目次
- 重要なポイント
- 背景：甲状腺結節とは何か？
- 評価：医師の診察室での最初のステップ
- 検査室検査：重要な血液検査
- 画像検査：超音波検査およびその他の検査
- 細針吸引（FNA）生検
- 管理：検査結果が意味するもの
- 小児と妊娠に関する特別な考慮事項
- 結論と重要なポイント
- よくある質問
- 出典情報
重要なポイント
- 甲状腺結節は成人の最大67%に見られますが、悪性であるのは7～15%のみです。
- 超音波での見え方によって結節をリスク群に分類し、生検を行うかどうかの判断を導きます。
- 穿刺吸引細胞診は95%の診断精度があり、不必要な手術を減らします。
- ほとんどの良性結節は、追跡の超音波検査による経過観察のみを必要とします。
- 結節のある小児は、成人よりも悪性リスクが高い（26%）です。
背景：甲状腺結節とは何ですか？
甲状腺結節は、首の付け根にある甲状腺の内部にできる、小さく独立したしこりです。これらの結節は非常に一般的です。診察時に医師が触知できるのは約4～7%の人です。しかし、超音波などの高感度画像検査を用いると、成人の実に67%に見つかります。
これらの結節の大多数は良性（がんではない）です。それでもなお、結節が悪性（がんである）可能性は重大な懸念であり、成人では7%から15%の範囲にあります。これらの結節は非常に一般的であるため、医師は適切に評価するための明確なエビデンスに基づくガイドラインを策定し、診断の見逃しと不必要な処置の両方を避けています。
甲状腺結節には多くの異なる種類があります。それらは非腫瘍性、つまり真の腫瘍ではないものと、腫瘍性、つまり良性または悪性のいずれかになり得る増殖性病変に分けられます。
- 非腫瘍性結節： これらには過形成性結節（正常組織の過剰増殖）、コロイド結節、炎症性結節、および嚢胞（ほぼ常に良性）が含まれます。
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腫瘍性（腫瘍）結節：
- 良性： 濾胞腺腫。
- 悪性： 乳頭癌、濾胞癌、髄様癌、未分化癌、リンパ腫、または他のがんからの転移。
評価：医師の診察室での最初のステップ
多くの甲状腺結節は、無関係な理由で検査を受けた際に偶然発見されます。その他は、あなたまたは医師が首のしこりに気づくことで見つかります。大きな結節は時に、息切れ（呼吸困難）、喉のしこり感（喉の異物感）、または飲み込みにくさ（嚥下困難）などの症状を引き起こすことがあります。
医師は詳細な病歴を聴取し、身体診察を行います。小児期に頭部または頸部に放射線を受けた既往など、結節ががんである可能性を著しく高める重要なリスク因子について尋ねます。また、特定のまれな遺伝性症候群が甲状腺がんの素因となることがあるため、家族歴についても尋ねます。
診察中、医師は甲状腺と首のリンパ節に触れます。結節の大きさ、硬さ、飲み込むときに動くかどうかを評価します。硬く固定された結節や同じ側のリンパ節腫脹は、がんを示唆し、速やかな追加検査が必要となる後期の徴候です。
臨床検査：重要な血液検査
最初で最も重要な血液検査は、甲状腺刺激ホルモン（TSH）の検査です。この検査は、甲状腺結節が疑われる患者、または偶然発見された甲状腺結節のあるすべての患者で行うべきです。ほとんどの患者ではTSH値は正常であり、甲状腺が正常に機能している（甲状腺機能正常）ことを意味します。
TSH値が抑制されている（低い）場合、高機能結節（「過活動」の結節）がある可能性を示します。患者さんにとって重要な点は、これらの高機能結節ががんであるリスクは「極めて小さい」ことです。TSHが低い場合、医師はさらなる管理のために内分泌専門医を紹介します。
どの検査が通常は役に立たないのかを知ることは重要です。血清サイログロブリン値は、がんの検出に対して感度も特異度も高くなく、初回評価でオーダーすべきではありません。血清カルシトニン値は高価であり、甲状腺髄様癌と呼ばれるまれながんの疑いが特にある場合にのみ依頼されます。
