الاستئصال الحراري لعقيدات الغدة الدرقية الخبيثة: دليل المريض لخيارات العلاج الحديثة غير الجراحية

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• مقدمة: فهم عقيدات الغدة الدرقية والسرطان
• ما هو الاستئصال الحراري؟
• الإرشادات الحالية: من يمكنه تلقي الاستئصال الحراري؟
• علاج سرطان الغدة الدرقية المتكرر بالاستئصال الحراري
• علاج سرطان الغدة الدرقية الأولي: سرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق أحادي البؤرة
• توسيع نطاق الاستخدام: الأورام الأكبر حجمًا (سرطان الغدة الدرقية الحلمي أكبر من 10 مم)
• سرطان الغدة الدرقية الحلمي متعدد البؤر
• أورام الغدة الدرقية الجريبية: مجال صعب
• الآثار السريرية: ماذا يعني هذا للمرضى
• قيود البحث الحالي
• توصيات للمرضى
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• يستخدم الاستئصال الحراري الحرارة لتدمير الخلايا السرطانية، بتقنيات الترددات الراديوية والليزر والموجات الدقيقة.
• تدعم الإرشادات الاستئصال الحراري لسرطان الغدة الدرقية المتكرر وسرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق منخفض الخطورة.
• بالنسبة للسرطان الدقيق أحادي البؤرة، تصل معدلات الاختفاء الكامل للورم إلى 88–100% خلال 39–60 شهرًا.
• يحافظ الاستئصال الحراري عادةً على وظيفة الغدة الدرقية؛ بينما تتطلب الجراحة غالبًا تعويضًا هرمونيًا مدى الحياة.
• معظم الآثار الجانبية هي ألم مؤقت أو تغيرات في الصوت أو نزيف طفيف؛ أما المضاعفات الخطيرة فهي نادرة.

مقدمة: فهم عقيدات الغدة الدرقية والسرطان

عقيدات الغدة الدرقية شائعة للغاية. يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عنها لدى 50–65% من عامة السكان، ومع ذلك فإن حوالي 5% فقط من هذه العقيدات تكون خبيثة (سرطانية) فعليًا. ومن بين عقيدات الغدة الدرقية الخبيثة، يُعد سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC) النوع الأكثر شيوعًا بفارق كبير، يليه سرطان الغدة الدرقية الجريبي (FTC)، وسرطان الغدة الدرقية النخاعي، وسرطان الغدة الدرقية الكشمي، وأشكال أخرى أكثر ندرة.

لعقود من الزمن، كانت الجراحة هي العلاج القياسي لسرطان الغدة الدرقية الذي لم ينتشر إلى الأعضاء البعيدة. غير أن الجراحة تنطوي على نتيجة مهمة: نظرًا لأن استئصال الدرقية (الإزالة الكاملة للغدة الدرقية) أو استئصال نصف الدرقية (إزالة فص واحد) يزيل نسيج الغدة الدرقية، فإن العديد من المرضى يصابون بقصور الغدة الدرقية (خمول الغدة الدرقية) بعد العملية. وهذا يعني أنهم قد يحتاجون إلى تناول أدوية تعويض هرمون الغدة الدرقية — ربما لبقية حياتهم.

لقد دفع تأثير الجراحة على جودة الحياة الباحثين والأطباء إلى استكشاف خيارات أقل توغلاً. وكما أشارت إحدى الدراسات، فإن التدخل الجراحي للعقيدات الدرقية الخبيثة "قد يؤثر بشكل كبير على جودة الحياة". وهنا يأتي دور الاستئصال الحراري.

ما هو الاستئصال الحراري؟

الاستئصال الحراري (TA) هو إجراء طفيف التوغل يستخدم الحرارة لتدمير النسيج السرطاني. وبتوجيه من الموجات فوق الصوتية (تصوير فوري)، تُدخل إبرة رفيعة أو قطب كهربائي مباشرة في العقيدة الدرقية. ثم يُسخَّن طرف الإبرة إلى درجات حرارة عالية بما يكفي لقتل الخلايا السرطانية، مع ترك النسيج السليم المحيط دون أذى إلى حد كبير.

هناك ثلاث تقنيات رئيسية للاستئصال الحراري تُستخدم لعقيدات الغدة الدرقية:

• الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) — يستخدم تيارات كهربائية لتوليد الحرارة؛ وهو الأسلوب الأكثر بحثًا وتوثيقًا
• الاستئصال بالليزر (LA) — يستخدم طاقة الليزر لتسخين النسيج وتدميره؛ وهو دقيق بشكل خاص للعقيدات الصغيرة
• الاستئصال بالموجات الدقيقة (MWA) — يستخدم طاقة الموجات الدقيقة لتوليد الحرارة؛ وينشئ مناطق استئصال أكبر وأكثر تجانسًا في جلسة واحدة

يُجرى هذا الإجراء عادةً في العيادات الخارجية، ولا يتطلب سوى ثقب صغير بإبرة (دون شق جراحي)، وينطوي على نزيف ضئيل، ويسمح للمرضى بالعودة إلى المنزل في اليوم نفسه. وأوقات التعافي أقصر بكثير مما بعد الجراحة.

الإرشادات الحالية: من يمكنه الخضوع للاستئصال الحراري؟

أصدرت عدة منظمات طبية كبرى إرشادات حول استخدام الاستئصال الحراري للعقيدات الدرقية الخبيثة. وتشمل هذه الجمعية الكورية لأشعة الغدة الدرقية (KSThR)، ومجموعة خبراء استئصال أورام الغدة الدرقية التابعة للجمعية الطبية الصينية (CMDA)، والجمعية الأوروبية للغدة الدرقية (ETA)، والجمعية الأوروبية للأشعة القلبية الوعائية والتداخلية (CIRSE)، وغيرها.

