乳癌のネオアジュバント療法を理解する：包括的な患者向けガイド

目次

• 主なポイント
• ネオアジュバント療法とは
• 治療の目標
• 医学用語の理解
• 患者選定基準
• 治療前の評価プロセス
• ネオアジュバント治療の選択肢
• 治療後の評価と管理
• 腋窩（わきの下）の管理
• 特別な考慮事項
• 患者への臨床的意義
• 研究の限界
• よくある質問
• 情報源

主なポイント

• ネオアジュバント療法は、乳癌の手術前に実施される全身治療です。
• これにより腫瘍を縮小させ、乳房切除術に代わって乳房温存手術を受けることが可能になります。
• 治療への反応は、その後の治療決定を導くのに役立ちます。
• 無作為化比較試験では、手術前に投与するか後に投与するかにかかわらず、生存率が同等であることが示されています。
• ネオアジュバント療法により、乳房温存手術の割合が49%から65%に増加します。

ネオアジュバント療法とは

ネオアジュバント療法とは、確定的な外科的治療の前に投与される乳癌の全身治療を指します。通常、この治療には化学療法が含まれますが、特定の患者集団に対してネオアジュバント内分泌療法を使用することへの関心が高まっています。このアプローチは、主に局所進行がんに対して使用されてきましたが、現在では手術可能な乳癌を持つ多くの患者に考慮されています。

この治療順序の基本的な目的は、局所的な外科的介入の前にがんを全身的に対処することです。この順序により、医師はあなたの癌が治療にどのように反応するかを評価でき、その後の治療計画を立てる上で貴重な情報を提供します。ここで議論されている治療アプローチは、米国がん合同委員会（AJCC）ステージングマニュアル第8版の解剖学的ステージングシステムに従っています。

治療の目標

非転移性浸潤性乳癌に対するすべての全身療法は遠隔再発リスクを減らすことを目的としていますが、手術前に投与することは特定の目的を果たします。主な目標には、腫瘍のステージを下げる（小さくする）ことと、将来の決定を導く治療反応に関する重要な情報を提供することが含まれます。

腫瘍のステージを下げることで、乳房および腋窩手術の範囲を縮小できる場合があります。これには、乳房切除術に代えて乳房温存手術を選択し、美容上の結果を改善し、リンパ浮腫などの術後合併症を減らすことが含まれます。研究では、ネオアジュバント化学療法がアジュバントアプローチと比較して乳房温存手術の割合を49%から65%に増加させることが示されています。

ネオアジュバント療法はまた、医師が全身治療の有効性を評価できるようにします。治療後の残存浸潤性がんの存在と程度は、特にトリプルネガティブ乳癌（TNBC）およびヒト表皮成長因子受容体2（HER2）陽性乳癌において、再発リスクを強く予測します。さらに、このアプローチにより、研究者は治療反応または耐性のバイオマーカーを特定するのに役立つ腫瘍検体や血液サンプルを取得する機会を提供します。

全身治療を早期に開始することで全生存期間が改善されるという初期の希望にもかかわらず、無作為化比較試験では、手術前に類似の治療を行うか後に行うかにかかわらず、死亡率が同等であることが示されています。1983年から2002年にかけて行われた10件の試験における4,756人の女性の大規模な分析では、両群ともに15年後の遠隔再発率（38%）および乳癌死亡率（34%）が同一であることが見つかりました。

医学用語の理解

この議論では、管理決定において臨床ステージングと病理学的ステージングの両方を使用します。主要な用語は以下の通りです：

• ネオアジュバント療法後の病理学的ステージングは「y」表記（臨床ステージはycTN、病理学的ステージはypTNまたはypTNM）を使用します。
• 病理学的完全奏効（pCR）は、乳房および採取された腋窩リンパ節の両方に残存浸潤性病変がないことを必要とします（ypT0/is ypN0）。
• 残存浸潤性がんのない患者における残存上皮内癌は、遠隔再発リスクに影響しません。

