目录
- 要点
- 引言：为何甲状腺结节评估至关重要
- ACR TI-RADS 系统概述
- 系统的开发历程
- 关键特征类别详解
- 评分与风险等级系统
- 活检与随访建议
- 特殊考量
- 报告与测量细节
- 这对患者意味着什么
- 系统局限性
- 常见问题解答
- 信息来源
要点
- ACR TI-RADS 是用于甲状腺结节的标准超声报告系统。
- 它根据五个特征类别分配分数，以确定可疑程度。
- 风险等级从 TR1（良性）到 TR5（高度怀疑恶性）。
- 活检建议取决于 TR 等级和结节大小阈值。
- 该系统的目标是在检测出具有临床意义的癌症的同时，减少不必要的活检。
引言：为何甲状腺结节评估至关重要
在颈部超声检查中，甲状腺结节是非常常见的发现。研究表明，高达68%的成年人在高分辨率超声下可检测到甲状腺结节。绝大多数这些结节是良性的（非癌性），这给医疗保健提供者带来了重大挑战：如何识别出少数恶性（癌症）或需要手术的结节，而不让无数患有良性结节的患者接受不必要的操作。
目前，细针穿刺抽吸（FNA）活检是确定结节是否为恶性的最有效实用检查。然而，由于大多数结节是良性的，且即使是许多恶性结节（特别是那些小于1厘米的结节）通常也表现出惰性或非侵袭性行为，因此并非所有检测到的结节都需要进行活检或手术。
随着研究揭示甲状腺癌诊断中令人担忧的趋势，这种平衡行为变得越来越重要。在韩国，对无症状患者进行广泛的筛查性甲状腺超声检查导致报告的甲状腺乳头状癌发病率迅速上升，但死亡率仍然极低。在美国2003年至2007年期间，甲状腺癌的过度诊断（定义为如果不治疗不会引起症状或死亡的肿瘤的诊断）占女性病例的70-80%，男性病例的45%。
ACR TI-RADS系统的开发旨在通过提供一种可靠、非侵入性的方法，根据生物学上具有临床意义的恶性肿瘤的合理可能性来识别哪些结节值得进行活检，从而在检测出具有临床重要性的癌症的同时，帮助减少不必要的操作。
ACR TI-RADS系统概述
ACR甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）是放射科医生评估和报告超声发现的甲状腺结节的一种标准化方法。该系统将超声特征分为五个主要类别，有助于确定结节对恶性的可疑程度。
在该系统中，超声特征被分类为良性、最小可疑、中度可疑或高度可疑恶性。每个特征都被分配分数，可疑程度越高的特征得分越高。在评估结节时，放射科医生从每个类别中选择适用的特征并汇总分数，以确定结节的总体ACR TI-RADS等级，范围从TR1（良性）到TR5（高度怀疑恶性）。
该系统随后根据TR等级和结节最大直径提供具体的活检或超声随访建议。对于较高可疑程度（TR3至TR5），指南提供了应推荐进行活检的尺寸阈值。该系统还建立了针对TR3、TR4和TR5结节推荐随访超声的下限尺寸，以限制对可能为良性或无临床意义的结节的重复扫描。
系统的开发过程
ACR TI-RADS是由美国放射学院于2012年召集的专家放射科医生委员会开发的。该委员会有三个主要目标：为报告偶然发现的甲状腺结节提供建议，制定一套用于超声报告的标准化术语，并基于这种标准化语言创建TI-RADS。
委员会的建议是通过电话会议、电子邮件讨论和在线调查达成的共识意见。这些建议基于彻底的文献综述、对美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果（SEER）计划数据的分析、对现有风险分类系统的评价以及专家意见。
委员会为风险分类算法确立了几个关键属性。他们确定该算法应基于其先前发布的词典中定义的超声特征，易于在不同超声实践中应用，能够对所有甲状腺结节进行分类，并在最大程度上基于证据。