يلخص الجدول أدناه الإجماع الحالي حول المؤهلين للاستئصال الحراري:

الجمعية الكورية لأشعة الغدة الدرقية (KSThR)، 2018:

• سرطانات الغدة الدرقية المتكررة في سرير استئصال الدرقية والعقد اللمفية الرقبية، للمرضى المعرضين لخطر جراحي مرتفع أو الذين يرفضون الجراحة
• توصية ضد الاستئصال الحراري لسرطانات الغدة الدرقية المتقدمة ولمرضى سرطان الغدة الدرقية الأولي الذين يرفضون الجراحة أو لا يمكنهم الخضوع لها

الجمعية الطبية الصينية (CMDA)، 2020:

• العقد اللمفية الرقبية النقيلية بعد التسليخ الجراحي، مع معايير محددة (تكرار بعد علاج جذري، نقيلة مؤكدة بالتصوير، عدم القدرة على الخضوع للجراحة أو رفضها، علاج غير فعال باليود-131، ومسافة آمنة عن الأعصاب والأوعية الدموية الحيوية)
• سرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق (PTMC) المستوفي لمعايير صارمة: نمط غير عدواني؛ قطر الورم ≤5 مم (أو ≤1 سم إذا لم يكن قريبًا من محفظة الغدة الدرقية، مع مسافة عن المحفظة الخلفية الإنسية >2 مم)؛ عدم وجود غزو لمحفظة الغدة الدرقية؛ عدم التموضع في البرزخ؛ عدم وجود سرطان متعدد البؤر؛ عدم وجود تاريخ عائلي لسرطان الغدة الدرقية؛ عدم وجود تعرض إشعاعي رقبي في الطفولة؛ عدم وجود نقيلة عقدية لمفاوية أو نقيلة بعيدة؛ وموافقة مستنيرة كاملة على رفض الجراحة

الجمعية الأوروبية للغدة الدرقية وCIRSE (ETA&CIRSE)، 2021:

• تكرارات عقدية لمفاوية رقبية لسرطان الغدة الدرقية المتمايز
• سرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق دون أنماط عدوانية، أو نمو خارج الدرقية، أو بؤر متعددة، أو نقيلة عقدية لمفاوية/بعيدة، أو واسمات جزيئية مثيرة للقلق (مثل طفرات محفز TERT أو TP53)
• آفات جريبية للغدة الدرقية لدى مرضى معرضين لخطر جراحي مع سمات تخطيط صدى مواتية واختبار جزيئي سلبي
• سرطان الغدة الدرقية غير القابل للاستئصال، والتكرارات الرقبية التقدمية المقاومة لليود المشع، والنقائل البعيدة

الفريق الدولي المشترك (AHNS، APTS، AME، BAETS، ETA، UEC، KSThR، LATS، TNT)، 2022:

• يمكن النظر في الاستئصال الموجه بتخطيط الصدى لدى المرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية الحلمي المتكرر غير المؤهلين للجراحة، أو الرافضين للجراحة، أو الرافضين للمراقبة النشطة
• يجب أن تكون الآفات محدودة (≤3 لكل مريض)، ومحصورة في الرقبة، مع قطر ورمي أقصى أقل من 1.5–2 سم
• سرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق: أحادي البؤرة، محصور في الغدة الدرقية، دون امتداد خارج الدرقية أو تماس مع المحفظة، مؤكد خلويًا كسرطان غدة درقية حلمي غير عدواني، دون اعتلال عقد لمفية نقيلية، والمريض غير مؤهل للجراحة أو رافض لها

الجمعية الأوروبية للغدة الدرقية (ETA)، 2023:

• يمكن النظر في العلاجات قليلة البضع للعقيدات من فئتي Bethesda V وVI (مشبوهة أو خبيثة في الخزعة) بقياس 5–10 مم، في غياب عقد لمفية مشبوهة أو خطر امتداد خارج الدرقية

باختصار، تدعم الإرشادات باستمرار الاستئصال الحراري لـسرطان الغدة الدرقية المتكرر وسرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق منخفض الخطورة، مع توسيع البعض للنظر في حالات أكبر أو أكثر تعقيدًا مختارة بعناية.

علاج سرطان الغدة الدرقية المتكرر بالاستئصال الحراري

عندما يعود سرطان الغدة الدرقية بعد الجراحة الأولية، فإن التوصية القياسية هي إجراء جراحة أخرى. لكن العمليات المتكررة صعبة. فالنسيج الندبي والتليف والتشوه التشريحي الناتج عن الجراحة الأولى يمكن أن يجعل العملية الثانية محفوفة بالمخاطر وصعبة من الناحية التقنية. بالنسبة للمرضى غير المناسبين لجراحة أخرى أو الذين لا يرغبون فيها — أو الذين يفضلون عدم الاكتفاء بـ"المراقبة والانتظار" — يقدم الاستئصال الحراري بديلاً قيمًا.

الأدلة المبكرة للاستئصال بالترددات الراديوية: أظهرت عدة دراسات استعادية واستباقية مبكرة لمرضى مصابين بسرطان الغدة الدرقية المتكرر عولجوا بالاستئصال بالترددات الراديوية تخفيفًا للأعراض خلال فترات متابعة قصيرة المدى تراوحت بين 6 و40 شهرًا. وأكدت هذه الدراسات أن الاستئصال بالترددات الراديوية خيار قابل للتطبيق عندما تكون المخاطر الجراحية مانعة.

أدلة متنامية عبر التقنيات: بحثت دراسات إضافية في الاستئصال بالترددات الراديوية، والاستئصال بالموجات الدقيقة، والاستئصال بالليزر لدى مجموعات صغيرة من المرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية المتكرر. ومع فترات متابعة بلغ متوسطها أقل من 26 شهرًا، أظهرت النتائج:

• معدلات انكماش الحجم (VRR) — النسبة المئوية التي تقلص بها الورم — بين 91% و98%
• معدلات الاختفاء الكامل عند المتابعة النهائية تتراوح من 30% إلى 82%
• لم يحدث نمو متجدد للعقيدات المعالجة، ولا نقائل بعيدة، ولا مضاعفات شديدة أو دائمة

النتائج طويلة الأمد: دراسة طويلة الأمد تتبعت 29 مريضًا على مدى فترات وصلت إلى 80 شهرًا وأفادت بمتوسط معدل انكماش حجمي بلغ 99.5% ومعدل اختفاء كامل بلغ 91.3%. والأهم من ذلك، لم تكن هناك مضاعفات متأخرة مرتبطة بالاستئصال بالترددات الراديوية خلال فترة المتابعة.

