Sorveglianza attiva per il carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo: una guida per il paziente per comprendere le opzioni disponibili

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Contesto: l'aumento delle diagnosi di piccoli tumori della tiroide
• I concetti alla base della sorveglianza attiva
• La filosofia di gestione: perché l'osservazione ha senso
• Scenari clinici reali: come si applica nella pratica
• Chi dovrebbe essere indirizzato alla sorveglianza attiva?
• L'approccio osservazionale: come si svolge il monitoraggio
• Quando l'intervento chirurgico diventa necessario
• Il processo decisionale medico: approcci massimalisti vs. minimalisti
• Caratteristiche sfavorevoli del microcarcinoma papillare
• Implicazioni cliniche: cosa significa per i pazienti
• Limiti e incertezze
• Raccomandazioni per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• La sorveglianza attiva è sicura per il carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo; meno del 10% dei tumori cresce e solo il 2-3% sviluppa metastasi linfonodale.
• Nessun paziente in sorveglianza attiva è deceduto a causa del cancro alla tiroide negli studi pubblicati.
• I candidati ideali hanno più di 60 anni, presentano un singolo nodulo ben definito, nessuna metastasi linfonodale e possono aderire al follow-up.
• Il monitoraggio prevede un'ecografia ogni 6 mesi inizialmente, poi annualmente; l'intervento chirurgico viene preso in considerazione se il tumore cresce >3 mm o compaiono nuovi linfonodi.
• Circa il 10% dei pazienti passa alla chirurgia, spesso a causa dell'ansia piuttosto che della progressione del tumore.

Contesto: L'aumento della diagnosi dei piccoli tumori della tiroide

Il rapido aumento dell'incidenza del cancro alla tiroide è ben documentato in tutto il mondo. Negli Stati Uniti, l'incidenza del cancro alla tiroide è aumentata di quasi quattro volte nell'ultimo quarto di secolo, mentre in Corea del Sud è aumentata di circa 15 volte. Questo drammatico aumento è principalmente correlato ai microcarcinomi papillari rilevati incidentalmente, piccoli tumori della tiroide scoperti durante le valutazioni ecografiche di routine della tiroide, spesso per motivi non correlati.

Questo aumento ha portato a ciò che gli esperti chiamano sovradiagnosi e sovratrattamento. È interessante notare che, probabilmente a causa della crescente consapevolezza di questo problema, i tassi di cancro alla tiroide sono effettivamente diminuiti in Corea e si sono stabilizzati negli Stati Uniti negli ultimi anni. La comunità medica ha generato un notevole dibattito sull'impatto della diagnosi e del trattamento di questi piccoli tumori sugli esiti dei pazienti e sui costi sanitari.

Storicamente, lo standard di cura per qualsiasi diagnosi di cancro alla tiroide era una tiroidectomia appropriata (rimozione chirurgica della ghiandola tiroidea). Tuttavia, il vecchio principio di utilizzare di routine lo iodio radioattivo è stato essenzialmente abbandonato nei pazienti con carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo. Oggi, le opzioni di trattamento includono:

• Lobectomia (rimozione di un lobo della tiroide)
• Tiroidectomia totale (rimozione dell'intera tiroide)
• Tiroidectomia totale con dissezione del compartimento centrale (rimozione dei linfonodi nella parte centrale del collo)
• Tiroidectomia totale con trattamento con iodio radioattivo
• Nuove tecniche ablative come l'ablazione con radiofrequenza o il laser
• Sorveglianza attiva (monitoraggio attento senza intervento chirurgico immediato)

Chiaramente, sarebbe quasi impossibile operare ogni carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo diagnosticato come reperto incidentale. Gli studi autoptici identificano frequentemente carcinomi papillari microcarcinomi tiroidei incidentali e asintomatici, il che significa che molte persone convivono con questi piccoli tumori senza mai saperlo. Come affermano gli autori: "Le persone ci convivono, ci crescono insieme, e la maggior parte di loro morirà con esso e non a causa di esso".

Ci sono, naturalmente, preoccupazioni legittime riguardo alla chirurgia tiroidea, tra cui cicatrici sul collo, complicazioni ed effetti collaterali dell'intervento, la necessità di assumere farmaci per la tiroide per tutta la vita e un follow-up permanente. Anche se la maggior parte dei pazienti risponde bene alla terapia sostitutiva tiroidea, ci sono preoccupazioni sulla qualità della vita dopo la tiroidectomia che meritano un'attenta considerazione.

