目次
主なポイント
- 鎌状赤血球症を有する21歳の男性がけいれんと意識消失を経験しました。
- 脳のMRIでは、可逆性後部白質脳症症候群（PRES）に一致する対称性の血管原性浮腫が示されました。
- PRESは脳卒中と類似した症状を示すことがあり、神経学的症状を呈する鎌状赤血球症患者では鑑別診断に含める必要があります。
- この患者におけるPRESのリスク因子には、鎌状赤血球症と腎機能障害が含まれます。
- PRESの早期認識は、適切な管理と良好な予後にとって重要です。
症例提示
21歳男性で、鎌状赤血球症の患者が意識消失と転倒のため救急科を受診した。前週から胸部、背部、腕、脚に鎌状赤血球症に典型的な疼痛を経験しており、外来でヒドロモルフォンの持続静注による疼痛管理を受けていた。
発症当日は、胸部痛に対して経口オキシコドンと酸素補給を行っていた。家族が階上からの物音に気付き、寝室の床で倒れているのを発見した。患者は呼びかけで覚醒したが、約1分間意識が混濁した後、正常な精神状態に戻った。昼寝から覚めた際のめまい感と、転倒直前に部屋を横切ろうとしたことを記憶していた。
救急隊は血糖値が正常で、グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）が15点（完全覚醒状態）であることを確認。予防的に頸椎カラーを装着し、評価のため病院へ搬送した。
病歴と背景
患者はホモ接合型の鎌状赤血球症で、以下の多岐にわたる合併症を有していた：
- 血管閉塞性発作（血管閉塞による疼痛クリーゼ）
- 肺塞栓症および下大静脈血栓症
- 網膜動脈閉塞（眼動脈閉塞）のため、脳卒中予防目的で定期的な輸血を要する
- 鎌状赤血球腎症（腎障害）
- 大腿骨頭無腐性壊死（血流不全による骨壊死）
- 胆石症、鉄過剰症、脾臓隔離症（脾摘出術施行）
常用薬剤：アピキサバン（抗凝固薬）、デフェラシロックス（鉄キレート薬）、アモキシシリン、ガバペンチン、セチリジン、モンテルカスト、ファモチジン、必要時オキシコドン、および複数の吸入薬。必要時に酸素補給を受け、定期的な輸血療法を行っていた。
特筆すべき家族歴として、母親が多発性硬化症および小児期の小発作てんかんの既往。複数の家族成員に高血圧症、父方祖父に脳卒中の既往があった。
初期診察所見
診察所見：
- 心拍数：123回/分（頻脈）
- 血圧：149/95 mmHg（軽度高値）
- 酸素飽和度：室内気で97%（正常）
- 右前頭部擦過傷および右頬部腫脹（転倒による）
- 軽度眼球黄染（軽度黄疸）
- 頻脈と中期収縮期雑音
- 慢性右上肢筋力低下
- その他神経学的所見は正常
検査結果
検査所見（表1参照）：中等度の貧血（ヘモグロビン9.8 g/dL、正常値13.5-17.5）、翌日には8.2 g/dLに低下。白血球数は20,860細胞/μL（正常値4,500-11,000）から22,380細胞/μLへ増加（感染または炎症が疑われる）。
血液塗抹標本では鎌状赤血球、標的赤血球、有棘赤血球、ハウエル・ジョリー小体を認め、脾摘後の鎌状赤血球症に合致。網状赤血球数は14.2%（正常値0.5-2.5%）と著明に高値（骨髄での赤血球産生が亢進している状態）。
発作後の追加検査：
- クレアチンキナーゼ：4,431 U/L（正常値60-400）－筋組織の崩壊を示唆
- 乳酸：12.7 mmol/L（正常値0.5-2.0）－著明な高値（発作活動と合致）
- D-ダイマー：＞10,000 ng/mL（正常値＜500）－高度上昇（凝固活性を示唆）
尿中薬物スクリーニングは、処方通りのオキシコドン以外は陰性。
脳画像所見
発作観察から約7時間後、頭部MRIを施行。重要な所見：
T2強調FLAIR画像で、後頭葉を中心とする両側後頭前頭部、頭頂部、側頭部に高信号域。左被殻・内包領域および右小脳半球にも異常信号。血管原性浮腫（脳組織内の液貯留）と軽度のmass effectを示唆。
