目次
- 主なポイント
- 序論：前立腺がん治療の新たな方向性
- 本レビューの実施方法
- 主な所見：進行中の臨床試験の詳細な検討
- 患者にとっての意味：臨床的含意
- 限界の理解
- 患者向けの具体的な推奨事項
- よくある質問
- 情報源
主なポイント
- 局所療法は、前立腺のがん病変のみを破壊し、健康な組織を温存します。
- 現在のガイドラインでは、臨床試験以外の標準的な使用において局所療法を推奨していません。
- CHRONOSなどの大規模な試験は、がん制御と生活の質における局所療法と根治的治療の比較を行っています。
- 局所療法には、mpMRIなどの高度な画像診断を用いた正確な腫瘍同定が必要です。
- 局所療法のがん制御および生存に関する長期データは、まだ蓄積途中です。
序論：前立腺がん治療の新たな方向性
前立腺に限定されたがんと診断された場合（がんが前立腺の外に広がっていない状態）、あなたは治療選択肢を検討していることでしょう。長年にわたり、主な選択肢は能動的監視（がんを密にモニタリングする）、根治的前立腺摘除術（前立腺全体を外科的に除去する）、または根治的放射線療法（外部ビームや放射性シードを用いて前立腺全体を対象とする）でした。これらは効果的ですが、手術や前立腺全体への放射線治療には、長期的な尿失禁（自発的な尿漏れ）や勃起機能不全（勃起の獲得または維持の困難さ）を含む副作用の重大なリスクが伴います。
このことが研究者に中間的なアプローチを模索させるに至りました：局所療法です。局所療法は、画像で定義され生検で確認されたがん病変と、周囲の組織の小さな安全マージンのみを対象とした誘導破壊として定義されます。主に、前立腺の詳細な画像を提供するMRIの特殊なタイプである多パラメトリック磁気共鳴画像法（mpMRI）を用いて腫瘍を正確に標的とします。目標は、根治的治療と同様のがん制御を達成しつつ、患者の生活の質への影響を大幅に軽減することです。
現在、さまざまなエネルギーを用いた局所療法の選択肢が存在し、それぞれががん細胞を破壊するために異なる方法を使用しています:
- 高密度焦点式超音波（HIFU）: 集束された超音波波を使用して組織を加熱し、破壊します。
- 凍結療法（クライオアブレーション）: 極低温のガスを使用してがん細胞を凍結・死滅させます。
- 不可逆性電気穿孔（IRE）: 短く高電圧の電気パルスを使用して、がん細胞膜に恒久的な孔を開け、細胞死を引き起こします。
- 焦点式レーザー焼灼術（FLA）: 細いファイバーを通じて伝達されたレーザーエネルギーを用いて腫瘍を加熱・破壊します。
- 経尿道超音波焼灼術（TULSA）: 尿道から挿入されたデバイスから伝達される超音波エネルギーを用いて前立腺組織を加熱・焼灼します。
- 水蒸気焼灼術（Rezum®）: 注入されたスチームを使用して標的組織を破壊します。
過去10〜15年間で有望な結果が得られていますが、米国泌尿器科学会（AUA）および米国国立総合がんネットワーク（NCCN）の現在のガイドラインでは、臨床試験以外の標準的な使用に対する局所療法はまだ推奨されていません。さらに、米国食品医薬品局（FDA）は局所療法のがん治療への特定の承認を行っておらず、これを組織破壊的手技としてのみ分類しています。
これらの選択肢の研究への取り組みは、従来の治療法に関する主要な長期研究によって強化されています。中央値15年間にわたり1,643人の男性を追跡したPROTECT試験では、能動的監視、手術、放射線治療を選択した男性の間で前立腺がん特異的死亡率に有意差がないことが発見されました。根治的な治療はがんの進行や転移を減少させましたが、これは大多数の男性における生存率の向上にはつながらず、より多くの副作用を伴いました。同様に、12.7年間にわたり731人の男性を追跡したPIVOT試験では、手術と能動的監視の間で死亡率に差はないものの、手術は尿失禁および勃起障害を引き起こすことがわかりました。これらの知見は、医療界が人生を変えるような副作用の少ない有効な治療法を積極的に探求している理由を浮き彫りにしています。
本レビューの実施方法
現在の研究状況の明確な把握を提供するため、本レビューの著者らは2023年12月1日までに2つの主要データベースを徹底的に検索しました。それらは臨床試験レジストリであるClinicalTrials.govと、生医学文献データベースであるPubMedです。
著者らは前立腺がんおよびすべての主要な局所療法の種類に関連する幅広い検索用語を使用しました。これには「高密度焦点式超音波（HIFU）」「凍結療法」「不可逆性電気穿孔（IRE）」「焦点式レーザー焼灼術」が含まれます。焦点は、2015年以降に発表されたか現在進行中の臨床治験の可行性試験、第2相試験、および第3相試験の同定に置かれました。選定プロセスは2人の著者によって行われ、チーム全体でどの治験を含めるかについて合意形成を行いました。このナラティブレビュー（叙述的レビュー）は、患者と臨床医に対し、ダイナミックに進化している局所療法研究の分野のスナップショットを提供することを意図しています。
