目次
- 主なポイント
- 序論：甲状腺結節評価が重要な理由
- ACR TI-RADSシステムの概要
- システム開発の経緯
- 主要特徴カテゴリーの説明
- 採点とリスクレベルシステム
- 生検および経過観察の推奨事項
- 特別な考慮事項
- 報告と測定の詳細
- 患者にとっての意味
- システムの限界
- よくある質問
- 情報源
主なポイント
- ACR TI-RADSは、甲状腺結節のための標準化された超音波報告システムです。
- 5つの特徴カテゴリーに基づいて採点を行い、疑わしさのレベルを判定します。
- リスクレベルはTR1（良性）からTR5（悪性の高疑い）まであります。
- 生検の推奨事項は、TRレベルと結節のサイズ閾値に応じて異なります。
- このシステムは、不要な生検を減らしながら、重要ながんを検出することを目的としています。
序論：なぜ甲状腺結節の評価が重要なのか
甲状腺結節は、首の超音波検査で非常に頻繁に発見される所見です。研究によると、成人の最大68%に高解像度超音波で検出可能な甲状腺結節があることが示されています。これらの結節の绝大多数は良性（非がん性）であり、医療提供者にとって大きな課題となっています：無数の良性結節を持つ患者を不要な処置に晒すことなく、悪性（がん性）であるか手術が必要である少数の結節をいかに見極めるかという点です。
現在、細針吸引（FNA）生検は、結節が悪性かどうかを判断するための最も効果的な実用的な検査法です。しかし、大部分の結節は良性であり、多くのがん結節（特に1cm未満のもの）もしばしば穏やかで攻撃的でない挙動を示すため、発見されたすべての結節が生検や手術を必要とするわけではありません。
甲状腺がん診断における懸念される傾向が研究で明らかになるにつれ、このバランスを取ることがますます重要になっています。韓国では、無症状の患者に対する広範なスクリーニング甲状腺超音波検査により、報告された甲状腺乳頭癌の発生率が急速に増加しましたが、死亡率は極めて低いままでした。2003年から2007年の米国では、甲状腺がんの過剰診断（放置しても症状や死亡を引き起こさない腫瘍の診断）が、女性の症例の70〜80%、男性の症例の45%を占めていました。
ACR TI-RADSシステムは、生物学的に重要な悪性度の可能性が合理的にある結節を生検に値するものとして識別するための信頼性の高い非侵襲的方法を提供することで、この課題に対処するために開発されました。これにより、臨床的に重要ながんを検出し続ける一方で、不要な処置を減らすのに役立ちます。
ACR TI-RADSシステムの概要
ACR甲状腺画像化・報告・データシステム（TI-RADS）は、放射線科医が超音波で発見された甲状腺結節を評価し報告するための標準化されたアプローチです。このシステムは、結節のがんに対する疑い度を決定するのに役立つ5つの主要なカテゴリーに超音波所見を分類します。
このシステムでは、超音波所見は良性、最小限の疑わしさ、中等度の疑わしさ、または高度の疑わしさに分類されます。各所見にはポイントが割り当てられ、より疑わしい所見ほど高いポイントが与えられます。結節を評価する際、放射線科医は各カテゴリーから該当する所見を選択し、ポイントを合計して、結節の全体的なACR TI-RADSレベル（TR1（良性）からTR5（高度のがん疑い）まで）を決定します。
その後、システムはTRレベルと結節の最大直径の両方に基づいて、生検または超音波フォローアップに関する具体的な推奨事項を提供します。高い疑い度（TR3からTR5）の場合、ガイドラインは生検を推奨すべきサイズ閾値を提供しています。また、良性である可能性が高いか臨床的に重要でない結節に対する不要な再検査を制限するため、TR3、TR4、およびTR5結節のフォローアップ超音波を推奨する下限サイズも定めています。
システムの開発方法