I concetti alla base della sorveglianza attiva

Il concetto di sorveglianza attiva per il carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo è stato proposto per la prima volta nel 1993 dal Dr. Miyauchi di Kobe, in Giappone, dopo un'attenta considerazione della storia naturale di questi tumori. Lui e il suo team hanno condotto uno studio fondamentale che ha coinvolto circa 2.153 pazienti con microcarcinoma, il 55% dei quali era in sorveglianza attiva mentre il 45% è stato sottoposto a intervento chirurgico immediato. Questo numero continua a crescere man mano che più pazienti accettano la sorveglianza attiva.

I risultati sono stati sorprendenti. La malattia è rimasta stabile in più del 92% dei pazienti. Circa il 5% dei pazienti è infine passato alla chirurgia, a causa di un aumento delle dimensioni del tumore o della riluttanza del paziente a continuare il monitoraggio. La comparsa di nuove metastasi linfonodali è stata osservata in meno dell'1% e un aumento delle dimensioni del tumore primario si è verificato solo nel 3% dei pazienti.

Da tutti gli studi sulla sorveglianza attiva combinati, i dati mostrano costantemente che meno del 10% dei tumori crescerà e circa il 2–3% svilupperà metastasi linfonodali nell'arco di 5–10 anni di osservazione, nessuna delle quali ha un impatto importante sugli esiti a lungo termine. Fondamentalmente, nessun paziente in sorveglianza attiva è deceduto a causa del cancro alla tiroide o ha sviluppato gravi problemi correlati al cancro in nessuno degli studi pubblicati.

Nel 2017, Tuttle e colleghi del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK) hanno pubblicato la loro ampia serie di circa 291 pazienti, il primo studio di questo tipo negli Stati Uniti. La sorveglianza continua è stata mantenuta nel 96% dei pazienti. Circa il 4% è stato sottoposto a intervento chirurgico a causa di un aumento delle dimensioni del tumore o delle preoccupazioni del paziente e della famiglia. Nessuno dei pazienti è deceduto a causa del cancro alla tiroide.

La Filosofia della Gestione: Perché l'Osservazione ha Senso

Con la sorveglianza attiva, si evita l'intervento chirurgico immediato a favore di un monitoraggio continuo. Questo approccio è noto con diversi nomi: monitoraggio attivo, gestione attendista, osservazione vigile, vigile inattività magistrale o intervento differito. Il principio chiave è che non si tratta di un trattamento inferiore: è una scelta deliberata e basata sull'evidenza per pazienti opportunamente selezionati.

Una delle sfide riguarda la nomenclatura utilizzata dai patologi: la parola "cancro". Poiché la parola con la "C" è inquietante per la maggior parte dei pazienti, che comprensibilmente si preoccupano della crescita del tumore, delle responsabilità familiari o persino della morte, alcuni professionisti hanno proposto di cambiare il nome in microtumore papillare o IDLE (Lesione Indolente di Origine Epiteliale). Gli autori ritengono che la maggior parte dei pazienti comprenderà la filosofia dell'osservazione se utilizziamo l'analogia con il cancro alla prostata e il monitoraggio continuo, che è diventato ampiamente accettato in urologia.

È importante formare i medici di base, che sono spesso i primi a incontrare i pazienti, sui benefici della sorveglianza attiva. Dovrebbero inoltre esserci più informazioni e istruzione pubblicamente disponibili su questo approccio. La sorveglianza attiva non è una gestione inappropriata: può essere considerata come intervento differito in pazienti opportunamente selezionati.

I medici a volte si preoccupano delle questioni medico-legali, ma l'ampliamento della conoscenza pubblica aiuterà ad affrontare queste preoccupazioni. È fondamentale sviluppare criteri di selezione ben definiti e protocolli di follow-up standardizzati da offrire ai pazienti. I pazienti possono cambiare idea in qualsiasi momento e optare per l'intervento chirurgico. Il successo di un programma di sorveglianza attiva richiede il coinvolgimento multidisciplinare di chirurghi, endocrinologi, radiologi e altri medici che lavorano insieme come un team di gestione della malattia.

Scenari Clinici Reali: Come si Svolge nella Pratica

I principi alla base della sorveglianza attiva diventano più chiari quando si considerano scenari clinici reali. Gli autori presentano due casi contrastanti:

Caso 1: Un uomo di 85 anni viene sottoposto a un'ecografia carotidea di routine e l'ecografista riscontra un nodulo di 5 mm nel lobo destro della tiroide. La famiglia insiste affinché venga sottoposto a una biopsia aspirativa con ago sottile di questo minuscolo nodulo, che risulta essere un carcinoma papillare. E adesso? Gli autori osservano che pochissimi chirurghi o endocrinologi imporrebbero un intervento chirurgico immediato in questo scenario. È molto probabile che questo nodulo sia presente da tempo e possa essere facilmente monitorato.

Caso 2: Una studentessa di medicina di 25 anni viene sottoposta a un'ecografia del collo di routine durante una rotazione di radiologia e le viene riscontrato un nodulo di 7 mm sul lato destro e un nodulo di 5 mm sul lato sinistro. Su insistenza del radiologo, viene sottoposta a biopsia su entrambi i lati ed entrambe mostrano un carcinoma papillare. Cosa si dovrebbe fare?

Ovviamente, il trattamento ottimale con una diagnosi di carcinoma su entrambi i lati sarebbe la tiroidectomia totale. Tuttavia, in una donna di 25 anni con una lunga vita davanti, credibili responsabilità accademiche e proposte responsabilità familiari, la sorveglianza attiva è un'opzione molto ragionevole in base alle preferenze, ai valori e alla tolleranza al rischio della paziente. La tiroidectomia totale può rappresentare una terapia eccessiva in questa paziente, richiedendo un'integrazione a vita di farmaci tiroidei. Anche nelle mani migliori, esiste un rischio del 2% di complicanze correlate a lesioni nervose o ipoparatiroidismo temporaneo o permanente (ghiandole paratiroidee ipoattive). L'adattamento di questi pazienti al farmaco tiroideo può essere facile in linea di principio ma più difficile nella pratica: i pazienti spesso lamentano che "semplicemente non mi sento più lo stesso". La qualità della vita in questi individui deve essere studiata meglio.

Chi Dovrebbe Essere Indirizzato alla Sorveglianza Attiva?

In collaborazione con il Professor Miyauchi, Tuttle e il suo gruppo dell'MSK hanno definito tre domini interconnessi per la selezione dei pazienti: caratteristiche del tumore e dell'ecografia, caratteristiche del team medico e caratteristiche del paziente. Sulla base di questi domini decisionali, è stato sviluppato un quadro clinico per classificare i pazienti come ideali, appropriati o inappropriati per la sorveglianza attiva.

Caratteristiche del Tumore per i Candidati Ideali

• Nodulo intratiroideo solitario (un singolo nodulo confinato all'interno della tiroide)
• Margini ben definiti
• Tumori circondati da tessuto tiroideo normale
• Nessuna estensione extratiroidea (nessuna diffusione oltre la tiroide)
• Nessuna evidenza di malattia metastatica al compartimento centrale o al compartimento laterale (linfonodi del collo)

Caratteristiche del Paziente per i Candidati Ideali

• Età superiore a 60 anni
• Il paziente riconosce che in futuro potrebbe essere necessario un intervento chirurgico
• Collaborazione del paziente e aderenza a un follow-up regolare
• Se presenti, le comorbidità (altre condizioni di salute) hanno la priorità nel piano di gestione rispetto al tumore stesso

Molti pazienti possono avere un'altra neoplasia concomitante (un tumore diverso), che—a differenza del carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo—rappresenta un fattore decisionale principale e dovrebbe essere il fulcro della gestione iniziale della malattia.

Caratteristiche dell'équipe medica

• Équipe multidisciplinare esperta
• Ecografista esperto (tecnico di ecografia)
• Raccolta dati appropriata e supporto del reparto
• Coordinamento e processo decisionale appropriati tra il chirurgo e l'endocrinologo dopo adeguati studi di imaging come l'ecografia e, quando necessario, una TAC

I tumori con margini irregolari devono essere valutati attentamente, poiché è probabile una maggiore incidenza sia di estensione extratiroidea sia di metastasi linfonodale. I pazienti classificati come non idonei alla sorveglianza attiva includono quelli con:

• Coinvolgimento dei tessuti molli circostanti adiacenti al nervo laringeo ricorrente (il nervo che controlla le corde vocali)
• Diffusione extracapsulare macroscopica (tumore che si estende al di fuori della capsula tiroidea)
• Tumori con malattia metastatica al compartimento centrale o laterale
• Biopsia con ago suggestiva di una variante aggressiva del tumore

Anche se BRAF (una mutazione genetica) è stato incluso in alcune biopsie aspirative con ago sottile, gli autori non lo considererebbero un fattore decisionale principale a meno che il tumore stesso non mostri caratteristiche cliniche aggressive.

L'età è sempre stata una preoccupazione, ma esistono buoni dati del gruppo di Miyauchi che mostrano che anche i pazienti giovani possono essere inseriti nella sorveglianza attiva, con la consapevolezza che circa il 40–50% potrebbe richiedere un intervento chirurgico alla fine. Tuttavia, l'intervento può essere rimandato fino a un momento opportuno della loro vita o fino a quando non si verifichi un netto aumento delle dimensioni del tumore. È interessante notare che i pazienti più anziani rispondono molto bene alla sorveglianza attiva, con una crescita tumorale molto ridotta nel tempo.

L'approccio osservazionale: come si presenta il monitoraggio

Diversi fattori entrano nel processo decisionale per l'osservazione. In generale, i pazienti richiederanno ecografie seriali (esami ecografici ripetuti nel tempo). Inizialmente, gli autori preferiscono ottenere ecografie della tiroide e delle catene linfonodali cervicali ogni 6 mesi per dare fiducia al paziente riguardo alla stabilità del nodulo tiroideo.

La terapia con ormone tiroideo è raccomandata se necessaria per mantenere l'ormone tireostimolante (TSH) nell'intervallo normale e inferiore a circa 3 mIU/L. Una volta che la funzione tiroidea è nota essere soddisfacente, le ecografie vengono solitamente ripetute ogni anno.

Per il paziente minimalista (che preferisce un intervento minore), la strategia di follow-up prevede un'ecografia ogni 6 mesi per i primi 1 o 2 anni, e successivamente ogni anno. Se si verifica un cambiamento sostanziale del volume del tumore o una metastasi linfonodale, si dovrebbe prendere in considerazione l'intervento chirurgico, che avviene in meno del 10% dei pazienti secondo molti studi.

Quando l'intervento chirurgico diventa necessario

Le indicazioni all'intervento chirurgico in corso di osservazione includono:

1. Aumento delle dimensioni del tumore superiore a 3 mm. Sebbene 3 mm siano utilizzati come considerazione generale, in genere qualsiasi aumento delle dimensioni del tumore superiore al 100% dovrebbe indurre a prendere in considerazione l'intervento chirurgico o un follow-up più attento.
2. Identificazione di linfonodi metastatici nel compartimento centrale, che si verifica in circa il 2–3% delle persone.
3. L'invasione diretta dei tessuti circostanti dovrebbe essere una forte indicazione all'intervento chirurgico. Questa è valutata al meglio con una buona ecografia e, se necessario, con imaging in sezione. I tumori posteriori (situati nella parte posteriore della tiroide) non sono i migliori candidati per l'osservazione, e i tumori anteriori nell'area istmica (il ponte che collega i due lobi tiroidei) possono invadere le strutture circostanti.
4. La preferenza del paziente è importante e può cambiare nel tempo. A volte i giovani passano all'approccio chirurgico per una serie di motivi, tra cui l'ansia dopo aver parlato con amici o familiari, la gravità della parola "cancro" o, occasionalmente, il sentire le preoccupazioni di altre persone riguardo alla progressione del cancro alla tiroide.
5. Raramente, l'intervento chirurgico può essere preso in considerazione per questioni assicurative o altre indicazioni alla chirurgia tiroidea, come l'iperparatiroidismo concomitante (ghiandole paratiroidee iperattive) o un aumento dei noduli tiroidei benigni. Le donazioni di rene o fegato di solito non sono accettate con una diagnosi di cancro attivo, e l'intervento chirurgico può essere preso in considerazione per facilitare la donazione. Allo stesso modo, i centri trapianti di solito considerano un cancro noto come una controindicazione a ricevere un trapianto d'organo, e quindi l'intervento chirurgico può essere necessario per rendere il paziente libero da malattia e facilitare il trapianto d'organo.