توسيع حدود الحجم: اختبر الباحثون أيضًا ما إذا كان يمكن علاج العقيدات المتكررة الأكبر حجمًا. وسّعت إحدى الدراسات حد الحجم إلى 1.5 سم ووجدت نتائج مماثلة للعلاج باليود المشع. ووسّعت دراسة أخرى الحد إلى 2 سم، وأظهرت أن معدلات البقاء على قيد الحياة دون تكرار في السنة الأولى والثالثة ومعدلات المضاعفات في مجموعة الاستئصال الحراري كانت مماثلة لتلك الموجودة في مجموعة الجراحة.

المواقع الصعبة: حتى العقيدات المتكررة التي تغزو القصبة الهوائية عولجت بالاستئصال الحراري. اكتشفت دراسة ركزت على هذا السيناريو الصعب ارتباطًا سلبيًا بين زاوية العقيدة بالنسبة إلى القصبة الهوائية وفعالية العلاج — مما يعني أن الوضع التشريحي يؤثر على النتائج. وجدت دراسة شاملة شملت 119 مريضًا لديهم 172 عقيدة متكررة متوسط معدل انكماش حجمي بلغ 81% ومعدل اختفاء كامل بلغ 72% على مدى 48 شهرًا تقريبًا. وخلص الباحثون إلى أن الاستئصال الحراري ممكن حتى للأورام المتكررة التي تغزو مجرى الهواء.

معدلات المضاعفات: تتباين التقارير حول المضاعفات بشكل كبير. أبلغت دراسة شملت 129 حالة سرطان درقية متكرر عن معدل مضاعفات بلغ 5% — وهو أعلى بشكل ملحوظ من معدل 0.9% المسجل للعقيدات الحميدة. ووثقت أبحاث أخرى معدلات مضاعفات تصل إلى 21%. ومع ذلك، وجدت دراسة دولية كبيرة شملت 321 مريضًا لديهم 498 عقدة لمفاوية متكررة معدل مضاعفات منخفضًا بلغ 4% فقط.

علاج سرطان الغدة الدرقية الأولي: السرطانة الدرقية الحليمية الدقيقة أحادية البؤرة

تُعرَّف السرطانة الدرقية الحليمية الدقيقة (PTMC) بأنها سرطان درقي حليمي يبلغ قطره 10 مم (1 سم) أو أقل. نظرًا لأن هذه الأورام صغيرة وغالبًا بطيئة النمو، فقد يكون بعض المرضى مرشحين لـ"المراقبة النشطة" (المتابعة دون علاج فوري) بدلًا من الجراحة. وقد برز الاستئصال الحراري كخيار وسيط: فهو يعالج السرطان مباشرة مع تجنب العواقب مدى الحياة للجراحة.

الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA)

الاستئصال بالترددات الراديوية هو الأسلوب الأكثر توثيقًا في التقارير لعلاج السرطانة الدرقية الحليمية الدقيقة أحادية البؤرة، وقد دُرس في مجموعات كبيرة من المرضى. وهو يولد منطقة استئصال واحدة أوسع، مما يجعله مناسبًا تمامًا للأورام المحاطة بنسيج سليم كافٍ.

• وجدت دراسة شملت 95 مريضًا مصابين بسرطانة درقية حليمية دقيقة أحادية البؤرة أن حجم الورم لم يبدأ في الانكماش حتى الشهر الثالث بعد الاستئصال بالترددات الراديوية؛ وبحلول الشهر السادس، كان الانكماش جاريًا، وبلغ معدل الانكماش الحجمي 99% بحلول الشهر الثامن عشر.
• أفادت دراسة أخرى شملت 198 حالة بمعدل انكماش حجمي بلغ 91% بعد 6 أشهر من الاستئصال بالترددات الراديوية.
• أفادت دراسات أكبر مع 39–60 شهرًا من المتابعة بمعدلات اختفاء كامل للأورام ضمن نطاق 88%–100%.

التكرار والانتشار إلى العقد اللمفية: هناك مؤشران رئيسيان للإنذار طويل الأمد وهما السرطانة الدرقية الحليمية الدقيقة المتكررة والنقيلة العقدية اللمفاوية (LNM). أبلغت دراسة شملت 414 حالة عن معدل تكرار موضعي بلغ 2.42% ومعدل نقيلة عقدية لمفاوية بلغ 0.97% — وكلاهما منخفض جدًا. ومع ذلك، أبلغت دراسة أخرى شملت 142 حالة عن معدل نقيلة عقدية لمفاوية أعلى بكثير بلغ 13.4%، وفي بعض المرضى، لم تُعطَّل الأورام بالكامل بعد الاستئصال بالترددات الراديوية، مع ملاحظة نقائل في العقد اللمفية للحجرة المركزية. يبرز هذا التباين أهمية الاختيار الدقيق للمرضى.

الآثار الجانبية: غالبية الأحداث الضائرة بعد الاستئصال بالترددات الراديوية هي مضايقات قصيرة الأمد مثل الألم وتغيرات مؤقتة في الصوت ونزيف طفيف وتغيرات في وظيفة الغدة الدرقية، وتحدث لدى أقل من 3% من المرضى. تزول معظم الأعراض تلقائيًا خلال ساعات إلى شهر، دون الحاجة إلى علاج إضافي. يمكن تقليل خطر الضرر الحراري للبنى المجاورة — الأوعية الدموية والأعصاب والمجاري الهوائية — باستخدام تقنيات الفصل المائي (حقن سائل لإنشاء حاجز وقائي حول الورم).

الاستئصال بالليزر (LA)

يوصل الاستئصال بالليزر الطاقة بدقة عالية جدًا، مما يجعله فعالًا بشكل خاص للأورام ذات القطر الصغير مع تقليل الضرر للأنسجة المحيطة.