ACR TI-RADSは、2012年に米国放射線学会（American College of Radiology）によって招集された専門の放射線科医で構成される委員会によって開発されました。委員会の主な目標は3つありました：随伴する甲状腺結節の報告に関する推奨事項を提供すること、超音波報告のための標準用語セットを開発すること、そしてこの標準化された言語に基づいてTI-RADSを作成することです。
委員会の推奨事項は、電話会議、メールディスカッション、オンライン調査を通じて開発されたコンセンサス意見を表しています。これらの推奨事項は、徹底的な文献レビュー、国立がん研究所のサーベイランス・疫学・最終結果（SEER）プログラムからのデータ分析、既存のリスク分類システムの評価、および専門家の意見に基づいています。
委員会は、リスク分類アルゴリズムのためのいくつかの主要な属性を確立しました。それは、以前に公開されたレキシコンで定義された超音波所見に基づいていること、異なる超音波実践全体で適用しやすいこと、すべての甲状腺結節を分類できること、そして可能な限り証拠に基づくものであることが決定されました。
これらの推奨事項は、甲状腺結節を持つ成人患者の管理に超音波を組み込む医療従事者に対するガイダンスとして機能することを理解することが重要です。これらは絶対的な基準ではありません。紹介医や転医は、各症例に対して専門的な判断を適用する必要があり、生検に関する決定には、紹介医の好み、患者の個々のリスク因子、不安レベル、他の健康状態、余命、およびその他の関連する考慮事項も考慮する必要があります。
主要な所見カテゴリーの説明
ACR TI-RADSは、甲状腺結節の5つの主要な特徴的カテゴリーを評価し、各カテゴリーには全体的な疑いスコアにポイントを加える特定の所見が含まれています。
構成
このカテゴリーは、結節が何で構成されているかを記述します。
- 嚢胞性またはほぼ完全に嚢胞性（0ポイント）：液体で満たされており、ほぼ常に良性です
- 海綿状（0点）：主に小さな嚢胞性空間で構成され（＞50%）、良性の細胞診と強く相関します
- 混合性嚢胞性および充実性（1点）：液体を含有する部分と実質部分を併せ持つもの
- 充実性またはほぼ完全に充実性（2点）：主に実質組織からなるもの
エコー輝度
これは、結節が正常な甲状腺組織と比較してどのように見えるかを示します：
- 無エコー（0点）：嚢胞性またはほぼ完全に嚢胞性の結節に適用されます
- 高エコーまたは等エコー（1点）：正常な甲状腺組織よりも明るいか、同等の明るさのもの
- 低エコー（2点）：正常な甲状腺組織よりも暗いもの
- 著明な低エコー（3点）：頸部の筋層よりも暗いもの
形状
このカテゴリは結節の向きを評価します：
- 横に広い（0点）：結節の高さよりも横幅が広いもの
- 縦に長い（3点）：結節の横幅よりも高さが高いもので、悪性の特異的な指標となります
境界
これは結節の縁や境界を記述するものです：
- 滑らか（0点）：明確で規則正しい境界
- 不明瞭（0点）：境界がはっきりしないもの
- 分葉状または不整（2点）：ギザギザ、棘状、または鋭角を有するもの
- 甲状腺外への浸潤（3点）：甲状腺の境界を超えて拡張し、明らかな浸潤は悪性を意味します
エコー輝点
これらは結節内の明るい斑点であり、異なる所見を示す可能性があります:
- なしまたは大きなコメットテールアーチファクト（0点）：コロイドに関連する深さ1mm以上のV字型エコー。良性を強く示唆します
- 巨大石灰化（1点）：音響陰影を伴う粗い明るい斑点
- 周辺（輪郭）石灰化（2点）：結節の縁に沿った石灰化
- 点状エコー高輝度焦点（3点）：甲状腺乳頭癌に関連するサマモータス石灰化に対応する可能性のある小さな明るい斑点
採点およびリスクレベルシステム
ACR TI-RADSは、放射線科医が5つのすべてのカテゴリーにわたって結節を評価し、得点を合計してリスクレベルを決定する加点方式のシステムを使用します:
TR1 - 良性（0点）：これらの結節は良性状態と強く関連する所見を持っています。サイズに関係なく生検は推奨されません。
TR2 - 疑わしくない（2点）：これらの結節は最小限の懸念される所見を示します。サイズに関係なく生検は推奨されません。
