目次
- 主要なポイント
- 序論：心筋炎とは？
- 心筋炎の定義と診断方法
- 症状と臨床的所見
- 一般的な原因と稀な原因
- 心筋炎が体内でどのように発症するか
- 診断アプローチと検査
- 予後と臨床的転帰
- 治療戦略と管理
- 現在の知識の限界
- 患者への推奨事項と次のステップ
- よくある質問
- 情報源
主要なポイント
- 心筋炎は心筋の炎症であり、軽度から生命に関わるものまで様々です。
- 一般的な原因には、ウイルス感染症、薬剤、自己免疫疾患、および稀な炎症性疾患が含まれます。
- ほとんどの患者は完全に回復しますが、一部は慢性心不全を発症します。
- 診断には生検や心臓MRIが含まれる場合があり、侵襲的検査に関するコンセンサスにはばらつきがあります。
- 治療は原因と重症度に基づき、支持療法や標的療法を含みます。
序論：心筋炎とは？
心筋炎は、すべての年齢層の患者に影響を与える可能性のある心筋の炎症性疾患です。この包括的な医学的レビューでは、この疾患が軽度の呼吸困難や特定の治療なしに解決する胸痛から心原性ショックや死に至るまで、幅広い症状スペクトラムを示すことが説明されています。最も重要な長期的合併症は、拡張型心筋症に伴う慢性心不全であり、心臓が拡大し弱体化します。
心筋炎の大部分の症例は一般的なウイルス感染症に起因しますが、特定の形態は他の病原体、毒性のある薬物反応、過敏性反応、または巨細胞性心筋炎や心臓サルコイドーシスなどの稀な炎症性疾患から発症する可能性があります。予後と治療アプローチは根本的な原因によって大きく異なり、臨床医は侵襲的検査の適応を判断するために臨床および血液力学的データを慎重に評価する必要があります。これには、心内膜心筋生検を含む専門的な検査への紹介が含まれます。
心筋炎の定義と診断
心筋炎の診断における標準的なダラス病理学的基準には、 conventionalに染色された心臓組織切片において、関連する心筋細胞死（筋細胞壊死）を伴う場合と伴わない場合がある炎症性細胞浸潤の存在が必要です。しかし、これらの基準には病理学者間の解釈のばらつき、予後価値の欠如、サンプリングエラーによる低い感度（炎症が斑状であり小さな生検サンプルで見逃される可能性があるため）など、いくつかの限界があります。
これらの限界により、抗CD3、抗CD4、抗CD20、抗CD68、および抗ヒト白血球抗原を含む表面抗原に対する細胞特異的免疫ペルオキシダーゼ染色を用いた代替病理学的分類が導入されました。これらの免疫染色技術はより高い感度を提供し、従来の染色法よりも優れた予後情報を提供する可能性があります。
新興の研究では、非侵襲的な心臓磁気共鳴画像法（MRI）が、心臓生検に関連するリスクなしに代替診断方法を提供できることが示唆されています。心筋炎の領域は心臓MRIにおける異常信号領域と密接に対応することが示されています。心内膜心筋生検のような侵襲的検査の価値に関するコンセンサスの欠如と、疑わしい心筋炎による軽度の急性拡張型心筋症を持つ患者の全般的に良好な予後により、生検は特定の治療可能な疾患が見つかる可能性に基づいて考慮すべきという推奨事項が導かれています。
臨床病理学的基準は、暴発性リンパ球性心筋炎と急性リンパ球性心筋炎を区別するのに役立ち、純粋に病理学的分類を超えて予後上有用な情報を提供します。暴発性リンパ球性心筋炎は通常、心血管症状および血液力学的不全の2週間前にウイルス性症状を伴う明確な発症を特徴としますが、全般的に良好な予後を持ちます。一方、急性リンパ球性心筋炎は明確な発症や血液力学的不全を欠くことが多く、死または心臓移植の必要性につながることがより頻繁にあります。
症状と臨床的所見
心筋炎は非常に多様な症状を示すため、診断が困難です。急性心筋炎は、数週間から数ヶ月にわたって症状が存在する患者において、非虚血性拡張型心筋症として最初に診断されることが頻繁にあります。その現れは無臨床的疾患（目立った症状を示さないもの）から突然死まで幅広く、以下のさまざまな呈像を含みます：
- 新規発症の心房性または心室性不整脈（異常な心臓リズム）