• وجدت دراسة شملت 90 مريضًا تمت متابعتهم لمدة تصل إلى 112 شهرًا أن جميع الآفات اختفت أو تحولت إلى ندوب خلال 10 أشهر، مع اختفاء كامل بحلول الشهر الثاني عشر.
• أفادت دراسة أخرى بمتوسط 65 شهرًا من المتابعة عن معدل اختفاء كامل بلغ 82%، ومعدل انكماش حجمي بلغ 96% عند 36 شهرًا، و100% عند 4 سنوات.
• أشارت الدراستان إلى أن 18–67% من الحالات أظهرت تغيرات شبيهة بالندوب في المنطقة المعالجة.

معدلات التكرار والنقائل بعد الاستئصال بالليزر منخفضة نسبياً: في حدود 5.5% للتكرار و2.7% للنقيلة العقدية اللمفاوية. يرى بعض الباحثين أن بعض حالات النقائل العقدية اللمفاوية الرقبية بعد الاستئصال بالليزر قد تكون في الواقع نقائل خفية كانت موجودة قبل العلاج، أي أنها اكتُشفت بعد الاستئصال وليس أنها نجمت عنه.

الألم هو التأثير الجانبي الأكثر شيوعاً بعد الاستئصال بالليزر، ويعاني منه 81.9%–100% من المرضى، وإن كانت معظم الحالات عابرة. استمر الألم والانزعاج الرقبي بعد الإجراء لدى نحو 25% من المرضى، لكن جميع الحالات زالت تلقائياً خلال أسبوع إلى أسبوعين. قد تحدث اضطرابات مؤقتة في وظيفة الغدة الدرقية بسبب الاستئصال المفرط أو كبر مساحة الاستئصال، لكنها عادة ما تزول دون دواء خلال 6 أشهر بعد الاستئصال بالليزر.

الاستئصال بالموجات الدقيقة (MWA)

يولّد الاستئصال بالموجات الدقيقة طاقة أكبر في جلسة علاج واحدة مقارنة بكل من الاستئصال بالترددات الراديوية والاستئصال بالليزر، مما ينتج عنه منطقة استئصال أكبر وأكثر تجانساً.

• حددت دراسة شملت 63 مريضاً بسرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق أحادي البؤرة مع فترة متابعة بلغت 24 شهراً معدل انكماش في الحجم وصل إلى 100% في المتابعة النهائية، دون أي حالات تكرار أو نقائل.
• وجدت دراسة استعادية كبيرة أحادية المركز شملت 404 حالات أنه في حين لم ينخفض معدل انكماش الحجم في الأشهر الثلاثة الأولى، فقد بلغ 99% بحلول المتابعة النهائية.
• وجدت دراسة طويلة الأمد مع 60 شهراً من المتابعة أن جميع العقيدات استُؤصلت بالكامل، وبلغ معدل انكماش الحجم 99%، ولم تُلاحظ أي مضاعفات دائمة على مدى 5 سنوات. ولم يعانِ سوى نسبة ضئيلة جداً من المرضى من بحة صوت مؤقتة زالت خلال بضعة أشهر.
• لم تُلاحظ أي حالات تكرار أو عقد لمفية رقبية نقيلية أو نقائل بعيدة، بما يتوافق مع نتائج الدراسة قصيرة الأمد.

التأثيرات الجانبية: الانزعاج الرئيسي مع الاستئصال بالموجات الدقيقة هو ألم خفيف إلى متوسط بسبب درجات الحرارة المرتفعة المستخدمة أثناء الإجراء. قد يعاني نحو 1.9–5.4% من المرضى من إصابة مؤقتة في العصب الحنجري الراجع (تؤثر على الصوت) بسبب الانضغاط الناتج عن تورم الأنسجة أو انتقال الحرارة. ومع ذلك، زالت جميع الحالات تلقائياً خلال 2–3 أشهر بعد الاستئصال بالموجات الدقيقة.

ميزة رئيسية مقارنة بالجراحة: على النقيض من المرضى الذين يخضعون لاستئصال فص الغدة الدرقية لعلاج سرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق، لا يواجه المرضى المعالجون بالاستئصال بالموجات الدقيقة خطر حدوث خلل في وظيفة الغدة الدرقية بعد العملية. في إحدى المجموعات الجراحية، احتاج 29.9% من المرضى إلى علاج تعويضي بهرمون الغدة الدرقية مدى الحياة بعد الجراحة. وجدت دراسة استعادية شملت 92 مريضاً بسرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق بنسبة 1:1 (نصفهم بالاستئصال بالموجات الدقيقة ونصفهم بالجراحة) مع متابعة لمدة 42 شهراً أن مجموعة الاستئصال بالموجات الدقيقة كان لديها متوسط مدة إقامة في المستشفى أقل، وتكلفة أقل، وفقدان دم أقل، وشقوق جراحية أصغر، ووقت أقصر في غرفة العمليات، ومضاعفات أقل مقارنة بمجموعة الجراحة.

مقارنة التقنيات الثلاث

في الختام، تم بحث الاستئصال بالترددات الراديوية والاستئصال بالليزر والاستئصال بالموجات الدقيقة على نطاق واسع وتأكيد أنها طرق آمنة وفعالة لعلاج سرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق أحادي البؤرة. تُظهر التقنيات الثلاث معدلات منخفضة نسبياً من الأحداث الضائرة، وهي متسقة بشكل عام وتشمل في المقام الأول درجات متفاوتة من الألم والنزيف وبحة الصوت العابرة. وكانت التقارير عن بحة الصوت غير القابلة للزوال نادرة. وفي الحالات ذات مساحات الاستئصال الأكبر، من الممكن حدوث درجة ما من ضعف وظيفة الغدة الدرقية، وإن كان ذلك غير شائع نظراً لصغر حجم الآفات.