TR3 - やや疑わしい（3点）：これらの結節には注意が必要な所見がいくつかありますが、良性である可能性が高いです。2.5 cm以上の場合に生検が推奨され、1.5 cm以上の場合には経過観察超音波検査が推奨されます。
TR4 - 中等度の疑わしい（4-6点）：これらの結節には複数の懸念される所見があります。1.5 cm以上の場合に生検が推奨され、1 cm以上の場合には経過観察超音波検査が推奨されます。
TR5 - 高度の疑わしい（7点以上）：これらの結節には複数の非常に懸念される所見があります。1 cm以上の場合に生検が推奨され、0.5 cm以上の場合には経過観察超音波検査が推奨されます。
理論的には結節が0点を受けてTR1と分類される可能性がありますが、混合性嚢胞性および充実性の構成（1点）を持つ結節は、その充実成分のエコー特性に対して少なくともさらに1点を受けるため、ほとんどの結節は少なくとも2点を受けます。
生検および経過観察の推奨事項
ACR TI-RADSは、疑わしさのレベルに基づいて生検の推奨に関する特定のサイズ閾値を提供します:
TR3（やや疑わしい）結節の場合、2.5 cm以上で生検が推奨され、1.5 cm以上の結節には経過観察超音波検査が提案されます。この高い閾値は、TR3結節のがんリスクレベルが最大5%であることを示す委員会の分析を反映しています。
TR4（中等度の疑わしい）結節の場合、1.5 cm以上で生検が推奨され、1 cm以上の結節には経過観察超音波検査が提案されます。これらの結節は悪性リスクが5〜20%です。
TR5（高度の疑わしい）結節の場合、1 cm以上で生検が推奨され、0.5 cm以上の結節には経過観察超音波検査が提案されます。これらの結節は少なくとも20%の悪性リスクを持っています。
委員会は、3,000件を超える証明された甲状腺結節のデータベースの分析、2.5 cmで遠隔転移のわずかな増加を示し、3 cmで10年相対生存率および甲状腺癌特異的死亡率のわずかな増加を示した出版済みおよび新規に実施されたサーベイランス・疫学・最終結果（SEER）データの分析など、いくつかの要因を考慮した後、これらの特定のサイズ閾値を設定しました。
このシステムは、超音波測定と実際の病理学的サイズ間の既知の不一致も考慮しており、通常、手術中に発見されるサイズよりも超音波でより大きな測定結果になります。例えば、1.5 cm以下の205例の甲状腺乳頭癌の研究では、超音波での平均直径は2.65 ± 1.07 cmであったのに対し、病理学では1.97 ± 1.17 cmでした。
特別な考慮事項
甲状腺乳頭癌微小癌
ACR TI-RADSは、1 cm未満の結節、特に高度に疑わしいものでも、定期的な生検を推奨しないという他のガイドラインと一致しています。しかし、このシステムは、一部の甲状腺専門医が甲状腺乳頭癌（非常に小さな甲状腺がん）に対して積極的経過観察（「見守り」）、焼灼術、または葉切除術を支持していることを認めています。
このため、5〜9 mmのTR5結節の生検は、紹介医と患者間の共有意思決定を通じて、特定の状況下で適切である可能性があります。超音波レポートには、フォローアップ検査で結節を再現可能に測定できるかどうか、および再帰神経が存在する気管や気管食道溝付近などの重要な領域に位置しているかどうかを示す必要があります。これらの部位は将来の手術を複雑にする可能性があるためです。
その他の良性所見
高信頼性で良性結節の特徴と記述されている超音波所見がいくつかあり、それらには均一な高エコー像（「ホワイトナイト」）や、ジラフの皮のように低エコー帯で区切られた高エコー領域の斑模様（特に橋本病において）が含まれます。しかし、これらの所見は比較的稀であるため、委員会はこれらをACR TI-RADSチャートに正式に取り入れることを選択しませんでした。
レポートおよび測定詳細
甲状腺結節の正確なサイズ測定は極めて重要であり、最大径が病変を生検すべきか経過観察すべきかを決定します。ACR TI-RADSでは、結節をどのように測定し文書化すべきかについて具体的なガイダンスを提供しています：