Va riconosciuto che la sorveglianza attiva richiede una comprensione completa in modo triangolare che coinvolga il chirurgo, l'endocrinologo e il paziente (così come i familiari). La strategia di sorveglianza attiva comporterà il passaggio di circa il 10% dei pazienti dalla sorveglianza attiva all'intervento chirurgico—il 5% a causa di un aumento delle dimensioni del nodulo tiroideo o di nuovi linfonodi, e il 5% principalmente a causa dei desideri del paziente e della famiglia. Tuttavia, in tutte le serie riportate, non ci sono stati risultati avversi né al momento dell'intervento chirurgico né negli esiti. Il follow-up a lungo termine è stato piuttosto soddisfacente, senza alcun effetto avverso o deleterio sull'esito a lungo termine o sulla mortalità.

Processo decisionale medico: approcci massimalisti vs. minimalisti

Ancora una volta, il processo decisionale spetta al paziente, al chirurgo e all'endocrinologo che monitoreranno e seguiranno il paziente. È molto importante assicurarsi che il paziente comprenda la ragione alla base della sorveglianza attiva. L'idea non è rinviare il trattamento o offrire un trattamento inferiore, ma monitorare continuamente un tumore con cui il paziente può convivere a lungo.

È difficile determinare se un paziente avrà bisogno di un intervento chirurgico nel prossimo o lontano futuro; tuttavia, la maggior parte dei pazienti può essere monitorata molto bene sulla base di studi internazionali. Diversi studi internazionali e meta-analisi hanno dimostrato che il rischio complessivo di un aumento delle dimensioni del nodulo tiroideo è di circa il 3–5%, e nuove metastasi linfonodali si osservano in meno del 2% delle persone.

I pazienti che generalmente passano all'intervento chirurgico sono quelli con notevole ansia o con familiari che li spingono verso l'intervento. A questo proposito, è molto importante comprendere la differenza tra approccio massimalista e minimalista. Pamela Hartzband e Jerome Groopman hanno pubblicato sul tema del processo decisionale medico, incluso come decidere cosa è giusto per voi in termini di questi approcci.

• I massimalisti preferiscono un intervento chirurgico aggressivo ("vogliono l'intervento ieri"). Questi pazienti non sono candidati ideali per l'osservazione.
• I minimalisti ritengono che i tumori di questo tipo possano essere osservati per monitorare se l'intervento chirurgico sarebbe appropriato in un momento opportuno. Questi sono i candidati giusti per l'osservazione.
• I pazienti che rimangono dubbiosi non sono i migliori candidati.
• Anche i pazienti orientati alla tecnologia (che preferiscono gli interventi tecnologici più recenti) non sono i migliori candidati.

Deve esserci una buona discussione tra il paziente e il medico curante. È anche importante che il chirurgo lavori con un endocrinologo che condivida la stessa filosofia. La decisione tra intervento chirurgico e osservazione dipenderà da un'ecografia dedicata e di alta qualità per garantire che non vi siano caratteristiche di imaging avverse che spingerebbero il paziente verso l'intervento chirurgico.

Ci sono sempre preoccupazioni sui costi; tuttavia, l'idea di fondo è cercare di evitare l'intervento chirurgico in questi incidentalomi (tumori trovati incidentalmente). In linea di principio, un numero significativo della popolazione generale—circa il 10%—potrebbe ospitare un carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo, e non abbiamo bisogno di spingere ognuno di loro verso l'intervento chirurgico quando la diagnosi viene fatta incidentalmente. Inutile dire che se il tumore è palpabile (può essere sentito) o il paziente è sintomatico, avrà sicuramente bisogno di un intervento chirurgico.

La filosofia del massimalista è generalmente "Perché aspettare? Più è meglio." Mentre i minimalisti adottano un approccio "Meno è meglio" e ritengono che qualsiasi conseguenza indesiderata dell'intervento chirurgico superi i potenziali benefici. È qui che entra in gioco la filosofia dei credenti e dei dubbiosi, e l'idea dell'orientamento tecnologico rispetto all'orientamento naturalistico. I pazienti e le loro famiglie devono comprendere la filosofia alla base dell'osservazione. Il chirurgo e l'endocrinologo devono spiegare che questo è ciò che raccomanderebbero anche per i propri familiari e che non c'è fretta di operare, soprattutto nei giovani che potrebbero avere preoccupazioni riguardo alle complicanze chirurgiche.

Sebbene l'intervento di tiroidectomia sia generalmente abbastanza sicuro, si verificano complicanze in una percentuale compresa tra l'1 e il 3%, tra cui lesioni nervose e problemi alle paratiroidi. Tuttavia, è importante notare che i tassi di complicanze possono essere significativamente più elevati quando l'intervento alla tiroide viene eseguito al di fuori dei grandi centri medici. Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di una terapia ormonale tiroidea, e l'adattamento a tale terapia e il mantenimento della qualità della vita sono preoccupazioni importanti. La vecchia filosofia "che la punizione sia adeguata al crimine" è fondamentale nella gestione di questi pazienti.

È inoltre importante far capire al paziente e alla sua famiglia che la diagnosi di tumore alla tiroide è stata del tutto incidentale, che il tumore è un microcarcinoma e che è molto probabile che sia presente da molti anni. I pazienti hanno bisogno di essere rassicurati sul fatto che questo particolare tumore non è dannoso per la loro salute e non porterà a una grave catastrofe in futuro. Va sottolineato il beneficio del monitoraggio per verificare eventuali cambiamenti e del rinvio dell'intervento chirurgico fino a quel momento.

Caratteristiche avverse del microcarcinoma papillare

Alcune caratteristiche del tumore tiroideo sono considerate avverse e deporrebbero contro la sorveglianza attiva:

• Caratteristiche cliniche e radiologiche: margini irregolari, bordi infiltranti
• Estensione extratiroidea macroscopica radiologica o clinica (tumore che si estende al di fuori della tiroide)
• Presenza di metastasi linfonodale (diffusione ai linfonodi)
• Metastasi a distanza (diffusione ad altre parti del corpo)
• Referto citologico che mostra una patologia aggressiva (caratteristiche preoccupanti al microscopio)

Il tumore multicentrico (tumori in più sedi all'interno della tiroide) è sempre una questione discutibile; tuttavia, in generale la combinazione di tutta la multicentricità al di sotto di 1 cm non presenta caratteristiche avverse rilevanti. Anche la posizione del tumore è importante: ad esempio, il team di gestione della malattia deve valutare se il tumore è a contatto con la parete posteriore della trachea o in altre sedi ad alto rischio.

Il processo decisionale sulla sorveglianza attiva si basa su diversi fattori: volume del tumore, posizione del tumore, tasso di variazione del tumore (tempo di raddoppiamento) e strategia di follow-up che può essere mantenuta.

Implicazioni cliniche: cosa significa per i pazienti

Questa revisione ha implicazioni significative per i pazienti con diagnosi di carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo. Il messaggio chiave è che l'intervento chirurgico immediato non è sempre necessario per questi piccoli tumori. Le evidenze provenienti da molteplici studi internazionali che hanno coinvolto migliaia di pazienti mostrano costantemente che:

• Più del 90% dei tumori rimane stabile durante l'osservazione
• Meno del 10% dei pazienti avrà infine bisogno di un intervento chirurgico a causa della crescita del tumore
• Solo il 2–3% sviluppa metastasi linfonodale, che non influisce sugli esiti a lungo termine
• Nessun paziente è deceduto a causa del tumore alla tiroide in regime di sorveglianza attiva

Per i pazienti, questo significa che la diagnosi di carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo non dovrebbe automaticamente scatenare l'ansia di dover ricorrere a un intervento chirurgico immediato. Al contrario, i pazienti dovrebbero avere un colloquio informato con la propria équipe medica per valutare se la sorveglianza attiva sia appropriata per la loro situazione specifica. La decisione dovrebbe tenere conto delle caratteristiche del tumore (dimensioni, posizione, margini), delle caratteristiche del paziente (età, comorbidità, preferenze) e dell'esperienza dell'équipe medica.

