Chirurgia del fegato per il tumore al seno che si è diffuso al fegato: cosa mostrano realmente le evidenze

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Contesto: perché questa domanda è importante
• Come è stata condotta questa revisione
• Perché le metastasi epatiche da carcinoma mammario sono trattate in modo diverso
• Cosa hanno rilevato le revisioni pubblicate
• Risultati chiave: sopravvivenza, rischio e selezione
• Quali fattori predicono un esito migliore?
• I quattro studi comparativi in dettaglio
• L'analisi di costo-efficacia
• Implicazioni cliniche: cosa significa per i pazienti
• Limitazioni: cosa questa ricerca non può dimostrare
• Raccomandazioni per pazienti e familiari
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• La resezione epatica per il carcinoma mammario che si è diffuso solo al fegato rimane non dimostrata; non esistono studi randomizzati e le evidenze sono deboli.
• Tra gli studi, la sopravvivenza a cinque anni dopo l'intervento chirurgico variava dal 21% al 58%, e i tassi di mortalità postoperatoria variavano dallo 0% al 5%.
• Tre dei quattro studi comparativi hanno rilevato una sopravvivenza migliore con la chirurgia rispetto alla sola chemioterapia, ma tutti erano retrospettivi e presentavano disegni deboli.
• L'unico predittore costante di un esito migliore è un lungo intervallo tra il trattamento del tumore mammario originale e la diagnosi di metastasi epatiche.
• La chemioterapia rimane l'approccio standard di prima linea; la chirurgia può essere proposta quando sono possibili margini liberi preservando almeno il 30% del fegato.

Contesto: perché questa domanda è importante

Il carcinoma mammario (BC) è uno dei tumori più comuni nelle donne. Nel 2018, l'incidenza annuale stimata, standardizzata per età, in 40 Paesi europei era di 145,2 casi per 100.000 donne e il tasso di mortalità era di 32,8 per 100.000 donne. Il carcinoma mammario rimane la principale causa di morte correlata al cancro tra le donne europee.

Il numero di nuovi casi è aumentato dopo l'introduzione dello screening mammografico e continua a crescere con l'invecchiamento della popolazione. Allo stesso tempo, il tasso di mortalità è diminuito nella maggior parte dei Paesi occidentali. Trattamenti migliori e una diagnosi più precoce spiegano gran parte di questo miglioramento.

La ragione principale per cui il carcinoma mammario uccide è la diffusione metastatica, ovvero il cancro che ha raggiunto altri organi. Il fegato è la terza sede più comune di diffusione, dopo i linfonodi e i polmoni. Circa il 30% delle pazienti con carcinoma mammario svilupperà metastasi a un certo punto. Solo dal 5% al 25% di queste pazienti presenta un cancro limitato al solo fegato (metastasi epatiche isolate). Queste pazienti sono le potenziali candidate alla chirurgia epatica o ad altri trattamenti diretti al fegato.

Le linee guida attuali non raccomandano lo screening di routine per la diffusione a distanza dopo il trattamento del tumore primario. Il follow-up si basa invece sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sulla mammografia regolare. Queste visite avvengono ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni, ogni 6-12 mesi per i due anni successivi e una volta all'anno in seguito. Emocromo, pannelli chimici, scintigrafie ossee, radiografie del torace, ecografie epatiche, TAC, PET, risonanza magnetica e marcatori tumorali non sono raccomandati per il follow-up di routine in una paziente altrimenti sana, senza sintomi o reperti all'esame obiettivo. Di conseguenza, i medici di solito non ricercano sistematicamente metastasi a distanza.

Le prime ricerche hanno plasmato questo approccio prudente. In quei primi lavori, le pazienti il cui cancro si era diffuso all'osso avevano una sopravvivenza mediana di 48 mesi, con un forte beneficio dalla prima terapia ormonale somministrata, efficace nell'87% delle pazienti (risposta mediana 10 mesi). Qualsiasi tipo di chemioterapia funzionava nel 93% di quelle pazienti (risposta mediana 11 mesi). Al contrario, le pazienti il cui cancro si era diffuso in qualsiasi altra sede avevano una sopravvivenza mediana significativamente più breve, di soli 17 mesi.