画像検査：超音波検査およびその他のスキャン
超音波検査は甲状腺結節にとって最も重要な画像検査です。高解像度装置は非常に感度が高く、1～3 mmという小さな結節も検出できます。結節が疑われるすべての患者は、甲状腺および頸部の超音波検査を紹介されるべきです。この検査は結節の大きさ、さらに重要なこととして、がんのリスクを推定するために用いられる超音波所見について詳細な情報を提供します。
2015年の米国甲状腺学会（ATA）ガイドラインに基づき、結節は現在5つのグループに分類されています。このリスク層別化システムは、生検が必要かどうかを医師が判断するのに役立ちます。がんに対する特異度が最も高い超音波所見は、微小石灰化（小さな白い点）、辺縁不整（ギザギザした辺縁）、および「高さが幅より大きい」形状です。
甲状腺結節の分類と悪性リスク：
- 良性パターン： 純粋嚢胞性結節。 悪性リスク： <1%。 対応： 生検は不要です。
- 非常に低い疑い：海綿状または部分的に嚢胞性の結節。悪性リスク：<3%。対応：2 cm以上の場合は経過観察、または生検を検討。
- 低い疑い：充実性、等エコーまたは高エコーの結節、あるいは偏心性の充実部分を伴う部分的に嚢胞性の結節。悪性リスク：5～10%。対応：1.5 cm以上の場合、生検を推奨。
- 中等度の疑い：平滑な辺縁を有する充実性の低エコー結節。悪性リスク：10～20%。対応：1 cm以上の場合、生検を推奨。
- 高い疑い：不規則な辺縁、微小石灰化、高さが幅より大きい形状、その他の懸念される特徴を有する充実性の低エコー結節。悪性リスク：70～90%。対応：1 cm以上の場合、生検を推奨。
放射性核種イメージング（甲状腺スキャン）は日常的な検査ではありません。甲状腺刺激ホルモン（TSH）値が低い患者にのみ使用されます。オーストラリアでは、最も一般的なタイプはテクネチウム-99m 過テクネチウム酸塩（99m Tc）を使用しており、入手しやすく、「ホット」（機能亢進性）結節の同定に有効です。
細針吸引（FNA）生検
穿刺吸引細胞診（FNA）は、非常に細い針を用いて甲状腺結節から細胞を採取する手技です。不要な甲状腺手術の数を大幅に減らしてきた有用なツールです。経験豊富な医師が施行した場合、その診断精度は約95%です。
生検を実施するかどうかの判断は、上記の分類に示されているように、結節の超音波所見と大きさに完全に依存します。例えば、「高い疑い」の特徴を持つ1.2 cmの結節では生検が必要ですが、1.8 cmの「非常に低い疑い」の結節は経過観察のみとなる場合があります。
すべての生検結果はベセスダシステムを用いて報告され、所見は6つのカテゴリーのいずれかに分類され、それぞれに癌のリスクが関連付けられています。
- 診断不能／不適切（検体の5～10%）：検体に十分な細胞が含まれていませんでした。癌リスク：5～10%。対応：通常、生検を繰り返す必要があります。
- 良性（検体の55～75%）：細胞は正常に見えます。癌リスク：0～3%。対応：超音波による経過観察、手術は不要です。
- 意義不明な異型（AUS）／意義不明な濾胞性病変（FLUS）（検体の2～18%）：細胞は明らかに正常とも癌性とも言えません。癌リスク：10～30%。対応：内分泌専門医への紹介；多くの場合、生検の繰り返しまたは分子検査が必要です。
- 濾胞性腫瘍／濾胞性腫瘍疑い（FN／SFN）（検体の2～25%）：細胞は濾胞性腫瘍のように見え、手術で摘出した後にのみ良性か癌性かを診断できます。癌リスク：25～40%。対応：甲状腺の一部切除について話し合うため、外科医へ紹介。
- 悪性腫瘍疑い（検体の1～6%）：細胞は癌が強く疑われます。癌リスク：50～75%。対応：甲状腺手術の症例数の多い外科医へ紹介。
- 悪性（検体の2～5%）：細胞は明らかに癌性です。癌リスク：97～99%。対応：甲状腺手術の症例数の多い外科医へ直ちに紹介。
