Chirurgie du foie pour le cancer du sein ayant métastasé au foie : ce que montrent les dernières recherches

Table des matières

• Points clés
• Comprendre le problème : cancer du sein et métastases hépatiques
• Pourquoi l'incertitude persiste-t-elle concernant la chirurgie du foie ?
• Comment cette recherche a été menée
• Les 9 études incluses dans cette analyse
• Résultat clé : survie à 1 an
• Résultat clé : survie à 3 ans
• Résultat clé : survie à 5 ans
• Survie globale : vue d'ensemble
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limites de l'étude
• Recommandations
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Une méta-analyse de 9 études portant sur 1 732 patients a montré que la résection hépatique améliore la survie globale dans les métastases hépatiques du cancer du sein.
• La chirurgie était associée à un risque de décès réduit de 31 % au fil du temps par rapport à l'absence de chirurgie.
• La survie à cinq ans était de 46,0 % avec la chirurgie contre 24,7 % sans chirurgie dans cette analyse.
• Des bénéfices ont été observés chez des patients soigneusement sélectionnés, tels que ceux présentant une atteinte hépatique limitée et aucune maladie extra-hépatique.
• Des essais randomisés sont encore nécessaires ; cette étude ne prouve pas que la chirurgie est supérieure pour tous les patients.

Comprendre le problème : cancer du sein et métastases hépatiques

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde, avec 2,3 millions de nouveaux cas diagnostiqués en 2020 rien que cette année-là. Grâce aux progrès de la détection précoce, des traitements personnalisés et de meilleures stratégies thérapeutiques, de nombreux patients obtiennent désormais d'excellents résultats — certains peuvent espérer des taux de survie globale à cinq ans aussi élevés que 90 %.

Pourtant, le cancer du sein reste une menace sérieuse. En 2021, plus de 43 000 patients aux États-Unis devaient décéder d'un cancer du sein. Environ 6 à 10 % des patients présentent déjà une maladie métastatique (cancer s'étant propagé à d'autres organes) au moment de leur diagnostic initial, et environ 20 à 30 % des patients diagnostiqués avec un cancer à un stade précoce développeront in fine des métastases à distance.

Le foie est l'un des sites les plus fréquents de propagation du cancer du sein. En fait, le foie est le premier site de métastase à distance dans 1,0 à 8,0 % des cas de cancer du sein. Historiquement, le cancer du sein avec métastases hépatiques (BCLM) a été associé à un pronostic défavorable — le taux estimé de survie globale à cinq ans après la récidive du cancer dans le foie n'est que de 8,5 %.

Il est important de comprendre ce que signifie « métastatique » : lorsque les cellules cancéreuses du sein voyagent par le sang ou le système lymphatique pour s'installer dans un autre organe comme le foie, la maladie est considérée comme un cancer du sein de stade 4 (métastatique). Bien qu'elle ne soit généralement pas considérée comme curable au sens traditionnel, certains patients peuvent vivre pendant de nombreuses années grâce aux traitements modernes.

Pourquoi l'incertitude persiste-t-elle concernant la chirurgie du foie ?

La chirurgie visant à retirer les métastases hépatiques s'est révélée très efficace pour un autre type de cancer : le cancer colorectal (CRC). Chez les patients atteints d'un CRC ayant métastasé au foie, la résection hépatique (également appelée hépatectomie) peut être curative et est désormais recommandée dans les lignes directrices de l'European Society for Medical Oncology (ESMO) chaque fois que cela est réalisable.

Mais pour le cancer du sein ayant métastasé au foie, il n'y a pas de consensus largement accepté concernant la chirurgie. Les principaux groupes de recommandations ont pris des positions différentes :

• Les 4e Lignes directrices internationales de consensus ESO-ESMO pour le cancer du sein avancé (ABC4) indiquent que la thérapie locale (telle que la chirurgie) ne devrait être proposée que dans des cas très sélectionnés — spécifiquement pour les patients ayant un bon état général, une atteinte hépatique limitée (pas de cancer en dehors du foie) et un contrôle démontré de la maladie après une thérapie systémique adéquate.
• Les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network (NCCN), largement utilisées aux États-Unis, ne recommandent pas la résection hépatique comme option de traitement curatif de la BCLM.

