Surveillance active du carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien : un guide pour les patients afin de comprendre leurs options

Table des matières

• Points clés
• Contexte : La hausse du diagnostic de petits cancers thyroïdiens
• Les concepts derrière la surveillance active
• La philosophie de la prise en charge : pourquoi l'observation est pertinente
• Scénarios cliniques réels : comment cela se déroule en pratique
• Qui devrait être orienté vers une surveillance active ?
• L'approche observationnelle : à quoi ressemble le suivi
• Quand la chirurgie devient nécessaire
• Prise de décision médicale : approches maximalistes versus minimalistes
• Caractéristiques défavorables du microcarcinome papillaire
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
• Limites et incertitudes
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La surveillance active est sûre pour le carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien ; moins de 10 % des tumeurs grossissent et seulement 2 à 3 % développent une métastase ganglionnaire.
• Aucun patient placé en surveillance active n'est décédé d'un cancer de la thyroïde dans les études publiées.
• Les candidats idéaux ont plus de 60 ans, présentent un nodule unique bien défini, aucune métastase ganglionnaire et peuvent respecter le suivi.
• Le monitoring implique une échographie tous les 6 mois initialement, puis annuellement ; la chirurgie est envisagée si la tumeur croît de plus de 3 mm ou si de nouveaux nodules apparaissent.
• Environ 10 % des patients passent à la chirurgie, souvent en raison d'anxiété plutôt que de progression tumorale.

Contexte : L'augmentation du diagnostic de petits cancers thyroïdiens

La hausse rapide de l'incidence du cancer de la thyroïde est bien documentée dans le monde entier. Aux États-Unis, l'incidence du cancer de la thyroïde a augmenté presque quatre fois au cours du dernier quart de siècle, tandis qu'en Corée du Sud, elle a augmenté d'environ 15 fois. Cette augmentation spectaculaire est principalement liée aux carcinomes microcarcinomes thyroïdiens détectés de manière incidente—de petits cancers thyroïdiens découverts lors d'évaluations échographiques de routine de la thyroïde, souvent pour des raisons non liées.

Cette augmentation a entraîné ce que les experts appellent un surdiagnostic et un surtraitement. Fait intéressant, probablement en raison d'une meilleure prise de conscience de ce problème, les taux de cancer de la thyroïde ont en réalité baissé en Corée et se sont stabilisés aux États-Unis ces dernières années. La communauté médicale a suscité un débat considérable sur l'impact du diagnostic et du traitement de ces petits cancers sur les résultats pour les patients et les coûts des soins de santé.

Historiquement, la norme de soin pour tout diagnostic de cancer de la thyroïde était une thyroïdectomie appropriée (ablation chirurgicale de la glande thyroïde). Cependant, l'ancienne pratique consistant à utiliser systématiquement l'iode radioactif a été essentiellement abandonnée chez les patients atteints de carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien. Aujourd'hui, les choix de traitement incluent :

• Lobectomie (ablation d'un lobe de la thyroïde)
• Thyroïdectomie totale (ablation de la totalité de la thyroïde)
• Thyroïdectomie totale avec curage du compartiment central (ablation des ganglions lymphatiques dans le cou central)
• Thyroïdectomie totale avec traitement à l'iode radioactif
• Nouvelles techniques ablatives telles que l'ablation par radiofréquence ou au laser
• Surveillance active (suivi attentif sans chirurgie immédiate)

Il serait clairement presque impossible d'opérer chaque carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien diagnostiqué comme une découverte incidente. Les études autopsiques identifient fréquemment des carcinomes papillaires microcarcinomes thyroïdiens incidents et asymptomatiques—ce qui signifie que de nombreuses personnes vivent avec ces petits cancers sans jamais le savoir. Comme le disent les auteurs : « Les gens vivent avec, ils grandissent avec, et la plupart d'entre eux mourront avec et non à cause de celui-ci. »

Il existe bien sûr des préoccupations légitimes concernant la chirurgie thyroïdienne, notamment les cicatrices au cou, les complications et les effets secondaires de la chirurgie, le besoin d'un traitement hormonal substitutif à vie, et un suivi à vie. Bien que la plupart des patients se portent bien avec la thérapie de remplacement thyroïdien, il existe des préoccupations concernant la qualité de vie après une thyroïdectomie qui méritent une considération attentive.