Gli autori sottolineano che la decisione è più importante dell'incisione, nel senso che la scelta ponderata della strategia di gestione conta più della procedura chirurgica in sé. La biologia del microcarcinoma papillare è molto diversa da quella di altri tumori umani aggressivi, e il trattamento dovrebbe riflettere questa consapevolezza.

Limiti e incertezze

Sebbene le evidenze supportino fortemente la sorveglianza attiva, gli autori riconoscono diverse limitazioni e incertezze:

• A chi offrire la sorveglianza attiva rimane incerto e non esiste un consenso universale sui candidati ideali.
• Circa il 10% dei pazienti passa alla chirurgia principalmente a causa del "fattore paura" piuttosto che per una reale crescita del tumore o metastasi linfonodale, evidenziando le sfide psicologiche del vivere con una diagnosi di cancro.
• I dati a lungo termine oltre i 10–15 anni di osservazione sono ancora in fase di raccolta, sebbene le evidenze attuali siano rassicuranti.
• L'intervallo e la durata ottimali del follow-up non sono stati stabiliti in modo definitivo, sebbene gli autori raccomandino un'ecografia ogni 6 mesi inizialmente, poi annualmente.
• La qualità della vita dopo la tiroidectomia deve essere studiata meglio, poiché alcuni pazienti riferiscono di non sentirsi più gli stessi anche con un'adeguata terapia ormonale sostitutiva tiroidea.
• I pazienti più giovani (sotto i 40 anni) hanno una maggiore probabilità di richiedere alla fine un intervento chirurgico (circa il 40–50%), sebbene la chirurgia possa spesso essere rimandata a un momento opportuno.

Raccomandazioni per i pazienti

Sulla base di questa revisione clinica, ecco raccomandazioni pratiche per i pazienti con diagnosi di carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo:

1. Abbiate un colloquio informato con la vostra équipe medica. Chiedete se la sorveglianza attiva è appropriata per le caratteristiche specifiche del vostro tumore e per la vostra situazione personale.
2. Comprendete le caratteristiche del vostro tumore. Chiedete informazioni su dimensioni, margini, posizione del tumore e se vi sia evidenza di estensione extratiroidea o coinvolgimento linfonodale.
3. Considerate le vostre preferenze e la vostra tolleranza al rischio. Siete un minimalista che preferisce meno interventi o un massimalista che desidera un trattamento aggressivo? Siate onesti con voi stessi e con il vostro medico.
4. Assicuratevi di avere accesso a un'ecografia di alta qualità e a un'équipe medica esperta. Il successo della sorveglianza attiva dipende da un monitoraggio affidabile.
5. Impegnatevi a un follow-up regolare. Ciò significa in genere un'ecografia ogni 6 mesi per i primi 1–2 anni, poi annualmente in seguito.
6. Conoscete i segnali di allarme che giustificano la chirurgia: crescita del tumore superiore a 3 mm o aumento delle dimensioni superiore al 100%, nuova metastasi linfonodale o invasione diretta dei tessuti circostanti.
7. Ricordate che potete cambiare idea. La sorveglianza attiva non è un impegno per tutta la vita: potete optare per la chirurgia in qualsiasi momento se l'ansia diventa ingestibile o le circostanze cambiano.
8. Cercate rassicurazione. Le evidenze mostrano che nessun paziente in sorveglianza attiva è deceduto per cancro alla tiroide e la stragrande maggioranza non ha mai bisogno di un intervento chirurgico.

Sulla base della letteratura esistente e dell'esperienza clinica, gli autori concludono che la sorveglianza attiva è una strategia appropriata per il monitoraggio del carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo. La chiave è una corretta selezione del paziente, un'équipe multidisciplinare impegnata e una chiara comprensione tra pazienti e medici degli obiettivi e dei metodi di questo approccio.

Domande frequenti

Che cos'è la sorveglianza attiva per il carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo?

La sorveglianza attiva è una strategia di monitoraggio accurato invece della chirurgia immediata per i piccoli tumori della tiroide inferiori a 1 centimetro. Comporta ecografie regolari per osservare eventuali cambiamenti. Questo approccio è una scelta deliberata e basata sull'evidenza per pazienti opportunamente selezionati, non un trattamento inferiore.

Chi è il candidato ideale per la sorveglianza attiva?

