目录
- 要点
- 引言：什么是心肌炎？
- 心肌炎的定义与诊断
- 症状与临床表现
- 常见与罕见病因
- 心肌炎在体内的发生机制
- 诊断方法与检测
- 预后与临床结果
- 治疗策略与管理
- 当前知识的局限性
- 患者建议与后续步骤
- 常见问题
- 信息来源
要点
- 心肌炎是心肌的炎症，病情可从轻度到危及生命不等。
- 常见病因包括病毒感染、药物、自身免疫性疾病和罕见的炎症性疾病。
- 大多数患者能够完全康复，但部分患者会发展为慢性心力衰竭。
- 诊断可能涉及活检或心脏磁共振成像（MRI），对于有创检查的共识程度不一。
- 治疗取决于病因和严重程度，包括支持性护理和靶向治疗。
简介：什么是心肌炎？
心肌炎是一种影响心脏肌肉的炎症性疾病，可波及所有年龄段的患者。这份全面的医学综述指出，该病症的症状谱系广泛，从无需特定治疗即可缓解的轻微呼吸困难或胸痛，到心源性休克和死亡不等。最重要的长期并发症是扩张型心肌病伴慢性心力衰竭，此时心脏会扩大且收缩力减弱。
大多数心肌炎病例由常见病毒感染引起，但特定类型可能由其他病原体、毒性药物反应、超敏反应或罕见的炎症性疾病（如巨细胞性心肌炎和心脏结节病）引发。预后和治疗方案因潜在病因而异，临床医生必须仔细评估临床和血流动力学数据，以确定何时转诊患者进行包括心内膜心肌活检在内的专科检查。
心肌炎的定义与诊断
诊断心肌炎的标准达拉斯病理学要求常规染色的心脏组织切片中存在炎症细胞浸润，伴或不伴相关的心肌细胞死亡（肌细胞坏死）。然而，这些标准存在若干局限性，包括病理学家之间解读的差异、缺乏预后价值，以及因取样误差导致的低敏感性——因为炎症可能呈斑片状分布，在小块活检样本中可能被遗漏。
这些局限性促使采用替代性的病理分类方法，使用针对表面抗原的细胞特异性免疫过氧化物酶染色，包括抗-CD3、抗-CD4、抗-CD20、抗-CD68和抗人类白细胞抗原抗体。这些免疫染色技术提供了更高的敏感性，并可能比常规染色方法提供更有价值的预后信息。
新兴研究表明，无创心脏磁共振成像（MRI）可能提供一种替代诊断方法，避免心脏活检相关的风险。研究显示，心肌炎区域与心脏MRI上异常信号区域密切相关。关于心内膜心肌活检等有创检查价值的共识缺失，加上疑似心肌炎引起的轻度急性扩张型心肌病患者通常预后良好，导致建议应根据发现特定可治疗疾病的可能性来考虑是否进行活检。
临床病理学标准有助于区分暴发性淋巴细胞性心肌炎和急性淋巴细胞性心肌炎，提供超越纯病理分类的具有预后价值的信息。暴发性淋巴细胞性心肌炎通常有明确的起病过程，在心血管症状和血流动力学受损前2周内出现病毒症状，但总体预后良好。相比之下，急性淋巴细胞性心肌炎常无明显起病过程和血流动力学受损，但更常导致死亡或需要心脏移植。
症状与临床表现
心肌炎的症状高度多变，使得诊断具有挑战性。急性心肌炎常在患者出现持续数周至数月的症状时，首次被诊断为非缺血性扩张型心肌病。其表现范围从亚临床疾病（无明显症状）到猝死不等，各种表现形式包括：
- 新发心房或心室心律失常（心跳异常）
- 完全心脏传导阻滞（电传导衰竭）
- 冠状动脉正常的急性心肌梗死样综合征
心脏症状多样，可能包括疲劳、运动耐量下降、心悸、心前区胸痛和晕厥（昏倒）。急性心肌炎的胸痛可能由相关的心包炎（心脏外层内膜的炎症）引起，偶尔也可由冠状动脉痉挛引起。
虽然伴有发热、肌肉酸痛以及呼吸道或胃肠道症状的病毒性前驱期与心肌炎经典相关，但报告的症状差异显著。在《欧洲炎症性心脏病流行病学与治疗研究》中，该研究筛查了3,055名疑似急性或慢性心肌炎患者：
- 72% 出现呼吸困难（气短）
- 32% 出现胸痛
- 18% 出现心律失常
大多数研究报告男性患者心肌炎的发生率略高，这可能是因为女性体内天然激素变化对免疫反应具有保护作用。儿童的症状通常比成人更严重，表现为更暴发性（突发且严重）的临床表现。由于这种广泛的临床谱系，临床医生在多种心脏综合征的鉴别诊断中必须考虑心肌炎的可能性。
