'inizio del trattamento.

Cosa dovrei chiedere al mio chirurgo quando decido la tempistica della chiusura della stomia?

Chieda se Lei è un candidato per la chiusura precoce, cosa significa 'precoce' nel Suo ospedale e come i Suoi fattori di rischio personali—età, nutrizione, uso di steroidi, precedente radioterapia—influenzano il Suo rischio. Discuta l'incertezza: la deiscenza anastomotica era del 3,7% contro lo 0,6%, non statisticamente significativa ma basata su pochi eventi. Chieda quali controlli vengono eseguiti prima della chiusura, come radiografie con mezzo di contrasto o endoscopia.

Dovrei richiedere un secondo parere prima di decidere se chiudere precocemente la mia ileostomia di protezione o attendere 12 settimane dopo la chirurgia del carcinoma del retto?

Un secondo parere può essere utile in questo caso, perché le prove non sono conclusive. I risultati aggregati di nove studi su 387 pazienti non hanno rilevato differenze significative in termini di perdita di sangue, durata dell'intervento, degenza ospedaliera, complicanze, deiscenza anastomotica, riammissione, decesso, uso di chemioterapia, sindrome intestinale o qualità della vita. La chiusura precoce ha mostrato un ritorno più rapido della funzione intestinale e costi inferiori, ma i tassi di complicanze erano numericamente più alti e i dati sulla deiscenza anastomotica si basavano su soli sette eventi. Un secondo parere può chiarire se Lei è un candidato per la chiusura precoce e come i Suoi fattori di rischio influenzano tale scelta. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da esperti.

Informazioni sulla fonte

Original article title: Early versus late closure of protective ileostomy after rectal cancer surgery.

Authors: Khajeh E, Sosková A, Fellhofer-Hofer J, Sabetkish N, Nikbakhsh R, Shahrbaf M, Mehrabi A, Klupp F.

Publication: International Journal of Colorectal Disease (2026), volume 41, article 149. DOI: 10.1007/s00384-026-05239-y. Received 26 January 2026; accepted 3 September 2026. Published open access.

Study type: Systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials. Registered in Prospero (CRD420261420911). Reported according to PRISMA 2020 guidelines.

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria.