Quale procedura per prima? Un nuovo studio dimostra che la sostituzione valvolare prima dell'impianto di stent coronarico è sicura quanto l'approccio tradizionale

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Perché questa ricerca è importante
• Come è stato progettato lo studio
• Chi ha partecipato allo studio
• Le due strategie di trattamento
• Risultati chiave: l'esito primario
• Sicurezza ed eventi avversi
• Cosa significa per i pazienti
• Limiti dello studio
• Raccomandazioni per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• In uno studio europeo su 986 pazienti, la sostituzione valvolare prima dell'impianto di stent coronarico è risultata sicura quanto l'impianto di stent eseguito per primo per la stenosi aortica severa con cardiopatia ischemica.
• I tassi di eventi maggiori a un anno sono stati del 22,2% per la strategia con priorità alla valvola e del 24,2% per quella con priorità allo stent, una differenza entro il margine statistico di non inferiorità.
• La strategia con priorità alla valvola ha migliorato la stabilità emodinamica durante l'impianto di stent ed ha evitato la doppia terapia antiaggregante al momento della sostituzione valvolare.
• Entrambe le procedure sono state spesso completate durante un unico ricovero; il tempo mediano tra le procedure è stato di 27 giorni per la strategia con priorità alla valvola e di 13 giorni per quella con priorità allo stent.
• Non tutti i pazienti hanno richiesto l'impianto di stent; alcuni non presentavano occlusioni significative ai test funzionali oppure l'operatore lo ha ritenuto non necessario.

Perché questa ricerca è importante

La stenosi aortica è la valvulopatia più comune e causa una notevole morbilità e mortalità. In questa condizione, la valvola aortica — la principale valvola di uscita del cuore — diventa rigida e ristretta, costringendo il cuore a lavorare di più per pompare il sangue. L'impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI), una procedura mini-invasiva che sostituisce la valvola tramite un catetere, è diventato il trattamento standard per i pazienti con stenosi aortica severa sintomatica di età superiore a 65-70 anni o ad alto rischio proibitivo per la chirurgia a cuore aperto.

Poiché la stenosi aortica e la cardiopatia ischemica condividono fattori di rischio comuni come l'età, l'ipertensione arteriosa e il diabete, circa la metà dei pazienti con stenosi aortica severa sottoposti a TAVI presenta anche una cardiopatia ischemica ostruttiva. Gli studi osservazionali hanno collegato la presenza e la gravità della cardiopatia ischemica a esiti peggiori dopo TAVI. Di conseguenza, circa il 10-20% dei pazienti sottoposti a TAVI viene sottoposto anche a intervento coronarico percutaneo (PCI), la procedura comunemente nota come impianto di stent coronarico, che apre le arterie occluse con un piccolo tubo a rete.

Le linee guida attuali raccomandano la PCI guidata da angiografia (utilizzando l'imaging a raggi X delle arterie coronarie) per i pazienti con stenosi aortica severa che presentano occlusioni significative nei segmenti prossimali (vicino all'origine) dei principali vasi coronarici. Ciò che le linee guida non specificano chiaramente è l'ordine in cui le due procedure devono essere eseguite.

L'esecuzione della PCI prima della TAVI è stata la strategia standard, perché garantisce l'accesso coronarico prima dell'impianto della valvola e completa la rivascolarizzazione (ripristino del flusso sanguigno) prima della procedura valvolare. Tuttavia, una strategia che prevede prima la valvola può offrire dei vantaggi: una migliore stabilità emodinamica (pressione arteriosa e flusso sanguigno più stabili) durante la successiva PCI, e l'evitamento della doppia terapia antiaggregante (due farmaci anticoagulanti) al momento della TAVI. La principale preoccupazione riguardo alla strategia "prima la valvola" è stata la possibilità che la nuova valvola possa rendere più difficile il raggiungimento delle arterie coronarie in seguito.

Queste considerazioni contrastanti hanno portato i ricercatori a progettare lo studio TAVI PCI (nome completo: Optimal Timing of Transcatheter Aortic Valve Implantation and Percutaneous Coronary Intervention), che ha verificato se una strategia "prima la valvola" sia non inferiore a (non peggiore della) strategia standard "prima lo stent". Questo è il primo grande studio randomizzato a rispondere a questa domanda.