Seulement environ 1,8 % de toutes les résections hépatiques effectuées le sont pour des métastases secondaires du cancer du sein — ce qui reflète l'hésitation de la communauté médicale. Une raison majeure de cette hésitation est que moins de 8,0 % des patients atteints d'un cancer dusein métastatique ont une maladie confinée uniquement au foie. Si le cancer s'est propagé ailleurs dans le corps, retirer uniquement les tumeurs hépatiques peut sembler moins utile.

Cette incertitude signifie que les médecins manquent de directives claires sur quels patients, le cas échéant, pourraient véritablement bénéficier d'une chirurgie du foie. La présente étude a été conçue pour combler cette lacune.

Comment cette recherche a été menée

Les chercheurs ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse — un type d'étude qui combine les résultats de plusieurs études existantes pour atteindre des conclusions plus solides que toute étude unique ne pourrait le faire. Ils ont suivi les lignes directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) et MOOSE, qui sont des normes internationalement reconnues pour mener ce type de recherche.

Le cadre PICO a été utilisé pour définir la question de recherche :

• Population : Femmes âgées de 18 ans ou plus atteintes d'un cancer du sein nouvellement diagnostiqué avec métastases hépatiques (BCLM), confirmé par histologie ou imagerie radiologique.
• Intervention : Résection chirurgicale (ablation) de la métastase hépatique dans un but curatif.
• Comparaison : Patients traités pour des métastases hépatiques du cancer du sein sans résection chirurgicale des métastases hépatiques.
• Objectifs : Survie annuelle après le diagnostic de métastases hépatiques du cancer du sein — spécifiquement la survie globale à 1, 3 et 5 ans, ainsi que la survie globale exprimée sous forme de rapports de cotes (HR).

Une recherche électronique a été effectuée dans trois grandes bases de données médicales : PubMed Medline, EMBASE et Scopus. Deux examinateurs indépendants ont réalisé la recherche en utilisant des termes tels que « métastases hépatiques du sein », « résection des métastases hépatiques du sein », « métastases hépatiques », « survie du cancer du sein », « cancer du sein » et « hépatectomie ». Seules les études publiées en anglais ont été incluses, et la recherche n'a pas été restreinte par l'année de publication. Cependant, seules les études publiées depuis 2013 ont été incluses dans la méta-analyse, car les thérapies ciblées ont révolutionné la prise en charge du cancer du sein ces dernières années.

La recherche finale a été effectuée le 7 juillet 2021. La recherche initiale a identifié 2 618 études. Après avoir supprimé 118 doublons et 9 articles non anglais, et après avoir examiné les titres, les résumés et les textes complets, 9 études répondant à tous les critères d'inclusion sont restées. Ces 9 études ont fait l'objet de la méta-analyse.

Pour l'analyse statistique, les données de survie ont été exprimées sous forme de rapports de cotes (OR) en utilisant la méthode de Mantel-Haenszel. Un rapport de cotes (HR) — qui mesure la rapidité avec laquelle le décès se produit au fil du temps — a été calculé en utilisant la méthode de l'inverse de la variance générique. Tous les tests étaient bilatéraux, avec des valeurs P inférieures à 0,050 considérées comme statistiquement significatives. La qualité des études a été évaluée à l'aide de l'échelle de Newcastle-Ottawa.

Les 9 études incluses dans cette analyse

Les 9 études comprenaient des données provenant de 1 732 patients au total. Parmi ceux-ci, 24,5 % (424 patients) ont subi une résection chirurgicale de leurs métastases hépatiques, tandis que 75,5 % (1 308 patients) n'en ont pas subi. Trois des 9 études (33,3 %) étaient de conception prospective (suivi des patients dans le temps), tandis que les 6 restantes (66,7 %) étaient rétrospectives (examen rétrospectif des dossiers médicaux). Les dates de publication s'échelonnaient de 2013 à 2020.

Les études provenaient du monde entier, y compris l'Italie, le Royaume-Uni, la Chine, les États-Unis, la France, l'Allemagne et la République tchèque. Tous les patients étaient des femmes, avec un âge moyen au diagnostic de 52,9 ans (fourchette 25–94 ans). Il y avait 369 patients atteints de maladie synchrone (21,3 %), ce qui signifie que les métastases hépatiques ont été découvertes dans les 6 mois suivant le diagnostic du cancer du sein primitif.