Les Concepts Derrière la Surveillance Active

Le concept de surveillance active pour le carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien a été proposé pour la première fois en 1993 par le Dr Miyauchi de Kobe, au Japon, après une réflexion approfondie sur l'histoire naturelle de ces tumeurs. Lui et son équipe ont mené une étude marquante impliquant environ 2 153 patients atteints de microcarcinome—dont 55 % étaient en surveillance active tandis que 45 % ont subi une chirurgie immédiate. Ce nombre continue d'augmenter à mesure que davantage de patients acceptent la surveillance active.

Les résultats étaient frappants. La maladie est restée stable chez plus de 92 % des patients. Environ 5 % des patients ont finalement eu recours à la chirurgie, soit en raison d'une augmentation de la taille de la tumeur, soit parce que le patient refusait de continuer le suivi. L'apparition nouvelle de métastase ganglionnaire a été notée chez moins de 1 %, et une augmentation de la taille de la tumeur primaire s'est produite chez seulement 3 % des patients.

De toutes les études sur la surveillance active combinées, les données montrent systématiquement que moins de 10 % des tumeurs vont croître et qu'environ 2 à 3 % développeront une métastase ganglionnaire au cours des 5 à 10 années d'observation—ce qui n'a aucun impact majeur sur les résultats à long terme. De manière critique, aucun patient placé en surveillance active n'est décédé d'un cancer de la thyroïde ni n'a développé de problèmes majeurs liés au cancer dans aucune des études publiées.

En 2017, Tuttle et ses collègues du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK) ont publié leur grande série d'environ 291 patients—la première étude de ce type aux États-Unis. Une surveillance continue a été maintenue chez 96 % des patients. Environ 4 % ont subi une chirurgie en raison d'une augmentation de la taille de la tumeur ou des inquiétudes du patient et de sa famille. Aucun des patients n'est décédé d'un cancer thyroïdien.

La philosophie de la prise en charge : pourquoi l'observation est justifiée

Avec la surveillance active, la chirurgie immédiate est évitée au profit d'un suivi continu. Cette approche est connue sous plusieurs noms : monitoring actif, gestion expectante, observation vigilante, inactivité maîtresse attentive ou intervention différée. Le principe clé est qu'il ne s'agit pas d'un traitement inférieur, mais d'un choix délibéré et fondé sur des preuves pour les patients correctement sélectionnés.

L'un des défis réside dans la nomenclature utilisée par les pathologistes—le mot « cancer ». Comme le mot commençant par « C » est anxiogène pour la plupart des patients, qui s'inquiètent légitimement de la croissance tumorale, des responsabilités familiales ou même de la mort, certains praticiens ont proposé de changer le nom en micro-tumeur papillaire ou LIDLE (Lésion Indolente d'Origine Épithéliale). Les auteurs estiment que la plupart des patients comprendront la philosophie de l'observation si nous utilisons l'analogie du cancer de la prostate et du suivi continu, qui est devenu largement accepté en urologie.

Il est important de former les médecins généralistes, qui sont souvent les premiers à rencontrer les patients, aux avantages de la surveillance active. Il devrait également y avoir plus d'informations et d'éducation accessibles au public sur cette approche. La surveillance active n'est pas une prise en charge inappropriée ; elle peut être considérée comme une intervention différée chez des patients correctement sélectionnés.

Les médecins s'inquiètent parfois de questions médico-légales, mais l'expansion des connaissances du public aidera à répondre à ces préoccupations. Il est crucial d'élaborer des critères de sélection bien définis et des protocoles de suivi standardisés à proposer aux patients. Les patients peuvent changer d'avis à tout moment et opter pour la chirurgie. Le succès d'un programme de surveillance active nécessite une implication multidisciplinaire avec des chirurgiens, des endocrinologues, des radiologues et d'autres médecins travaillant ensemble en tant qu'équipe de gestion de la maladie.