Come è stato progettato lo studio

Lo studio TAVI PCI è stato uno studio internazionale, in aperto, randomizzato, di non inferiorità, condotto in 48 centri in sei paesi europei: Austria, Francia, Germania, Italia, Paesi Bassi e Svizzera. Lo studio è stato avviato da un ricercatore, il che significa che è stato progettato e guidato da ricercatori accademici piuttosto che da uno sponsor commerciale. È stato coordinato e sponsorizzato dall'Ospedale Universitario di Zurigo e dall'Università di Zurigo, con finanziamento primario dal Dipartimento di Cardiologia dell'Ospedale Universitario di Zurigo, incluso il supporto infrastrutturale dell'Andreas Grüntzig Clinical Research Center. Un ulteriore supporto è derivato da una sovvenzione di ricerca avviata da un ricercatore di Edwards Lifesciences, il produttore delle valvole cardiache utilizzate nello studio; l'azienda non ha avuto alcun ruolo nella progettazione, nella conduzione, nell'analisi dei dati o nella stesura dello studio.

Lo studio è stato supervisionato da un comitato direttivo e da un comitato indipendente di monitoraggio dei dati e della sicurezza. Un comitato indipendente per gli eventi clinici, i cui membri non sapevano a quale gruppo di trattamento appartenessero i pazienti, ha giudicato (verificato e classificato formalmente) gli endpoint chiave. Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto.

Lo studio ha utilizzato un disegno di non inferiorità, che è appropriato quando esiste già una terapia consolidata e l'obiettivo è dimostrare che un nuovo approccio non è significativamente peggiore. I ricercatori hanno stimato, sulla base di studi precedenti, che circa il 15% dei pazienti in ciascun gruppo avrebbe sperimentato un evento endpoint primario entro un anno. Hanno calcolato che un campione di 934 pazienti (467 per gruppo) avrebbe fornito una potenza dell'80% per rilevare la non inferiorità, utilizzando un margine di non inferiorità di 6,6 punti percentuali. Per tenere conto di un tasso di abbandono previsto del 5%, l'arruolamento target è stato fissato a 986 pazienti. Non è stata eseguita alcuna analisi ad interim.

I pazienti sono stati arruolati da settembre 2020 ad agosto 2025. Durante questo periodo, 2.705 pazienti con stenosi aortica severa e sospetta cardiopatia ischemica sono stati sottoposti a screening nei centri partecipanti. Un totale di 986 pazienti è stato sottoposto a randomizzazione: 498 sono stati assegnati al gruppo TAVI-first (sostituzione valvolare prima, seguita da impianto di stent entro 1-45 giorni) e 488 al gruppo PCI-first (impianto di stent prima, seguito da sostituzione valvolare entro 1-45 giorni).

Chi era idoneo

Erano idonei gli adulti di età pari o superiore a 18 anni con stenosi aortica severa e cardiopatia ischemica, e se un team cardiologico interdisciplinare locale aveva stabilito l'indicazione sia alla TAVI che alla PCI. La stenosi aortica severa sintomatica è stata definita come un'area valvolare aortica pari o inferiore a 1,0 cm², o un gradiente pressorio medio pari o superiore a 40 mm Hg all'ecocardiografia (ecografia del cuore), più almeno uno dei seguenti: mancanza di respiro (dispnea), dolore toracico (angina pectoris), svenimento (sincope), una frazione di eiezione ventricolare sinistra (una misura della capacità di pompaggio del cuore) inferiore al 50%, sintomi o un calo della pressione arteriosa durante il test da sforzo, o alcune caratteristiche ad alto rischio. Tali caratteristiche ad alto rischio includevano una velocità di picco del flusso sanguigno attraverso la valvola superiore a 5,5 metri al secondo, una grave calcificazione valvolare (accumulo di calcio), una rapida progressione della velocità valvolare (almeno 0,3 metri al secondo all'anno) o una grave ipertensione polmonare (alta pressione nelle arterie polmonari, definita come pressione sistolica superiore a 60 mm Hg).

La definizione di cardiopatia ischemica è stata modificata durante lo studio. Inizialmente, richiedeva almeno una lesione coronarica con una stenosi in diametro (restringimento) del 40-90% e un instantaneous wave-free ratio (iFR) (una misurazione a riposo della pressione del flusso sanguigno attraverso un'occlusione) pari o inferiore a 0,89, OPPURE una stenosi superiore al 90% all'angiografia coronarica, in un vaso di almeno 2,5 mm di diametro con flusso sanguigno normale (grado di flusso TIMI 3). Dopo l'arruolamento di 511 pazienti, nell'ottobre 2023, il comitato direttivo ha approvato un emendamento al protocollo che ha sostituito la PCI di routine guidata dalla fisiologia con una strategia basata sull'angiografia, definendo la malattia significativa come lesioni con stenosi in diametro di almeno il 70% in vasi di 2,5 mm o più. La valutazione funzionale della lesione (misurare se un'occlusione limita effettivamente il flusso sanguigno) è rimasta facoltativa. Questa modifica è stata apportata per accelerare l'arruolamento e il comitato direttivo ha preso la decisione senza conoscere i dati sugli esiti specifici del trattamento. La complessità dell'anatomia coronarica di ciascun paziente è stata inoltre valutata utilizzando il SYNTAX score I, una valutazione angiografica completa in cui punteggi più alti indicano una cardiopatia ischemica più complessa.

