Lenvatinib vs. atézolizumab plus bévacizumab pour le cancer du foie ne pouvant pas être retiré chirurgicalement : un guide convivial pour les patients d’une méta-analyse portant sur 6 620 personnes

Table des matières

• Points clés
• Contexte : pourquoi cette question est importante
• Les deux traitements comparés
• Comment les chercheurs ont mené la revue
• Quelles études ont été incluses
• Qui participait à ces études
• Survie globale : aucun vainqueur clair
• Survie sans progression : aucun vainqueur clair
• Réponse tumorale et contrôle de la maladie
• Effets indésirables graves (grade 3 ou supérieur)
• Effets indésirables spécifiques : où les deux traitements diffèrent
• Risque de biais et biais de publication
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limitations : ce que cette revue ne pouvait pas prouver
• Recommandations pratiques
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Dans une revue de 12 études portant sur 6 620 patients, le lenvatinib et l'association atezolizumab plus bevacizumab ont produit des résultats similaires en termes de survie globale, de survie sans progression et de réponse tumorale, sans différences statistiquement significatives.
• Les effets indésirables graves, l'hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines se sont produits à des taux similaires avec les deux traitements.
• Le lenvatinib a été associé à une perte d'appétit, une diarrhée, une fatigue et un syndrome main-pied plus fréquents, tandis que l'association atezolizumab plus bevacizumab a été associée à une élévation plus fréquente de l'aspartate aminotransférase.
• La plupart des données provenaient d'études rétrospectives menées au Japon, en Corée et en Chine ; les résultats peuvent donc ne pas s'appliquer également à tous les patients.
• Aucun essai randomisé comparatif direct n'existe ; le choix du traitement doit prendre en compte la fonction hépatique, l'état de santé général et la tolérance aux effets indésirables spécifiques.

Contexte : pourquoi cette question est importante

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le type de cancer du foie primaire le plus courant — c'est-à-dire un cancer qui débute dans le foie lui-même plutôt que d'y métastaser depuis une autre localisation. Il survient lorsque les hépatocytes (les cellules principales du foie) deviennent malignes. Le CHC représente environ 85 % des cancers du foie chez les personnes diagnostiquées avec une cirrhose (cicatrisation permanente du foie).

Cette maladie constitue un problème majeur de santé publique. Rien qu'en 2022, plus de 866 136 nouveaux cas de cancer du foie ont été diagnostiqués dans le monde, faisant de cette pathologie une cause majeure de décès par cancer. Malgré des progrès réels dans la compréhension des causes du CHC, le taux de survie à 5 ans reste très faible — seulement environ 5 % à 14 %.

La survie dépend fortement du stade d'avancement du cancer. Le taux de survie à 5 ans est le suivant :

• 33 % lorsque le cancer est localisé (confiné à une seule zone)
• 10 % lorsqu'il est régional (extension aux ganglions lymphatiques ou tissus voisins)
• 2 % lorsqu'il est métastatique (extension à des organes distants)

D'autres facteurs influencent également la durée de vie du patient. Il s'agit notamment de la thrombose de la veine porte, un caillot sanguin dans la principale veine du foie. Ils incluent également la taille de la tumeur et les niveaux d'alpha-fœtoprotéine (AFP), une protéine sanguine utilisée comme marqueur tumoral. Le stade de la tumeur et l'étendue des dommages hépatiques préexistants chez le patient sont également déterminants. Les patients atteints d'une cirrhose plus avancée ont tendance à avoir une survie plus courte et moins d'options de traitement.

Les médecins diagnostiquent généralement le CHC selon des critères non invasifs — analyses sanguines et imagerie — plutôt que par chirurgie. La biopsie tissuelle est de plus en plus utilisée dans la pratique clinique. La prévention est possible pour certains patients : les vaccins et les médicaments antiviraux peuvent protéger contre l'hépatite B (HBV) et l'hépatite C (HCV), les deux virus les plus fortement liés au cancer du foie. D'autres facteurs de risque majeurs incluent la consommation excessive d'alcool, l'obésité et la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD, désormais souvent appelée MASLD — accumulation de graisse dans le foie non causée par l'alcool).