Quel primo risultato si diffuse rapidamente nella pratica clinica e la sua influenza persiste ancora oggi. Il carcinoma mammario metastatico venne considerato universalmente "sistemico", ovvero si presumeva fosse presente in tutto il corpo, quindi trattare una singola sede isolata nel fegato sembrava inutile.

Una serie collettiva di 8 centri internazionali nell'arco di 24 anni ha raccolto solo 119 resezioni epatiche eseguite per metastasi epatiche da carcinoma mammario. Se circa il 10% delle donne con carcinoma mammario sviluppa una malattia metastatica confinata al fegato, ci si aspetterebbero circa 96.000 casi negli Stati Uniti nello stesso periodo. Il divario tra il numero teorico di candidate e il numero di interventi effettivamente eseguiti è enorme.

Come è stata condotta questa revisione

Questa è una revisione narrativa, una sintesi strutturata della letteratura scientifica esistente piuttosto che un nuovo esperimento. L'autore ha raccolto e analizzato articoli recenti sull'epatectomia (intervento di asportazione del fegato) per metastasi epatiche da carcinoma mammario.

La base di evidenze includeva:

• Serie di casi (resoconti di pazienti trattate in singoli centri)
• Revisioni della letteratura pubblicate in precedenza
• Studi comparativi (chirurgia rispetto ad altri trattamenti)
• Un'analisi costo-utilità (che confronta costo e beneficio dei trattamenti)

Gli studi sono stati selezionati in base al modo in cui affrontavano la chirurgia, i possibili fattori prognostici (caratteristiche che predicono l'esito) e la sopravvivenza a lungo termine. La revisione è stata preparata seguendo la checklist di reporting per le revisioni narrative.

Perché le metastasi epatiche da carcinoma mammario vengono trattate in modo diverso

Le metastasi epatiche da carcinoma mammario vengono trattate in modo molto diverso rispetto alle metastasi epatiche che originano dal cancro del colon (colon-retto). Questo contrasto spiega gran parte della confusione esistente in questo campo.

• Chemioterapia efficace: Per il carcinoma mammario, una chemioterapia efficace è stata stabilita da molto tempo. Per il cancro del colon, è stata stabilita solo di recente.
• Ruolo della chirurgia epatica: Nel carcinoma mammario, anche quando la malattia è facilmente asportabile, le pazienti ricevono quasi sempre una chemioterapia di prima linea. Nel cancro del colon, la chirurgia è l'unico trattamento di prima linea veramente efficace.
• Percezione della chirurgia: La chirurgia epatica è spesso considerata eccessivamente invasiva per le pazienti con carcinoma mammario, soprattutto perché la cura del carcinoma mammario si è costantemente orientata verso approcci più conservativi.

Questa mentalità persiste anche se i centri epatici specializzati sono diventati molto più sicuri. Il rapporto francese ha mostrato che la resezione epatica per metastasi da carcinoma mammario rappresentava un terzo di tutte le procedure epatiche non colorettali e non endocrine, con una sopravvivenza globale mediana di 45 mesi. I tassi di sopravvivenza dopo questi interventi erano paragonabili a quelli ottenuti per tutti gli altri tipi di metastasi epatiche non colorettali e non endocrine. In un noto sistema di punteggio clinico utilizzato per prevedere la sopravvivenza dopo epatectomia, sottoporsi a un intervento chirurgico per metastasi epatiche da carcinoma mammario comportava in realtà un effetto "protettivo".

Nonostante questi dati incoraggianti, non esiste ancora una prova chiara che la chirurgia migliori la sopravvivenza delle pazienti.

Cosa hanno rilevato le revisioni pubblicate

Tra il 2006 e il 2018 sono apparse dieci importanti revisioni della letteratura. Nove si sono concentrate sull'asportazione chirurgica; una (Vogl, 2013) ha riguardato l'ablazione termica percutanea, una tecnica che distrugge i tumori con il calore invece di rimuoverli chirurgicamente.