Randomizzazione e cecità

La randomizzazione è stata eseguita utilizzando un sistema centralizzato sicuro basato sul web (S4Trials), con un programma generato dal computer che assegnava i pazienti in un rapporto 1:1 al gruppo TAVI-first o PCI-first. I pazienti sono stati stratificati in base al centro dello studio e alla categoria di rischio chirurgico, misurata mediante il rischio di mortalità previsto dalla Society of Thoracic Surgeons (STS-PROM): rischio basso (inferiore al 4%), rischio intermedio (dal 4% a meno del 10%) o rischio alto (10% o superiore).

Lo studio era in aperto, il che significa che sia i pazienti che i medici sapevano quale ordine di trattamento era stato assegnato. Questo è tipico degli studi procedurali, dove la cecità non è praticamente possibile perché la sequenza delle operazioni è ovvia.

Chi ha partecipato allo studio

I 986 pazienti randomizzati avevano un'età mediana di 82 anni in entrambi i gruppi (intervallo interquartile da 79 a 85 nel gruppo TAVI-first e da 77 a 84 nel gruppo PCI-first). Nel gruppo TAVI-first, 313 pazienti (62,9%) erano di sesso maschile; nel gruppo PCI-first, 336 (68,9%) erano di sesso maschile. I due gruppi erano ben bilanciati al basale.

Le caratteristiche principali al basale includevano:

• Indice di massa corporea mediano: 26,2 nel gruppo TAVI-first e 26,4 nel gruppo PCI-first
• EuroSCORE II mediano (un punteggio di rischio chirurgico che va da 0 a 100%, dove punteggi più alti indicano un rischio di morte più elevato): 3,1% nel gruppo TAVI-first e 3,2% nel gruppo PCI-first
• Score STS-PROM mediano: 3,1% nel gruppo TAVI-first e 3,3% nel gruppo PCI-first
• Classe New York Heart Association (NYHA) — una misura della gravità dello scompenso cardiaco: classe II in 205 pazienti (41,2%) nel gruppo TAVI-first e 171 (35,0%) nel gruppo PCI-first; classe III in 236 (47,4%) e 245 (50,2%); classe IV in 15 (3,0%) e 31 (6,4%)
• Classe Canadian Cardiovascular Society (CCS) — una misura della gravità dell'angina pectoris: nessuna angina in 315 (63,3%) e 295 (60,5%); classe I in 59 (11,8%) e 52 (10,7%); classe II in 83 (16,7%) e 96 (19,7%); classe III in 38 (7,6%) e 40 (8,2%); classe IV in 3 (0,6%) e 5 (1,0%)
• Anamnesi di svenimento (sincope): 57 pazienti (11,4%) nel gruppo TAVI-first e 51 (10,5%) nel gruppo PCI-first

Anche l'anamnesi medica era simile tra i gruppi:

• Ipertensione arteriosa: 394 (79,1%) nel gruppo TAVI-first vs. 390 (79,9%) nel gruppo PCI-first
• Diabete: 155 (31,1%) vs. 163 (33,4%)
• Precedente intervento coronarico percutaneo: 98 (19,7%) vs. 118 (24,2%)
• Precedente infarto miocardico: 52 (10,4%) vs. 59 (12,1%)
• Anamnesi di ictus cerebrale o attacco ischemico transitorio (mini-ictus): 51 (10,2%) vs. 58 (11,9%)
• Fibrillazione atriale (ritmo cardiaco irregolare): 79 (15,9%) vs. 95 (19,5%)
• Malattia arteriosa periferica (occlusione arteriosa nelle arterie delle gambe): 72 (14,5%) vs. 61 (12,5%)
• Ipertensione polmonare: 30 (6,0%) vs. 38 (7,8%)
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO, una condizione polmonare cronica): 36 (7,2%) vs. 39 (8,0%)
• Precedente neoplasia: 110 (22,1%) vs. 89 (18,2%)
• Pacemaker permanente: 32 (6,4%) vs. 41 (8,4%)

Le due strategie di trattamento

I pazienti assegnati al gruppo TAVI-first sono stati sottoposti prima alla sostituzione valvolare e poi a PCI guidato da angiografia entro 1-45 giorni. I pazienti del gruppo PCI-first sono stati sottoposti prima a PCI guidato da angiografia e poi a TAVI entro 1-45 giorni. Il protocollo consentiva una finestra di 1-45 giorni tra le procedure, offrendo ai team cardiologici la flessibilità di pianificare in base alle esigenze cliniche.