- 完全心ブロック（電気伝導障害）
- 正常な冠動脈を伴う急性心筋梗塞様症候群
心臓症状は多様であり、疲労、運動耐容能の低下、動悸、胸骨下胸痛、失神（気絶）を含み得ます。急性心筋炎における胸痛は、関連する心膜炎（心臓の外側の覆いの炎症）またはまれに冠動脈痙攣に起因することがあります。
発熱、筋肉痛、呼吸器または消化器症状を伴うウイルス性前駆症状は古典的に心筋炎と関連付けられていますが、報告された症状には大きなばらつきがあります。急性または慢性の疑わしい心筋炎を持つ3,055人の患者をスクリーニングした炎症性心疾患の疫学および治療に関する欧州研究において：
- 72%が呼吸困難（息切れ）を有していました
- 32%が胸痛を有していました
- 18%が不整脈を有していました
ほとんどの研究では、心筋炎は男性患者にやや多いと報告されており、これは女性における免疫反応に対する自然なホルモン変動の保護効果によるものかもしれません。小児は成人よりも重症で発症することが多く、より劇的（突然かつ重度）な症状を示します。この広範な臨床像のため、臨床医は多くの心症候群の鑑別診断において心筋炎を考慮する必要があります。
一般的な原因と稀な原因
ウイルス性およびウイルス感染後の心筋炎は、急性および慢性の拡張型心筋症の主要な原因であり続けています。血清疫学的および分子的研究により、コクサッキーウイルスBが1950年代から1990年代にかけての心筋炎のアウトブレイクと関連付けられています。心生検標本で検出されるウイルスのスペクトルは時間とともに変化しており、1990年代後半にはコクサッキーウイルスBからアデノウイルスへ、そして近年では米国やドイツからの報告によると、パルボウイルスB19やその他のウイルスへと移っています。
日本および米国の血清学的研究では、C型肝炎ウイルスも心筋炎および拡張型心筋症と関連付けられています。エプスタイン・バーウイルス、サイトメガロウイルス、ヒトヘルペスウイルス6など、他の多くのウイルスも心筋炎と関連していますが、その頻度は低いものです。ウイルスと心筋炎を結びつけるこれらの多数の観察結果は、ウイルス関連心筋症の患者における抗ウイルス療法の継続的な治療試験につながっています。
ウイルス以外にも、他の感染症の原因を考慮する必要があります:
- ライム病（Borrelia burgdorferiによって引き起こされる）は心筋炎を引き起こす可能性があり、特に流行地域への渡航歴やダニに噛まれた既往のある患者、特に房室伝導異常を有する患者で顕著です。
- Trypanosoma cruzi感染（チャガス病）は、中南米の農村部で急性心筋炎または慢性心筋症として発症することがあり、特定の電気伝導異常を伴うこともあります。
- HIV感染者では、心筋炎が剖検時に最も一般的な心臓所見であり、有病率は50%以上です。
薬物誘発性の過敏反応や全身性好酸球増加症候群は、特定の心筋炎を引き起こすことがあり、これは多くの場合、原因物質の中止または基礎疾患の治療により改善します。抗てんかん薬、抗菌薬、抗精神病薬など、多数の薬剤が関与しているとされています。
好酸球性心筋炎は、心筋に主に好酸球の浸潤を特徴とし、全身性好酸球増加症候群、Churg-Strauss症候群、がん、寄生虫感染症などの全身疾患を伴って発生することがあります。急性壊死性好酸球性心筋炎と呼ばれる稀だが侵襲性の高い形態では、急性発症と高い死亡率がみられます。
2つの特発性疾患が特に注目されています:
- 巨細胞性心筋炎は、死亡のリスクが高いか心臓移植を必要とする急性疾患であり、自己免疫疾患、胸腺腫、薬物過敏症と関連しています。
- 心臓サルコイドーシスは、慢性心不全、拡張型心筋症、新規の心室性不整脈、または標準的な治療に反応しない心ブロックを呈する患者で疑うべきです
心筋炎の体内での発症機序
ウイルス性および自己免疫性心筋炎の分子病態に関する情報の大部分は、ヒトの研究ではなく動物モデルから得られています。これらのモデルでは、ウイルスは特定の受容体とコアセプターを介して心筋細胞またはマクロファージに侵入します。例えば、ヒトコクサッキー・アデノウイルス受容体は、コクサッキーウイルスBおよびアデノウイルス2型および5型の侵入点として機能します。