Scénarios cliniques réels : comment cela se déroule dans la pratique

Les principes derrière la surveillance active deviennent plus clairs lorsqu'on considère des scénarios de patients réels. Les auteurs présentent deux cas contrastés :

Cas 1 : Un homme de 85 ans subit une échographie carotidienne de routine et l'échographiste découvre un nodule de 5 mm dans le lobe droit de la thyroïde. La famille insiste pour qu'il subisse une biopsie par aspiration à l'aiguille fine de ce minuscule nodule, qui est rapporté comme étant un carcinome papillaire. Que faire maintenant ? Les auteurs notent que très peu de chirurgiens ou d'endocrinologues imposeraient une intervention chirurgicale immédiate dans ce scénario. Il est tout à fait probable que ce nodule soit présent depuis un certain temps et puisse être facilement surveillé.

Cas 2 : Une étudiante en médecine de 25 ans subit une échographie de routine du cou lors d'un stage de radiologie et on découvre qu'elle a un nodule de 7 mm du côté droit et un nodule de 5 mm du côté gauche. À l'insistance du radiologue, elle subit une biopsie des deux côtés, et les deux montrent un carcinome papillaire. Que doit-on faire ?

Évidemment, le traitement optimal avec un diagnostic de carcinome des deux côtés serait une thyroïdectomie totale. Cependant, chez une femme de 25 ans ayant une longue vie devant elle, des responsabilités académiques crédibles et des responsabilités familiales prévues, la surveillance active est une option très raisonnable basée sur les préférences, les valeurs et la tolérance au risque du patient. Une thyroïdectomie totale pourrait représenter un traitement excessif pour cette patiente, nécessitant un supplément vital en médicaments thyroïdiens. Même entre les meilleures mains, il existe un risque de complications de 2 % lié à une lésion nerveuse ou à une hypoparathyroïdie temporaire ou permanente (glandes parathyroïdes hypoactives). L'adaptation de ces patients aux médicaments thyroïdiens peut être facile en théorie mais plus difficile en pratique—les patients se plaignent souvent : « Je ne me sens tout simplement pas pareil. » La qualité de vie de ces individus doit être mieux étudiée.

Qui devrait être référé pour une surveillance active ?

En collaboration avec le professeur Miyauchi, Tuttle et son groupe du MSK ont défini trois domaines interdépendants pour la sélection des patients : les caractéristiques de la tumeur et de l'échographie, les caractéristiques de l'équipe médicale et les caractéristiques du patient. Sur la base de ces domaines de prise de décision, un cadre clinique a été développé pour classer les patients comme idéaux, appropriés ou inappropriés pour la surveillance active.

Caractéristiques tumorales des candidats idéaux

• Nodule intrathyroïdien solitaire (un seul nodule confiné dans la thyroïde)
• Bordures bien définies
• Tumeurs entourées de tissu thyroïdien normal
• Pas d'extension extrathyroïdienne (pas de propagation au-delà de la thyroïde)
• Pas de preuve de maladie métastatique dans le compartiment central ou le compartiment latéral (ganglions lymphatiques du cou)

Caractéristiques des patients candidats idéaux

• Âge supérieur à 60 ans
• Le patient reconnaît qu'une intervention chirurgicale future pourra être nécessaire
• Coopération du patient et observance du suivi régulier
• Si elles sont présentes, les comorbidités (autres affections de santé) sont prioritaires dans le plan de prise en charge plutôt que le cancer lui-même

De nombreux patients peuvent présenter une autre malignité concomitante (un cancer différent), qui—contrairement au carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien—est un facteur décisionnel majeur et devrait être l'objectif de la prise en charge initiale de la maladie.