La PCI è stata eseguita secondo le linee guida correnti utilizzando tecniche interventistiche standard. L'imaging intravascolare — tra cui ecografia intravascolare (IVUS) e tomografia a coerenza ottica (OCT), che forniscono immagini dettagliate dall'interno dell'arteria — è stato utilizzato a discrezione dell'operatore. Tutti i pazienti hanno ricevuto una terapia medica appropriata e la prevenzione secondaria (misure per prevenire ulteriori problemi cardiaci).

I regimi farmacologici erano specificati nel protocollo:

• Una dose giornaliera di almeno 80 mg di aspirina è stata prescritta a tempo indeterminato, ad eccezione dei pazienti in terapia anticoagulante orale (farmaci che fluidificano il sangue per condizioni come la fibrillazione atriale).
• Dopo la PCI, la doppia terapia antiaggregante (due farmaci antiaggreganti, tipicamente aspirina più un secondo farmaco) è stata raccomandata per almeno 3 mesi e preferibilmente per 6 mesi.
• I pazienti in terapia anticoagulante orale sono stati trattati con clopidogrel (un farmaco antiaggregante) per almeno 3 mesi dopo la PCI.
• Dopo la TAVI, l'aspirina è stata continuata a meno che i pazienti non fossero in terapia anticoagulante orale, nel qual caso hanno ricevuto solo l'anticoagulante.

La TAVI è stata eseguita con tecniche standard utilizzando valvole cardiache transcatetere Edwards SAPIEN 3, SAPIEN 3 Ultra o SAPIEN 3 Ultra RESILIA. Le visite di follow-up sono avvenute alla dimissione ospedaliera (dopo sia il primo sia il secondo ricovero), a 3 mesi (con una finestra di ±14 giorni) e a 1 anno (con una finestra di ±30 giorni). Il follow-up a 1 anno è stato una visita in presenza; le altre visite potevano essere in presenza o telefoniche.

La tempistica delle procedure differiva come previsto tra i gruppi. Il tempo mediano dalla randomizzazione alla procedura TAVI è stato di 8 giorni (intervallo interquartile, da 2 a 23) nel gruppo TAVI-first. Il tempo mediano dalla randomizzazione alla PCI è stato di 2 giorni (intervallo interquartile, da 1 a 12) nel gruppo PCI-first. Il tempo mediano tra le due procedure è stato di 27 giorni (intervallo interquartile, da 5 a 38) nel gruppo TAVI-first e di 13 giorni (intervallo interquartile, da 2 a 33) nel gruppo PCI-first. Entrambe le procedure sono state eseguite durante lo stesso ricovero in 370 dei 968 pazienti con dati disponibili (38,2%).

Alcuni pazienti non hanno ricevuto il trattamento assegnato come previsto. Cinque pazienti sono passati dal gruppo TAVI-first al gruppo PCI-first e 3 sono passati dal gruppo PCI-first al gruppo TAVI-first. Un totale di 36 pazienti non è stato sottoposto a TAVI e 71 pazienti non sono stati sottoposti a PCI. Nel gruppo TAVI-first, la PCI non è stata eseguita a causa di una decisione clinica dell'operatore in 13 pazienti, di una valutazione funzionale della lesione negativa (i test hanno mostrato che l'ostruzione non limitava il flusso sanguigno) in 15 pazienti, di una procedura PCI fallita in 1 paziente e del rifiuto del paziente in 2 pazienti. Nel gruppo PCI-first, la PCI non è stata eseguita a causa di una decisione clinica in 5 pazienti, di una valutazione funzionale negativa in 3 pazienti e di una PCI fallita in 1 paziente.

L'end point primario era un composito (misura combinata) di uno qualsiasi dei seguenti eventi verificatisi entro 1 anno dalla randomizzazione:

• Morte per qualsiasi causa
• Infarto miocardico non fatale (infarto che non ha causato la morte)
• Rivascolarizzazione guidata da ischemia (una procedura ripetuta per ripristinare il flusso sanguigno motivata da sintomi rinnovati di ostruzione o evidenza di apporto ematico inadeguato)
• Riospedalizzazione correlata alla valvola, alla procedura o allo scompenso cardiaco
• Sanguinamento pericoloso per la vita, invalidante o maggiore

Gli end point secondari includevano i singoli componenti dell'end point primario più 11 esiti specifici: morte per cause cardiovascolari; ictus cerebrale; rivascolarizzazione della lesione target (trattamento ripetuto del sito di ostruzione originale); rivascolarizzazione del vaso target (trattamento ripetuto della stessa arteria); trombosi dello stent (coagulo di sangue all'interno dello stent); complicanze vascolari maggiori; fibrillazione atriale di nuova insorgenza; nuovo impianto di pacemaker permanente; disfunzione correlata alla valvola aortica che richiede una procedura ripetuta; danno renale acuto; e sanguinamento classificato secondo i criteri del Bleeding Academic Research Consortium (BARC), che vanno dal tipo 0 al tipo 5, con numeri più alti che indicano sanguinamento più grave, e le definizioni di consenso del Valve Academic Research Consortium (VARC-2). Sono stati valutati anche quattro end point compositi aggiuntivi, che combinavano vari esiti come morte o infarto miocardico, con o senza rivascolarizzazione o riospedalizzazione.