拡散強調画像では拡散制限がなく、急性脳卒中は否定。造影T1強調画像で一部領域に不規則な造影効果（血液脳関門の破綻を示唆）。磁化率強調画像で脳実質全体に、微小出血を示唆する無数の微小低信号点。
MR血管造影では閉塞や狭窄がなく、正常な血管像。全体像は後部可逆性脳症症候群（PRES）に最も合致（血管機能の変化による脳浮腫状態）。
鑑別診断
医療チームが考慮した鑑別診断：
失神 vs てんかん発作：初期症状は失神またはてんかん発作のいずれも可能性がある。1分間の意識混濁は両者で発生し得る。舌咬傷や失禁の欠如はてんかんを否定しない。
外傷性損傷：転倒による脳内出血（抗凝固薬服用中である点が懸念）。
脂肪塞栓症候群：鎌状赤血球症の稀な合併症（脂肪粒子の脳血管塞栓）。ただし通常は呼吸症状が先行（本例では非該当）。
後部可逆性脳症症候群（PRES）：脳浮腫を来す病態。高血圧、特定薬剤、鎌状赤血球症等の基礎疾患に関連。MRIの対称性パターンと臨床像から最も可能性が高い。
その他、脳静脈洞血栓症、可逆性脳血管攣縮症候群、自己免疫性脳炎、感染性過程等も考慮したが、画像・臨床所見から除外。
臨床的考察
医療チームは、鎌状赤血球症に関連した後部可逆性脳症症候群（PRES）の可能性が最も高いと結論。診断を支持する複数の要素：
鎌状赤血球症患者は40歳までに少なくとも1回の脳卒中を来すリスクが24%。ただしPRESは脳卒中と類似し得るため、鑑別が必須。基礎疾患（鎌状赤血球症と腎機能障害）はいずれもPRESのリスク因子。
後頭部優位の対称性血管原性浮腫の画像所見と、発作・意識変容の臨床像がPRESを強く示唆。著明な高値のD-ダイマーは血管活性と内皮機能障害を示し、鎌状赤血球クリーゼとPRESの病態生理に関与。
鎌状赤血球症患者ではてんかん発症率が2-3倍高く、家族歴もあったが、全体像は新規てんかんよりPRESにより合致。
患者への意義
本症例が示す鎌状赤血球症患者と家族への重要な点：
神経症状は緊急対応を要する：意識消失、発作、有意な神経変化が生じた場合は、直ちに医療評価が必要。脳卒中、PRES、その他神経学的緊急症の可能性。
PRESは既知の合併症：鎌状赤血球症でPRESが発生し得ることを患者・医療提供者が認識すべき。頭痛、視覚変化、発作、意識変容等症状を含む。適切な治療のため早期認識が重要。
モニタリングと予防：血液内科他専門医による定期フォローアップが合併症管理に極めて重要。血圧管理、適切な水分補給、鎌状赤血球クリーゼの誘因回避が神経合併症リスク低減に寄与。
緊急時準備：鎌状赤血球症患者は病態、薬剤、発生し得る特定合併症を含む緊急時計画を備えるべき。この情報が救急医療提供者の迅速な適切判断を支援。
本症例は適切な診断・治療で良好な転帰を得たが、鎌状赤血球症の神経合併症の重篤性と包括的医療の重要性を強調する。
よくある質問
可逆性後部白質脳症症候群（PRES）とは何ですか？
可逆性後部白質脳症症候群（PRES）は、血管機能の変化により脳に浮腫が生じる状態です。頭痛、視覚変化、けいれん、意識状態の変化などの症状がよく見られます。この症例では、患者のMRIで後頭葉領域に左右対称の血管原性浮腫が認められ、これはPRESの特徴的な所見です。本症は高血圧、特定の薬剤、または鎌状赤血球症などの基礎疾患と関連しています。
鎌状赤血球症でPRESはどのように診断されますか？
PRESは臨床症状と脳画像所見に基づいて診断されます。けいれん、意識障害、視覚変化などの症状がある場合、MRIが施行され、T2強調FLAIR画像で後頭葉領域に左右対称の高信号域が典型的に認められます。この症例では、拡散強調画像により急性脳梗塞が除外され、造影画像により血液脳関門の破綻が示唆されました。鎌状赤血球症や腎機能障害などの危険因子と合わせて、全体的な所見から診断が確定しました。