• Elias (2006, HPB): 9 studi, resezione, minimo più di 10 pazienti
• Howlader (2011, Int J Surg): 11 studi, resezione, almeno 9 pazienti
• Chua (2011, Eur J Cancer): 19 studi, resezione, più di 10 pazienti
• Vogl (2013, Eur Radiol): 8 studi, ablazione termica
• Vertriest (2015, Dig Surg): 17 studi, resezione
• Fairhurst (2016, Breast): 33 studi, resezione, più di 5 pazienti
• Golse (2017, Clin Breast Cancer): 18 studi, serie principali pubblicate dal 2000
• Yoo (2017, Breast): 43 studi, resezione
• Ercolani (2018, Dig Surg): 10 studi, resezione, più di 40 pazienti
• Tasleem (2018, Ir J Med Sci): 25 studi, resezione

I criteri di selezione variavano da una revisione all'altra. Il numero di studi inclusi in ogni singola revisione variava da 8 a 43. Solo una revisione richiedeva serie con più di 40 casi, il che ha ristretto il campo a sole 10 serie. Due revisioni stabilivano un minimo di 10 casi. Una revisione ha semplicemente considerato le "serie principali pubblicate dal 2000", includendo 18 articoli.

Risultati chiave: sopravvivenza, rischio e selezione

La caratteristica più sorprendente delle evidenze è la loro incoerenza. La mortalità postoperatoria riportata (decesso nel periodo immediatamente successivo all'intervento) variava da 0% a 5%. La sopravvivenza globale a 5 anni riportata variava da 21% a 58%. Questa enorme variabilità solleva seri interrogativi su quali pazienti siano stati selezionati per l'intervento in ciascuno studio.

La revisione più ampia ha preso in considerazione 43 articoli che soddisfacevano criteri di ricerca definiti, selezionati da un insieme di 1.705 citazioni potenzialmente pertinenti. Il tasso di mortalità a 30 giorni riportato era dello 0,7% — 6 decessi tra i 918 pazienti per i quali questa informazione era disponibile. La sopravvivenza globale mediana era del 56% a 3 anni e del 37% a 5 anni.

Tuttavia, la qualità della rendicontazione era scarsa:

• Solo 21 dei 43 studi (48,8%) descrivevano criteri di selezione per l'intervento.
• Solo 6 studi (14,0%) includevano più di 50 pazienti.
• Solo 22 dei 43 articoli (51,2%) indagavano possibili fattori prognostici.
• Persino una variabile di base come "l'età" era riportata solo in 15 di questi 22 studi (68,2%).

Tra gli studi che hanno esaminato l'età, 12 non hanno riscontrato alcuna influenza sui risultati a lungo termine. Due studi hanno riportato risultati migliori nelle pazienti di età superiore ai 50 anni, e uno studio ha riscontrato una migliore sopravvivenza nelle pazienti di età inferiore ai 50 anni. Questi risultati contraddittori mostrano quanto i singoli fattori prognostici siano stati inaffidabili.

Anche i periodi di studio tendevano a essere molto lunghi, poiché vengono eseguiti pochissimi interventi per questa indicazione. I centri dovevano raccogliere casi per molti anni per raggiungere un numero significativo. I lunghi periodi di studio introducono distorsioni nella selezione, nella stadiazione e nella tecnica chirurgica, poiché gli standard sono cambiati nel tempo.

Quali fattori predicono un esito migliore?

Solo un fattore ha mostrato costantemente un'influenza positiva sulla sopravvivenza: un intervallo prolungato tra il trattamento del carcinoma mammario primario e la diagnosi di metastasi epatiche. In parole povere, più lungo è l'intervallo tra il trattamento originale del carcinoma mammario e la scoperta della diffusione al fegato, migliore è la prognosi.

Un rapporto separato di un singolo centro ha descritto 162 epatectomie eseguite in 139 donne consecutive. Questo studio ha identificato i fattori associati a una sopravvivenza peggiore:

• Più di una metastasi epatica
• Malattia "triplo negativa" (stato dei recettori negativo per estrogeni, progesterone e recettori HER2/Neu)
• Invasione vascolare microscopica (cellule tumorali osservate all'interno di piccoli vasi sanguigni)

Lo stesso studio ha identificato i fattori associati a una migliore sopravvivenza a lungo termine:

• Margini di resezione negativi (nessuna cellula tumorale sul bordo di taglio del tessuto asportato)
• Terapia ormonale somministrata sia prima che dopo la resezione epatica
• Epatectomia ripetuta (un secondo intervento se il tumore recidiva)

Questo è stato l'unico articolo a offrire un nomogramma — uno strumento visivo che stima la sopravvivenza a 3 e 5 anni dopo l'epatectomia. L'autore osserva che sarebbe molto più utile prevedere gli esiti prima dell'intervento piuttosto che dopo.