結節は3次元で測定する必要があります：(1) 軸位画像上の最大径、(2) 同じ画像上で前の測定に垂直な最大径、(3) 矢状位画像上の最大縦径。斜めに配置された結節の場合、これらの測定値は「高さの方が幅より大きい」形状を決定するために使用されるものとは異なる場合がありますが、これは実際にはほとんど問題を引き起こしません。
測定には、存在する場合は結節周囲のハローも含める必要があります。施設によっては、多くの超音波装置で利用可能な機能である線形寸法を使用して体積を計算することがあります。どのような方法を使用するかにかかわらず、各施設内での一貫性が、時間経過に伴う結節の変化を追跡するために重要です。
有意義な結節増大の定義は、フォローアップ推奨において重要です。ACR TI-RADSでは、有意義な増大は、少なくとも2つの結節寸法が20％増加し、最小限の増加が2 mmである場合、または体積が50％以上増加した場合と定義されています。これらの基準は、他の専門団体によって採用されたものとも一致しています。
患者にとっての意味
ACR TI-RADSの開発は、医療提供者が甲状腺結節および甲状腺がんに対処する方法における重要な転換点を反映しています。委員会は特に、検出および生検の増加に起因する甲状腺がん診断と治療の急激な上昇と、長期的な結果の同等の改善の欠如との間の不一致を解消することを目的としていました。
このシステムは、すべての甲状腺悪性腫瘍の診断が目標であるべきではないことを認識しています。他の専門団体と同様に、ACRは、高疑わしい結節については1 cm以上の場合のみ、低リスク結節については2.5 cm以上の測定値がある場合のみ生検を推奨しています。
フォローアップ超音波に関する推奨事項は、重要な悪性腫瘍が時間とともに見逃される可能性を大幅に減少させ、低リスク甲状腺がんに対する積極的経過観察（「見守り」）への傾向の高まりと一致しています。
患者にとって、これは以下を意味します：
- 異なる医療提供者間での甲状腺結節の評価およびレポートの一貫性の向上
- 明らかに良性の結節に対する不要な生検の減少
- 中等度リスク結節の適切なモニタリング
- 生検が真に必要となる結節の適時な同定
- 患者と医療提供者間のより良い共有意思決定
システムの限界
ACR TI-RADSは貴重なガイダンスを提供しますが、患者さんはいくつかの限界を理解する必要があります。
このシステムには正常な甲状腺を示すTR0カテゴリはなく、各TRレベル内のサブカテゴリも含まれていません。委員会は、他の一部の組織で使用されているパターンベースのアプローチを見送りました。その理由は、研究によりそのアプローチが3.4%の結節を分類できないことが示され、そのうち18.2%が悪性であったためです。
このシステムは組織の硬さを評価する有望な技術であるソノエラストグラフィーを組み込んでいません。これは多くの超音波検査室で広く利用されていないためです。
さらに、過去の細針吸引またはエチノール硬化療法の病歴がある場合は、放射線科医に必ず伝えてください。これらの処置により、実際の癌を表していないフォローアップ超音波検査で不審な所見が生じる可能性があるためです。
最も重要なのは、これらの推奨事項を絶対的な基準と見なすべきではないということです。解釈医および紹介医は、あなたの特定のケースに専門的判断を適用し、あなたの個々のリスク因子、不安レベル、他の健康状態、および好み考慮する必要があります。
よくある質問
ACR TI-RADSとは何の略ですか？
ACR TI-RADSは、American College of Radiology Thyroid Imaging, Reporting and Data Systemの略です。これは、超音波で発見された甲状腺結節を評価し報告するための放射線科医による標準化されたアプローチです。このシステムは、結節のがん疑性を判断するために超音波所見を5つの主要カテゴリに分類します。
ACR TI-RADSでは甲状腺結節はどのようにスコアリングされますか？