Voici la ventilation des études individuelles :

Des informations sur le type de tumeur et le statut des récepteurs hormonaux étaient disponibles pour plusieurs études. Parmi celles qui ont rapporté ces données, 285 patients présentaient un carcinome canalaire, 24 un carcinome lobulaire et 9 d'autres sous-types. Le statut des récepteurs hormonaux était enregistré comme suit : 130 étaient positifs pour le récepteur des œstrogènes (ER+), 83 étaient positifs pour le récepteur de la progestérone (PR+) et 66 étaient positifs pour HER2 (HER2+).

Résultat clé : survie à 1 an

Un an après le diagnostic de métastases hépatiques, les patients ayant subi une intervention chirurgicale présentaient une survie globale significativement meilleure que ceux qui n'en avaient pas subi. Dans le groupe chirurgical, 92,5 % (124 des 134 patients) étaient encore en vie à 1 an, contre 79,7 % (311 des 390 patients) dans le groupe non chirurgical (P < 0,001).

Autrement dit, le taux de mortalité (taux de décès) à 1 an était de 7,5 % (10 des 134) pour les patients opérés contre 20,3 % (79 des 390) pour les patients non opérés. Lorsque les résultats ont été regroupés par méta-analyse, la probabilité de décès était nettement plus faible dans le groupe chirurgical (OR : 0,25, IC à 95 % : 0,08–0,74, P = 0,010). Un odds ratio de 0,25 signifie que la probabilité de décéder dans l'année était inférieure de 75 % dans le groupe chirurgical par rapport au groupe non chirurgical.

L'hétérogénéité statistique entre les études à ce stade temporel était faible (I² = 32 %), ce qui signifie que les études étaient raisonnablement cohérentes entre elles, renforçant ainsi la confiance dans ce résultat. Il convient de noter qu'une grande étude (Feng 2020) a contribué à hauteur de 81,8 % des patients non opérés à ce stade temporel.

Résultat clé : Survie à 3 ans

À 3 ans après le diagnostic de BCLM, l'écart de survie entre les deux groupes était encore plus marqué. Parmi les patients ayant subi une résection hépatique, 81,9 % (123 sur 152) étaient toujours en vie, contre seulement 47,0 % (197 sur 419) dans le groupe non chirurgical (P < 0,001).

Les taux de mortalité racontent la même histoire : 19,1 % (29 sur 152) des patients chirurgicaux étaient décédés à 3 ans, contre 53,0 % (222 sur 419) des patients non chirurgicaux. Cependant, lorsque les chercheurs ont regroupé les données au niveau de la méta-analyse, la différence n'a pas atteint la signification statistique — l'odds ratio était de 0,32 (IC à 95 % : 0,09–1,12, P = 0,070).

Cela signifie que si les études individuelles ont montré un avantage clair pour la chirurgie, l'analyse statistique combinée n'a pas pu prouver de manière définitive que la chirurgie réduisait la mortalité à 3 ans. Il y avait une hétérogénéité substantielle entre les études à ce moment-là (I² = 77 %), ce qui signifie que les études différaient considérablement les unes des autres — probablement en raison de différences dans les populations de patients, les traitements et les conceptions des études. Une étude (Feng 2020) représentait 76,1 % des patients non chirurgicaux à ce moment-là.

Résultat clé : Survie à 5 ans

Le résultat peut-être le plus frappant est apparu à 5 ans après le diagnostic. Parmi les patients ayant subi une résection hépatique, 46,0 % (162 sur 352) étaient en vie à 5 ans, contre seulement 24,7 % (309 sur 1 249) dans le groupe non chirurgical (P < 0,001).

En termes de mortalité, 54,0 % (190 sur 352) des patients chirurgicaux étaient décédés à 5 ans, contre 75,3 % (940 sur 1 249) des patients non chirurgicaux. La méta-analyse regroupée a confirmé un avantage de survie statistiquement significatif pour la chirurgie (OR : 0,46, IC à 95 % : 0,25–0,87, P = 0,020) — ce qui signifie que les chances de décès à 5 ans étaient 54 % plus faibles pour ceux qui avaient subi une résection. L'hétérogénéité était modérée à élevée (I² = 70 %).

Les deux plus grandes études — Feng 2020 et Chun 2020 — ont ensemble représenté 86,6 % des patients non chirurgicaux à 5 ans, ce qui signifie que les résultats sont fortement pondérés par les conclusions de ces deux analyses bien menées.

