目录
- 要点
- 背景：为什么您的颈动脉至关重要
- 了解颈动脉斑块与动脉粥样硬化
- 测量斑块负荷的三种方法
- 本综述的研究方法
- 主要发现：斑块负荷测量的四大用途
- 为何斑块负荷优于IMT
- 患者的临床意义
- 需考虑的局限性
- 给患者的建议
- 常见问题
- 信息来源
要点
- 与传统IMT测量相比，颈动脉斑块负荷能更准确地预测中风和心脏病发作风险。
- 斑块负荷通过总斑块面积（TPA）、总斑块体积（TPV）或血管壁体积（VWV）进行测量。
- 较高的斑块负荷需要积极治疗；较低的斑块负荷可能意味着风险低于血液检测结果所提示的水平。
- 通过强化治疗，斑块可以稳定或消退，重复超声或磁共振成像可追踪变化。
- 请咨询您的医生，是否可以进行颈动脉斑块测量，以及您的测量结果对您的治疗意味着什么。
背景：为什么您的颈动脉至关重要
每次心跳时，心脏都会将富含氧气的血液通过您颈部两侧的两条大血管泵向大脑，这两条血管称为颈动脉。您实际上可以通过轻轻按压下颌线下方颈部两侧来感受到颈动脉脉搏。
这些动脉是至关重要的通道——当它们被一种称为斑块的蜡状物质狭窄或阻塞时，后果可能是毁灭性的。导致这种积聚的疾病称为动脉粥样硬化，这是一种胆固醇、脂肪、钙和炎症细胞在动脉壁内积聚的疾病。
当颈动脉中的斑块破裂时，可能会形成血凝块并随血流到达大脑，导致中风。因此，评估存在的斑块量——即斑块负荷——是医生评估患者中风风险的最重要措施之一。
2020年10月，加拿大安大略省伦敦市罗伯茨研究所（Robarts Research Institute）中风预防与动脉粥样硬化研究中心主任、领先的中风预防研究人员J. David Spence博士在《Current Opinion in Lipidology》期刊上发表了一篇综合综述。该综述考察了测量颈动脉斑块负荷的最新进展，并有力地论证了医生评估血管风险方式应发生重大转变。
了解颈动脉斑块与动脉粥样硬化
要理解斑块负荷，有助于了解斑块究竟是什么。动脉粥样硬化斑块不仅仅是“管道堵塞”的问题。它是一个复杂的生物过程，涉及炎症、胆固醇积聚以及动脉壁本身的变化。
斑块的形成历经数十年。早期，动脉壁的内层（内膜）增厚。随后，胆固醇和脂肪沉积物积聚，身体以炎症细胞作出反应。随着时间的推移，斑块可能会钙化、变得不稳定，或生长到足以显著狭窄动脉的程度。
一旦斑块使颈动脉狭窄超过约50%，中风的风险就会大幅上升。然而，即使是小斑块，如果发生炎症或容易破裂，也可能具有危险性。这就是为什么测量斑块的总量——而不仅仅是狭窄程度——如此有价值的原因。
颈动脉尤为重要，因为它们是动脉粥样硬化常见且易于触及的部位。超声可以安全、快速且无辐射地显示这些血管，使它们成为观察全身动脉健康状况的理想“窗口”。
测量斑块负荷的三种方法
该综述描述了测量斑块负荷的三种主要方法，每种方法捕捉疾病的不同方面：
- 总斑块面积（TPA）：使用标准的二维超声，技术员扫描颈动脉并测量所有可见斑块的横截面积。将这些单独的面积相加得出一个单一数值，以平方毫米（mm²）表示。TPA是一种简单且经过充分验证的测量方法，多年来已用于研究和临床实践。
- 总斑块体积（TPV）：使用三维（3D）超声，可以计算所有斑块的体积，单位为立方毫米（mm³）。由于它捕捉了疾病的全部三维范围，TPV在检测随时间推移的斑块微小变化方面比TPA更敏感——这是追踪治疗是否有效的关键优势。
- 血管壁体积（VWV）：使用磁共振成像（MRI），可以测量整个血管壁，包括斑块负荷和任何弥漫性壁增厚。由于VWV可以在形成明显斑块之前检测到动脉壁的变化，因此对于没有斑块但仍可能处于动脉粥样硬化早期阶段的患者尤其有用。