主要な知見：進行中の臨床治験の詳細な検討
本レビューでは、さまざまな段階にある多数の臨床治験が特定されました。それらのうち、一部は現在参加者募集を行っており、一部は募集を終えて結果を分析中であり、また最近知見を発表したものもあります。これらの治験は、がん制御（腫瘍学的アウトカム）と患者の生活の質の両方に焦点を当てて、主要な局所療法のすべての選択肢を検査しています。重要なのは、複数の新規治験が、アンドロゲン欠損療法（ADT）などのホルモン治療と局所療法を組み合わせる追加的利益を研究していることです。以下に、主要な焦点に基づいて整理された主要な治験の詳細な内訳を示します。
複数のエネルギーモダリティを比較する治験
CHRONOS試験（NCT04049747）: これは英国で行われている大規模で野心的な前向き研究であり、2つの並列ランダム化比較試験（RCT）で構成されています。RCTとは、参加者が異なる治療群に無作為に割り当てられる研究であり、治療を比較するためのゴールドスタンダードです。
- CHRONOS-A は非劣性試験です。5年間の無増悪生存期間（PFS）において、局所療法単独（HIFUまたは凍結療法のいずれか）が根治的治療（手術、放射線、または小線源治療）と比べて劣らないことを検証するために1,190人の男性の募集を目指しています。PFSは、がんが進行し、救済治療が必要となり、転移するか、死亡するまでの時間として定義されます。
- CHRONOS-B はマルチアーム試験であり、1,260人の男性の募集を目指しています。局所療法にフィナステリドやビカロテミドなどのネオアジュバント（治療前投与）薬を追加することが、局所療法単独と比較して5年間の無再発生存率を改善するかどうかを検査します。
- 両CHRONOS試験では、副作用、生活の質、および経済的コストも密にモニタリングされます。
ATLANTA試験（NCT03763253）: これは転移性前立腺がん（転移したがん）を持つ男性を対象とした英国でのユニークな第2相RCTです。2027年1月までに399人の患者を募集し、標準的な転移に対する薬物治療に加えて、原発性前立腺腫瘍を局所療法（HIFU/凍結）または根治的治療（手術/放射線）で治療することが、薬物治療単独と比較してアウトカムを改善するかを検証します。主要評価項目には、6ヶ月後の生検結果および2〜4年間の無増悪生存期間が含まれます。
シンシナティ大学試験（NCT05790213）： これは、中間リスクのがんに対する併用アプローチを探るフェーズ2の単群試験です。57人の患者を登録し、局所療法と6ヶ月間のADT、そしてApalutamideという新しいホルモン薬を投与する計画です。主な目的は、6ヶ月後の生検で治療区域および非治療区域に有意ながんがない男性の割合を確認することです。
高密度焦点式超音波（HIFU）に焦点を当てた試験
PART試験（ISRCTN99760303）： これはイギリスで完了した実現可能性試験で、中間リスクのがんを持つ82人の男性を手術群（41人）とHIFU群（41人）に無作為化することに成功しました。どちらが優れているかを証明するために設計されたものではありませんでしたが、大規模な無作為化比較試験（RCT）が可能であることを確認し、短期から中期の期間において、HIFUで治療を受けた男性は健康関連の生活の質スコアがより高いことを発見しました。この試験はCHRONOSのような大規模な研究への道を開きました。
HIFUSA試験（NCT03531099）： これはフランスで進行中のフェーズ3の無作為化比較試験で、低リスクの前立腺がんを持つ男性においてHIFUと能動的監視を直接比較しています。主な目的は、48ヶ月以内に能動的監視群のどのくらいの男性が根治的治療を必要とする状態に転換するかを、HIFU群と比較することです。
FOCALE試験（NCT03568188）： ベルギーで行われているこの単群試験は、特に中間リスクのがんに対するHIFUの成功度を評価しています。主要エンドポイントは、治療後12ヶ月における前立腺の治療区域での陽性生検の割合です。
ENHANCE試験（NCT03845751）： これはフランスで行われている小規模な単群フェーズ2試験で、中間リスクのがんに対するHIFUと短期間のADTの併用をテストしています。20人の患者において治療後12ヶ月の生検による治療失敗を測定します。
EMERHIT試験（NCT05710861）： これはフランスの無作為化医療経済試験で、焦点式HIFUと全前立腺摘除術を比較しています。主な目的は、24ヶ月時点でのHIFUと手術のコスト便益比、すなわち1つの質調整生存年（QALY）あたりのコストを評価することです。
その他の局所療法モダリティに関する試験
TULSA用のCAPTAIN試験（NCT05027477）： この無作為化比較試験は、TULSA-Pro®療法と根治的前立腺摘除術を比較しています。主要エンドポイントは二つあります：有効性（36ヶ月までの治療失敗からの自由）と安全性（12ヶ月時点での尿失禁の維持および勃起機能の維持）。