Gli end point procedurali dopo la PCI includevano il successo procedurale, la quantità di mezzo di contrasto utilizzata e l'uso di catecolamine (farmaci che supportano la pressione arteriosa durante le procedure). Dopo la TAVI, gli end point procedurali includevano il successo del dispositivo, l'uso di catecolamine e la conversione a chirurgia a cuore aperto. La qualità della vita è stata misurata con il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) e il Toronto Aortic Stenosis Quality of Life Questionnaire (TASQ), e lo stato dei sintomi è stato valutato utilizzando le classificazioni CCS e NYHA a 3 mesi e a 1 anno.

Risultati principali: l'esito primario

Il follow-up a 1 anno è stato completato in 473 pazienti (95,0%) nel gruppo TAVI-first e in 463 pazienti (94,9%) nel gruppo PCI-first. La popolazione intention-to-treat modificata — pazienti che avevano un evento documentato entro 365 giorni o che avevano completato il follow-up — ha costituito la base per l'analisi principale. Una popolazione per-protocollo modificata secondaria, che escludeva i pazienti che erano passati da un gruppo all'altro, che non erano stati sottoposti a TAVI o che non erano stati sottoposti a PCI entro la finestra temporale specificata (tra le altre esclusioni), includeva 448 pazienti (90,0%) nel gruppo TAVI-first e 447 (91,6%) nel gruppo PCI-first.

I risultati sono stati chiari: la strategia TAVI-first è risultata non inferiore alla strategia PCI-first. A 1 anno, un evento endpoint primario si era verificato in 105 dei 473 pazienti (22,2%) nel gruppo TAVI-first, rispetto a 112 dei 463 pazienti (24,2%) nel gruppo PCI-first. Ciò ha prodotto una differenza di rischio di −2,0 punti percentuali (intervallo di confidenza [IC] al 95%, da −7,4 a 3,4), il che significa che il gruppo TAVI-first ha effettivamente avuto un numero leggermente inferiore di eventi, sebbene l'intervallo di confidenza includa la possibilità di un piccolo aumento. Il test di non inferiorità è risultato altamente significativo (P<0,001 per la non inferiorità), mentre il test di superiorità non lo è stato (P=0,47), il che significa che lo studio ha dimostrato che la strategia TAVI-first non è peggiore, ma non ha dimostrato che sia migliore. L'hazard ratio (una misura che confronta il tasso di eventi nel tempo tra i gruppi) è stato di 0,90 (IC al 95%, da 0,69 a 1,18), ancora una volta a favore del gruppo TAVI-first numericamente senza raggiungere la significatività statistica per la superiorità.

I ricercatori hanno riferito che in un'analisi di sensibilità conservativa, la non inferiorità è stata preservata, aggiungendo fiducia al risultato primario. Le curve di incidenza cumulativa dell'endpoint primario fino a 1 anno dopo la randomizzazione hanno mostrato un andamento strettamente sovrapponibile tra i due gruppi.

Sicurezza ed eventi avversi

Eventi avversi gravi sono stati segnalati in 264 pazienti nel gruppo TAVI-first e in 273 pazienti nel gruppo PCI-first — una modesta differenza numerica a favore della strategia valve-first. Il protocollo dello studio includeva analisi landmark pre-specificate per esaminare se la tempistica degli eventi differisse, con valutazioni degli eventi verificatisi prima del giorno 45 e a partire dal giorno 45, nonché fino al mese 6 e dopo il mese 6. Queste analisi aiutano a chiarire se una sequenza comporti un rischio precoce più elevato rispetto al rischio tardivo.

I ricercatori hanno inoltre osservato che i questionari sulla qualità della vita (KCCQ e TASQ) e le classificazioni dei sintomi (CCS e NYHA) sono stati valutati secondo gli algoritmi del fornitore e misurati a 3 mesi e a 1 anno. Per gli endpoint secondari, lo studio non ha effettuato aggiustamenti per la molteplicità (correzione statistica per la verifica di molti esiti) e gli intervalli di confidenza al 95% per questi esiti non dovrebbero essere utilizzati per trarre conclusioni definitive sugli effetti del trattamento — un'avvertenza standard negli studi in cui l'endpoint primario è il focus principale.