Caractéristiques de l'équipe médicale

• Équipe multidisciplinaire expérimentée
• Échographiste expérimenté (technicien en échographie)
• Collecte de données appropriée et soutien du service
• Coordination et prise de décision appropriées entre le chirurgien et l'endocrinologue après des examens d'imagerie adéquats tels que l'échographie et, si nécessaire, un scanner (CT)

Les tumeurs avec des bords irréguliers doivent être évaluées avec soin, car il y a une incidence plus élevée probable d'extension extrathyroïdienne et de métastase ganglionnaire. Les patients classés comme inappropriés pour la surveillance active incluent ceux qui présentent :

• Implication des tissus mous environnants adjacents au nerf laryngé récurrent (le nerf qui contrôle les cordes vocales)
• Extension extracapsulaire macroscopique (tumeur s'étendant en dehors de la capsule thyroïdienne)
• Tumeurs avec une maladie métastatique soit dans le compartiment central, soit dans le compartiment latéral
• Biopsie à l'aiguille suggérant une variété agressive de tumeur

Même si BRAF (une mutation génétique) a été inclus dans certaines biopsies par aspiration à l'aiguille fine, les auteurs ne considéreraient pas cela comme un facteur décisionnel majeur à moins que la tumeur elle-même présente des caractéristiques cliniques agressives.

L'âge a toujours été une préoccupation, mais il existe de bonnes données provenant du groupe de Miyauchi montrant que même les jeunes patients peuvent être inclus dans la surveillance active, avec la compréhension qu'environ 40 à 50 % pourront nécessiter une chirurgie in fine. Cependant, la chirurgie peut être reportée jusqu'à un moment opportun de leur vie ou jusqu'à ce qu'il y ait une augmentation distincte de la taille de la tumeur. Fait intéressant, les patients âgés se débrouillent très bien avec la surveillance active, avec très peu de croissance tumorale au fil du temps.

L'approche observationnelle : à quoi ressemble le suivi

Plusieurs facteurs entrent dans le processus décisionnel pour l'observation. En général, les patients nécessiteront des échographies sériées (examens échographiques répétés au fil du temps). Initialement, les auteurs préfèrent obtenir des échographies de la thyroïde et des chaînes ganglionnaires cervicales tous les 6 mois pour rassurer le patient sur la stabilité du nodule thyroïdien.

Une hormone thyroïdienne est recommandée si nécessaire pour maintenir l'hormone stimulant la thyroïde (TSH) dans la plage normale et inférieure à environ 3 mUI/L. Une fois que la fonction thyroïdienne est connue comme satisfaisante, les échographies sont généralement répétées tous les ans.

Pour le patient minimaliste (qui préfère moins d’interventions), la stratégie de suivi comprend une échographie tous les 6 mois pendant les 1 ou 2 premières années, puis une fois par an par la suite. En cas de changement substantiel du volume tumoral ou de métastase ganglionnaire, une chirurgie doit être envisagée — ce qui se produit chez moins de 10 % des patients selon de nombreuses études.

Quand la chirurgie devient nécessaire

Les indications d’une intervention chirurgicale dans le cadre de l’observation sont les suivantes :

1. Augmentation de la taille de la tumeur supérieure à 3 mm. Bien que 3 mm soit utilisé comme critère général, toute augmentation de la taille tumorale supérieure à 100 % devrait inciter à envisager une intervention chirurgicale ou un suivi plus rigoureux.
2. Détection de ganglions métastatiques dans le compartiment central, ce qui survient chez environ 2 à 3 % des personnes.
3. L’invasion directe des tissus environnants doit être une indication forte de chirurgie. Cela s’évalue au mieux par une échographie de qualité et, si nécessaire, par un examen d’imagerie en coupes (scanner ou IRM). Les tumeurs postérieures (situées à l’arrière de la thyroïde) ne sont pas les plus adaptées à l’observation, et les tumeurs antérieures dans la zone isthmique (le pont reliant les deux lobes thyroïdiens) peuvent envahir les structures avoisinantes.
4. La préférence du patient est importante et peut évoluer avec le temps. Parfois, des jeunes basculent vers l’approche chirurgicale pour diverses raisons, notamment l’anxiété suite à des échanges avec des amis ou la famille, la gravité perçue du mot « cancer », ou parfois la prise de connaissance des préoccupations d’autres personnes concernant la progression du cancer thyroïdien.
5. De manière peu fréquente, une intervention chirurgicale peut être envisagée pour des questions d’assurance ou d’autres indications de chirurgie thyroïdienne, telles qu’une hyperparathyroïdie associée (hyperactivité des glandes parathyroïdes) ou l’augmentation de nodules thyroïdiens bénins. Les dons de rein ou de foie sont généralement refusés en cas de diagnostic de cancer actif, et une chirurgie peut être envisagée pour faciliter le don. De même, les centres de transplantation considèrent habituellement un cancer connu comme une contre-indication à la réception d’un greffon ; une chirurgie peut donc être nécessaire pour rendre le patient indemne de maladie et ainsi faciliter la transplantation.