I candidati ideali hanno in genere più di 60 anni, presentano un singolo nodulo intratiroideo con bordi ben definiti, nessuna estensione extratiroidea e nessuna metastasi linfonodale. Devono essere disposti a rispettare un follow-up regolare e comprendere che la chirurgia potrebbe essere necessaria in seguito. Altre condizioni di salute possono avere la priorità.

Cosa succede durante la sorveglianza attiva?

Lei sarà sottoposto a ecografie seriali della tiroide e dei linfonodi del collo. Inizialmente, le ecografie vengono eseguite ogni 6 mesi per i primi 1-2 anni, poi annualmente. Può essere somministrata una terapia con ormone tiroideo per mantenere il TSH nell'intervallo normale. Se si verifica una crescita tumorale significativa o compaiono nuovi linfonodi, viene presa in considerazione la chirurgia.

Quali sono i rischi della sorveglianza attiva?

Il rischio principale è che il tumore possa crescere o diffondersi ai linfonodi, ma questo accade in una minoranza di pazienti. Negli studi, meno del 10% dei tumori cresce e solo il 2-3% sviluppa metastasi linfonodali. Nessun paziente sottoposto a sorveglianza attiva è deceduto a causa del cancro alla tiroide negli studi pubblicati.

Quando viene raccomandata la chirurgia durante la sorveglianza attiva?

La chirurgia è raccomandata se il tumore aumenta di dimensioni di più di 3 mm o più del 100%, se compare una nuova metastasi linfonodale o se c'è un'invasione diretta dei tessuti circostanti. Anche la preferenza del paziente o l'ansia possono portare alla chirurgia. Circa il 10% dei pazienti alla fine passa alla chirurgia.

I pazienti giovani possono scegliere la sorveglianza attiva?

Sì, ma hanno una maggiore probabilità di aver bisogno della chirurgia in futuro, circa il 40-50%. Tuttavia, la chirurgia può spesso essere rimandata a un momento opportuno della loro vita. La decisione dovrebbe basarsi sulle preferenze del paziente, sui suoi valori e sulla tolleranza al rischio, con una discussione completa con l'équipe medica.

Quali sono i benefici della sorveglianza attiva rispetto alla chirurgia?

La sorveglianza attiva evita i rischi della chirurgia, come le cicatrici sul collo, le lesioni nervose, i problemi alle paratiroidi e la necessità di assumere farmaci per la tiroide per tutta la vita. Evita anche potenziali problemi di qualità della vita dopo la tiroidectomia. La maggior parte dei pazienti sotto sorveglianza non ha mai bisogno di chirurgia e non sono stati segnalati decessi per cancro alla tiroide.

Mi è stato appena diagnosticato un carcinoma papillare microcarcinoma tiroideo e il mio medico raccomanda la sorveglianza attiva invece della chirurgia. Dovrei chiedere un secondo parere prima di decidere?

Un secondo parere può aiutarla a confermare che la sorveglianza attiva sia appropriata per il suo tumore specifico e la sua situazione personale. La decisione dipende dalle caratteristiche del tumore come dimensioni, margini e posizione, così come dalla sua età e dalle sue preferenze. Poiché circa il 10% dei pazienti alla fine sceglie la chirurgia, spesso a causa dell'ansia, un secondo parere può fornire chiarezza e rassicurazione. Può anche confermare che il suo piano di monitoraggio—ecografie ogni 6 mesi inizialmente, poi annualmente—sia adatto. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da esperti per aiutarla a fare una scelta informata.

Fonte delle informazioni

Original Article Title: Active surveillance for micropapillary thyroid carcinoma- a clinical review Tuttle

DOI: 10.21037/gs-22-558

Authors: Ashok R. Shaha, MD, FACS (Head and Neck Service, Department of Surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY) and R. Michael Tuttle, MD (Endocrinology Service, Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY)

Publication: Gland Surgery, Vol 13, No 1, January 2024, pages 100-107

DOI: 10.21037/gs-22-558

Submitted: September 26, 2022 | Accepted: May 8, 2023 | Published online: May 29, 2023

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. È inteso a scopo educativo e non deve sostituire il parere medico professionale. Consulti sempre il suo medico curante per la sua situazione medica specifica.