Cosa significa per i pazienti

Questo studio fornisce la prima evidenza randomizzata su larga scala per guidare l'ordine delle procedure nei pazienti che necessitano sia di TAVI che di PCI. Fino ad ora, l'approccio stent-first era la scelta predefinita, in gran parte basata sulla tradizione e sulla preoccupazione teorica che l'accesso coronarico dopo l'impianto valvolare potesse essere difficile.

Per i pazienti, il significato pratico è semplice: se il vostro heart team raccomanda la TAVI e avete anche occlusioni coronariche, la sostituzione valvolare eseguita per prima è un'opzione sicura e comprovata. L'approccio valve-first offre diversi benefici concreti:

• Maggiore stabilità durante l'impianto di stent: Dopo la sostituzione della valvola stenotica, la pressione arteriosa e il flusso sanguigno in genere migliorano, rendendo la procedura di impianto di stent più sicura e meglio tollerata.
• Nessuna doppia terapia antiaggregante durante la procedura valvolare: Con l'approccio PCI-first, i pazienti sono spesso in terapia con due anticoagulanti al momento della TAVI, il che può aumentare il rischio di sanguinamento. Con la strategia TAVI-first, i pazienti possono evitare questa combinazione durante la procedura valvolare.
• Sicurezza equivalente: Lo studio non ha riscontrato alcun aumento di decessi, infarti miocardici, procedure ripetute, riospedalizzazioni o sanguinamenti maggiori con la sequenza valve-first. La preoccupazione che il raggiungimento delle arterie coronarie dopo l'impianto valvolare sarebbe stato problematicamente difficile non si è tradotta in esiti peggiori.

Vale anche la pena notare che entrambe le procedure sono state comunemente eseguite durante la stessa ospedalizzazione — nel 38,2% dei pazienti — e il tempo mediano tra le procedure è stato di 27 giorni nel gruppo TAVI-first rispetto a 13 giorni nel gruppo PCI-first. Ciò suggerisce che entrambe le strategie possono essere completate in modo efficiente entro un breve intervallo, il che è importante per i pazienti che desiderano risolvere i loro problemi cardiaci senza lunghi ritardi.

Un altro dettaglio rassicurante: la definizione di cardiopatia ischemica utilizzata in questo studio era clinicamente significativa — occlusioni significative in vasi di almeno 2,5 mm di diametro, confermate mediante test funzionale o, dopo l'emendamento al protocollo, mediante angiografia che mostrasse una stenosi di almeno il 70%. Nella pratica clinica, il vostro heart team utilizzerà criteri simili per decidere se l'impianto di stent sia necessario, il che aiuta a evitare procedure non necessarie.

Limiti dello studio

Ogni studio clinico ha dei limiti, e questo non fa eccezione. Comprenderli aiuta a contestualizzare i risultati.

• Disegno in aperto: Poiché i pazienti e i medici sapevano quale ordine di trattamento era stato assegnato, esiste una possibilità teorica di bias nel modo in cui gli eventi sono stati segnalati o gestiti. L'uso di un comitato di valutazione indipendente che non era a conoscenza delle assegnazioni di gruppo aiuta a ridurre questo rischio.
• Margine di non inferiorità: Il margine di 6,6 punti percentuali è relativamente ampio, il che è comune negli studi di non inferiorità ma significa che lo studio non poteva rilevare piccole differenze negli esiti, se esistenti. Lo studio è stato progettato con una potenza dell'80%, che è standard ma non estremamente elevata.
• Nessuna superiorità dimostrata: Sebbene la differenza di rischio fosse a favore della strategia TAVI-first (−2,0 punti percentuali), il test di superiorità non è risultato significativo (P=0,47). Lo studio non è stato progettato né aveva la potenza per dimostrare che una strategia sia migliore dell'altra.
• Valvola e tecniche specifiche: Lo studio ha utilizzato esclusivamente valvole della famiglia Edwards SAPIEN 3. I risultati potrebbero differire con altri sistemi valvolari transcatetere, sebbene i risultati siano probabilmente generalizzabili dato il design simile delle valvole moderne.
• Emendamento al protocollo: La definizione di cardiopatia ischemica è cambiata a metà dello studio (dopo 511 pazienti), passando dal test funzionale di routine a una strategia basata sull'angiografia. Sebbene si sia trattato di una modifica ragionevole per accelerare l'arruolamento, ha introdotto una certa eterogeneità nel modo in cui i pazienti sono stati selezionati.
• Popolazione europea: Tutti i 48 centri erano in Europa (Austria, Francia, Germania, Italia, Paesi Bassi e Svizzera). I modelli di pratica clinica e le caratteristiche dei pazienti possono differire altrove. Le donne erano sottorappresentate, il che può limitare la generalizzabilità dei risultati. Sono stati esclusi i pazienti con infarto miocardico acuto, precedente bypass aortocoronarico o stenosi aortica precedentemente trattata, e i risultati non dovrebbero essere estesi a loro; sono stati esclusi anche i pazienti con cardiopatia ischemica complessa, quindi i risultati potrebbero non essere applicabili a loro.
• End point secondari: Non è stato eseguito alcun aggiustamento per la molteplicità, pertanto gli intervalli di confidenza per gli esiti secondari non dovrebbero essere utilizzati per dedurre effetti definitivi del trattamento.
• Dati mancanti: Non è stata eseguita alcuna imputazione per i dati mancanti, sebbene il completamento del follow-up sia stato elevato (95,0% e 94,9%), limitando questa preoccupazione. I ricercatori hanno inoltre eseguito analisi di supporto sotto diverse ipotesi sugli esiti mancanti per confermare la robustezza del risultato primario.