Il convient de reconnaître que la surveillance active nécessite une compréhension complète, dans une dynamique triangulaire impliquant le chirurgien, l’endocrinologue et le patient (ainsi que les membres de sa famille). La stratégie de surveillance active entraînera environ 10 % de passage de la surveillance active à la chirurgie — 5 % en raison d’une augmentation de la taille du nodule thyroïdien ou de nouveaux ganglions, et 5 % principalement pour des souhaits du patient et de sa famille. Toutefois, dans toutes les séries rapportées, il n’y a eu aucun résultat défavorable, ni au moment de la chirurgie ni dans les issues à long terme. Le suivi à long terme s’est révélé très satisfaisant, sans effet néfaste ou délétère sur l’évolution à long terme ou la mortalité.

Prise de décision médicale : approches maximaliste versus minimaliste

Encore une fois, la prise de décision repose sur le patient, le chirurgien et l’endocrinologue qui suivront le patient. Il est très important de s’assurer que le patient comprend la raison d’être de la surveillance active. L’objectif n’est ni de reporter le traitement ni d’offrir un traitement inférieur, mais de surveiller en continu une tumeur avec laquelle le patient peut vivre longtemps.

Il est difficile de déterminer si un patient aura besoin d’une chirurgie à court ou long terme ; cependant, la plupart des patients peuvent être suivis de manière très satisfaisante sur la base d’études internationales. Plusieurs études internationales et méta-analyses ont montré que le risque global d’augmentation de la taille du nodule thyroïdien est d’environ 3 à 5 %, et qu’une nouvelle métastase ganglionnaire est observée chez moins de 2 % des personnes.

Les patients qui basculent généralement vers la chirurgie sont ceux qui présentent une anxiété importante ou dont les membres de la famille les poussent vers la chirurgie. À cet égard, il est très important de comprendre la différence entre les approches maximalistes et minimalistes. Pamela Hartzband et Jerome Groopman ont publié sur le sujet de la prise de décision médicale, y compris sur la manière de décider ce qui est le mieux pour vous dans le cadre de ces approches.

• Les maximalistes préfèrent une chirurgie agressive (ils « veulent une intervention hier »). Ces patients ne sont pas des candidats idéaux à l’observation.
• Les minimalistes estiment que ce type de tumeurs peut être observé pour surveiller si la chirurgie serait appropriée au moment opportun. Ce sont les bons candidats à l’observation.
• Les patients qui restent indécis ne sont pas les meilleurs candidats.
• Les patients tournés vers la technologie (préférant les interventions technologiques les plus récentes) ne sont également pas les meilleurs candidats.

Une bonne discussion doit avoir lieu entre le patient et le médecin traitant. Il est également important que le chirurgien travaille avec un endocrinologue qui partage la même philosophie. La décision entre chirurgie et observation dépendra d’une échographie dédiée et de haute qualité, afin de s’assurer qu’il n’y a pas de caractéristiques d’imagerie défavorables qui pousseraient vers la chirurgie.

Les préoccupations liées aux coûts sont toujours présentes ; cependant, l’idée générale est d’essiter d’éviter la chirurgie dans ces incidentalomes (tumeurs découvertes de façon fortuite). En principe, un nombre significatif de la population générale — environ 10 % — peut héberger un carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien, et nous n’avons pas besoin de pousser chacun d’eux vers la chirurgie lorsque le diagnostic est fait de façon fortuite. Il va sans dire que si la tumeur est palpable (perceptible au toucher) ou si le patient est symptomatique, une chirurgie sera définitivement nécessaire.

