再発前立腺がんに対する凍結療法： Salvage治療オプションの詳細ガイド

目次

• 重要ポイント
• 序論：再発前立腺がんの理解
• 凍結焼灼とは？ 技術の説明
• 各Salvage環境における凍結療法の結果
• 放射線療法後の再発の治療
• 再発時の画像診断と病期決定の重要な役割
• 全腺Salvage凍結療法：結果と予測因子
• 焦点性Salvage凍結療法：標的治療
• 機能予後と合併症
• 他のSalvage焼灼法との比較：HIFU
• 結論と主要なポイント
• よくある質問
• 情報源

重要ポイント

• Salvage凍結療法はがん細胞を凍結させ、放射線療法後の局所再発に対する選択肢となります。
• 凍結療法後にPSAの最低値（nadir）が≤0.5 ng/mLに達することは、長期成功を強く予測します。
• PSMA PET検査は、Salvage治療の前に再発が前立腺内に限定されていることを確認するために不可欠です。
• 焦点性Salvage凍結療法は再発部位のみを標的とし、副作用を軽減する可能性があります。
• 合併症には、勃起機能障害、尿閉、および稀な直腸尿道瘻が含まれます。

序論：再発性前立腺がんの理解

前立腺がんは男性において皮膚がん以外の最も一般的ながんです。低リスクの疾患で新たに診断された患者の多くは能動的監視（密なモニタリング）を選択できますが、中間または高リスクのがんを持つ患者は、放射線療法や根治的前立腺摘除術（前立腺の外科的除去）などの確定的な治療を受けることがよくあります。

残念ながら、再発は珍しくありません。放射線療法を受けた患者の約32％と、手術を受けた中間または高リスクの前立腺がんを持つ男性の40％以上が、生化学的再発を経験します。これは、前立腺特異抗原（PSA）レベルが再び上昇し始め、がんが再発した可能性があることを示しています。

放射線療法後の局所再発（前立腺領域で再発するがん）を効果的に治療することは困難です。 Salvage prostatectomy（以前の放射線療法の後に前立腺を除去するための手術）は良好ながん制御達成が可能ですが、尿失禁やその他の合併症の高い発生率など、重大な副作用を伴います。

ここでsalvage cryotherapyが登場します。Cryoablationまたはcryosurgeryとも呼ばれる冷凍療法は、がん細胞を凍結して破壊することです。放射線療法後に再発した前立腺がんに対して侵襲性の低い治癒的治療を求める多くの患者にとって、salvage cryotherapyは、より広範な手術と比較して、勃起機能障害や尿失禁などの副作用のリスクを軽減する可能性のある有効な選択肢となり得ます。

この記事では、2つの主なアプローチであるwhole-gland（前立腺全体を治療）とfocal（再発部位のみを対象とする）salvage cryotherapyの臨床的転帰についてレビューします。無病生存期間、がん特異的生存期間、および全生存期間の率を見ていきます。また、現代の画像診断の重要な役割と、高密度焦点式超音波（HIFU）などの他のsalvage ablation技法と比較した冷凍療法についても検討します。

Cryoablationとは？技術の説明

Cryoablationは、前立腺の特定の領域を対象とする局所療法の一種です。1960年代に初めて行われ、初期の技法では合併症率が高かったです。現代の時代は1993年にtransrectal ultrasound（TRUS）を使用したリアルタイムモニタリングで手順が再導入されたときに始まりました。

現代の画像誘導型局所cryoablationの重要な特徴の一つは、multiparametric prostate MRI（mpMRI）の使用です。この特殊なMRIスキャンは、医師がMRI-TRUS融合生検によって確認された重大ながんの部位を正確に位置特定するのに役立ちます。mpMRIはまた、前立腺のサイズ、がん領域、および膀胱頸部、尿道、直腸、神経血管束（勃起機能に影響）などの重要な構造物に対するそれらの位置関係も示します。