自然免疫応答は、感染時の初期の宿主防御に不可欠です。ウイルスや特定の宿主タンパク質は、組織損傷を有する患者におけるToll様受容体およびパターン認識受容体に関与するメカニズムを通じてこの応答を引き起こすことができます。心筋炎の発現には、樹状細胞のToll様受容体シグナル伝達における重要なタンパク質であるMyD88が必要です。
コクサッキーウイルスB感染は、マクロファージ上のToll様受容体4を上昇させ、抗原提示細胞の成熟を刺激し、炎症性サイトカインの放出を引き起こし、制御性T細胞の機能を低下させます。自然免疫応答開始後6〜12時間後に生じるI型ヘルパーT（Th1）およびII型ヘルパーT（Th2）サイトカインの増加した産生は、心筋症の発現と関連しています。
CD4+ Tリンパ球は、実験的自己免疫性心筋炎における心臓障害の主要な媒介因子です。CD4+およびCD8+ T細胞の両方がコクサッキーウイルスB心筋炎モデルにおいて重要です。自己抗原に対するアフィニティが低い循環T細胞は通常無害ですが、大量の自己抗原で刺激されると免疫介在性の心疾患を引き起こす可能性があります。
様々な心臓抗原に対する自己抗体は、疑わしいまたは確定したリンパ球性心筋炎および拡張型心筋症で一般的です。連鎖球菌Mタンパク質とコクサッキーウイルスBは心ミオシンとエピトープを共有しており、この抗原的模倣により交差反応性抗体が生じる可能性があります。ウイルスの清除後、心ミオシンは慢性心筋炎において持続的な抗原源となり、自己免疫メカニズムを通じて持続的な炎症を刺激します。
診断アプローチと検査
心臓損傷のマーカーは、急性心筋炎の患者の少数で上昇しますが、診断の確認に役立つ場合があります。トロポニンIは心筋炎の診断において高い特異性（89%）を示しますが、感度は限定的（34%）です。臨床的および実験的なデータは、急性心筋炎においてクレアチンキナーゼMBの上昇よりも心臓トロポニンIの上昇の方が一般的であることを示唆しています。
いくつかの血清学的および画像マーカーが不良な臨床転帰と関連付けられています。例えば、相対的に高い血清レベルのFasリガンドおよびインターロイキン-10は死亡リスクの増加を予測する可能性がありますが、これらの検査は臨床使用のために広く利用可能ではありません。
急性心筋炎では、心電図は非特異的なSTセグメントおよびT波異常を伴う洞性頻脈を示す場合があります。まれに、その変化は急性心筋梗塞のそれと似ており、STセグメント上昇、STセグメント低下、病的Q波を含むことがあります。心膜炎は心筋炎に伴って決して珍しくありません。
エコー心臓検査では通常、心機能の障害が示され、しばうして左心室の拡張を伴います。非感染性疾患である心サルコイドーシスや不整脈誘発性右室心筋症では、冠動脈分布に一致しない regional wall-motion abnormalities または灌流欠損が見られることもあります。
予後と臨床転帰
心内膜心筋生検が知覚されるリスクと広く受け入れられた感受性のある組織学的基準の欠如のために頻繁に使用されないため、地域社会における心筋炎の真の発生率は不明です。しかし、ウイルスゲノムは弁膜症または虚血性心筋症を持つ患者と比較して、慢性拡張型心筋症を持つ患者の心臓組織でより一般的であり、ウイルス性心筋炎が地域社会で大きな疾患負担をもたらすという概念を支えています。
心筋炎は突然死および小児心筋症の重要な原因です。小児心筋炎に関する最近の長期研究では、最も大きな負担は診断後6〜12年後に顕在化することが示されており、その際に子供が死亡するか、慢性拡張型心筋症のために心臓移植を必要とします。
予後は心筋炎のタイプによって大きく異なります：
- 劇性リンパ球性心筋炎は、症状発症の2週間前にウイルス前駆症状と血流動態の合併症を伴う明確な発症を持ちますが、一般的に予後良好です。
- 急性リンパ球性心筋炎は明確な発症や血流動態の合併症を欠くことが多く、死亡または心臓移植の必要性につながる頻度が高いです。