La philosophie du maximaliste est généralement « Pourquoi attendre ? Plus c’est mieux. » Tandis que les minimalistes adoptent une approche « Moins c’est plus » et estiment que les conséquences involontaires de la chirurgie l’emportent sur les bénéfices potentiels. C’est ici qu’interviennent la philosophie des croyants et des sceptiques, ainsi que l’idée d’une orientation technologique versus une orientation naturaliste. Les patients et leur famille doivent comprendre la philosophie derrière l’observation. Le chirurgien et l’endocrinologue doivent expliquer que c’est ce qu’ils recommanderaient également pour leurs propres proches et qu’il n’y a aucune urgence à opérer, en particulier chez les jeunes personnes qui peuvent avoir des préoccupations concernant les complications chirurgicales.

Bien que la thyroïdectomie soit généralement une intervention assez sûre, des complications surviennent dans environ 1 à 3 % des cas, notamment des lésions nerveuses et des problèmes parathyroïdiens. Cependant, il est important de noter que les taux de complications peuvent être nettement plus élevés lorsque la chirurgie thyroïdienne est réalisée en dehors des grands centres médicaux. Certains patients peuvent avoir besoin d'un traitement hormonal substitutif thyroïdien ; s'adapter à ce traitement et maintenir une bonne qualité de vie sont des préoccupations importantes. L'ancienne philosophie « que le châtiment corresponde au crime » est cruciale dans la prise en charge de ces patients.

Il est également important d'informer le patient et sa famille que le diagnostic de cancer thyroïdien a été totalement fortuit, que la tumeur est un microcarcinome et qu'il est très probable qu'elle soit présente depuis de nombreuses années. Les patients doivent être rassurés : ce type particulier de cancer n'est pas nocif pour leur santé et ne conduira pas à une catastrophe majeure dans le futur. Il convient de souligner l'intérêt d'une surveillance pour détecter tout changement et de reporter la chirurgie jusqu'à ce que cela soit nécessaire.

Caractéristiques défavorables du microcarcinome papillaire thyroïdien

Certaines caractéristiques tumorales thyroïdiennes sont considérées comme défavorables et plaident contre une surveillance active :

• Caractéristiques cliniques et radiologiques : marges irrégulières, bords infiltrants
• Extension extrathyroïdienne macroscopique clinique ou radiologique (tumeur s'étendant en dehors de la thyroïde)
• Présence de métastase ganglionnaire (propagation aux ganglions lymphatiques)
• Métastase à distance (propagation vers d'autres parties du corps)
• Rapport de cytologie montrant une pathologie agressive (caractéristiques préoccupantes au microscope)

La tumeur multifocale (présence de tumeurs à plusieurs endroits dans la thyroïde) pose toujours question ; cependant, en général, la combinaison de toutes les lésions multifocales inférieures à 1 cm ne présente pas de caractéristiques défavorables majeures. La localisation de la tumeur est également importante : par exemple, l'équipe de prise en charge doit évaluer si la tumeur est contre la paroi postérieure de la trachée ou dans d'autres zones à haut risque.

La décision concernant la surveillance active repose sur plusieurs facteurs : le volume tumoral, la localisation de la tumeur, le taux de croissance (temps de doublement) et la stratégie de suivi qui peut être maintenue.

Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients

Cette revue a des implications significatives pour les patients diagnostiqués avec un carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien. L'essentiel est que la chirurgie immédiate n'est pas toujours nécessaire pour ces petites tumeurs. Les preuves issues de nombreuses études internationales impliquant des milliers de patients montrent systématiquement que :

• Plus de 90 % des tumeurs restent stables pendant la période d'observation
• Moins de 10 % des patients auront finalement besoin d'une chirurgie en raison de la croissance tumorale
• Seulement 2 à 3 % développent une métastase ganglionnaire, ce qui n'affecte pas les résultats à long terme
• Aucun patient n'est décédé d'un cancer thyroïdien sous surveillance active

Pour les patients, cela signifie que le diagnostic de carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien ne doit pas automatiquement déclencher d'anxiété concernant la nécessité d'une chirurgie immédiate. Au lieu de cela, les patients devraient avoir une discussion éclairée avec leur équipe médicale pour déterminer si la surveillance active est appropriée dans leur situation spécifique. La décision doit prendre en compte les caractéristiques tumorales (taille, localisation, marges), les caractéristiques du patient (âge, comorbidités, préférences) et l'expertise de l'équipe médicale.