手順は通常どのように機能するかを以下に示します：

1. 計画と画像診断： mpMRIと融合ソフトウェアを使用して、医師は前立腺と腫瘍の詳細な3Dマップを作成します。
2. プローブの配置： cryoprobesと呼ばれる空洞針が、会陰（陰嚢と直腸の間の領域）の皮膚から前立腺内の対象部位に挿入されます。これは超音波によって誘導され、しばしばbrachytherapyグリッドテンプレートを使用します。
3. 「アイスボール」の作成： 超冷却ガスがプローブを流れて氷球を作成し、対象組織を凍結して破壊します。サーモカップル（微小温度センサー）は、重要な神経や尿道括約筋近くの組織温度をモニタリングするために使用されることが多く、損傷を防ぐのに役立ちます。
4. 凍結・融解サイクル： 標準的な治療では、がん細胞の破壊を最適化するために2回の凍結・融解サイクルが含まれます。
5. 尿道の保護： 尿道が凍結および潜在的な損傷から保護されるように、手順中に尿道温熱カテーテルが使用されます。

アブレーションはがんの位置に基づいてカスタマイズできます。パターンには、四分円、hemi-gland（半分）、「ホッケースティック」、またはsub-total ablationが含まれます。専門家は一般に、すべてのがん細胞を根絶するために、可視腫瘍を取り巻く健康な組織の中に約1 cm（0.4インチ）の範囲でアブレーションゾーンが広がるべきであると合意しています。

術後ケアは他の前立腺手技と同様です。患者は通常、数日間カテーテルを持ち、必要に応じて疼痛管理と抗生物質を受けます。

さまざまなsalvage設定における冷凍療法の転帰

放射線療法後に再発した前立腺がんの患者にとって、salvage cryotherapyは有効な治癒的選択肢となり得、長期のアンドロゲン除去療法（ADT）とその関連する副作用（ほてり、性欲減退、代謝変化など）の必要性を回避できる可能性があります。

Seyafらによる2019年の重要な研究では、放射線療法後に生検で確認された再発に対して Salvage 冷凍消融術を受けた75人の男性の後方視的検討が行われました。このグループでは、70人が全腺治療を受け、5人が片側半葉消融術（腺の半分を治療）を受けました。

この研究で成功の強力な予測因子として特定されたのは、冷凍消融術後のPSA最低値（治療後にPSAが達する最低点）です。

• PSA最低値が≤ 0.5 ng/mLの患者では、生化学的無増悪生存期間（BPFS）は3年で79.7%、5年で64.7%でした。
• PSA最低値が> 0.5 ng/mLの患者では、BPFSは3年で5.6%、5年で0%まで急落しました。この差は統計的に非常に有意でした（p < 0.0001）。

研究者らは、Salvage治療後のPSA値が、生化学的増悪のない長期成功の最も強力な予測因子であると結論付けました。

成功がどのように測定されるかを理解することが重要です。よく使用される基準（Phoenix基準—最低値から2 ng/mL上昇）は、消融術とは異なる作用機序を持つ放射線療法のために元々設計されました。冷凍消融術は消融性（組織破壊型）の治療法です。PSA最低値は成功と関連していますが、一部の専門家は、特にPSAの低下が変動しやすい局所療法後においては、PSA単独よりもmpMRIや場合によっては生検による経過観察の方が、治療成功のより正確な像を提供し得ると主張しています。

冷凍消融術の文脈を理解するために、他のSalvage選択肢が存在します。アンドロゲン欠損療法（ADT）がよく使用されます。大規模データベースを用いた2008年の研究では、初期的前立腺摘除術後に再発した男性の68%と、初期放射線療法後に再発した男性の74%において、Salvage治療（主にADT）が成功しなかったことが示されました。Salvage治療に失敗した患者は、全死亡率がより高かったです（24.8%対6.9%）。ただし、ADTが選択される患者はしばしば進行度の高い疾患を持っているため、この比較には固有的なバイアスがあります。

放射線療法後の再発の治療

放射線療法後に前立腺がんが再発した場合、患者にはいくつかの選択肢があります。多くの患者は局所的なSalvage治療なしで全身性アンドロゲン欠損療法（ADT）を受けます。PSAの上昇が非常に緩慢な男性では、前立腺がん特異的死亡率が低いため、経過観察が適切である場合もあります。

現代の時代は、再発疾患の病期分類の方法を革命させました。従来の画像診断（CTおよび骨シンチグラフィ）には、再発した前立腺がんの位置を特定する感度が限られていました。現在、病期分類には前立腺特異膜抗原陽電子断層撮影（PSMA PET）スキャンがますます用いられており、これらは前立腺内、骨盤リンパ節、または遠隔部位での再発を検出および位置特定において、はるかに高い感度を持っています。

冷凍消融術を含むあらゆる局所的なSalvage治療の成功は、再発が前立腺領域に限定されており、地域性または転移性ではないことに絶対的に依存します。したがって、適切な患者を選択するためには正確な画像診断が不可欠です。