IRE用のPRIS試験（NCT05513443）： これらは2つの計画されている無作為化比較試験です。PRIS 1は、主要目的を12ヶ月時点での尿失禁の維持として、IREと根治的前立腺摘除術を比較します。PRIS 2は、12ヶ月時点での刺激性排尿症状に焦点を当て、IREと放射線療法を比較します。
IRE用のPRESERVE試験（NCT04972097）： この単群試験は、IRE治療の有効性（12ヶ月時点での陰性生検）と安全性の両方を評価しています。
焦点式レーザー焼灼術（FLA）試験： 複数の単群試験がFLAを調査しており、メヨ・クリニック（NCT02600156）でのものや、サンディエゴ（NCT05826470）およびAvenda Healthによるもの（NCT06047509）が含まれます。これらは主に安全性と短期から中期の成功率に焦点を当てています。
水蒸気焼灼術用のVAPOR 2試験（NCT05683691）： この単群試験は、36ヶ月時点での疾患進行または救済治療からの自由、ならびに12ヶ月時点での尿失禁率を評価しています。
患者にとっての意味：臨床的含意
これらの試験の膨大な量と設計は、前立腺がん研究における大きな転換を示しています。医学界は、局所療法が確実に標準的な治療選択肢となり得るかどうかを決定するために、時間と資源を積極的に投資しています。その含意は重大です：
第一に、局在性疾患を持つ多くの男性にとって、生活の質の維持ながん治療と同様に重要であるという明確な認識があります。CHRONOSのような大規模試験は、局所療法と根治的治療の生活の質アウトカムを直接比較しており、これは患者中心の重要な焦点です。
第二に、研究はより細分化されています。「局所療法は有効か？」という単純な質問ではなく、試験はより具体的な質問をしています：「特定の人々にとって手術と同程度に良いか？」（CHRONOS-A）、「薬を追加することで改善できるか？」（CHRONOS-B、シンシナティ試験）、「より進行した疾患を持つ男性にとって良い選択肢か？」（ATLANTA試験）。これは個別化医療への移行を反映しています。
最後に、テストされているエネルギーモダリティの多様性は、局所療法が検証されれば、複数の技術的オプションが利用可能になる可能性があることを意味します。異なるエネルギーは、異なる場所のがんや異なるサイズのがんに適している可能性があり、泌尿器科医が患者固有のがんの解剖学的特徴に合わせて治療を調整できるようになります。
限界の理解
研究は有望ですが、現在の限界を理解することが重要です。最も重要な限界は、主要な米国および国際的なガイドラインによると、局所療法は調査中の治療であるということです。これは、がん制御と生存に関する長期データ（10〜15年）がまだ成熟過程にあるためです。
CHRONOSのような最も決定力のある試験の結果が出るまでには、まだ数年かかります。言及されている試験の主要エンドポイントは1年、2年、または5年であることが多いですが、前立腺がんはゆっくりと進行することが多く、未治療の部分でがんが再発しないことを確認するには長期フォローアップが不可欠です。
さらに、局所療法には正確な腫瘍の同定が必要です。その成功は、がんの正確な位置と範囲をマッピングするための高品質な多パラメトリック磁気共鳴画像法（mpMRI）と正確なターゲット生検に大きく依存します。すべてのがんが局所療法に適しているわけではありません。通常、単一の明確に定義された腫瘍または前立腺の1か所に限定された有意義ながんを持つ男性に検討されます。
患者への実践的な推奨事項
- すべての選択肢について話し合う：局所性前立腺がんと診断された場合、能動的監視、根治的治療、および局所療法の臨床試験への参加の可能性を含む、すべての管理戦略について泌尿器科医と詳細に話し合ってください。
- 試験の適格性について質問する：局所療法に興味がある場合は、医師にお住まいの地域で進行中の臨床試験の対象者になる可能性があるかどうかを尋ねてください。ClinicalTrials.govで自分自身で試験を検索することもできます。
- 「なぜ」を理解する：局所療法を検討している場合、ご自身のケースにおける具体的な根拠を理解してください。次のように質問しましょう：私の腫瘍の正確な位置と大きさはどれくらいですか？どの治療法が推奨され、その理由は何か？短期的および長期的なリスクは何ですか？
- 多職種による意見を求める：前立腺がんの治療は、多職種チームからの恩恵を受けることがよくあります。局所療法を専門とする泌尿器科医と放射線腫瘍医の両方からの意見を聞き、副作用の軽減を目指す先進的な放射線技術を含む、すべての現代的な治療経路を比較することを検討してください。
- 生活の質（QOL）指標に焦点を当てる：試験結果を検討したり、医師と転帰について議論したりする際には、がん制御率に加えて、生活の質に関するデータ、特に尿パッド不使用の排尿 continence（尿失禁のない状態）および勃起機能の維持の割合に注意深く注目してください。