作者强调，VWV可以在无斑块的人群中进行测量，作为内中膜厚度（IMT）的替代方法，从而在更广泛的患者群体中实现早期疾病检测。
本综述是如何进行的
本文是一篇综述文章，而非新的临床试验。在医学出版中，综述汇集了许多独立研究的结果，并将其综合成当前证据的整体图景。
Current Opinion in Lipidology期刊邀请知名专家撰写这些综述，每年与评论和原创研究一起发表。Spence博士数十年来致力于动脉粥样硬化和中风预防的研究，他的综述既反映了已发表的科学文献，也融入了他在韦仕敦大学（Western University）广泛研究项目的见解。
由于这是一篇专家综述而非单一研究，因此它并未报告特定的患者人群或一组结果。相反，它综合了来自遗传学、药物试验、影像学研究以及临床结局研究等多条证据线，从而就应如何使用斑块测量提出更广泛的论点。
主要发现：斑块负荷测量的四大用途
该综述确定了斑块负荷测量的四个主要用途。这些应用中的每一项都会为患者带来直接或间接的益处。
- 风险分层（预测谁会发生中风或心脏病发作）。 斑块负荷是心血管事件的有力预测指标。一个人拥有的斑块越多，其发生中风、心脏病发作及其他并发症的风险就越高。测量斑块负荷有助于医生识别哪些患者需要更积极的预防策略，以及哪些患者的风险可能低于其他危险因素所提示的水平。
- 研究动脉粥样硬化的遗传学和生物学机制。 由于斑块负荷比旧方法能更准确地衡量疾病状况，它正帮助科学家识别导致或保护免受动脉粥样硬化影响的基因。使用TPA作为精确的“表型”（疾病的可测量特征）进行的家族研究可以揭示粗测方法会遗漏的遗传模式。这项研究最终可能会带来新的治疗方法和个人化风险评估。
- 测量针对动脉粥样硬化新疗法的效果。 制药公司和学术研究人员可以使用TPA或TPV来测试新药是否能减缓、阻止甚至逆转斑块积聚。由于斑块体积的变化在数月内即可被测量到，而非数年，因此这些测量允许进行规模更小、周期更短的临床试验，而无需等待心脏病发作或中风的发生。这加速了新疗法的开发。
- 对患有严重动脉粥样硬化的高危患者进行治疗。 当患者具有高斑块负荷时，医生可以加强治疗——例如，增加药物、降低LDL（“坏”）胆固醇目标或收紧血压控制目标。随后可以通过系列测量来追踪治疗是否实际上在缩小或稳定斑块，使医生能够实时调整治疗方案。
这四种用途相互关联。更好的测量推动更好的研究；更好的研究产生更好的治疗；而更好的治疗可以使用相同的测量手段进行监测。
为何斑块负荷优于内中膜厚度
该综述最引人注目的结论之一由作者直白陈述：“在许多方面，斑块负荷的测量远优于颈动脉内膜中层厚度（IMT）的测量，并应取代它。”
颈动脉内膜中层厚度（IMT） 是一项使用了数十年的旧超声技术，用于评估心血管风险。它测量颈动脉壁最内两层——内膜和中膜——的总厚度，单位为毫米。
虽然IMT在其时代是一项合理的研究工具，但该综述强调了其几个主要局限性：
- IMT仅测量动脉壁在单一点的厚度，这可能会遗漏导致中风的实际斑块。
- IMT随时间的变化非常缓慢，使得难以检测治疗是否有效。
- 与直接斑块测量相比，它是心血管事件的较弱预测指标。
- IMT测量的微小变化容易出现测量误差，可能无法准确反映动脉粥样硬化的生物学过程。
相比之下，直接测量斑块本身能够捕捉导致中风疾病进程。作者认为，斑块负荷应取代IMT，而对于尚未出现斑块的人群，血管壁体积（VWV）是合适的替代方案——提供IMT最初因其价值而具备的早期检测能力。
对患者的临床意义