再発時の画像診断と病期分類の重要な役割

a. PSMA PETスキャン
最近の研究では、PSMA PETスキャンが従来の画像診断と比較して、放射線療法後の再発前立腺がんにおいてより高い検出率を示すことが示されています。検出率はPSA値の上昇と強く相関しています。

• 放射線療法を受けた419人の男性を対象とした2017年のオーストラリアの研究では、生化学的失敗を起こした患者のうち、前立腺に孤立した局所再発があったのはわずか17%でした。大多数は遠隔失敗（52%）または局所と遠隔の両方の疾患を併発していました（31%）。高い初期PSA（>10 ng/mL）と高いグレイソンスコア（≥8）が生化学的失敗を予測しました。
• Einspielerらによる同様の2017年の研究では、118人の男性においてPSMA検出率がPSAとともに増加することが見つかりました：PSA 2-<5 ng/mLで81.8%、PSA 5-<10 ng/mLで95.3%、PSA ≥10 ng/mLで96.8%でした。
• 大規模な2021年のCONDOR第3相研究では、検出率がPSA <0.5 ng/mLで36.2%からPSA ≥5 ng/mLで96.7%まで範囲を持つことが示されました。スキャンの精度（陽性予測値）は高く、前立腺自体での再発検出において75-83%の範囲でした。

これらの研究は重要な点を浮き彫りにしています：疾患が前立腺にのみ限定された再発を起こす患者は少数（約17-40%）です。これは、実際には転移性疾患を持っている患者に対して冷凍消融術のような局所的なSalvage治療を提供しないようにするために、正確なPSMA PETによる病期分類が不可欠であることを意味します。

b. 多パラメトリックMRI（mpMRI）
初期治療後、mpMRIは正常な治療変化と残存または再発した疾患を視覚化する上で非常に有用です。これは解剖学的画像と、攻撃的ながんを示唆し得る機能的シーケンスを組み合わせています。PSMA PETは体内のどこにでも存在する疾患を見つけるのに優れていますが、mpMRIは前立腺自体について極めて詳細な情報を提供し、標的局所冷凍消融術の手順を計画する上で鍵となります。

全腺Salvage冷凍消融術：結果と予測因子

全腺Salvage冷凍消融術は、前立腺全体を治療することを目的としています。研究では、より良好な予後を予測するいくつかの要因が特定されています：

• 保存療法前のPSA値：保存療法前に10 ng/mL未満のPSA値であることは、一貫して良好な結果と関連しています。いくつかの研究では、4-6 ng/mLというさらに低い閾値が理想的であると示唆されています。
• PSA二倍期（PSADT）：より長いPSADT（PSAの緩やかな上昇）は、良好な結果を予測します。16ヶ月以上のPSADTが有利です。
• 治療後のPSA最低値：前述したように、PSA最低値を0.5 ng/mL以下に達成することは、長期成功の非常に強力な予測因子です。
• 初期のがんのグレード：低い初期グレイソンスコア（≤7）は、保存療法後に良好な結果と関連しています。

報告されているがん制御率は研究によって異なりますが、このアプローチの潜在的な有効性を示しています：

• Izawaらによる2008年の研究では、慎重に選択された患者において5年間の無病生存率が50-60%であると報告されました。
• Spiessらによる2012年の研究では、がん特異的生存率が80%および全生存率が60%であることが見つかりました。
• Kongnyuyらによる2013年の大規模な最近の解析のような研究では、集約された5年間のバイオケミカル再発フリー生存率が54-64%であると報告されました。

局所保存冷凍療法：標的治療

局所保存冷凍療法は、前立腺内の再発部位のみを治療し、可能な限り多くの健康な組織を温存します。目標は、がん制御を維持しながら、全腺治療と比較して排尿機能や性機能への副作用を潜在的に軽減することです。

局所保存冷凍療法に関する研究は有望ですが、全腺治療の研究と比較して、患者数が少なくフォローアップ期間が短い場合が多いです。

• Lagosらによる25人の男性を対象とした2016年の研究では、2年間の無病生存率が80%であると報告されました。
• Tanらによる50人の男性を対象とした2020年の研究では、3年間の再発フリー生存率が68.2%であることが示されました。
• 注目すべきは、局所療法または半腺焼灼法のいずれかを施した100人の男性を含んだvan Sonらによる2018年の研究で、5年間の転移フリー生存率が91%および5年間のがん特異的生存率が98%であると報告されたことです。