なぜ治療後にPRESが再発することがあるのですか？
本記事では、PRESが治療後に一般的に再発するとは示されていません。むしろ、早期の認識と管理が良好な予後につながることが強調されています。適切な治療（血圧管理や誘因となる要因への対処など）により、PRESは多くの場合可逆的です。しかし、鎌状赤血球症の患者さんは神経合併症のリスクが高いため、将来のエピソードを防ぐために継続的なモニタリングと予防的ケアが不可欠です。
鎌状赤血球症におけるPRESの早期警告徴候は何ですか？
PRESの初期症状には、頭痛、視覚変化、けいれん、意識状態の変化が含まれます。この症例では、患者は意識を失い、一過性の混乱状態に見舞われました。これらの症状が現れた鎌状赤血球症の患者さんは、直ちに医療評価を受ける必要があります。PRESは脳梗塞と類似した症状を示すことがあり、迅速な診断が必要です。
鎌状赤血球症におけるPRESの治療法は何ですか？
本記事ではPRESの具体的な治療計画については特定されていません。しかし、早期の認識と管理が強調されています。鎌状赤血球症の患者さんにとって、血圧のコントロール、水分補給、および危機（クリシス）を誘発する要因の回避は、神経合併症のリスク低減に役立つ可能性があります。専門医との定期的なフォローアップが重要です。
PRESは永久的な脳障害を引き起こすことがありますか？
PRESは迅速な治療により多くの場合可逆的ですが、本記事では画像所見として微小出血と血液脳関門の破綻が示されています。患者さんは良好な経過をたどりましたが、本症は重篤になり得ます。記事では完全回復を保証するものではありませんが、早期の認識と管理が重要です。
鎌状赤血球症におけるD-ダイマー値の高値は何を意味しますか？
D-ダイマー値が10,000 ng/mL以上（正常値 <500）であることは、著しい血液凝固活性を示しています。この症例では、これは血管活動性と血管内皮機能障害を示唆しており、これらは鎌状赤血球危機とPRESの両方に関与しています。これは医師が凝固リスクを評価するのに役立つマーカーです。
鎌状赤血球症があり、けいれん後にPRESと診断された場合、セカンドオピニオンを得るべきですか？
はい、セカンドオピニオンは有益です。なぜなら、PRESは脳梗塞と類似した症状を示すことがあり、診断は微妙なMRI所見に依存するからです。この症例では、拡散強調画像により急性脳梗塞が除外され、左右対称の血管原性浮腫のパターンが鍵となりました。鎌状赤血球症と腎機能障害がある場合、PRESのリスクが高くなります。セカンドオピニオンにより診断を確認し、適切な管理を確保することができ、これは良好な予後にとって重要です。Diagnostic Detectives Networkは独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。
情報源
原論文：「症例2-2025：意識消失と転倒を来した21歳男性」
著者： Eric F. Shappell, M.D., Brooks P. Applewhite, M.D., Sharl S. Azar, M.D., David J. Lin, M.D.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2025年1月16日, Volume 392, Issue 3, Pages 268-276
DOI： 10.1056/NEJMcpc2412511
本患者向け記事はThe New England Journal of Medicineの査読済み研究に基づく。原症例研究の重要な医学的所見、データ点、臨床的解釈を全て保持しつつ、患者と介護者にとって理解しやすい情報提供を目的とする。