患者選択基準

外科腫瘍内科医と内科腫瘍内科医との議論は、どの患者がネオアジュバント療法から利益を得る可能性があるかを決定する上で不可欠です。潜在的な候補者には以下が含まれます：

• 局所進行乳癌患者（III期疾患、T3またはT4病変）- これらのがんは通常、初期の切除に適さず、高い遠隔再発リスクが全身治療を必要とします。
• 特定の早期乳癌患者（I期またはII期）- 腫瘍対乳房比が高いために乳房温存手術ができない場合や、腫瘍の位置により美容上の結果が最適でない場合に適切です。
• トリプルネガティブ乳癌またはHER2陽性乳癌の患者 - より小さな（T1c）がんでも利益がある可能性があり、特に残存病変の同定が追加治療の指針となる場合にその傾向が強まります
• 限局性の臨床リンパ節転移陽性疾患（cN1）を持つ患者 - ネオアジュバント療法により腋窩リンパ節の病期を降階させることができ、広範なリンパ節郭清を回避できる可能性があります
• 一時的に手術禁忌となる患者 - 妊娠中に診断された女性や、短期間の抗凝固療法が必要な患者など

ホルモン受容体陽性、HER2陰性のがんにおけるネオアジュバント療法の役割は明確ではありません。これらの症例では化学療法が病理学的完全奏効をもたらすことは稀ですが（通常10〜15%未満）、乳房切除術の代わりに乳房温存手術を可能にするのに十分な腫瘍縮小を引き起こすことがよくあります。

治療前の評価プロセス

ネオアジュバント療法を開始する前に、医師は病理の確認と病変の広がり documenting を行う包括的な評価を実施します:

腫瘍の評価には組織病理学的確認と受容体ステータスの評価（エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、およびHER2）が必要です。診断生検中に放射線不透過性のクリップを腫瘍に留置し、将来の手術誘導および病理学的評価のために病変部位を示す必要があります。

画像検査は治療前の病変の広がりを記録します。超音波検査は通常、腫瘍サイズの記録に十分ですが、乳房MRIは多発性/多中心性疾患を評価するのに役立ち、特に線維腺腫性の乳房組織を持つ患者において有用です。臨床ステージI/IIの疾患では通常のCT、骨シンチグラフィ、またはPET/CTスキャンは省略されますが、ステージIIIの疾患や炎症性乳がんでは指示されます。

リンパ節の評価には、新規診断されたすべての患者における腋窩の身体診察が含まれます。触知可能なリンパ節の場合、超音波誘導下細針吸引（FNA）またはコア needle biopsy（CNB）により病理学的関与を確認します。触知不能なリンパ節の場合、腋窩超音波検査が標準的です。超音波で疑わしいリンパ節はFNAまたはCNBの対象となり、FNAの偽陰性率は20〜25%、CNBではやや低くなります。

生検で確認された関与リンパ節の場合、医師はネオアジュバント療法後に同位可能とするため、放射線不透過性のクリップまたはマーカーの留置を好みます。治療後の前哨リンパ節生検においてマーキングされたリンパ節を除去することで、 prospective 研究によると偽陰性率が10.1%から1.4%に低下することが示されています。

ネオアジュバント治療の選択肢

化学療法は、局所進行性のホルモン受容体陽性疾患を持つ患者を含むほとんどの患者にとって標準的なネオアジュバントアプローチです。ただし、内分泌療法が特定のホルモン受容体陽性患者に適している場合もあります。

治療の選択はがんのサブタイプに基づきます:

• HER2陰性がんには、個々の状況に合わせて調整されたネオアジュバント化学療法レジメンが投与されます
• HER2陽性がんには、化学療法の全量または一部と並行してHER2標的薬が投与されます