よくある質問
前立腺がんに対する局所療法とは何ですか？
局所療法は、多パラメトリックMRIなどの先進的な画像診断によって誘導され、前立腺内のがん病変のみを破壊する治療法です。高密度焦点式超音波（HIFU）、冷凍凝固術、またはレーザーなどのエネルギー源を使用して腫瘍を標的とし、周囲の正常な組織を温存します。目標は、根治的治療と同様のがん制御を実現しつつ、副作用を減らすことです。
局所療法は前立腺がんに対して承認されていますか？
いいえ、局所療法はまだ米国食品医薬品局（FDA）によってがん治療として承認されておらず、組織破壊的手術として分類されています。米国泌尿器科学会（AUA）および米国国立総合がんネットワークからの主要なガイドラインは、臨床試験外での標準的な使用を推奨していません。これは、がん制御と生存に関する長期データがまだ収集途中であるためです。
局所療法と手術の副作用を比較するとどうですか？
局所療法は、根治的前立腺摘除術で一般的に見られる尿失禁や勃起機能不全などの副作用を減らすことを目的としています。記事では、PART試験のような試験で、HIFU治療を受けた男性が手術と比較して短期から中期の健康関連生活の質スコアがより良好であったと報告されていることが示されています。ただし、長期的な副作用データはまだ収集中です。
なぜ局所療法後に前立腺がんが再発するのか？
局所療法は可視化された腫瘍のみを治療するため、がんは前立腺の未治療の部分で再発する可能性があります。その成功は、多パラメトリック磁気共鳴画像法（mpMRI）とターゲット生検による正確な腫瘍マッピングに依存します。記事では、前立腺がんはゆっくりと進行することが多く、前立腺の未治療部分での再発が懸念されるため、長期フォローアップが不可欠であると強調しています。
誰が前立腺がんに対する局所療法の適格者ですか？
局所療法は、通常、単一の明確に定義された腫瘍または前立腺の1か所に限定された有意義ながんを持つ男性に検討されます。これには、高品質な多パラメトリック磁気共鳴画像法（mpMRI）とターゲット生検を使用した正確な腫瘍同定が必要です。すべてのがんが適しているわけではなく、臨床試験外ではまだ標準的な治療ではありません。
局所療法の臨床試験では患者をどのくらいフォローアップしますか？
多くの局所療法の臨床試験では、主要評価項目が1年、2年、または5年後に設定されていますが、前立腺がんはゆっくりと進行することが多いため、長期のフォローアップが不可欠です。CHRONOSのような最も決定力のある試験の結果が出るまでには数年を要し、がん制御や生存に関する長期データはまだ蓄積途中です。
前立腺がんに対する局所療法にはどのようなリスクがありますか？
局所療法は根治的治療と比較して副作用を軽減することを目指していますが、それ自体にもリスクが伴います。その成否は腫瘍の正確な同定に依存し、未治療の前立腺部分でがんが再発する可能性があります。がん制御に関する長期データはまだ蓄積途中であるため、リスクは完全に把握されていません。
前立腺がんに対する局所療法を選ぶ前にセカンドオピニオンを得るべきですか？
局所療法はまだ標準治療ではなく、主要なガイドラインは臨床試験の範囲外ではこれを推奨していないこと、そして長期のがん制御データがまだ蓄積途中であることを考慮すると、セカンドオピニオンは有益です。専門医は、正確な多パラメトリック磁気共鳴画像法（mpMRI）と標的生検を必要とするあなたの腫瘍に適しているかを確認し、臨床試験があなたの症例に適合するかについて議論することができます。臨床試験では局所療法が根治的治療や能動的監視と比較されるため、独立した専門家が選択肢の比較を支援できます。Diagnostic Detectives Networkは独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。
出典情報
Original Article Title: A narrative clinical trials review in the realm of focal therapy for localized prostate cancer
Authors: Alon Lazarovich, Vijay Viswanath, Aaron S. Dahmen, Abhinav Sidana
Publication: Translational Cancer Research, Vol 13, No 11, November 2024
DOI: 10.21037/tcr-23-2406
This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to comprehensively translate the original scientific content for an educated patient audience, preserving all key data, trial details, and clinical context.