- 巨細胞性心筋炎は、死亡または心臓移植の必要性の高い可能性を伴い、予後不良です。
- 疑わしい心筋炎による軽度の急性拡張型心筋症を持つほとんどの患者は、比較的軽度の疾患であり、短期間の後遺症を残すことなく解決します。
特定の臨床的手がかりは、不良な転帰のリスクが高い患者を特定するのに役立ちます。これには、発疹、発熱、末梢好酸球増加症、または最近開始された薬剤との時間的な関連が含まれます。
治療戦略と管理
心筋炎の治療は原因と重症度に応じて異なります。一般的な支持療法が管理の基盤を形成し、以下を含みます：
- 標準的な薬剤を用いた心不全症状の管理
- 不整脈のモニタリングと治療
- 重症例では、静脈内正性変力薬または機械的循環支援
特定のタイプの心筋炎に対して、標的アプローチには以下が含まれます：
- 過敏症心筋炎：原因薬剤の同定と中止、およびコルチコステロイドの使用の可能性
- 巨細胞性心筋炎：免疫抑制療法が行われますが、予後は不良で心臓移植が必要となる可能性が高いです
- 心臓サルコイドーシス：生検で証明された症例にはコルチコステロイドが使用されます
- ライム心筋炎：適切な抗菌療法
ウイルス関連心筋症に対する抗ウイルス療法や、炎症性型に対する免疫抑制療法の臨床試験が進行中です。実験モデルにおけるTリンパ球の顕著な役割は、自己免疫特徴が顕著な重症人間心筋症に対する抗T細胞療法の根拠を支えています。
心筋炎の小児では、コルチコステロイドまたは静脈内免疫グロブリン（IVIG）の使用が検討されることがありますが、エビデンスは限られています。
現在の知識の限界
心筋炎の理解と管理に影響を与える重要な限界がいくつかあります。まず、ダラス病理学的基準は病理学者間での解釈に大きなばらつきがあり、予後価値が限られています。サンプリングエラーによる感度の低さのため、症例の見落としが生じる可能性があります。
心臓移植および生存に関する予後データは、暴発性心筋炎および急性リンパ球性心筋炎が稀な疾患であるため、比較的少数の患者に限定されています。分子病態に関する情報の大部分は、ヒト組織研究ではなく齧歯類モデルや単離細胞系から得られており、患者ケアへの直接的な適用が制限されています。
心筋炎の真の罹患率は、心内膜心筋生検が頻繁に行われないため不明です。エンテロウイルスの異所性効果により、他のコクサッキーウイルスB株に対する記憶抗体反応を引き起こす可能性があるため、血清疫学的データの解釈が困難です。
さらに、「心臓親和性」ウイルス（エンテロウイルス、アデノウイルス、パルボウイルスB19を含む）の感染の大多数が心筋症を引き起こさない理由も不明であり、病原性に重要な遺伝的および環境的要因が存在し、それがまだ完全に理解されていないことを示唆しています。
患者への推奨事項と次のステップ
心筋炎を疑っている場合、または診断された場合は、以下の重要なステップを検討してください：
- 胸部痛、著しい息切れ、動悸、失神などの症状が現れた場合は、直ちに医療機関を受診してください—特にこれらの症状がウイルス性疾患の後に現れる場合
- すべての服薬歴を医療提供者に提供してください。一部の薬剤は過敏症心筋炎を引き起こす可能性があるためです
- ダニに咬まれた履歴、ライム病流行地への渡航歴、または他の感染性原因物質への潜在的な曝露歴を共有してください
- 定期的なフォローアップを心血管専門医と行ってください。心筋炎は初期回復後も長期的な合併症を引き起こす可能性があるためです
- 疲労、運動耐容能の低下、不整脈などの新しい症状が現れた場合は、速やかに報告してください
- 心臓MRIや心内膜心筋生検などの高度な検査のための専門医への紹介が適切かどうかについて、医師と相談してください
心筋炎と診断された患者にとって、処方された治療および活動制限の遵守は極めて重要です。軽症の患者の大部分は完全に回復しますが、一部は継続的な管理が必要な慢性心不全を発症する可能性があります。重症または治療抵抗性の疾患を持つ患者にとっては、臨床試験への参加が選択肢となる場合があります。
よくある質問
心筋炎の原因は何ですか？