Raccomandazioni per i pazienti

Se soffre di stenosi aortica severa e cardiopatia ischemica e il suo heart team ha raccomandato sia l'impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) sia l'intervento coronarico percutaneo (PCI), ecco cosa significa questo studio per le sue discussioni con il medico:

1. Chieda informazioni sull'ordine delle procedure. Questo studio conferma che eseguire prima la TAVI è una scelta sicura e basata sull'evidenza. Se il suo medico suggerisce l'approccio tradizionale con PCI per primo, anche questo rimane valido — entrambe le strategie hanno prodotto esiti simili a 1 anno.
2. Discuta il rischio di sanguinamento e gli anticoagulanti. Se è preoccupato per il sanguinamento, l'approccio TAVI-first evita la necessità di doppia terapia antiaggregante al momento della procedura valvolare. Informi il medico se assume anticoagulanti per fibrillazione atriale o altre condizioni, poiché i piani terapeutici differiscono in quella situazione.
3. Si aspetti entrambe le procedure in un breve lasso di tempo. In questo studio, il tempo mediano tra le due procedure è stato di 27 giorni per l'approccio valvola-prima e di 13 giorni per l'approccio stent-prima, e il 38,2% dei pazienti è stato sottoposto a entrambe le procedure durante un singolo ricovero. Potrebbe non essere necessario pianificare un lungo recupero tra le procedure.
4. Comprenda che non tutti hanno bisogno della PCI. Alcuni pazienti in questo studio non sono stati sottoposti a PCI — o perché l'operatore l'ha ritenuta non necessaria o perché i test funzionali hanno mostrato che l'occlusione non limitava il flusso sanguigno. Il suo heart team utilizzerà l'angiografia, e possibilmente test funzionali, per decidere se l'impianto di stent le è realmente benefico.
5. Confermi il tipo di valvola. Questo studio ha utilizzato valvole della famiglia Edwards SAPIEN 3. Chieda al suo heart team quale valvola intende utilizzare e se i risultati di questo studio si applicano a quella valvola.
6. Tenga presente la prospettiva a lungo termine. Lo studio ha seguito i pazienti per 1 anno. Il suo medico vorrà continuare a monitorare la sua salute cardiaca, incluso il controllo di eventuali nuove occlusioni o problemi correlati alla valvola, oltre questo periodo di tempo.

In conclusione: questo studio fondamentale offre flessibilità a pazienti e medici. Sia che la valvola o gli stent vengano impiantati per primi, gli esiti a un anno sono essenzialmente gli stessi — e l'ordine valvola-prima, a lungo considerato un'alternativa rischiosa, è ora supportato da evidenze randomizzate di alta qualità come un'opzione che è almeno altrettanto valida, con alcuni vantaggi pratici.

Domande frequenti

Perché l'ordine tra sostituzione valvolare e impianto di stent coronarico è importante per me?

Sia la TAVI (sostituzione valvolare) che la PCI (impianto di stent) sono comuni insieme. Fino ad ora, l'ordine stent-prima era quello usuale, ma i medici non erano sicuri se l'ordine valvola-prima fosse sicuro. Un nuovo studio europeo ha rilevato che entrambi gli ordini sono sicuri ed efficaci, quindi lei e il suo heart team potete scegliere uno dei due approcci con fiducia.

Cosa ha confrontato questo studio nei pazienti che necessitano sia di TAVI che di PCI?

Lo studio ha assegnato 986 pazienti con stenosi aortica severa e malattia coronarica alla sostituzione valvolare prima o all'impianto di stent prima. Dopo un anno, circa il 22,2% nel gruppo valvola-prima ha avuto un evento maggiore rispetto al 24,2% nel gruppo stent-prima. Questa differenza rientrava nel margine di non inferiorità prestabilito, il che significa che l'approccio valvola-prima non è peggiore.

Sono idoneo per questo approccio valvola-prima o stent-prima?