Altre analisi hanno rilevato che un tumore primario ER-negativo (recettore degli estrogeni negativo) e la progressione della malattia prima dell'intervento chirurgico erano entrambi associati a esiti sfavorevoli dopo la resezione epatica. Al contrario, tra le pazienti con tumori ER-positivi la cui malattia era stabile o rispondeva alla terapia sistemica, l'intervento chirurgico era fortemente associato a una migliore sopravvivenza rispetto alla sola chemioterapia.

I quattro studi comparativi in dettaglio

Gli studi comparativi forniscono le prove più solide sull'efficacia di un trattamento. Tutti e quattro gli studi disponibili sono retrospettivi (analizzano dati già esistenti) e presentano tutti disegni deboli. Seguono i risultati dettagliati.

Lo studio francese (2013)

Questo studio ha valutato 51 pazienti trattate farmacologicamente rispetto a 49 pazienti trattate chirurgicamente, selezionate da 100 pazienti sottoposte a intervento chirurgico. I gruppi sono stati abbinati per età alla diagnosi di carcinoma mammario. I gruppi sono stati abbinati per anno della diagnosi di carcinoma mammario. I gruppi sono stati abbinati per tempo intercorso tra la diagnosi e la prima metastasi epatica. I gruppi sono stati abbinati per stadio TNM del carcinoma mammario originale. I gruppi sono stati abbinati per stato dei recettori ormonali. I gruppi sono stati abbinati per istologia duttale o lobulare.

L'intervento chirurgico veniva proposto quando: (I) le metastasi epatiche erano resecabili (4 o meno); (II) la malattia era stabile o rispondeva alla chemioterapia e/o alla terapia ormonale; (III) il performance status era compreso tra 0 e 1. Le metastasi ossee erano consentite solo se non crescevano durante il trattamento.

Il gruppo trattato chirurgicamente presentava una sopravvivenza significativamente migliore. Nell'intera coorte di 100 pazienti, una migliore sopravvivenza era predetta dallo stato linfonodale negativo del tumore primario. Una migliore sopravvivenza era predetta dalla somministrazione di un singolo ciclo di chemioterapia. Una migliore sopravvivenza era predetta dall'assenza di metastasi ossee al momento della diffusione epatica. Una migliore sopravvivenza era predetta dal sottoporsi a intervento chirurgico al fegato.

Il secondo studio del 2013

Questo studio ha confrontato 38 pazienti trattate con chemioterapia nell'arco di 7 anni con 26 pazienti con metastasi epatiche isolate che hanno ricevuto terapie dirette al fegato. Dodici sono state sottoposte a resezioni epatiche quando la malattia era confinata a un solo lobo, indipendentemente dal numero di lesioni. Quattordici sono state sottoposte ad ablazione percutanea a radiofrequenza (un trattamento termico basato su ago) perché le metastasi erano in entrambi i lobi e nessuna lesione superava i 6 centimetri.

Le pazienti trattate sono vissute più a lungo del gruppo di controllo: sopravvivenza mediana 21,1 mesi contro 9,7 mesi. Le pazienti trattate con resezione hanno ottenuto risultati migliori rispetto a quelle trattate con ablazione locale.

Lo studio con propensity score (2016)

Questo studio ha incluso 167 pazienti su 2.150 valutate da un comitato multidisciplinare dei tumori nell'arco di 23 anni. La coorte chirurgica comprendeva 69 pazienti (41%), mentre la coorte medica comprendeva 98 pazienti (59%). È stata utilizzata un'analisi con propensity score (un metodo statistico che bilancia i gruppi per le differenze nelle caratteristiche delle pazienti) per controllare il bias di selezione.

Questo studio non ha mostrato alcun beneficio in termini di sopravvivenza dalle terapie dirette al fegato rispetto alla sola terapia medica. Tuttavia, gli autori hanno affermato che l'intervento chirurgico ha garantito alle pazienti almeno un periodo temporaneo libero da malattia, consentendo loro di interrompere per un po' la terapia tossica.