心筋炎は、コクサッキーウイルスBやパルボウイルスB19などの一般的なウイルス感染症によって引き起こされることが最も多いです。また、薬剤、自己免疫疾患、または巨細胞性心筋炎のような稀な炎症性疾患が原因となることもあります。その他の原因としては、ライム病のような細菌感染症、チャガス病のような寄生虫感染症、および薬物誘発性の過敏反応があります。
心筋炎の症状は何ですか？
心筋炎の症状は大きく異なり、疲労感、胸痛、息切れ、動悸、失神などが含まれる場合があります。無症状の患者もいれば、重症の心不全や突然死を経験する患者もいます。発熱や筋肉痛を伴うウイルス性の前駆症状は一般的ですが、常に現れるわけではありません。
心筋炎はどのように診断されますか？
診断には、トロポニンなどの心臓バイオマーカーの血液検査、心電図、心エコーを含む臨床評価がよく行われます。心内膜心筋生検が標準ですが限界があり、心臓MRIは新興の非侵襲的代替手段です。どの検査を選択するかは、特定の治療可能な疾患が見つかる可能性によります。
なぜ心筋炎は治療後に再発することがあるのですか？
持続するウイルス感染症や自己免疫メカニズムにより、心筋炎は再発したり慢性化したりすることがあります。ウイルスが除去された後、心ミオシンが抗原の継続的な供給源となり、慢性炎症を刺激することがあります。巨細胞性心筋炎などの一部の種類は、治療にもかかわらず進行するリスクが高いです。
心筋炎は治療なしで自然に治ることがありますか？
はい、心筋炎が疑われる軽度の急性拡張型心筋症の患者の多くは、比較的軽症で短期間の後遺症も少なく回復します。軽症の患者の大部分は完全に回復します。しかし、一部の患者は継続的な管理が必要な慢性心不全を発症する可能性があるため、心血管専門医によるフォローアップが重要です。
心筋炎のある人の長期的な予後はどうですか？
予後はタイプによって異なります。暴発性のリンパ球性心筋炎は一般的に予後が良好ですが、急性リンパ球性心筋炎は死亡または心臓移植の必要性につながることが多いです。巨細胞性心筋炎は、死亡または移植の可能性が高いという不良な予後を伴います。軽症の患者の大部分は完全に回復しますが、一部は慢性心不全を発症します。
心筋炎に対して利用可能な治療法は何ですか？
治療は原因と重症度によって異なります。一般的な支持療法には、標準的な薬剤を使用して心不全症状の管理、不整脈のモニタリングと治療、および重症例では静脈内負薬性剤または機械的循環支援が含まれます。特定のタイプには、原因となる薬剤の中止、コルチコステロイド、免疫抑制療法、またはライム病性心筋炎に対する抗生物質が必要になる場合があります。
心筋炎の患者はいつセカンドオピニオンを求めるべきですか？
心筋炎と診断され、心筋生検や免疫抑制療法の推奨を受けている場合、これらのアプローチに関する専門家の合意が異なるため、セカンドオピニオンは特に有用です。また、巨細胞性心筋炎、心臓サルコイドーシス、または改善が見られない心不全の場合にも有益です。これらはより高いリスクを伴い、専門的な治療が必要な場合があります。セカンドオピニオンは診断の確認やすべての治療オプションの検討に役立ちます。Diagnostic Detectives Networkでは、独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。
情報源
Original Article Title: Myocarditis
Author: Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
Publication: The New England Journal of Medicine
Date: April 9, 2009
Volume and Issue: 360;15
Pages: 1526-1538
この患者向け記事は、世界の主要な医学ジャーナルの一つに掲載された包括的な医学レビューからの査読済み研究に基づいています。原著者は、ミネソタ州ロチェスターのメイヨークリニック心血管疾患部門の専門家によって執筆されました。