患者需要了解的关键信息是，测量斑块负荷可以帮助医生做出比仅依赖传统风险计算器或IMT更好的治疗决策。
如果您的医生测量了您的颈动脉斑块负荷并发现水平较高，这是一个重要的警示信号。这意味着疾病过程已经在您的动脉中活跃，无论您的胆固醇数值或其他风险评分如何，都需要采取积极的预防措施——例如他汀类药物疗法、血压控制和生活方式改变。
相反，如果您的斑块负荷较低，您的风险可能低于仅凭血液检查所提示的水平，这有助于避免不必要的用药。
对于已经接受治疗的患者，重复测量颈动脉斑块面积（TPA）或颈动脉斑块体积（TPV）可以显示治疗是否有效。作者的研究项目已证明，当心血管危险因素得到强化治疗时，斑块可以稳定甚至消退。在扫描中看到可测量的改善也能极大地激励那些努力维持饮食、运动和用药习惯的患者。
最后，综述中描述的遗传学研究最终可能使医生能够在患者出现显著斑块之前识别出具有高遗传风险的人群——为更早、更个性化的预防打开大门。
需要考虑的局限性
尽管支持测量斑块负荷的理由很充分，但仍有一些重要的局限性需要注意。
首先，斑块负荷测量需要专门的设备、软件和培训。三维超声和颈动脉磁共振成像并非在所有诊所或医院都可用。作者提出的“应取代它”的建议是呼吁该领域更广泛地采用这些方法，而不是说它们今天已普遍可用。
其次，这是一篇基于已发表文献及其个人经验的单一专家综述文章。它不是随机对照试验，仅代表该领域的一个重要声音。虽然支持斑块测量的证据相当充分，但个体临床医生合理权衡其自身执业环境的实际限制是可以理解的。
第三，该综述侧重于颈动脉的测量。虽然颈动脉斑块负荷与全身的心血管风险相关，但它并不能直接显示心脏冠状动脉或其他血管床中的斑块。
第四，保险覆盖和医疗保健体系政策可能尚未像对内中膜厚度（IMT）那样对斑块负荷测量进行报销，这可能会限制部分患者的可及性。
给患者的建议
这对您作为患者意味着什么？以下是一些可以考虑的实际步骤：
- 询问关于斑块测量的事宜。 如果您有中风或心脏病风险——由于高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟或家族史——请咨询您的医生，是否有适用于您的测量斑块面积或体积的颈动脉超声检查。
- 了解您的数值。 如果您进行了颈动脉斑块测量，请询问您的颈动脉斑块面积（TPA）或颈动脉斑块体积（TPV）是多少，以及它在风险方面意味着什么。如果您的医生建议重复扫描，请跟踪其随时间的变化。
- 治疗血管，而不仅仅是危险因素。 这项研究的基本理念是，治疗的目标是阻止斑块的生长。这意味着将药物（如他汀类药物和降压药）与生活方式改变相结合——戒烟、采用以植物为主的饮食、定期锻炼和管理压力。
- 对预防保持耐心。 斑块消退需要时间——通常需要数月甚至数年的持续治疗。重复测量可以帮助您和您的医生看到治疗正在取得成效。
- 询问临床试验。 由于斑块负荷测量能够加速药物试验，拥有可测量斑块的患者可能有资格参加新疗法的临床研究。这些试验可以在为医学知识做出贡献的同时，提供接触尖端治疗的机会。
- 寻求具备专业知识的中心。 如果您患有严重的动脉粥样硬化或有强烈的家族史，请考虑请求转诊至提供先进斑块成像的专门中风预防或血管预防诊所。
总而言之，测量斑块负荷是一种强大的、以患者为中心的心血管护理方法。医生不再通过间接标志物来猜测风险，而是可以直接看到疾病本身——并利用这些信息以更精确的方式指导治疗。
常见问题解答
什么是颈动脉斑块负荷，为什么它很重要？
颈动脉斑块负荷是颈动脉中动脉粥样硬化斑块的总量，颈动脉为大脑供血。测量该指标有助于医生预测您中风和心脏病发作的风险。斑块越多，风险越高，该测量结果可指导治疗决策。它通过超声或磁共振成像进行测量。