常见与罕见病因
病毒性和病毒性后心肌炎仍是急性和慢性扩张型心肌病的主要原因。血清流行病学和分子研究已将柯萨奇B组病毒与20世纪50年代至90年代的心肌炎暴发联系起来。心脏活检样本中检测到的病毒谱系随时间发生了变化——从柯萨奇B组病毒转变为20世纪90年代末的腺病毒，而根据美国和德国的报告，近年来则更多见细小病毒B19和其他病毒。
在日本以及美国的血清学研究中，丙型肝炎病毒也与心肌炎和扩张型心肌病有关联。许多其他病毒与心肌炎的关联较少，包括EB病毒、巨细胞病毒和人疱疹病毒6型。这些将病毒与心肌炎联系起来的众多观察结果促使在病毒性心肌病患者中开展抗病毒治疗的持续临床试验。
除了病毒之外，还应考虑其他感染性病因：
- 莱姆病由伯氏疏螺旋体引起，可导致心肌炎，特别是在有流行区旅行史或蜱虫叮咬史的患者中，尤其是那些伴有心房传导异常的患者。
- 克氏锥虫感染（恰加斯病）在中南美洲农村地区可表现为急性心肌炎或慢性心肌病，有时伴有特定的电传导异常。
- HIV感染患者在尸检中心肌炎是最常见的心脏发现，患病率达50%或以上。
药物诱导的超敏反应和系统性嗜酸性粒细胞增多综合征可导致特定类型的心肌炎，通常在对 offending agent（致病药物）停药或治疗基础疾病后得到缓解。许多药物已被证实与此有关，包括某些抗癫痫药、抗生素和抗精神病药。
嗜酸性粒细胞性心肌炎的特征是心肌中以嗜酸性粒细胞浸润为主，可伴随系统性嗜酸性粒细胞增多综合征、Churg-Strauss综合征、癌症和寄生虫感染等系统性疾病发生。一种罕见但侵袭性的形式称为急性坏死性嗜酸性粒细胞性心肌炎，起病急骤且死亡率高。
两种特发性疾病值得特别关注：
- 巨细胞性心肌炎是一种急性疾病，死亡风险高或需要心脏移植，与自身免疫性疾病、胸腺瘤和药物超敏反应有关。
- 心脏结节病应在以下患者中被怀疑：患有慢性心力衰竭、扩张型心肌病和新发室性心律失常，或心脏传导阻滞且对标准治疗无反应的患者
心肌炎在体内的发生机制
关于病毒性和自身免疫性心肌炎的分子发病机制的大部分信息来自动物模型，而非人类研究。在这些模型中，病毒通过特定的受体和共受体进入心肌细胞或巨噬细胞。例如，人柯萨奇腺病毒受体是柯萨奇B组病毒以及2型和5型腺病毒的入侵门户。
先天免疫反应在感染期间的早期宿主防御中至关重要。病毒和某些宿主蛋白可通过涉及组织损伤患者中的Toll样受体和模式识别受体的机制触发这种反应。心肌炎的发生需要MyD88，这是树突状细胞Toll样受体信号传导中的关键蛋白。
柯萨奇B组病毒感染会上调巨噬细胞上的Toll样受体4，刺激抗原呈递细胞的成熟，导致促炎细胞因子释放，并降低调节性T细胞的功能。在先天免疫反应开始后的6至12小时内产生的I型辅助T（Th1）和II型辅助T（Th2）细胞因子水平升高，与心肌病的发生有关。
CD4+ T淋巴细胞是实验性自身免疫性心肌炎中心脏损伤的关键介质。在柯萨奇病毒B心肌炎模型中，CD4+和CD8+ T细胞均发挥重要作用。对自身抗原亲和力较低的循环T细胞通常无害，但如果受到大量自身抗原的刺激，则可能引发免疫介导的心脏疾病。
在各种心脏抗原的自身抗体在疑似或确诊的淋巴细胞性心肌炎和扩张型心肌病中很常见。链球菌M蛋白与柯萨奇B组病毒共享与心肌肌球蛋白相同的表位，这种抗原模拟可能导致交叉反应性抗体的产生。病毒清除后，心肌肌球蛋白可能在慢性心肌炎中持续提供抗原来源，通过自身免疫机制刺激持续性炎症。
诊断方法与检测
少数急性心肌炎患者的心脏损伤生物标志物升高，但可能有助于确诊。肌钙蛋白I在诊断心肌炎时具有高特异性（89%）但敏感性有限（34%）。临床和实验数据表明，在急性心肌炎中，心脏肌钙蛋白I水平升高比肌酸激酶MB水平升高更为常见。