En examinant les études individuelles à 5 ans :

• Feng 2020 : survie chirurgicale de 58,5 % vs survie non chirurgicale de 27,9 %
• Chun 2020 : 52,9 % vs 21,0 %
• Abbas 2017 : 52,2 % vs 47,4 %
• Sadot 2016 : 37,7 % vs 38,8 % (la seule étude ne montrant aucune différence)
• Polistina 2013 : 33,3 % vs 14,3 %
• Dittmar 2013 : 26,5 % vs 16,7 %
• Treska 2014 : 7,7 % vs 9,1 %

Survie globale : La vue d'ensemble

Lorsque les chercheurs ont combiné toutes les données de survie sur toute la période de suivi (suivi moyen de 37 mois), les patients ayant subi une chirurgie avaient une survie globale significativement meilleure que ceux qui n'en avaient pas subi. Le hazard ratio regroupé était de 0,69 (IC à 95 % : 0,59–0,80, P < 0,00001), avec une faible hétérogénéité entre les études (I² = 21 %).

Que signifie un hazard ratio de 0,69 pour les patients ? Cela signifie qu'à tout moment donné pendant la période de suivi, les patients ayant subi une résection hépatique étaient 31 % moins susceptibles de mourir que ceux qui n'avaient pas subi de chirurgie. Il s'agit d'un avantage cliniquement significatif — une réduction substantielle du risque de décès au fil du temps.

Il est important de comprendre, cependant, que cet avantage n'est pas universel. Le taux de survie à 5 ans de seulement 24,7 % dans le groupe non chirurgical reflète ce qui pourrait être attendu avec une thérapie systémique seule dans cette population de patients. Il est notable que les auteurs soulignent qu'à l'ère actuelle des traitements ciblés modernes, les patients atteints de maladie métastatique positive pour le récepteur des œstrogènes (ER) ou HER2 peuvent souvent s'attendre à ce que leur survie médiane atteigne ou dépasse même 5 ans. Cela suggère que la survie à 5 ans de 24,7 % dans le groupe témoin peut être inférieure à ce que certains patients pourraient atteindre avec une thérapie systémique moderne — et souligne que l'avantage de survie de la chirurgie doit être pesé par rapport à l'efficacité des traitements médicamenteux contemporains.

Ce que cela signifie pour les patients

Alors, que signifie cette recherche pour un patient confronté à un diagnostic de cancer du sein ayant métastasé au foie ? Les résultats suggèrent que l'ablation chirurgicale des métastases hépatiques peut offrir une chance réaliste de survie à long terme pour des patients soigneusement sélectionnés.

Sur la base de cette étude et d'autres recherches, les facteurs suivants semblent identifier les patients qui pourraient bénéficier le plus de la résection hépatique :

• Des ganglions axillaires négatifs au moment de la chirurgie du sein
• Des lésions hépatiques solitaires (moins de tumeurs dans le foie)
• Plus de 24 mois entre le diagnostic initial du cancer du sein et l'apparition des métastases hépatiques
• Résection hépatique R0 — ce qui signifie que le chirurgien a pu retirer la tumeur complètement avec des marges saines (aucune cellule cancéreuse restante au bord du tissu retiré)
• Aucune maladie extra-hépatique — un cancer qui ne s'est pas propagé au-delà du foie est associé à de meilleurs résultats

À l'inverse, les patients atteints de cancer du sein triple négatif semblent avoir des résultats de survie plus mauvais après la chirurgie pour le cancer du sein avec métastases hépatiques (BCLM), et un nombre plus élevé de lésions métastatiques ainsi qu'un âge plus jeune ont également été associés à de moins bons résultats. Les auteurs notent que la maladie extra-hépatique est le facteur pronostique négatif le plus important — une étude portant sur 34 patients a montré qu'elle était le seul facteur associé à une survie réduite.

Les auteurs soulignent également un point clé concernant le groupe témoin : dans cette analyse, la survie globale à 5 ans pour les patients traités uniquement par thérapie systémique n'était que de 24,7 %. Cela constitue un contexte important pour les décisions thérapeutiques, mais il est également utile de savoir que les thérapies ciblées modernes ont amélioré les résultats, et que certains patients atteints de maladie ER+ ou HER2+ se portent beaucoup mieux que cette moyenne historique.