ولعل الأهم بالنسبة للمرضى: أن الاستئصال الحراري له تأثير أقل على وظيفة الغدة الدرقية، في حين قد تستلزم الجراحة تناول أدوية مدى الحياة. وبالنظر إلى أن فعالية الاستئصال الحراري وسلامته تضاهيان الجراحة، فقد يكون للاستئصال الحراري مزايا واضحة من حيث مدة العلاج والتكلفة الطبية وجودة حياة المريض.

توسيع نطاق الاستخدام: الأورام الأكبر (سرطان الغدة الدرقية الحلمي الأكبر من 10 مم)

نظراً للنتائج الإيجابية في السرطانات الدقيقة أحادية البؤرة، بحث الباحثون فيما إذا كان الاستئصال الحراري يمكن أن ينجح أيضاً مع سرطانات الغدة الدرقية الحلمية الأكبر حجماً، أي تلك التي يزيد قطرها عن 10 مم.

الأدلة على أورام T1b (1–2 سم):

• وجدت دراسة متعددة المراكز شملت 172 مريضاً بسرطان الغدة الدرقية الحلمي T1bN0M0 (أورام 1–2 سم، دون نقائل عقدية لمفاوية أو نقائل بعيدة) خضعوا للاستئصال بالموجات الدقيقة أو الاستئصال بالترددات الراديوية أنه بعد متوسط متابعة بلغ 25 شهراً، اختفت 61.6% من الأورام تماماً. وظهرت حالة واحدة فقط من النقيلة العقدية اللمفاوية، وظهر ورمَان جديدان. وبلغ معدل المضاعفات الإجمالي 5.2%، وزالت جميع المضاعفات خلال 4 أشهر بعد الاستئصال.
• وجدت دراسة أحادية المركز شملت 66 مريضاً بسرطان الغدة الدرقية الحلمي T1bN0M0 خضعوا للاستئصال بالترددات الراديوية وتمت متابعتهم لمدة 21 شهراً معدل انكماش نهائي في الحجم بلغ 99% ومعدل اختفاء كامل بلغ 57.6%. وفي حالتين (3.0%)، ظهرت خلايا خبيثة داخل منطقة الاستئصال، وأظهرت حالة واحدة (1.5%) نقيلة عقدية لمفاوية.

مقارنة أورام T1a وT1b: تابعت دراسة استخدمت مطابقة درجات الميل (طريقة إحصائية لجعل مجموعتين قابلتين للمقارنة) 262 مريضاً (131 منهم بسرطان T1bN0M0) لمدة 25 شهراً بعد الاستئصال بالترددات الراديوية ووجدت عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في معدلات تطور الورم الموضعي أو النتائج بين المجموعتين.

وجدت دراسة أخرى شملت 358 مريضاً بسرطان الغدة الدرقية الحلمي T1N0M0 (من بينهم 55 بسرطان T1bN0M0) تلقوا الاستئصال بالترددات الراديوية وتمت متابعتهم لمدة 76 شهراً عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في تطور المرض أو النقائل العقدية اللمفاوية أو الأورام المتكررة أو معدلات البقاء على قيد الحياة دون تكرار لمدة 5 سنوات بين مجموعتي T1aN0M0 وT1bN0M0. وهذا يؤكد أن الفعالية طويلة الأمد لم تختلف اختلافاً كبيراً بين الأورام الأصغر والأكبر حتى 2 سم.

حتى الأورام الأكبر حجمًا (T2، 2–4 سم): وسّع الباحثون نطاق الاختبار ليشمل أورامًا أكبر من 2 سم. وقد وجدت دراسة شملت 12 مريضًا بسرطان الغدة الدرقية الحلمي T2N0M0 عولجوا بالاستئصال بالترددات الراديوية وتمت متابعتهم لمدة 24 شهرًا معدل انكماش في الحجم بلغ 94%، دون أي تكرار موضعي أو بعيد للورم ودون أي مضاعفات مهددة للحياة أو متأخرة. وتوسع هذه النتيجة الأولية حد الحجم القابل للعلاج بالاستئصال بالترددات الراديوية لسرطان الغدة الدرقية الحلمي إلى 2 سم، رغم أن المؤلفين يشيرون إلى الحاجة إلى مزيد من الدراسات ذات أحجام عينات أكبر وفترات متابعة أطول لتأكيد هذا الاستنتاج.

مقارنة التكلفة: أُجريت مقارنة للتكلفة بين الاستئصال بالترددات الراديوية والجراحة لسرطان الغدة الدرقية الحلمي T1bN0M0 بين 283 حالة أحادية البؤرة من سرطان الغدة الدرقية الحلمي T1bN0M0 (91 حالة في مجموعة الاستئصال بالترددات الراديوية) بمتوسط متابعة بلغ 50 شهرًا. وقد وجدت النتائج:

• عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في تطور الورم الموضعي، أو النقيلة العقدية اللمفاوية، أو الأورام المتكررة، أو الأورام المستمرة، أو معدلات البقاء على قيد الحياة دون تكرار بين مجموعتي الاستئصال بالترددات الراديوية والجراحة
• عدم وجود نقائل بعيدة في أي من المجموعتين
• معدل مضاعفات أقل في مجموعة الاستئصال بالترددات الراديوية
• فترات إقامة أقصر في المستشفى، وأزمنة عمليات أقصر، وفقدان دم أقل، وتكاليف أقل في مجموعة الاستئصال بالترددات الراديوية

سرطان الغدة الدرقية الحلمي متعدد البؤر

تعدد البؤر — أي وجود بؤر سرطانية منفصلة متعددة داخل الغدة الدرقية — كان يُعتبر تقليديًا عامل خطر يمكن أن يؤثر على الإنذار. ولهذا السبب، ركزت الدراسات المبكرة للاستئصال الحراري لسرطان الغدة الدرقية الحلمي بشكل أساسي على الأورام أحادية البؤرة. لكن الباحثين يستكشفون الآن ما إذا كان الاستئصال الحراري يمكن أن ينجح مع المرض متعدد البؤر أيضًا.