少数血清学和影像学生物标志物与不良临床结局相关。例如，相对较高的血清Fas配体和白细胞介素-10水平可能预示死亡风险增加，尽管这些检测尚未广泛用于临床。
在急性心肌炎中，心电图可能显示窦性心动过速伴非特异性ST段和T波异常。偶尔，这些改变类似于急性心肌梗死的表现，可包括ST段抬高、ST段压低和病理性Q波。心包炎与心肌炎并存并不少见。
超声心动图通常显示心脏功能受损，常伴有左心室扩大。在非感染性疾病如心脏结节病和致心律失常性右心室心肌病中，也可能看到不符合冠状动脉分布的区域室壁运动异常或灌注缺损。
预后与临床结局
由于被认为存在风险且缺乏广泛接受的敏感组织学标准，心内膜心肌活检使用较少，因此社区中心肌炎的真实发病率仍不清楚。然而，与瓣膜性或缺血性心肌病患者相比，慢性扩张型心肌病患者的 cardiac 组织中病毒基因组更为常见，这支持了病毒性心肌炎在社区中导致重大疾病负担的概念。
心肌炎是猝死和儿童心肌病的重要原因。最近一项针对儿童心肌炎的长期研究表明，其最大负担可能在确诊后6至12年内才显现出来，届时儿童可能因慢性扩张型心肌病死亡或需要心脏移植。
预后因心肌炎类型而异：
- 暴发性淋巴细胞性心肌炎起病急骤，症状出现前2周内常有病毒感染前驱症状及血流动力学受损，但总体预后良好
- 急性淋巴细胞性心肌炎常无明确起病时间和血流动力学受损，但更易导致死亡或需要心脏移植
- 巨细胞性心肌炎预后不良，死亡或需要心脏移植的可能性高
- 大多数由疑似心肌炎引起的轻度急性扩张型心肌病患者病情相对较轻，随病程进展可缓解，短期后遗症较少
某些临床线索有助于识别预后不良风险较高的患者，包括皮疹、发热、外周嗜酸性粒细胞增多或与近期开始服用的药物有时间关联。
治疗策略与管理
心肌炎的治疗因病因和严重程度而异。一般支持性护理是管理的基础，包括：
- 使用标准药物管理心力衰竭症状
- 监测和治疗心律失常
- 在严重病例中，使用静脉注射正性肌力药物或机械循环支持
对于特定类型的心肌炎，针对性方法包括：
- 超敏反应性心肌炎：识别并停用致病药物，必要时使用皮质类固醇
- 巨细胞性心肌炎：免疫抑制治疗，尽管预后仍然较差，且很可能需要心脏移植
- 心脏结节病：对于经活检证实的病例使用皮质类固醇
- 莱姆心肌炎：适当的抗生素治疗
正在进行的临床试验正在调查与病毒相关的心肌病的抗病毒疗法以及炎症性形式的免疫抑制。T淋巴细胞在实验模型中的突出作用支持了在具有显著自身免疫特征的重症人类心肌病中使用抗T细胞疗法的合理性。
对于患有心肌炎的儿童，可以考虑使用皮质类固醇或静脉注射免疫球蛋白（IVIG），尽管证据仍然有限。
当前知识的局限性
几个重要的局限性影响了我们对心肌炎的理解和管理。首先，达拉斯病理标准在病理学家之间的解释存在显著差异，且预后价值有限。由于采样误差导致的低敏感性意味着某些病例可能会被完全遗漏。
关于心脏移植和生存率的预后数据仅限于相对较少的患者，因为暴发性心肌炎和急性淋巴细胞性心肌炎都是罕见的疾病。有关分子发病机制的大部分信息来自啮齿动物模型和分离细胞系统，而非人体组织研究，这限制了其在患者护理中的直接应用。
心肌炎在社区中的真实发病率仍然未知，因为心内膜心肌活检很少进行。由于肠道病毒的同位效应可能导致对其他柯萨奇B组病毒的回忆性抗体反应，血清流行病学数据难以解释。
此外，尚不清楚为什么绝大多数感染“亲心性”病毒（包括肠道病毒、腺病毒和细小病毒B19）不会导致心肌病，这表明存在尚未完全理解的毒力重要遗传和环境决定因素。
患者建议与后续步骤
如果您怀疑自己可能患有心肌炎或已被确诊，请考虑以下重要步骤：
- 立即就医，如果您出现胸痛、显著呼吸困难、心悸或晕厥——尤其是如果这些症状出现在病毒感染之后
- 向您的医疗保健提供者提供完整的用药史，因为某些药物可能导致过敏性心肌炎