Les auteurs soulignent que la décision est plus importante que l'incision — c'est-à-dire que le choix réfléchi de la stratégie de prise en charge compte plus que l'intervention chirurgicale elle-même. La biologie du carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien est très différente de celle d'autres cancers humains agressifs, et le traitement doit refléter cette compréhension.

Limites et incertitudes

Bien que les preuves soutiennent fermement la surveillance active, les auteurs reconnaissent plusieurs limites et incertitudes :

• Qui devrait se voir proposer une surveillance active reste incertain, et il n'existe pas de consensus universel sur les candidats idéaux.
• Environ 10 % des patients passent à la chirurgie principalement en raison du « facteur peur » plutôt que d'une véritable croissance tumorale ou d'une métastase ganglionnaire, ce qui met en lumière les défis psychologiques liés au fait de vivre avec un diagnostic de cancer.
• Les données à long terme au-delà de 10 à 15 ans d'observation sont encore en cours d'accumulation, bien que les preuves actuelles soient rassurantes.
• L'intervalle et la durée optimaux du suivi n'ont pas été définitivement établis, bien que les auteurs recommandent une échographie tous les 6 mois initialement, puis annuellement.
• La qualité de vie après thyroïdectomie doit être mieux étudiée, car certains patients rapportent ne pas se sentir comme avant, même avec un traitement substitutif hormonal thyroïdien approprié.
• Les patients plus jeunes (moins de 40 ans) ont une probabilité plus élevée de devoir finalement subir une chirurgie (environ 40 à 50 %), bien que la chirurgie puisse souvent être reportée à un moment opportun.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette revue clinique, voici des recommandations applicables pour les patients diagnostiqués avec un carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien :

1. Ayez une discussion éclairée avec votre équipe médicale. Demandez si la surveillance active est appropriée pour les caractéristiques spécifiques de votre tumeur et votre situation personnelle.
2. Comprenez les caractéristiques de votre tumeur. Renseignez-vous sur la taille de la tumeur, les marges, la localisation, et s'il existe des preuves d'extension extrathyroïdienne ou d'atteinte ganglionnaire.
3. Prenez en compte vos propres préférences et tolérance au risque. Êtes-vous un minimaliste qui préfère moins d'interventions, ou un maximaliste qui souhaite un traitement agressif ? Soyez honnête envers vous-même et votre médecin.
4. Assurez-vous d'avoir accès à une échographie de haute qualité et à une équipe médicale expérimentée. Le succès de la surveillance active dépend d'un suivi fiable.
5. Engagez-vous à un suivi régulier. Cela implique généralement une échographie tous les 6 mois pendant les 1 à 2 premières années, puis annuellement par la suite.
6. Connaissez les signes d'alerte qui justifient une chirurgie : une croissance tumorale de plus de 3 mm ou une augmentation de taille de plus de 100 %, une nouvelle métastase ganglionnaire, ou une invasion directe des tissus environnants.
7. Sachez que vous pouvez changer d'avis. La surveillance active n'est pas un engagement à vie ; vous pouvez opter pour la chirurgie à tout moment si votre anxiété devient ingérable ou si les circonstances changent.
8. Cherchez des réassurances. Les preuves montrent qu'aucun patient sous surveillance active n'est décédé d'un cancer de la thyroïde, et la grande majorité n'a jamais besoin de chirurgie.

Sur la base de la littérature existante et de l'expérience clinique, les auteurs concluent que la surveillance active est une stratégie appropriée pour le suivi du carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien. La clé réside dans une sélection adéquate des patients, une équipe multidisciplinaire engagée et une compréhension claire entre les patients et leurs médecins des objectifs et des méthodes de cette approche.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la surveillance active pour le carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien ?

La surveillance active est une stratégie de suivi attentif plutôt qu'une chirurgie immédiate pour les petits cancers thyroïdiens de moins d'un centimètre. Elle implique des échographies régulières pour surveiller tout changement. Cette approche est un choix délibéré, fondé sur des preuves scientifiques, pour les patients sélectionnés de manière appropriée, et non un traitement inférieur.