重要的是要理解，这些建议是为在管理患有甲状腺结节的成年患者时结合使用超声的从业者提供的指导，而非绝对标准。解读和转诊医生必须对每个病例应用其专业判断，关于活检的决定还应考虑转诊医生的偏好以及患者的个体风险因素、焦虑水平、其他健康状况、预期寿命和其他相关考量。
关键特征类别详解
ACR TI-RADS评估甲状腺结节的五个关键特征类别，每个类别包含对总体可疑评分贡献分数的具体特征：
成分
此类别描述结节由什么组成：
- 囊性或以囊性为主（0分）：充满液体，几乎均为良性
- 海绵状（0分）：主要由小囊性空间组成（>50%），与良性细胞学结果高度相关
- 囊实性混合（1分）：包含充满液体的成分和实性成分的混合
- 实性或以实性为主（2分）：主要为实性组织
回声特性
这指的是结节与正常甲状腺组织相比的外观：
- 无回声（0分）：适用于囊性或以囊性为主的结节
- 高回声或等回声（1分）：比正常甲状腺组织更亮或与之相似
- 低回声（2分）：比正常甲状腺组织更暗
- 极低回声（3分）：比颈部带状肌更暗
形态
此类别评估结节的朝向：
- 宽大于高（0分）：结节的宽度大于高度
- 高大于宽（3分）：结节的高度大于宽度，是恶性的特定指标
边界
这描述的是结节的边缘或边界：
- 光滑（0分）：边界清晰、规则
- 模糊不清（0分）：边界不明确
- 分叶状或不规则（2分）：呈锯齿状、毛刺状或有锐角
- 甲状腺外侵犯（3分）：超出甲状腺边界，明显浸润=恶性
强回声灶
这些是结节内的亮点，可能代表不同的特征：
- 无或大型彗星尾伪影（0分）：深度大于1毫米的V形回声，与胶质相关，强烈提示良性
- 粗大钙化（1分）：伴有声影的粗糙亮点
- 周边（环形）钙化（2分）：沿结节边缘分布的钙化
- 点状强回声灶（3分）：小亮点，可能对应与甲状腺乳头状癌相关的沙粒体钙化
评分与风险等级系统
ACR TI-RADS采用基于评分的系统，放射科医生对所有五个类别中的结节进行评估并累加分数，以确定风险等级：
TR1 - 良性（0分）：这些结节具有与良性病变强烈相关的特征。无论大小如何，均不建议进行活检。
TR2 - 无可疑特征（2分）：这些结节仅显示极少的可疑特征。无论大小如何，均不建议进行活检。
TR3 - 轻度可疑（3分）：这些结节具有一些需要关注的特征，但可能为良性。如果直径≥ 2.5厘米，建议进行活检；如果直径≥ 1.5厘米，建议随访超声检查。
TR4 - 中度可疑（4-6分）：这些结节具有多个可疑特征。如果直径≥ 1.5厘米，建议进行活检；如果直径≥ 1厘米，建议随访超声检查。
TR5 - 高度可疑（7分或以上）：这些结节具有多个高度可疑的特征。如果直径≥ 1厘米，建议进行活检；如果直径≥ 0.5厘米，建议随访超声检查。
值得注意的是，虽然理论上结节可能获得零分并被归类为TR1，但大多数结节至少获得两分，因为囊实性混合成分的结节（1分）还会因其实性成分的回声特性额外获得至少一分。
活检与随访建议
ACR TI-RADS根据可疑程度提供了具体的活检大小阈值：
对于TR3（轻度可疑）结节，建议在直径≥ 2.5厘米时进行活检，并建议对直径≥ 1.5厘米的结节进行随访超声检查。这一较高的阈值反映了委员会的分析结果，即TR3结节的癌症风险水平不超过5%。
对于TR4（中度可疑）结节，建议在直径≥ 1.5厘米时进行活检，并建议对直径≥ 1厘米的结节进行随访超声检查。这些结节具有5-20%的恶性风险。
对于TR5（高度可疑）结节，建议在直径≥ 1厘米时进行活检，并建议对直径≥ 0.5厘米的结节进行随访超声检查。这些结节至少具有20%的恶性风险。
委员会在确定这些具体大小阈值时考虑了多个因素：对超过3,000个经证实的甲状腺结节的数据库分析、显示在2.5厘米远处转移率略有增加的已发表和最新SEER数据分析，以及在3厘米处10年相对生存率和甲状腺癌特异性死亡率略有增加的情况。