如何测量颈动脉斑块负荷？
主要有三种方法：使用标准超声的总斑块面积（TPA）将所有斑块的横截面积相加；总斑块体积（TPV）使用三维超声测量斑块体积；血管壁体积（VWV）使用磁共振成像测量整个血管壁，包括斑块形成前的早期变化。每种方法捕捉疾病的不同方面。
斑块负荷与颈动脉内膜中层厚度（IMT）有何不同？
IMT 测量单个点上动脉壁两层内层的厚度，可能会遗漏实际的斑块。斑块负荷直接测量斑块本身，使其成为心血管事件的更强预测因子，并能更好地追踪治疗变化。专家综述认为斑块负荷远优于 IMT，应在临床实践中取代 IMT。
我的斑块负荷数值对我的风险意味着什么？
较高的斑块负荷表明中风和心脏病发作的风险较高。如果您的测量值较高，医生可能会建议积极预防，如使用 statin、控制血压和改变生活方式，无论胆固醇数值如何。如果较低，您可能比仅凭血液检查所显示的风险更低，从而可能避免不必要的药物治疗。
颈动脉斑块可以减少或逆转吗？
是的，通过对心血管风险因素进行强化治疗，斑块可以稳定甚至消退。重复测量总斑块面积或体积可以在数月到数年内显示可测量的改善。看到这种改善可以激励您继续服药和改变生活方式。治疗通常结合使用 statin 等药物以及戒烟、饮食、运动和压力管理。
关于斑块测量，我应该向医生询问什么？
如果您有中风或心脏病风险，请询问是否有适合您的测量斑块面积或体积的颈动脉超声检查。询问您的数值含义以及是否建议重复扫描。您还可以询问临床试验，因为可测量的斑块可能使您符合新疗法研究的资格。
斑块负荷测量有哪些局限性？
是的。三维超声和颈动脉磁共振成像需要专门的设备和培训，并非到处都有。取代 IMT 的建议是呼吁更广泛地采用，而非表示普遍可用。保险可能尚未覆盖这些测量。此外，颈动脉测量不能直接显示冠状动脉中的斑块。
如果我的医生只测量了颈动脉内膜中层厚度而不是斑块负荷，第二意见会改变我的中风治疗方案吗？
与直接斑块负荷测量相比，颈动脉内膜中层厚度（IMT）是心血管事件的较弱预测因子。测量总斑块面积或体积可以显示疾病是否活跃并指导更积极的预防，或揭示比血液检查所显示更低的风险。如果您的医生仅依赖 IMT 或风险计算器，第二意见可以帮助确定是否应使用斑块负荷测量来指导治疗决策。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二意见。
来源信息
Original article: Spence JD. Measurement of carotid plaque burden. Current Opinion in Lipidology. 2020 Oct;31(5):291-298.
- Author: J. David Spence
- Affiliation: Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, Ontario, Canada
- DOI: 10.1097/MOL.0000000000000706
- PMID: 32773468
- Publication type: Peer-reviewed review article indexed in PubMed
这篇患者友好型文章基于发表在 PubMed 索引期刊上的同行评审研究。与本文相关的额外资源，如 PubMed 记录中列出的，包括 MedGen（人类遗传学信息数据库）和 MedlinePlus Health Information（美国国家医学图书馆提供的消费者健康资源）。