أفادت دراسة متابعة طويلة الأمد شملت 47 حالة من سرطان الغدة الدرقية الحليمي الدقيق ثنائي الجانب عولجت بالاستئصال بالترددات الراديوية بنتائج مشجعة. بعد متابعة لمدة 48 شهرًا:

• بلغ متوسط معدل انكماش الحجم نحو 100%
• بلغ معدل الاختفاء الكامل 92%
• عانى مريض واحد (2.13%) من نقيلة عقدية لمفاوية
• أصيب مريضان (4.26%) بسرطان الغدة الدرقية الحليمي الدقيق المتكرر
• اختفت جميع الآفات المتكررة تمامًا بعد علاج إضافي بالاستئصال بالترددات الراديوية

توفر هذه النتائج دليلًا أوليًا على أن الاستئصال بالترددات الراديوية يمكن أن يكون فعالًا في علاج سرطان الغدة الدرقية الحليمي الدقيق متعدد البؤر، رغم الحاجة إلى مزيد من الأبحاث لوضع إرشادات واضحة لهذا الاستخدام الموسع.

أورام الغدة الدرقية الجريبية: مجال صعب

تمثل أورام الغدة الدرقية الجريبية تحديًا فريدًا. ففي الوقت الحالي، لا يمكن التوصل إلى تشخيص قاطع إلا عن طريق الفحص المرضي بعد الجراحة. وحتى مع الخزعة بالإبرة الرفيعة (FNA)، غالبًا ما يكون من الصعب التمييز بين الأورام الغدية الجريبية للغدة الدرقية (FTAs، وهي حميدة) وسرطانات الغدة الدرقية الجريبية (FTCs، وهي خبيثة). وعادةً ما يُصنف كلاهما ضمن الفئة Bethesda IV في تقارير الخزعة — وهي فئة تعني "مشتبه بورم جريبي".

وبسبب عدم اليقين التشخيصي هذا، فإن جميع الإرشادات الحالية تقريبًا للاستئصال الحراري لا توصي باستخدام الاستئصال الحراري لأورام الغدة الدرقية الجريبية. ويكمن الخطر في أن العقدة التي تبدو حميدة قد تكون سرطانية في الواقع، ولن يوفر الاستئصال عينة النسيج اللازمة للتشخيص القاطع.

ومع ذلك، تستكشف الأبحاث المبكرة هذا المجال. فقد أفادت دراسة شملت 31 مريضًا شُخصوا ضمن فئة Bethesda IV وخضعوا للاستئصال بالترددات الراديوية أو الاستئصال بالموجات الدقيقة بنتائج واعدة. وعانى مريض واحد من الألم بعد الإجراء. ورغم أن هذه النتائج الأولية مشجعة، يؤكد المؤلفون على أن عدم القدرة على الحصول على تشخيص نسيجي قاطع قبل الاستئصال يظل قيدًا رئيسيًا، وأن الاختيار الدقيق للمرضى أمر أساسي. وهناك حاجة إلى دراسات أكبر قبل التوصية بالاستئصال الحراري لهذه الفئة من عقيدات الغدة الدرقية.

الآثار السريرية: ماذا يعني هذا للمرضى

الأدلة المتراكمة التي تمت مراجعتها في هذه المقالة تقود إلى عدة خلاصات مهمة للمرضى الذين يواجهون تشخيص عقيدات الغدة الدرقية الخبيثة:

1. يوجد خيار غير جراحي. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من سرطان الغدة الدرقية المتكرر أو سرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق منخفض الخطورة، يوفر الاستئصال الحراري علاجًا طفيف التوغل يمكنه القضاء على الورم دون إزالة الغدة الدرقية.
2. غالبًا ما يتم الحفاظ على وظيفة الغدة الدرقية. على عكس الجراحة، التي تؤدي إلى قصور الغدة الدرقية لدى نسبة كبيرة من المرضى (ما يقرب من 30% في إحدى المجموعات الجراحية التي خضعت للدراسة)، فإن الاستئصال الحراري يكون تأثيره ضئيلًا عادةً على وظيفة الغدة الدرقية. وهذا يعني أن معظم المرضى لن يحتاجوا إلى علاج تعويضي بهرمون الغدة الدرقية مدى الحياة.
3. التعافي أسرع والتكاليف أقل. إجراءات الاستئصال الحراري أقصر مدةً، وتُجرى في العيادات الخارجية في معظم المناطق، وتنطوي على نزيف أقل، ولا تترك شقوقًا جراحية كبيرة. تُظهر الدراسات باستمرار فترات إقامة أقصر في المستشفى، وفقدان دم أقل، وأوقات إجراء أقصر، ونفقات طبية أقل مقارنةً بالجراحة.
4. الفعالية طويلة الأمد مماثلة للجراحة. بالنسبة للمرضى الذين يتم اختيارهم بشكل مناسب، لم يكن خطر تكرار الأورام والنقائل العقدية اللمفاوية بعد الاستئصال الحراري مختلفًا بشكل كبير عن الخطر بعد الجراحة في الدراسات التي قارنت بينهما. تم تحقيق معدلات اختفاء كامل تتراوح بين 88-100% لسرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق أحادي البؤرة خلال 39-60 شهرًا من المتابعة.
5. المضاعفات طفيفة ومؤقتة بشكل عام. الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي الألم، وتغيرات مؤقتة في الصوت، ونزيف طفيف، وتغيرات قصيرة الأمد في وظيفة الغدة الدرقية. وعادةً ما تزول هذه الآثار في غضون ساعات إلى بضعة أشهر، والمضاعفات غير القابلة للعكس نادرة للغاية.
6. ليس جميع المرضى مرشحين لهذا الإجراء. الإرشادات واضحة: يُنصح حاليًا بالاستئصال الحراري للحالات منخفضة الخطورة. الأورام ذات السمات العدوانية، أو وجود دليل على نقيلة عقدية لمفاوية، أو المواقع غير المواتية (مثل البرزخ أو القريبة من محفظة الغدة الدرقية) غير مناسبة عمومًا للاستئصال الحراري.