Limites de l'étude

Toute étude a ses limites, et les auteurs sont transparents quant aux leurs. Voici les plus importantes à garder à l'esprit :

• Aucun essai contrôlé randomisé. Aucune des 9 études incluses n'était randomisée, ce qui signifie que les patients n'ont pas été attribués au hasard à un groupe chirurgie ou non-chirurgie. Cela introduit le risque de biais de sélection — la possibilité que les patients ayant subi une chirurgie étaient en meilleure santé ou présentaient initialement une maladie moins agressive, ce qui pourrait expliquer en partie leur meilleure survie. L'évaluation de la qualité a confirmé un biais de performance dans toutes les études incluses.
• Hétérogénéité entre les études. Il y avait une variabilité significative entre les études en termes de populations de patients, d'approches thérapeutiques et de conceptions d'étude. Cela se reflète par des valeurs I² modérées à élevées aux points temporels de 3 ans et 5 ans.
• Stratégies de traitement variées. Les chimiothérapies, les thérapies hormonales et autres traitements reçus par les patients variaient selon les études, et tous les détails n'étaient pas disponibles. Certains patients opérés ont reçu une chimiothérapie (néo)adjuvante et une thérapie endocrinienne ; d'autres ont eu uniquement la chirurgie.
• Données clinico-pathologiques manquantes. Aucune donnée n'était disponible pour comparer comment l'âge, le sexe, les comorbidités ou le statut des récepteurs hormonaux des patients affectaient les résultats.
• Aucune donnée sur la récurrence ou la qualité de vie. Des données limitées étaient disponibles sur la récurrence du cancer après la résection hépatique, et l'efficacité coût-qualité des stratégies de traitement agressives ainsi que leur impact sur la qualité de vie n'ont pas été abordés. Le taux de contrôle complet de la maladie est rapporté comme étant faible dans les études précédentes, et la récupération après une chirurgie agressive peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie.

Il est également important de noter qu'il n'y a actuellement aucun essai clinique enregistré explorant la résection chirurgicale du BCLM, ce qui signifie que les données prospectives et randomisées manquent encore à la base de preuves.

Recommandations

Sur la base des résultats de cette méta-analyse, les auteurs offrent les orientations suivantes :

1. La résection hépatique devrait être envisagée lors des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) chez les patients atteints de métastases hépatiques du cancer du sein. Une approche multidisciplinaire — impliquant la collaboration de chirurgiens, d'oncologues médicaux, de radio-oncologues, de radiologues et de pathologistes — est essentielle pour peser les avantages potentiels et les risques pour chaque patient individuel.
2. Une sélection rigoureuse des patients est cruciale. La chirurgie ne doit pas être proposée à tout le monde, mais uniquement à ceux qui présentent des caractéristiques associées à de meilleurs résultats — une atteinte hépatique limitée, l'absence (ou la stabilité) de maladie extra-hépatique, un bon état général et une maladie ayant répondu à la thérapie systémique.
3. Les patients devraient avoir des conversations honnêtes avec leurs oncologues pour déterminer si la chirurgie du foie est appropriée dans leur situation spécifique, en tenant compte de la biologie de leur tumeur (statut des récepteurs hormonaux et statut HER2), de l'étendue de leur maladie et de leur état de santé global.
4. Des essais randomisés prospectifs sont urgents. Les auteurs appellent à la validation de ces résultats lors de la prochaine génération d'études prospectives et randomisées afin de mieux guider la prise de décision clinique et de clarifier quels patients bénéficient le plus de cette intervention.

Les auteurs soulignent que cette étude ne prouve pas la supériorité de la chirurgie en tant qu'intervention dans les métastases hépatiques du cancer du sein (BCLM). Elle démontre plutôt le rôle pragmatique de la chirurgie pour améliorer la survie globale chez des patients soigneusement sélectionnés — une distinction importante que les patients et les cliniciens doivent comprendre lors de la prise de décision thérapeutique.

Pour les patients, le message clé est à la fois encourageant et mesuré : la résection hépatique pour les métastases du cancer du sein est une option de traitement légitime qui peut prolonger significativement la vie dans les circonstances appropriées. La décision doit être personnalisée, prise par une équipe pluridisciplinaire expérimentée, et basée sur une évaluation approfondie de la biologie spécifique de votre cancer, de votre état de santé global et de vos objectifs de traitement.