管理：検査結果が意味するもの
主な目標は、癌性である少数の結節を正確に特定して治療できるようにしつつ、多くの良性結節に対して不要な処置を避けることです。大多数の患者さんは穿刺吸引細胞診（FNA）の結果が良性となります。これらの患者さんには手術は不要ですが、結節が増大していないことを確認するために経過観察の超音波検査が必要です。これらの経過観察の時期は、最初の超音波検査のリスクカテゴリーによって異なります：
- 高い疑いの結節：6～12か月後に超音波検査を繰り返します。
- 中等度または低い疑いの結節：12～24か月後に超音波検査を繰り返します。
- 非常に低い疑いの結節（<1 cm）： これらは5年間でごくわずかしか増大せず、通常の経過観察を必要としません。
「良性」以外の結果は、内分泌専門医または甲状腺外科医のいずれかの専門医に紹介されるべきです。これは、管理が複雑になることがある不確定な結果（ベセスダ分類 III および IV）で特に重要です。悪性または疑わしい結果は、外科医の経験が患者のより良い転帰に直接結びついているため、症例数の多い甲状腺外科医に直接送られるべきです。
多くの結節は、他の理由で行われたCTやMRIなどの画像検査で偶然発見されます（これらは偶発腫瘍と呼ばれます）。これらの結節は、診察中に見つかった結節と同じがんリスクを持ち、超音波検査で評価されるべきです。生検のサイズ基準を満たさない小さな偶発腫瘍は、単に経過観察することができます。FDG-PETスキャンで見つかった結節には特別な注意が払われます。これらの約35%ががんであることが判明するため、1 cmを超えるものには生検が推奨されます。
小児と妊娠に関する特別な考慮事項
小児の甲状腺結節： 小児ではあまり一般的ではありませんが（触知可能な頻度は1.8～5.1%）、この年齢層の甲状腺結節は、がんであるリスクがはるかに高くなります。小児における全体的な悪性率は約26%で、成人の5～10%と比較されます。評価は同様ですが、小児は体格が小さいため、生検の判断は厳密なサイズのカットオフよりも超音波所見に基づいて行われます。がんリスクが高いため、小児の不確定な生検結果は、直接手術につながる可能性が高くなります。
妊娠： 妊娠中に発見された結節は、TSH検査で評価されるべきです。TSHが正常または高い場合、穿刺吸引細胞診は可能であり、実施されるべきです。良い知らせは、甲状腺がんは妊娠中にそれほど攻撃的な挙動を示すようには見えず、患者の予後は極めて良好であることです。外科医との話し合いにより、妊娠中に手術を行うか、分娩後まで待つかを決めるのに役立ちます。
結論と重要なポイント
甲状腺結節は非常に一般的であり、そのほとんどは無害です。TSH検査、超音波検査、穿刺吸引細胞診を用いた体系的でエビデンスに基づくアプローチにより、医師は治療を必要とする少数の結節を正確に特定できます。患者さんが覚えておくべき重要なポイントは次のとおりです：
- あなただけではありません。結節はほとんどの成人で見つかります。
- 結節の圧倒的多数は良性であり、経過観察のみを必要とします。
- 超音波での見え方は、次のステップを決めるうえで極めて重要です。
- 生検は、不要な手術を防ぐ非常に正確な検査です。
- 検査結果が不明確な場合、またはがんを示唆する場合、こうした病態の管理に専門知識を持つ専門医に紹介されます。
よくある質問
甲状腺結節ががんであるかどうかを調べるには、どのような検査が行われますか？
最初の検査は甲状腺刺激ホルモン（TSH）の血液検査です。次に、結節の特徴を評価するために甲状腺超音波検査が行われます。超音波のリスク分類に基づいて、細針吸引（FNA）による穿刺吸引細胞診が推奨されることがあります。FNAの診断精度は約95%です。TSHが低い場合、甲状腺シンチグラフィが用いられることがあります。
甲状腺結節の生検結果が「意義不明な異型」である場合、どういう意味ですか？