قيود البحث الحالي

في حين أن الأدلة الداعمة للاستئصال الحراري لعقيدات الغدة الدرقية الخبيثة كبيرة، إلا أن مؤلفي هذه المراجعة يقرون بالعديد من القيود المهمة:

• التباين في معدلات المضاعفات: أبلغت دراسات مختلفة عن معدلات مضاعفات متفاوتة على نطاق واسع - من 4% إلى 21% - مما يعكس على الأرجح اختلافات في خبرة المشغل، واختيار المريض، وتعريفات ما يُعتبر مضاعفة.
• تصاميم دراسات غير متجانسة: تستخدم الدراسات تقنيات مختلفة (الاستئصال بالترددات الراديوية، الاستئصال بالليزر، الاستئصال بالموجات الدقيقة)، ومدد متابعة مختلفة، ومقاييس نتائج مختلفة، مما يجعل المقارنات المباشرة صعبة.
• بيانات محدودة حول الأورام الأكبر حجمًا: الأدلة على علاج الأورام الأكبر من 1 سم - وخاصة أورام T2 (2-4 سم) - تأتي من دراسات صغيرة ذات متابعة قصيرة نسبيًا. هناك حاجة إلى دراسات أكبر وأطول أمدًا.
• عدم اليقين في المرض متعدد البؤر: تم تحديد دراسة واحدة فقط طويلة الأمد لسرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق ثنائي الجانب (متعدد البؤر) المعالج بالاستئصال بالترددات الراديوية، وشملت 47 مريضًا فقط.
• الأورام الجريبية لا تزال دون حل: عدم القدرة على تأكيد الورم الخبيث قبل الاستئصال دون جراحة هو عائق أساسي أمام توسيع نطاق الاستئصال الحراري ليشمل هذه الفئة.
• أبلغت إحدى الدراسات عن معدل نقيلة عقدية لمفاوية أعلى (13.4%) من معظم الدراسات الأخرى (<1% إلى 2.7%)، مما يثير تساؤلات حول أي المرضى هم حقًا منخفضو الخطورة ويؤكد على أهمية التقييم الدقيق قبل العلاج.
• تأتي معظم الدراسات من مراكز متخصصة ذات مشغلين ذوي حجم إجراءات كبير. لم يتم التأكد بشكل كامل بعد مما إذا كان يمكن تكرار النتائج في بيئات الممارسة العامة.

توصيات للمرضى

إذا تم تشخيصك أنت أو أحد أفراد أسرتك بعقيدة درقية خبيثة وتفكر في الاستئصال الحراري، فإليك توصيات قائمة على الأدلة بناءً على هذه المراجعة:

1. افهم تشخيصك. اسأل طبيبك عما إذا كان السرطان لديك هو سرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق (≤1 سم)، أو سرطان غدة درقية حلمي أكبر حجمًا، أو نوعًا آخر. الأدلة على الاستئصال الحراري هي الأقوى لسرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق منخفض الخطورة.
2. احصل على تقييم كامل قبل العلاج. قبل التفكير في الاستئصال الحراري، يجب على طبيبك استبعاد السمات عالية الخطورة: الأنواع الفرعية العدوانية، أو النقائل العقدية اللمفاوية أو البعيدة، أو المرض متعدد البؤر (في معظم الإرشادات)، أو الأورام في البرزخ، أو الأورام القريبة من محفظة الغدة الدرقية.
3. ناقش مخاطر الجراحة الخاصة بك. يُعد الاستئصال الحراري مناسبًا بشكل خاص إذا كنت معرضًا لخطر كبير من الجراحة، أو خضعت لجراحة سابقة في الغدة الدرقية (مرض متكرر)، أو كنت تعاني من حالات طبية تجعل التخدير أو الجراحة خطيرة.
4. اسأل عن التقنيات الثلاث. تتمتع تقنيات الاستئصال بالترددات الراديوية والاستئصال بالليزر والاستئصال بالموجات الدقيقة بأدلة قوية. يعتمد الاختيار على حجم الورم وموقعه وخبرة طبيبك. يُعد الاستئصال بالترددات الراديوية الأكثر دراسة؛ والاستئصال بالليزر دقيق للغاية؛ ويُنشئ الاستئصال بالموجات الدقيقة مناطق استئصال أكبر.
5. اسأل عن النتائج المتوقعة. استنادًا إلى البيانات الحالية، يمكنك توقع معدل انخفاض في الحجم بنسبة 90–100% واحتمال كبير لاختفاء الورم تمامًا خلال 1–5 سنوات، مع معدل منخفض جدًا للتكرار أو الانتشار إلى العقد اللمفية.
6. اعرف الآثار الجانبية المحتملة. توقع ألمًا محتملًا قصير المدى، أو تغيرات خفيفة في الصوت، أو نزيفًا طفيفًا. تزول هذه الأعراض تقريبًا دائمًا دون علاج. المضاعفات الخطيرة أو الدائمة نادرة.
7. خطط للمتابعة. حتى بعد الاستئصال الناجح، ستحتاج إلى متابعة منتظمة بالموجات فوق الصوتية لمراقبة الاختفاء الكامل للآفة والتحقق من وجود نقيلة عقدية لمفاوية، تمامًا كما تفعل بعد الجراحة.
8. اسأل عن التكاليف. في الدراسات، كان الاستئصال الحراري أقل تكلفة باستمرار من الجراحة بسبب قصر مدة الإقامة في المستشفى، وقلة وقت العملية، وعدم الحاجة إلى التخدير العام.
9. ابحث عن مركز متخصص. نظرًا لتباين معدلات المضاعفات عبر الدراسات، اختر مركزًا يتمتع بخبرة كبيرة في الاستئصال الحراري للغدة الدرقية.

الأسئلة الشائعة

ما هو الاستئصال الحراري لسرطان الغدة الدرقية؟

الاستئصال الحراري هو إجراء طفيف التوغل يستخدم الحرارة لتدمير الخلايا السرطانية. تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، يتم إدخال إبرة رفيعة في العقدة وتسخينها لقتل الأنسجة السرطانية مع الحفاظ على الأنسجة السليمة المحيطة. يُجرى كإجراء للمرضى الخارجيين دون شق جراحي، مما يسمح للمرضى بالعودة إلى المنزل في اليوم نفسه.