局所療法の成功の予測因子は全腺治療と類似しており、再発が真に局在しており標的アプローチに適していることを確認するために、高度な画像診断（mpMRIおよびPSMA PET）を用いた適切な患者選択を強く強調しています。

機能的転帰と合併症

保存的前立腺摘除術と比較して合併症が潜在的に少ない可能性がありますが、保存的冷凍療法にもリスクがあります。ChinおよびLynnによる2022年のシステマティックレビューは合併症を評価しました：

• 勃起機能障害：報告された率は広く、25.0%から86.2%まで幅がありました。リスクは一般的に全腺治療の方が局所療法よりも高いです。
• 尿閉（排尿不能）：2.13%から25.3%の範囲でした。
• 直腸尿道瘻（直腸と尿道の異常な接続）：まれだが深刻な合併症で、1.27%から3.7%の範囲でした。
• 骨盤または会陰の痛み：10.71％から31.25％の範囲でした。
• その他の潜在的な合併症には、尿失禁、尿道組織の剥離（壊死した組織の排出）、および尿路感染症が含まれます。

尿道加温カテーテルの使用と正確な画像誘導により、これらの合併症のうちの一部、特に瘻孔形成の発生率が、以前の低温凝固療法技術と比較して減少しました。

低温凝固療法と他のサルベージ焼灼術の比較：HIFU

高密度焦点式超音波（HIFU）は、音波を使用して癌細胞を加熱して破壊する別の侵襲性の低い局所焼灼技術です。サルベージ低温凝固療法とサルベージHIFUを直接比較することは研究間の違いにより困難ですが、いくつかの洞察を得ることができます。

Albisinniらによる2020年のシステマティックレビューでは、両者を比較した結果、次のことが見つかりました。

• 両方の治療法は類似の中期がん制御率を示しました。
• このレビューは、解析された研究に基づき、サルベージHIFUは合併症プロファイルが低い可能性があることを示唆しました。特に尿失禁と直腸尿道瘻孔に関してです。しかし、著者は利用可能なデータに大きなばらつきとバイアスがあることに注意を促しました。
• 彼らは、両方が有効な選択肢であり、選択は多くの場合外科医の専門知識、利用可能な技術、および特定の患者の解剖学的構造に依存すると結論付けました。

最終的に、低温凝固療法、HIFU、または他のサルベージオプション間の決定は、すべての患者固有の要因を考慮し、泌尿器科腫瘍内科医および放射線腫瘍内科医の多職種チームとの詳細な議論を通じて行われるべきです。

結論と主要なポイント

サルベージ低温凝固療法は、以前の放射線療法後に局所再発した前立腺癌に対する確立された効果的な治療選択肢です。その成功は慎重な患者選択に大きく依存します。

患者が理解すべき主要なポイント：

1. 画像診断が最重要：低温凝固療法のような局所サルベージ治療を検討する前に、再発が真に前立腺または前立腺床に限定されていることを確認するために、最新のPSMA PETスキャンが不可欠です。
2. PSA最低値が成功を予測：低温凝固療法後に非常に低いPSA（≤ 0.5 ng/mL）を達成することは、再発なしの長期成功の最も強力な予測因子です。
3. 2つの主なアプローチ：全腺治療は前立腺全体を治療し、より長期的な結果データを持っています。局所療法は再発腫瘍のみを対象とし、健康な組織を温存し、副作用を軽減することを目指しますが、長期データはまだ蓄積中です。
4. リスクを理解する：サルベージ手術よりも侵襲性が低いものの、低温凝固療法には勃起機能障害、排尿問題、および瘻孔などの稀な重篤な合併症を含むリスクが伴います。局所療法はこれらのリスクの一部を低減する可能性があります。
5. 選択肢の一つです：低温凝固療法は、特定のケース、癌の特徴、がん制御 versus 生活の質に関する個人の優先順位を考慮して、HIFU、サルベージ前立腺摘除術、または全身療法の他のサルベージオプションと比較されるべきです。

この分野は、より良い画像診断とより洗練された技術により進化し続けており、適切な患者の選択と再発性前立腺癌に対する効果的で標的を絞った治療の提供能力が向上しています。