In questo studio, gli adulti con stenosi aortica severa e occlusioni coronariche significative erano idonei se un heart team locale raccomandava sia la TAVI che la PCI. I pazienti erano più anziani, tipicamente intorno agli 82 anni. Il suo medico deciderà se entrambe le procedure sono necessarie e quale ordine è più appropriato per la sua condizione specifica.

Se scelgo prima la sostituzione valvolare, l'impianto di stent successivo è sicuro?

Sì. La strategia valvola-prima si è dimostrata sicura quanto la strategia tradizionale stent-prima nell'arco di un anno, senza aumento di decessi, infarti miocardici, procedure ripetute, nuove ospedalizzazioni o sanguinamenti maggiori. I medici temevano che la nuova valvola potesse rendere più difficile raggiungere le arterie coronarie, ma ciò non ha portato a esiti peggiori nello studio.

Quali vantaggi pratici offre la sostituzione della valvola eseguita per prima?

L'approccio valvola-prima migliora la pressione arteriosa e il flusso sanguigno prima dell'impianto di stent coronarico, rendendo tale procedura più stabile. Evita inoltre la necessità di una doppia terapia antiaggregante (due fluidificanti del sangue) al momento della procedura valvolare, il che può ridurre il rischio di sanguinamento. Entrambe le procedure possono spesso essere completate durante un unico ricovero ospedaliero o a breve distanza l'una dall'altra.

Quanto tempo intercorre di solito tra le due procedure?

In questo studio, il tempo mediano tra le procedure è stato di 27 giorni per valvola-prima e di 13 giorni per stent-prima. Entrambe le procedure sono state eseguite durante lo stesso ricovero in circa il 38% dei pazienti. Il protocollo consentiva da uno a 45 giorni tra le procedure, offrendo al team cardiologico la flessibilità di pianificare in base alle Sue esigenze.

Sulla base di questo studio, dovrei chiedere al mio medico informazioni sull'ordine delle procedure?

Sì. Questo studio fornisce una solida evidenza che eseguire prima l'impianto transcatetere di valvola aortica è sicuro ed efficace, mentre anche l'approccio tradizionale stent-prima rimane valido. Chieda al Suo team cardiologico quale piano raccomandano e come verranno programmate le due procedure. La loro scelta dovrebbe considerare il Suo rischio di sanguinamento, altre condizioni e l'anatomia coronarica.

Dovrei richiedere un secondo parere sulla decisione di sostituire la valvola aortica prima o dopo l'impianto di stent coronarico?

Entrambi gli ordini di procedura sono supportati da un ampio studio europeo su 986 pazienti: valvola-prima è risultata non inferiore a stent-prima, con il 22,2% contro il 24,2% che ha manifestato decesso, infarto miocardico, procedura ripetuta, nuova ospedalizzazione o sanguinamento maggiore entro un anno. Poiché entrambe le sequenze sono ragionevoli, un secondo parere può aiutare a confermare quale ordine abbia senso per la Sua anatomia e a chiarire se l'impianto di stent sia realmente necessario. Porti con sé la Sua angiografia coronarica e il piano procedurale del Suo team cardiologico per la revisione. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri specialistici indipendenti.

Informazioni sulla fonte

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa sulla seguente ricerca sottoposta a revisione paritaria:

Original title: "Timing of PCI in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation"

Authors: B.E. Stähli, F. Ruschitzka, D. Westermann, A. Linke, N. Mangner, N.M. Van Mieghem, R. Kesterke, L. Oberholzer, J. Rothe, C. von zur Mühlen, T. Zeus, W.-K. Kim, P. Lauten, N. Werner, C. Burgdorf, H. Alber, P.C. Schulze, M. Joner, J. Michel, A. Candreva, P. Jakob, M. Würdinger, J. Stehli, A. Gotschy, C. Templin, O. Dzemali, L. Gaede, S. Massberg, A. Lauten, F. van der Kley, A. Ewers, T. Nestelberger, M. Abdel-Wahab, G. Musumeci, S. Barth, M. Hansen, A. Mügge, M. Seiffert, D.M. Leistner, T. Cuisset, S. Schneider, A. Kastrati, I. Ford, and M.A. Kasel, for the TAVI PCI Investigators

Journal: The New England Journal of Medicine, published August 30, 2026

DOI: 10.1056/NEJMoa2606924

Trial registration: ClinicalTrials.gov number, NCT04310046

Funding: University Hospital Zurich and University of Zurich, with additional investigator-initiated research grant support from Edwards Lifesciences

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerca sottoposta a revisione paritaria. È inteso a scopo educativo e non costituisce un consiglio medico. I pazienti dovrebbero discutere i propri piani di trattamento individuali con il proprio team sanitario.