Lo studio del centro terziario britannico (2017)

Questo rapporto ha descritto 61 pazienti con metastasi epatiche isolate trattate con intervento chirurgico (23 pazienti), ablazione percutanea a radiofrequenza (11 pazienti) o sola chemioterapia (27 pazienti). L'intervento chirurgico o l'ablazione venivano proposti quando la malattia era resecabile alla prima valutazione, oppure quando la malattia rispondeva alla chemioterapia sistemica e diventava successivamente resecabile. È stata riportata una migliore sopravvivenza per le pazienti sottoposte a intervento chirurgico o ablazione. La presenza di malattia extraepatica (tumore al di fuori del fegato) riduceva considerevolmente la sopravvivenza dopo qualsiasi trattamento.

Complessivamente, tre dei quattro studi comparativi hanno riportato risultati migliori con la resezione epatica o l'ablazione termica rispetto alla sola chemioterapia. Sorprendentemente, quando venivano descritte le indicazioni chirurgiche, la presenza di noduli multipli non escludeva l'intervento. Uno studio ha operato con 4 o meno metastasi; un altro ha operato quando le metastasi erano confinate a un solo lobo, indipendentemente dal loro numero.

L'analisi di costo-efficacia

È stata pubblicata una sola analisi di costo-utilità (uno studio che confronta sia i costi sia i benefici per la salute). Ha esaminato due scenari utilizzando tre strategie. In entrambi gli scenari, la Strategia A era la resezione epatica seguita da terapia sistemica convenzionale.

• Primo scenario: Strategia A confrontata con la sola chemioterapia sistemica convenzionale (Strategia B)
• Secondo scenario: Strategia A confrontata con una sola terapia sistemica più recente (Strategia C)

Per le pazienti con tumori ER-positivi, la resezione epatica più la terapia sistemica era più costo-efficace rispetto alla sola terapia sistemica. Per le pazienti con tumori HER2-positivi, l'epatectomia più la chemioterapia sistemica aveva una costo-efficacia paragonabile alla sola terapia sistemica.

Inoltre, la resezione epatica più la chemioterapia sistemica standard era più costo-efficace rispetto alla somministrazione di nuovi agenti chemioterapici sistemici. Complessivamente, 2 dei 3 scenari favorivano il trattamento con chirurgia seguito da chemioterapia convenzionale.

Implicazioni cliniche: cosa significa per le pazienti

La resezione epatica per metastasi epatiche da carcinoma mammario rimane una questione irrisolta per i chirurghi del fegato. La maggior parte degli articoli pubblicati sono resoconti di singoli centri e le loro conclusioni sono più fuorvianti che chiarificatrici. L'autore afferma chiaramente che non esistono linee di evidenza solide a sostegno dell'inclusione della terapia chirurgica tra i trattamenti raccomandati per le metastasi epatiche da carcinoma mammario.

Le linee guida attuali affermano che il primo approccio per la malattia metastatica è la chemioterapia sistemica — e questo è ciò che accade nella pratica odierna. Non esiste letteratura scientifica che supporti una qualsiasi caratteristica particolare delle metastasi epatiche come criterio affidabile per decidere chi debba essere sottoposto a intervento chirurgico.

L'eterogeneità tra gli studi è notevole. Le variabili cliniche, il numero di pazienti, il tempo di osservazione e i metodi di segnalazione differiscono tutti. Ciò rende impossibile fornire consigli chiari su chi debba o non debba essere operato. L'autore si chiede persino se valga la pena continuare a pubblicare tali articoli.

Tuttavia, sono emerse alcune conclusioni pratiche. In primo luogo, la chirurgia per le metastasi epatiche da carcinoma mammario appare fattibile e sicura in mani esperte. In secondo luogo, un piccolo numero di pazienti ottiene chiaramente buoni risultati dopo l'intervento. In terzo luogo, la più grande incertezza non è se l'operazione possa essere eseguita, ma se prolunghi realmente la vita rispetto alla chemioterapia moderna.