よくある質問

前立腺がんに対するサルベージ低温凝固療法とは何ですか？

クリオアブレーションとも呼ばれるサルベージ低温凝固療法は、初期の放射線療法後に再発した前立腺がんに対する侵襲性の低い治療法です。極度の冷気を用いて前立腺内のがん細胞を凍結・破壊します。この処置はマルチパラメトリックMRIや直腸超音波検査などの画像診断で誘導され、腫瘍を正確に標的としながら周囲の構造体を守ります。

再発した前立腺がんに対するサルベージ低温凝固療法の成功率はどのくらいですか？

成功率は患者の選択と治療後のPSA値が低いかどうかに依存します。研究では、全腺域のサルベージ低温凝固療法における5年間の無病生存期間が50〜64%であると報告されています。重要な予測因子は、治療後のPSA最低値（nadir）が0.5 ng/mL以下であることで、これは64.7%の5年間の無増悪生存期間に関連しています。焦点療法としてのサルベージ低温凝固療法では、2〜3年間の無病生存期間は約68〜80%です。

サルベージ低温凝固療法の副作用は何ですか？

サルベージ低温凝固療法は、患者の25〜86%で勃起機能障害を、2〜25%で尿閉を、11〜31%で骨盤痛を引き起こす可能性があります。稀ですが深刻な合併症として、症例の1〜4%で直腸尿道瘻が生じます。尿道温熱カテーテルの使用と正確な画像診断により、以前の技術と比較して合併症率が減少しています。

なぜ放射線療法後に前立腺がんが再発するのですか？

放射線療法後の再発は珍しくなく、患者の約32%でPSA値の上昇が見られます。がんは前立腺内で局所的に再発するか、他の部位に転移する可能性があります。PSMA PETスキャンによる正確な病期分類が不可欠です。なぜなら、再発が前立腺内に限定されているのは患者の少数（約17〜40%）であり、低温凝固療法などの局所サルベージ治療の対象となるからです。

再発した前立腺がんに対するサルベージ低温凝固療法の適応者は誰ですか？

サルベージ低温凝固療法は、放射線療法後に前立腺がんが再発した男性を対象としていますが、再発が前立腺内に限定されている場合にのみ適用されます。がんがリンパ節や他の臓器に転移していないことを確認するために、特にPSMA PETスキャンなどの最新の画像診断が不可欠です。生化学的再発を示す男性の約17〜40%だけが孤立した局所疾患を持っているため、慎重な病期分類が重要です。

PSA nadirとは何ですか？また、サルベージ低温凝固療法後になぜ重要なのですか？

PSA nadirとは、治療後に達する最低のPSA値です。2019年の研究では、PSA nadirが0.5 ng/mL以下の男性は、3年後の生化学的無増悪生存期間が79.7%、5年後が64.7%でした。一方、nadirが0.5 ng/mLを超えた場合、これらの率はそれぞれ5.6%と0%に低下しました。したがって、低いnadirは長期的な成功を強く予測します。

サルベージ低温凝固療法後の回復はどうですか？

サルベージ低温凝固療法後、患者は通常数日間カテーテルを着用し、必要に応じて鎮痛剤と抗生物質が投与されます。この処置はサルベージ的前立腺摘除術よりも侵襲性が低いですが、副作用として勃起機能障害、尿閉、骨盤痛、稀に直腸尿道瘻が生じる可能性があります。焦点療法は、全腺域治療と比較していくつかのリスクを軽減する可能性があります。

放射線療法後に再発した前立腺がんの患者は、サルベージ低温凝固療法についてセカンドオピニオンを求めるべきいつですか？

放射線療法後に再発した前立腺がんに対するサルベージ治療の決定において、セカンドオピニオンは有益です。PSA値が上昇している男性の約17〜40%だけががんを前立腺内に限定しており、低温凝固療法を検討する前にPSMA PETとmpMRIによる正確な病期分類が不可欠です。セカンドオピニオンにより、あなたが適切な適応者かどうかを確認し、画像診断および生検結果をレビューし、全腺域治療と焦点療法の比較やHIFUなどの代替案を検討することができます。Diagnostic Detectives Networkは独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。

出典情報

Original Article Title: The Role of Whole-Gland and Focal Cryotherapy in Recurrent Prostate Cancer
Authors: Faozia Pio, Andeulazia Murdock, Renee E. Fuller, and Michael J. Whalen
Publication: Cancers 2024, 16, 3225.
This patient-friendly article is based on the peer-reviewed research review cited above. It is intended for educational purposes to help patients understand complex medical information and should not replace personalized advice from a qualified healthcare professional.