- 分享任何病史，包括蜱虫叮咬、前往莱姆病流行地区或可能接触其他感染源的情况
- 定期随访心血管专科医生，因为心肌炎即使在初步康复后也可能产生长期后果
- 及时报告任何新出现的症状，包括疲劳、运动耐量下降或心律异常
- 与您的医生讨论，根据您的情况，转诊至专科医生进行心脏磁共振成像或心内膜心肌活检等高级检查是否合适
对于被诊断为心肌炎的患者，遵守处方治疗和活动限制至关重要。大多数轻度病例患者可完全康复，但有些人可能会发展为需要持续管理的慢性心力衰竭。对于患有严重或难治性形式的疾病患者，参与临床试验可能是一个选择。
常见问题解答
心肌炎的病因是什么？
心肌炎通常由常见的病毒感染引发，如B组柯萨奇病毒或细小病毒B19。它也可能由药物、自身免疫性疾病或罕见的炎症性疾病（如巨细胞性心肌炎）引起。其他原因包括莱姆病等细菌感染、查加斯病等寄生虫感染以及药物引起的超敏反应。
心肌炎的症状有哪些？
心肌炎的症状差异很大，可能包括疲劳、胸痛、呼吸困难、心悸和晕厥。部分患者没有症状，而另一些患者可能出现严重的心力衰竭或猝死。发热和肌肉酸痛等前驱病毒感染症状很常见，但并非总是存在。
如何诊断心肌炎？
诊断通常涉及临床评估、检测肌钙蛋白等心脏生物标志物的血液检查、心电图和超声心动图。心内膜心肌活检是金标准，但存在局限性；心脏磁共振成像是一种新兴的非侵入性替代方法。检查的选择取决于发现特定可治疗疾病的可能性。
为什么心肌炎在治疗后有时会复发？
由于持续性病毒感染或自身免疫机制，心肌炎可能会复发或转为慢性。在病毒清除后，心脏肌球蛋白可能成为持续的抗原来源，刺激慢性炎症。某些类型（如巨细胞性心肌炎）即使经过治疗，进展的风险也很高。
心肌炎能否在不治疗的情况下自行痊愈？
是的，许多患有疑似心肌炎引起的轻度急性扩张型心肌病的患者病情相对较轻，短期后遗症较少，能够自愈。大多数轻度病例的患者可以完全康复。然而，部分患者可能会发展为需要长期管理的慢性心力衰竭，因此随访心血管专科医生非常重要。
心肌炎患者的长期预后如何？
预后因类型而异。暴发性淋巴细胞性心肌炎通常预后良好，而急性淋巴细胞性心肌炎更常导致死亡或需要心脏移植。巨细胞性心肌炎预后较差，死亡或需要移植的可能性很高。大多数轻度病例的患者可以完全康复，但部分患者会发展为慢性心力衰竭。
心肌炎有哪些治疗方法？
治疗取决于病因和严重程度。一般支持性护理包括使用标准药物管理心力衰竭症状、监测和治疗心律失常，以及在严重情况下使用静脉注射正性肌力药物或机械循环支持。特定类型可能需要停用致病药物、使用皮质类固醇、免疫抑制疗法或针对莱姆病心肌炎的抗生素治疗。
心肌炎患者何时应寻求第二诊疗意见？
如果您被诊断为心肌炎，且医生推荐进行心内膜心肌活检或免疫抑制治疗，寻求第二诊疗意见尤其有用，因为对于这些方法的专家共识存在差异。如果您患有巨细胞性心肌炎、心脏结节病或改善不明显的心力衰竭，第二诊疗意见也很有价值，因为这些类型风险较高，可能需要专科治疗。第二诊疗意见有助于确认诊断并探索所有治疗选择。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original Article Title: Myocarditis
Author: Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
Publication: The New England Journal of Medicine
Date: April 9, 2009
Volume and Issue: 360;15
Pages: 1526-1538
这篇患者友好型文章基于发表在世界上领先医学期刊之一的一篇全面医学综述中的同行评审研究。原著作者来自明尼苏达州罗切斯特梅奥诊所心血管病科专家。