Limiti: cosa questa ricerca non può dimostrare

Le evidenze presentano debolezze fondamentali che le pazienti e le famiglie dovrebbero comprendere:

1. Non esistono studi randomizzati. Nessuno studio ha assegnato casualmente le pazienti alla chirurgia o alla chemioterapia, quindi nessuno studio può dimostrare un rapporto di causa ed effetto.
2. Tutti gli studi comparativi sono retrospettivi. Esaminano a ritroso le cartelle cliniche, il che consente al bias di selezione di influenzare i risultati.
3. Solo uno studio ha riportato i criteri di inclusione per il gruppo medico (di controllo). Senza di essi, confrontare equamente i gruppi è difficile.
4. Solo un articolo ha studiato la sola resezione epatica. Gli altri hanno combinato la resezione con l'ablazione percutanea, confondendo quale trattamento abbia prodotto il beneficio.
5. Solo due articoli hanno descritto i loro criteri per la chirurgia. Tre hanno ottenuto i loro dati da riunioni di team multidisciplinari sui tumori, il che introduce i propri modelli di selezione.
6. I periodi di studio erano estremamente lunghi perché vengono eseguite pochissime procedure — fino a 24 anni in una serie. Gli standard per l'imaging, la stadiazione, la chemioterapia e la chirurgia sono tutti cambiati durante quei periodi.
7. La segnalazione è incoerente. Persino l'età mancava in un terzo delle analisi prognostiche.

Un'altra limitazione riguarda il modo in cui è stata valutata la solidità scientifica. Gli studi comparativi erano progettati in modo debole. Le loro tecniche statistiche variavano. Uno ha utilizzato un approccio caso-controllo. Uno ha utilizzato un'analisi del propensity score. Due hanno semplicemente analizzato la sopravvivenza senza citare reciprocamente il lavoro dell'altro.

Raccomandazioni per le pazienti e le famiglie

Sulla base di questa revisione, emergono le seguenti indicazioni per le pazienti con carcinoma mammario che si è diffuso al fegato:

1. Comprendere che la chemioterapia rimane l'approccio standard di prima linea. Ciò riflette le linee guida attuali e la pratica quotidiana.
2. L'intervento chirurgico può essere ragionevolmente proposto quando è possibile eseguire un intervento radicale con margini R0 (nessuna cellula tumorale sul bordo di resezione) preservando almeno il 30% del fegato insieme alle sue connessioni vascolari e biliari.
3. Le metastasi ossee stabili non sono una controindicazione. Le pazienti con lesioni ossee che non stanno crescendo possono comunque essere candidate all'intervento chirurgico al fegato.
4. L'intervallo tra il trattamento del carcinoma mammario primario e la diagnosi di metastasi epatiche è l'unico criterio prognostico disponibile. Un intervallo più lungo suggerisce generalmente una prognosi migliore.
5. Chieda al Suo team di cura informazioni sulla revisione multidisciplinare. Tre dei quattro studi comparativi hanno tratto i loro dati da riunioni multidisciplinari del tumor board, in cui chirurghi, oncologi e radiologi esaminano i casi insieme.
6. Le discussioni sull'intervento chirurgico sono affrontate al meglio con onestà: l'operazione può essere eseguita in sicurezza in centri esperti, ma non esistono prove definitive che dimostrino che prolunghi la sopravvivenza rispetto alla sola chemioterapia.

Il messaggio non è che l'intervento chirurgico sia inutile, ma che le prove non sono ancora abbastanza solide da risolvere il dibattito. Le pazienti che stanno considerando un trattamento diretto al fegato dovrebbero valutare la reale incertezza insieme alle proprie circostanze, alle proprie preferenze e all'esperienza del proprio centro di cura.

Domande frequenti

Che cos'è la resezione epatica per il carcinoma mammario che si è diffuso al fegato?

La resezione epatica è un intervento chirurgico per rimuovere una parte del fegato. Viene presa in considerazione per il carcinoma mammario che si è diffuso solo al fegato, chiamato metastasi epatiche isolate. Solo dal 5% al 25% delle pazienti con carcinoma mammario metastatico presenta un tumore limitato al solo fegato, il che le rende potenziali candidate a questa operazione o ad altri trattamenti diretti al fegato.

La resezione epatica per le metastasi epatiche da carcinoma mammario prolunga la vita?