该系统还考虑了超声测量值与实际病理大小之间已知的差异，超声测量结果通常比手术中发现的数值更大。例如，在一项针对205例直径≤1.5厘米的甲状腺乳头状癌的研究中，超声平均直径为2.65 ± 1.07厘米，而病理学平均直径为1.97 ± 1.17厘米。
特殊考量
甲状腺乳头状微小癌
ACR TI-RADS与其他指南一致，建议不要对小于1厘米的结节进行常规活检，即使是高度可疑的结节。然而，该系统承认，一些甲状腺专科医生主张对乳头状微小癌（非常小的甲状腺癌）采取主动监测（“密切观察”）、消融或腺叶切除术。
因此，在某些情况下，通过转诊医生与患者之间的共同决策，对5至9毫米的TR5级结节进行活检可能是合适的。超声报告应注明该结节在后续检查中是否可重复测量，以及其是否位于气管或气管食管沟（喉返神经所在处）等关键区域附近，因为这些位置可能会使未来的手术复杂化。
其他良性表现
已描述了几种超声发现，它们以高可靠性作为良性结节的特征，包括均匀的高回声外观（“白衣骑士”）以及由高回声区域组成的斑驳图案，这些区域被类似长颈鹿皮纹理的低回声带隔开（特别是在桥本甲状腺炎中）。然而，由于这些表现相对罕见，委员会决定不将这些模式正式纳入ACR TI-RADS图表。
报告与测量细节
准确测量甲状腺结节的大小至关重要，因为最大尺寸决定了病变是应该进行活检还是随访。ACR TI-RADS提供了关于如何测量和记录结节的具体指导：
结节应在三个维度上进行测量：(1) 轴位图像上的最大尺寸，(2) 同一图像上与前次测量垂直的最大尺寸，以及 (3) 矢状位图像上的最大纵向尺寸。对于斜向排列的结节，这些测量值可能与用于确定“高大于宽”形状的测量值不同，但这很少带来实际问题。
如果存在，测量应包括结节周围的任何晕环。医疗机构可以使用线性尺寸来计算体积，这一功能在许多超声设备上均可用。无论使用何种方法，各机构内部的一致性对于追踪结节随时间的变化都很重要。
显著结节增大的定义对于随访建议很重要。在ACR TI-RADS中，显著增大定义为至少两个结节尺寸增加20%且最小增加量为2毫米，或体积增加50%或以上。这些标准与其他专业协会采用的标准一致。
这对患者意味着什么
ACR TI-RADS的制定反映了医疗保健提供者对待甲状腺结节和甲状腺癌方式的重要转变。委员会特别旨在解决甲状腺癌诊断和治疗急剧上升（源于检测率和活检率的增加）与长期预后没有相应改善之间的差异。
该系统承认，诊断每一种甲状腺恶性肿瘤不应是目标。与其他专业协会一样，ACR建议仅对1厘米或更大的高度可疑结节进行活检，并且仅当低危结节测量值达到2.5厘米或以上时才进行活检。
随访超声的建议显著降低了重要恶性肿瘤在长期内未被发现的可能性，并与日益倾向于对低风险甲状腺癌采取主动监测（“密切观察”）的趋势一致。
对患者而言，这意味着：
- 不同提供者之间对甲状腺结节评估和报告的一致性更高
- 减少了对明确良性结节的非必要活检
- 对中等风险结节进行适当的监测
- 及时识别真正需要活检的结节
- 促进患者与医生之间的共同决策
系统局限性
尽管ACR TI-RADS提供了宝贵的指导，但患者应了解其存在的若干局限性：
该系统未包含用于指示正常甲状腺的TR0类别，也未在每个TR等级内设置子类别。委员会决定不采用其他一些机构使用的基于形态的方法，因为研究表明该方法无法对3.4%的结节进行分类，其中18.2%为恶性。
该系统未纳入声弹性成像技术，尽管这是一项评估组织硬度的有前景的技术，但由于其在许多超声实验室中并不普及。
此外，既往细针穿刺抽吸或乙醇消融史应告知您的放射科医生，因为这些操作可能导致随访超声检查中出现可疑外观，但这并不代表实际存在癌症。