この結果は、細胞が明らかに正常とも、明らかにがんとも言えないことを意味し、がんのリスクは10～30%です。これは不確定な結果です。記事では、そのような症例は内分泌専門医に紹介されるべきであり、診断を明確にするためにしばしば再生検または分子検査が必要であると述べています。
甲状腺結節はなぜ治療後に再発するのですか？
この記事では、治療後の再発について具体的には扱っていません。最初の評価と管理に焦点を当てています。良性結節では、増大を検出するために経過観察が推奨されます。結節が増大した場合、さらなる評価が必要になることがあります。悪性結節では、根治的治療のために、症例数の多い甲状腺外科医への紹介が勧められます。
甲状腺結節が癌であるリスクはどのくらいですか？
甲状腺結節の大多数は良性です。成人では、結節が悪性であるリスクは7%から15%の範囲です。ただし、このリスクは超音波所見やその他の要因によって異なります。例えば、高リスク疑いの超音波所見を持つ結節の悪性リスクは70～90%である一方、純粋に嚢胞性の結節のリスクは1%未満です。
甲状腺結節が良性の場合、経過観察の超音波検査はどのくらいの頻度で必要ですか？
甲状腺結節の生検が良性であれば、手術は必要ありませんが、増大を監視するために経過観察の超音波検査が必要になります。時期は最初の超音波リスクカテゴリーによって異なります。高リスク疑いの結節は6～12か月後に再検査し、中等度または低リスク疑いの結節は12～24か月後、1 cm未満の非常に低リスク疑いの結節は定期的な経過観察を必要としません。
甲状腺結節の生検が「悪性疑い」である場合、どういう意味ですか？
生検結果が「悪性疑い」であるということは、細胞が癌を強く疑わせ、癌のリスクが50～75%であることを意味します。この結果はベセスダカテゴリーVに該当します。さらなる評価と、結節が本当に癌であるかを判断するためのおそらく手術による摘出のために、甲状腺手術を多く手がける外科医を紹介されます。
TSH値が低い場合、甲状腺結節が癌である可能性はありますか？
TSH値が低い場合、高機能（過活動性）結節がある可能性を示しています。これらの高機能結節は、癌であるリスクが極めて小さいです。ただし、TSH値が低いからといって癌を完全に除外できるわけではないため、医師はさらなる管理と、場合によっては追加検査のために内分泌専門医を紹介します。
甲状腺結節のある患者は、いつセカンドオピニオンを求めるべきですか？
セカンドオピニオンは、細針吸引生検が、意義不明な異型や濾胞性腫瘍といった、癌リスクが10%～40%の範囲である不確定な結果を返した場合に特に有用です。良性結節があるものの手術を検討している場合や、高リスク疑いの結節があり、処置を進める前に確認を希望する場合にも妥当です。ほとんどの結節は良性で経過観察のみを必要とするため、セカンドオピニオンは不必要な処置を避けるのに役立ちます。Diagnostic Detectives Networkは、独立した専門家によるセカンドオピニオンを提供しています。
出典情報
Original Article Title: Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice
Authors: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Publication: Reprinted from AJGP Vol. 47, NO. 11, November 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to translate the original medical content for educational purposes. It is not a substitute for professional medical advice.