Questions fréquemment posées

Qui peut être candidat à la chirurgie du foie lorsque le cancer du sein se propage au foie ?

Selon cette recherche, les patients qui en bénéficient le plus présentent une atteinte hépatique limitée, un cancer non propagé au-delà du foie, un bon état général et une maladie contrôlée après la thérapie systémique. D'autres caractéristiques favorables incluent l'absence d'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires, une seule lésion hépatique et un long intervalle entre le diagnostic du cancer du sein et la métastase hépatique. Les décisions doivent être prises par une équipe pluridisciplinaire.

Que signifie un rapport de cotes (hazard ratio) de 0,69 pour ma survie ?

Un rapport de cotes de 0,69 signifie qu'à tout moment donné pendant la période de suivi, les patients ayant subi une résection hépatique avaient 31 % moins de risques de décéder que ceux qui n'ont pas eu de chirurgie. Il s'agit d'une réduction cliniquement significative du risque de décès au fil du temps, bien que cela ne garantisse pas les résultats individuels.

Quelles sont les principales limites de cette étude sur la chirurgie du foie pour les métastases du cancer du sein ?

Les auteurs notent qu'aucune des 9 études incluses n'était randomisée, ce qui laisse place à un biais de sélection. Il existait une variation significative entre les études et les détails concernant la chimiothérapie et d'autres traitements étaient incomplets. Aucune donnée sur la récurrence ou la qualité de vie n'était disponible. Ils soulignent le besoin d'essais randomisés pour confirmer ces résultats.

Pourquoi les médecins sont-ils divisés sur l'utilisation de la chirurgie du foie pour le cancer du sein qui s'est propagé au foie ?

Les recommandations diffèrent : le consensus ESO-ESMO recommande la chirurgie uniquement dans des cas très sélectionnés, tandis que les directives NCCN ne listent pas la résection hépatique comme une option curative. De plus, moins de 8 % des patients atteints de cancer du sein métastatique ont une maladie confinée uniquement au foie, ce qui rend difficile l'identification de ceux qui en bénéficient. Cette étude visait à combler ce manque.

Que dois-je demander à mon médecin concernant la chirurgie du foie pour le cancer du sein qui s'est propagé à mon foie ?

Demandez si la résection hépatique est une option pour votre situation spécifique. Discutez de la biologie de votre tumeur, de votre statut des récepteurs hormonaux et de votre statut HER2, de l'étendue de l'atteinte hépatique et de l'existence d'un cancer en dehors du foie. Demandez également concernant votre état de santé global et votre état fonctionnel, et comment la chirurgie s'intégrerait avec la thérapie systémique. Une équipe pluridisciplinaire devrait peser les avantages et les risques.

Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de décider d'une chirurgie du foie pour le cancer du sein qui s'est propagé à mon foie ?

Oui, un deuxième avis est conseillé car les experts sont divisés sur cette chirurgie. Les recommandations diffèrent : certaines la conseillent uniquement pour des cas très sélectionnés, tandis que d'autres ne la listent pas comme une option curative. La recherche montre un risque de décès réduit de 31 % avec la chirurgie chez des patients soigneusement choisis, mais les bénéfices dépendent de facteurs tels qu'une atteinte hépatique limitée et l'absence de cancer en dehors du foie. Un deuxième avis peut vous aider à comprendre si vous êtes un candidat approprié et à peser la chirurgie par rapport aux thérapies systémiques modernes. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: impact of liver resection on survival for patients with metastatic breast cancer

Authors: Gavin G. Calpin, Matthew G. Davey, Pádraig Calpin, Ferdia Browne, Aoife J. Lowery, Michael J. Kerin

Journal: The Surgeon, Volume 21 (2023), pages 242–249

Publication Details: Received May 26, 2022; accepted October 13, 2022; available online November 1, 2022. Published by Elsevier Ltd on behalf of the Royal College of Surgeons of Edinburgh and the Royal College of Surgeons in Ireland. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license.

Funding: This research received no external funding. All authors declared no conflicts of interest.

Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par des pairs. Il est destiné à un usage informatif uniquement et ne constitue pas un avis médical. Les patients doivent discuter de leurs options de traitement individuelles avec leur équipe soignante.