最重要的是，这些建议不应被解读为绝对标准。您的影像判读医师和转诊医师必须根据您的具体情况应用其专业判断，综合考虑您的个人风险因素、焦虑水平、其他健康状况以及个人偏好。
常见问题解答
ACR TI-RADS代表什么？
ACR TI-RADS代表美国放射学院甲状腺影像报告和数据系统。这是一种供放射科医生评估和报告超声检查中发现的甲状腺结节的标准化方法。该系统将超声特征分为五个主要类别，以确定结节对恶性的可疑程度。
ACR TI-RADS如何对甲状腺结节进行评分？
放射科医生根据五个类别评估结节：成分、回声、形状、边界和强回声灶。每个特征被赋予相应的分数，可疑程度越高的特征得分越高。总分决定结节的ACR TI-RADS等级，从TR1（良性，0分）到TR5（高度可疑，7分及以上）。
根据ACR TI-RADS，何时建议进行活检？
活检建议取决于TR等级和结节大小。对于TR3（轻度可疑），当结节≥2.5 cm时建议活检。对于TR4（中度可疑），当结节≥1.5 cm时建议活检。对于TR5（高度可疑），当结节≥1 cm时建议活检。无论大小如何，TR1和TR2结节均不需要活检。
为什么ACR TI-RADS不建议对小结节进行活检？
该系统与指南一致，建议即使是对高度可疑的结节，也不常规对小于1 cm的结节进行活检，因为许多小型甲状腺癌生长缓慢，可能不会造成危害。这种方法减少了过度诊断和不必要的操作，正如研究显示广泛筛查导致诊断增加但并未改善结局一样。
如果我的甲状腺结节被归类为TR3，这意味着什么？
TR3分类意味着您的结节对癌症有轻度可疑，恶性风险不超过5%。如果结节≥2.5 cm，建议进行活检；如果结节≥1.5 cm，建议进行随访超声检查。较小的TR3结节通常进行监测而非活检。
甲状腺结节的随访超声检查应多久进行一次？
随访超声检查的建议取决于结节的ACR TI-RADS等级和大小。对于TR3结节，如果≥1.5 cm，建议进行随访。对于TR4结节，如果≥1 cm，建议进行随访。对于TR5结节，如果≥0.5 cm，建议进行随访。该系统未规定具体的间隔时间。
如果甲状腺结节小于1厘米，是否可以进行活检？
ACR TI-RADS通常不建议对小于1厘米的结节进行常规活检，即使它们高度可疑（TR5）。然而，对于5至9毫米之间的TR5结节，在医生和患者共同决策的情况下，某些情况下可能适合进行活检，特别是当结节位于靠近气管或喉返神经的关键位置时。
甲状腺结节患者何时应就ACR TI-RADS的建议寻求第二诊疗意见？
如果您的结节的ACR TI-RADS分级和大小使其接近活检阈值，例如2.5厘米的TR3结节或1.5厘米的TR4结节，其中微小的测量差异可能导致建议发生变化，那么寻求第二诊疗意见可能很有价值。如果您有5–9毫米的TR5结节，由于通过共同决策可能适合进行活检，这也是合理的。该系统是指导原则，而非绝对标准，您的医生必须根据您个人的风险因素和偏好应用专业判断。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original Article Title: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee
Authors: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD
Publication: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to accurately represent the original scientific content while making it accessible to educated patients.