Rimane non dimostrato. Non esistono studi randomizzati e le prove sono deboli. Tre dei quattro studi comparativi hanno rilevato una sopravvivenza migliore con l'intervento chirurgico rispetto alla sola chemioterapia, ma tutti erano retrospettivi. L'autore conclude che non esistono ancora prove definitive che l'intervento chirurgico al fegato prolunghi la vita di queste pazienti rispetto alla chemioterapia moderna.

Quali sono i rischi della resezione epatica per le metastasi epatiche da carcinoma mammario?

I tassi di mortalità postoperatoria riportati variavano dallo 0% al 5% tra gli studi. Questa ampia gamma suggerisce che ospedali diversi operano tipi di pazienti molto diversi. L'operazione appare fattibile e sicura in mani esperte, ma l'incertezza principale è se prolunghi davvero la vita rispetto alla sola chemioterapia.

Chi potrebbe essere presa in considerazione per l'intervento chirurgico al fegato per metastasi epatiche da carcinoma mammario?

L'intervento chirurgico può essere proposto quando è possibile una rimozione radicale con margini liberi preservando almeno il 30% del fegato insieme alle sue connessioni vascolari e biliari. Le metastasi ossee stabili non sono una controindicazione. L'unico predittore coerente di un esito migliore è un lungo intervallo tra il trattamento del tumore mammario originale e il riscontro di metastasi epatiche.

Che cosa significa una sopravvivenza a cinque anni dal 21% al 58% dopo resezione epatica?

Significa che, tra gli studi, tra 21 e 58 pazienti su 100 erano ancora in vita cinque anni dopo l'intervento. Questa ampia gamma riflette le differenze nella selezione delle pazienti per l'intervento in ciascuno studio, non una stima unica affidabile per una singola paziente.

Qual è il trattamento standard di prima linea per il carcinoma mammario che si è diffuso al fegato?

La chemioterapia rimane l'approccio standard di prima linea. Le linee guida attuali stabiliscono che il primo trattamento per la malattia metastatica è la chemioterapia sistemica, ed è ciò che avviene nella pratica odierna. L'intervento chirurgico non è raccomandato di routine perché non esistono prove solide a sostegno della sua inclusione nel trattamento standard per le metastasi epatiche da carcinoma mammario.

Di che cosa dovrebbero discutere le pazienti e le famiglie con il team di cura riguardo all'intervento chirurgico al fegato?

Chieda informazioni sulla revisione multidisciplinare, in cui chirurghi, oncologi e radiologi discutono i casi insieme. Inquadri la discussione in modo onesto: l'intervento può essere eseguito in sicurezza in centri esperti, ma non esistono prove definitive che dimostrino che prolunghi la sopravvivenza rispetto alla sola chemioterapia. Valuti la reale incertezza insieme alle Sue circostanze personali, alle Sue preferenze e all'esperienza del Suo centro di cura.

Quando una paziente con carcinoma mammario che si è diffuso solo al fegato dovrebbe richiedere un secondo parere sulla chirurgia epatica?

Poiché non esistono studi randomizzati e gli studi comparativi sono retrospettivi, le evidenze non possono stabilire se la chirurgia epatica prolunghi la vita rispetto alla sola chemioterapia. La sopravvivenza a cinque anni dopo l'intervento variava dal 21% al 58% e i tassi di mortalità postoperatoria dallo 0% al 5%, suggerendo che i centri operano su pazienti molto diversi. Un secondo parere è ragionevole quando viene proposto l'intervento. I criteri per la selezione dei pazienti variano. Solo un fattore predice in modo coerente un esito migliore. Tale fattore è un lungo intervallo tra il trattamento originale del carcinoma mammario e la diagnosi epatica. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da esperti.

Fonte delle informazioni

Original article title: Renewed considerations on the utility (or the futility) of hepatic resections for breast cancer liver metastases

Author: Gian Luca Grazi, Hepatobiliary Biliary Pancreatic Surgery, IRCCS Regina Elena National Cancer Institute, Rome, Italy

Article type: Review Article

Publication: HepatoBiliary Surgery and Nutrition, 2021;10(1):49-58. doi: 10.21037/hbsn.2019.07.12. Submitted April 13, 2019; accepted July 12, 2019.

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. Riassume una revisione di studi precedentemente pubblicati e non presenta nuovi dati sperimentali. I pazienti devono discutere tutte le decisioni terapeutiche con la propria équipe medica.