放射線科医は、構成、エコー特性、形状、縁、およびエコー性病変の5つのカテゴリにわたって結節を評価します。各所見にはポイントが割り当てられ、より不審な所見ほど高いポイントが与えられます。合計ポイントにより、結節のACR TI-RADSレベル（TR1：良性、0ポイントからTR5：高度に不審、7+ポイント）が決定されます。
ACR TI-RADSに基づき、生検はいつ推奨されますか？
生検の推奨はTRレベルと結節のサイズによって異なります。TR3（軽度不審）の場合、2.5 cm以上で生検が推奨されます。TR4（中等度不審）の場合、1.5 cm以上です。TR5（高度に不審）の場合、1 cm以上です。TR1およびTR2の結節はサイズに関係なく生検は不要です。
ACR TI-RADSはなぜ小さな結節の生検を推奨しないのですか？
このシステムは、多くの小さな甲状腺癌は進行が遅く害を与えない可能性があるため、1 cm未満の結節（高度に不審なものでも）の定期的な生検を推奨しないガイドラインと一致しています。このアプローチは、過剰診断および不要な処置を減らします。これは、広範なスクリーニングが結果の改善なしに診断を増加させた研究で示されています。
甲状腺結節がTR3と分類された場合、何を意味しますか？
TR3分類とは、結節のがん疑性が軽度であり、悪性リスクが5%以下であることを意味します。結節が2.5 cm以上の場合、生検が推奨されます。1.5 cm以上の場合、フォローアップ超音波検査が提案されます。それより小さなTR3結節は通常、生検ではなくモニタリング（経過観察）の対象となります。
甲状腺結節のフォローアップ超音波検査はどのくらいの頻度で受ければよいですか？
フォローアップ超音波検査の推奨は、結節のACR TI-RADSレベルおよびサイズによって異なります。TR3結節の場合、1.5 cm以上であればフォローアップが提案されます。TR4結節の場合、1 cm以上です。TR5結節の場合、0.5 cm以上です。正確な間隔はこのシステムでは指定されていません。
1 cm未満の甲状腺結節は生検できますか？
ACR TI-RADSでは、TR5など高度に疑わしい場合でも、1 cm未満の結節に対する定期的な生検は一般的に推奨されていません。ただし、気管や反回神経の近くといった重要な部位にある5〜9 mmのTR5結節については、医師と患者が共有意思決定を行うことで、生検が適切となる場合があります。
甲状腺結節のある患者は、ACR TI-RADSの推奨についてセカンドオピニオンをいつ求めるべきですか？
結節のACR TI-RADS分類とサイズが生検の閾値に近い場合（例：TR3で2.5 cm、またはTR4で1.5 cmなど）、わずかな測定誤差によって推奨が変わる可能性があるため、セカンドオピニオンが有益な場合があります。また、共有意思決定により生検が適切となる可能性がある5〜9 mmのTR5結節がある場合も同様です。このシステムはガイドラインであり絶対的な基準ではないため、医師は個々のリスク要因や患者の希望に基づいて専門的な判断を下す必要があります。Diagnostic Detectives Networkでは、独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。
出典情報
Original Article Title: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee
Authors: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD
Publication: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to accurately represent the original scientific content while making it accessible to educated patients.