ホルモン受容体陽性患者における化学療法と内分泌ネオアジュバント療法の選択は、患者の年齢、合併症、臨床ステージ、腫瘍グレード、ホルモン受容体発現強度、Ki-67や遺伝子発現アッセイ結果などの増殖指標を含む複数の要因に基づきます。

治療後の評価と管理

確定手術は、患者が治療の毒性から回復した時点で、通常ネオアジュバント療法終了後3〜6週間以内に実施されます。治療後の評価には、身体診察および初期病変の広がりを最もよく示した画像診断法を用いた画像検査が含まれます。

身体診察、画像検査（マンモグラフィ、超音波、またはMRI）、および最終的な病理学的分析による腫瘍測定値の相関関係は、腫瘍反応パターンのばらつきにより限定的です。これらのパターンは、中心核の周囲での対称的な縮小から、持続する微小な癌病巣があるにもかかわらず見かけ上完全に消失することまで様々です。

乳房温存療法に対する明確な禁忌がある患者や、適応の有無にかかわらず乳房切除術を選択する患者では、再検査の乳腺画像撮影は必ずしも必要ではありません。PETスキャンは、ネオアジュバント療法後の残存病変の評価において日常的に使用するには感度が十分ではありません。

腋窩（わきの下）の管理

術前補助療法後の腋窩の管理は、治療前のリンパ節の状態、生検結果、および治療後の臨床的なリンパ節の状態に依存します:

治療前に臨床的に陰性だった腋窩: 術前補助療法の前またはその間にリンパ節転移の証拠がない患者は、治療後にセンチネルリンパ節生検（SLNB）を受ける必要があります。16の研究（1,456人の女性）のメタ解析では、この集団においてセンチネルノードの同定率が96%、偽陰性率が6%であることが示されました。

SLNBは通常、乳房手術と同時に行われます。患者様には、サンプル採取されたリンパ節に持続性の病変がある場合、術中分析の結果に応じて同じ手術中に腋窩リンパ節郭清（ALND）が行われる可能性があることを理解していただく必要があります。

• 治療後のSLNBが陰性（ypN0）の場合、それ以上の腋窩の治療は必要ありません
• 治療後のSLNBが陽性（ypN+）の場合、通常は腋窩リンパ節郭清が推奨されます

特別な考慮事項

治療前にSLNBを受けた患者: 一般的には推奨されませんが、術前補助療法の前にセンチネルリンパ節生検が行われた場合、その結果は治療後の管理に影響を与えます。治療前に陽性のSLNを切除した場合、リンパ節が除去されているため、腋窩の反応を完全に評価することはできません。

低反応または進行: 術前補助療法中に低反応や病状の進行を示す患者には、化学療法の切り替えや手術への直接移行を含む個別化された管理計画が必要となる場合があります。

COVID-19パンデミックに関する考慮事項: パンデミック状況下では、がん治療の必要性と感染リスクの軽減をバランスさせるために、治療プロトコルが調整される可能性があります。

患者への臨床的意義

術前補助療法は、乳癌患者にとっていくつかの潜在的な利点をもたらします:

1. 乳房温存率の増加: 研究により、術前化学療法がアジュバントアプローチと比較して乳房温存治療を49%から65%に増加させることが示されています
2. 腋窩手術の合併症の軽減: 臨床的にリンパ節転移陽性だった患者を病理学的にリンパ節転移陰性の状態に変換することで、完全な腋窩郭清の代わりにセンチネルリンパ節生検が可能になり、リンパ浮腫のリスクを軽減できます
3. 個別化された治療ガイダンス: 術前補助療法への反応は、その後の治療を調整するのに役立つ貴重な予後情報を提供します
4. 全身治療の早期開始: 潜在的な微小転移を遅らせるのではなく、できるだけ早く対処すること

ただし、患者様は、術前補助療法が局所再発のわずかに増加したリスク（アジュバント療法と比較して15年間の局所再発率は21.4%対15.9%）を伴うこと、これは主に乳房温存手術の使用増加に起因することを理解する必要があります。