Qui est un candidat idéal pour la surveillance active ?

Les candidats idéaux sont généralement âgés de plus de 60 ans, ont un nodule intrathyroïdien unique aux contours bien définis, sans extension extrathyroïdienne et sans métastase ganglionnaire. Ils doivent être disposés à respecter le suivi régulier et comprendre qu'une chirurgie pourra être nécessaire ultérieurement. D'autres problèmes de santé peuvent prendre le dessus.

Que se passe-t-il pendant la surveillance active ?

Vous subirez des échographies sériées de la thyroïde et des ganglions lymphatiques du cou. Initialement, les échographies sont réalisées tous les 6 mois pendant les 1 à 2 premières années, puis annuellement. Une hormoneothérapie thyroïdienne peut être administrée pour maintenir la TSH dans la plage normale. En cas de croissance tumorale significative ou de nouveaux ganglions lymphatiques, une chirurgie est envisagée.

Quels sont les risques de la surveillance active ?

Le principal risque est que la tumeur puisse croître ou se propager aux ganglions lymphatiques, mais cela se produit chez une minorité de patients. Dans les études, moins de 10 % des tumeurs grossissent et seulement 2 à 3 % développent une métastase ganglionnaire. Aucun patient sous surveillance active n'est décédé d'un cancer thyroïdien dans les études publiées.

Quand la chirurgie est-elle recommandée pendant la surveillance active ?

La chirurgie est recommandée si la tumeur augmente de taille de plus de 3 mm ou de plus de 100 %, si une nouvelle métastase ganglionnaire apparaît, ou en cas d'invasion directe des tissus environnants. La préférence du patient ou l'anxiété peuvent également conduire à une chirurgie. Environ 10 % des patients finissent par opter pour la chirurgie.

Les jeunes patients peuvent-ils choisir la surveillance active ?

Oui, mais ils ont une probabilité plus élevée de devoir finalement subir une chirurgie, environ 40 à 50 %. Cependant, la chirurgie peut souvent être reportée à un moment opportun de leur vie. La décision doit reposer sur les préférences du patient, ses valeurs et sa tolérance au risque, après une discussion complète avec l'équipe médicale.

Quels sont les avantages de la surveillance active par rapport à la chirurgie ?

La surveillance active évite les risques de la chirurgie, tels que les cicatrices au cou, les lésions nerveuses, les problèmes parathyroïdiens et le besoin d'un traitement thyroïdien à vie. Elle évite également les problèmes potentiels de qualité de vie après une thyroïdectomie. La plupart des patients sous surveillance n'ont jamais besoin de chirurgie, et aucun décès lié au cancer thyroïdien n'a été signalé.

Je viens d'être diagnostiqué avec un carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien et mon médecin recommande la surveillance active plutôt que la chirurgie. Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de décider ?

Un deuxième avis peut vous aider à confirmer que la surveillance active est appropriée pour votre tumeur spécifique et votre situation personnelle. La décision dépend des caractéristiques de la tumeur, telles que la taille, les marges et l'emplacement, ainsi que de votre âge et de vos préférences. Puisque environ 10 % des patients finissent par choisir la chirurgie, souvent en raison de l'anxiété, un deuxième avis peut apporter clarté et réassurance. Il peut également confirmer que votre plan de surveillance — échographies tous les 6 mois initialement, puis annuellement — est adapté. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants pour vous aider à prendre une décision éclairée.

Informations sur la source

Original Article Title: Active surveillance for micropapillary thyroid carcinoma- a clinical review Tuttle

DOI: 10.21037/gs-22-558

Authors: Ashok R. Shaha, MD, FACS (Head and Neck Service, Department of Surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY) and R. Michael Tuttle, MD (Endocrinology Service, Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY)

Publication: Gland Surgery, Vol 13, No 1, January 2024, pages 100-107

DOI: 10.21037/gs-22-558

Submitted: September 26, 2022 | Accepted: May 8, 2023 | Published online: May 29, 2023

Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est destiné à des fins éducatives et ne doit pas remplacer les conseils médicaux professionnels. Consultez toujours votre fournisseur de soins de santé concernant votre situation médicale spécifique.