من يمكنه تلقي الاستئصال الحراري للعقد الدرقية الخبيثة؟

يوصى حاليًا بالاستئصال الحراري لسرطان الغدة الدرقية المتكرر وسرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق منخفض الخطورة. تتطلب الأهلية عدم وجود سمات عدوانية، وعدم وجود نقيلة عقدية لمفاوية أو نقيلة بعيدة، وغالبًا مرض أحادي البؤرة. تسمح بعض الإرشادات بأورام أكبر أو سرطان متعدد البؤر في حالات مختارة بعناية. التقييم الكامل من قبل طبيبك ضروري لتأكيد استيفائك لهذه المعايير.

كيف يُقارن الاستئصال الحراري بالجراحة لسرطان الغدة الدرقية؟

بالنسبة للمرضى المختارين بشكل مناسب، يُظهر الاستئصال الحراري فعالية طويلة المدى مماثلة للجراحة، مع معدلات مماثلة للتكرار والانتشار إلى العقد اللمفية. تشير الدراسات إلى قصر مدة الإقامة في المستشفى، ونزيف أقل، وتكاليف أقل، ومضاعفات أقل مقارنة بالجراحة. بالإضافة إلى ذلك، يحافظ الاستئصال الحراري عادة على وظيفة الغدة الدرقية، بينما تتطلب الجراحة غالبًا علاجًا بديلًا بهرمون الغدة الدرقية مدى الحياة.

ما هي المخاطر أو الآثار الجانبية المحتملة للاستئصال الحراري؟

الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي ألم مؤقت، وتغيرات خفيفة في الصوت، ونزيف طفيف، وتغيرات قصيرة المدى في وظيفة الغدة الدرقية. تزول هذه الأعراض عادة خلال ساعات إلى بضعة أشهر دون علاج. المضاعفات الخطيرة أو الدائمة نادرة. تتباين معدلات المضاعفات عبر الدراسات، من 4% إلى 21%، اعتمادًا على اختيار المريض وخبرة المشغل.

كم تستغرق فترة التعافي بعد الاستئصال الحراري؟

يكون التعافي عادة أسرع بكثير من الجراحة. يُجرى الإجراء للمرضى الخارجيين، وينطوي على نزيف طفيف، ولا يترك شقًا كبيرًا. يمكن لمعظم المرضى العودة إلى المنزل في اليوم نفسه واستئناف الأنشطة الطبيعية بسرعة. تُظهر الدراسات باستمرار قصر مدة الإقامة في المستشفى وأوقات العملية مقارنة بالجراحة.

هل يحافظ الاستئصال الحراري على وظيفة الغدة الدرقية؟

نعم، يكون للاستئصال الحراري عمومًا تأثير ضئيل على وظيفة الغدة الدرقية. على عكس الجراحة، التي تؤدي غالبًا إلى قصور الغدة الدرقية—احتاج ما يقرب من 30% في مجموعة جراحية واحدة إلى علاج هرموني بديل مدى الحياة—لا يتطلب الاستئصال الحراري عادة علاجًا بهرمون الغدة الدرقية. ومع ذلك، قد تؤثر مناطق الاستئصال الأكبر على وظيفة الغدة الدرقية، رغم أن هذا غير شائع للآفات الصغيرة.

ما هي المتابعة المطلوبة بعد الاستئصال الحراري؟

حتى بعد الاستئصال الناجح، يلزم إجراء متابعة منتظمة بالموجات فوق الصوتية لمراقبة الاختفاء التام للآفة والتحقق من عدم وجود نقيلة عقدية لمفاوية. وهذا مماثل للمراقبة بعد الجراحة. تختلف جداول المتابعة حسب المركز، ولكنها تتضمن عادةً تصويرًا دوريًا لضمان عدم حدوث تكرار.

هل يجب أن أحصل على رأي طبي ثانٍ قبل اختيار الاستئصال الحراري لسرطان الغدة الدرقية الحلمي الدقيق؟

يمكن أن يساعد الحصول على رأي طبي ثانٍ في التأكد من أنك مرشح مناسب للاستئصال الحراري، حيث توصي الإرشادات به بشكل أساسي لسرطان الغدة الدرقية الحليمي المجهري منخفض الخطورة دون سمات عدوانية أو انتشار إلى العقد اللمفاوية أو موقع غير مناسب. كما يمكن أن يوضح ما إذا كانت الجراحة أو المراقبة النشطة قد تكون خيارًا أفضل لحالتك الخاصة. نظرًا لتفاوت معدلات المضاعفات بين الدراسات، فإن مراجعة خبير مستقل لفحص الموجات فوق الصوتية والخزعة والتاريخ السريري الخاص بك يمكن أن تساعد في ضمان اختيار خطة العلاج بشكل جيد. توفر Diagnostic Detectives Network آراءً طبية ثانية مستقلة من خبراء.

معلومات المصدر

Original article title: Thermal ablation for the treatment of malignant thyroid nodules present and future

Authors: Yan Hu, Wei Zhou, Shangyan Xu, Wanru Jia, Guiping Zhang, Yuan Cao, Qianru Zhang, Lu Zhang & Weiwei Zhan

Journal: International Journal of Hyperthermia, 2024, Vol. 41, No. 1, Article 2379983

DOI: 10.1080/02656736.2024.2379983

Publication date: Published online July 16, 2024

Affiliations: Department of Ultrasound, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China; Department of Ultrasound, Ruijin Hospital/Lu Wan Branch, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China

ملاحظة: هذه المقالة الموجهة للمرضى مبنية على أبحاث محكمة منشورة بموجب رخصة المشاع الإبداعي مع نسب العمل لمؤلفه. يمكن الوصول إلى المقالة الأصلية مفتوحة الوصول عبر رابط DOI أعلاه. هذا الملخص مخصص لأغراض إعلامية فقط ولا يشكل نصيحة طبية. استشر دائمًا مقدم رعاية صحية مؤهلًا بشأن حالتك الفردية وخيارات العلاج.