研究の限界

術前補助療法に関するデータを解釈する際には、いくつかの限界を考慮する必要があります:

• 引用された研究の多くは、患者集団を定義するためにステージングシステムの以前の版を使用していました
• 個別患者データメタ分析には、1983年から2002年の間に開始された試験が含まれており、これは多くの現在の治療の進歩よりも前の時代です
• 腋窩リンパ節評価方法の偽陰性率は、FNAでは20〜25%で、CNBではやや低い範囲にあります
• 画像測定と病理学的所見の相関は、腫瘍の反応パターンが一定ではないため、限定的です
• ネオアジュバント療法とアジュバント療法の全生存期間への影響を比較するさらなる無作為化試験は、実施可能でない可能性があります

よくある質問

なぜネオアジュバント療法後に乳癌が再発するのか？

ネオアジュバント療法後の残存浸潤性がんの存在と範囲は、特にトリプルネガティブ乳癌およびHER2陽性乳癌において、再発リスクを強く予測します。がん細胞が残存している場合、それらは増殖し拡散する可能性があります。しかし、ネオアジュバント療法により医師は反応を評価し、そのリスクを減らすために追加治療を調整することができます。

ネオアジュバント療法の利点は何ですか？

ネオアジュバント療法は腫瘍を縮小させ、乳房切除術の代わりに乳房温存手術を可能にし、腋窩リンパ節郭清の必要性を減らす可能性があります。また、がんが治療にどのように反応するかについての貴重な情報を提供し、今後の治療決定をガイドします。しかし、アジュバント療法と比較して全生存期間を改善するものではありません。

ネオアジュバント療法の適応となるのは誰ですか？

適応者には、局所進行性乳癌（ステージIII）の患者、トリプルネガティブまたはHER2陽性のがんを持つ患者、および乳房温存手術を可能にするために腫瘍縮小が必要な患者が含まれます。妊娠中や抗凝固療法中など、一時的に手術が禁忌となる場合にも使用されることがあります。

ネオアジュバント療法後の病理学的完全奏効（pCR）とは何ですか？

病理学的完全奏効（pCR）とは、ネオアジュバント療法後に乳房または脇下の採取されたリンパ節に残存する浸潤性がんが見つからないことを意味します。これはypT0/is ypN0として定義されます。残存する非浸潤性癌腫は、浸潤性がんが残っていない限り、遠隔再発リスクに影響しません。

ネオアジュバント治療としての内分泌療法の役割は何ですか？

内分泌療法は、特定のホルモン受容体陽性乳癌のネオアジュバント治療として使用されることがあります。化学療法と内分泌療法の選択は、年齢、他の医学的状態、腫瘍のステージとグレード、ホルモン受容体レベル、Ki-67などの増殖マーカーなどの要因によって異なります。

乳癌のネオアジュバント療法を開始する前にセカンドオピニオンを得るべきですか？

セカンドオピニオンは、ネオアジュバント療法を開始する前に診断と治療計画を確認するのに役立ちます。これは特に重要です。なぜなら、化学療法と内分泌療法の選択は、腫瘍のサブタイプ、ステージ、および全体的な健康状態などの要因に依存するためです。セカンドオピニオンは、治療後に乳房温存手術の適応があるかどうか、および前立リンパ節生検が適切かどうかを明確にする可能性もあります。Diagnostic Detectives Networkは独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。

情報源

Original Article Title: General principles of neoadjuvant management of breast cancer
Authors: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Section Editor: Harold J Burstein, MD, PhD
Deputy Editors: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Literature Review Current Through: February 2021
Topic Last Updated: February 10, 2021

この患者向けの解説記事は、エビデンスに基づく臨床意思決定支援リソースであるUpToDateからの査読済み研究に基づいています。このコンテンツは医療アドバイス、診断、または治療に代わるものとして意図されたものではありません。医学的な質問や状態については、常に医師の助言を受けてください。