Le traitement dépend du stade. Pour les CHC à un stade précoce, les médecins peuvent réaliser une résection hépatique (chirurgie consistant à retirer une partie du foie) ou une transplantation hépatique, toutes deux considérées comme curatives. L'ablation locale par radiofréquence (utilisation de la chaleur pour détruire la tumeur) peut être une option lorsque la chirurgie n'est pas nécessaire. Pour les maladies à un stade intermédiaire, la chimioembolisation transartérielle (TACE — injection de chimiothérapie directement dans l'apport sanguin de la tumeur) a été le standard de soins pendant deux décennies.

Les deux traitements comparés

Pour les CHC non résécables — cancers qui ne peuvent pas être retirés par chirurgie — les thérapies systémiques (traitements qui circulent dans le flux sanguin) sont désormais l'option principale. Celles-ci incluent les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI), les inhibiteurs de la tyrosine kinase (TKI) et les anticorps monoclonaux (protéines immunitaires fabriquées en laboratoire qui ciblent des molécules spécifiques).

Le lenvatinib (LEN) est un inhibiteur de multikinase, un médicament qui bloque plusieurs enzymes simultanément. Il cible les voies dont le CHC a besoin pour croître et se propager. L'une est la voie du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), qui favorise la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse). Une autre est la voie du facteur de croissance des fibroblastes (FGF), qui stimule la croissance tumorale. Lors de l'essai de phase III REFLECT, le lenvatinib a produit une survie globale moyenne de 13,6 mois avec un profil de sécurité acceptable.

L'association atezolizumab plus bevacizumab (ATE/BEV) est une thérapie combinée qui associe deux mécanismes d'action différents. L'atezolizumab est un inhibiteur de PD-L1 — il bloque un signal que les cellules cancéreuses utilisent pour se cacher du système immunitaire, renforçant ainsi la réponse immunitaire de l'organisme contre la tumeur. Le bevacizumab est un anticorps monoclonal qui bloque la voie VEGF, privant la tumeur des nouveaux vaisseaux sanguins dont elle a besoin. Lors de l'essai de phase III IMbrave150, cette combinaison a prolongé la survie globale et la survie sans progression par rapport au sorafenib (un ancien médicament contre le cancer du foie), atteignant une survie globale moyenne de 19,2 mois.

Il est important de noter que les chiffres de 13,6 mois et de 19,2 mois proviennent de deux essais distincts aux protocoles différents, et non d'une comparaison directe. Les études ayant comparé directement lenvatinib avec ATE/BEV ont produit des résultats incohérents. C'est précisément cette incohérence qui a motivé la réalisation de cette méta-analyse.

Comment les chercheurs ont mené la revue

Une méta-analyse est une étude d'études. Elle combine les données de nombreuses études distinctes en un résultat global, offrant ainsi une réponse plus fiable que celle fournie par une seule étude isolée. Cette revue a suivi les lignes directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) et a été enregistrée à l'avance dans PROSPERO, une base de données internationale des revues planifiées (ID CRD42024624039). L'enregistrement préalable du protocole aide à empêcher les chercheurs de sélectionner uniquement les résultats qui leur conviennent par la suite.

L'équipe a recherché dans six bases de données — PubMed, ScienceDirect, Google Scholar, la Cochrane Library, SpringerLink et Ebsco — des études publiées jusqu'en juillet 2024. Ils ont utilisé les mots-clés « carcinome hépatocellulaire non résécable » ou « CHC non résécable », combinés avec « Lenvatinib » et « Atezolizumab plus Bevacizumab » et « Efficacité » et « Sécurité ». Deux chercheurs ont effectué les recherches sous la supervision d'un chercheur senior.

Les études ont été incluses si elles répondaient à ces critères :

1. Il s'agissait d'essais contrôlés randomisés (ECR) avec ou sans aveugle, publiés en anglais, de portée nationale ou internationale — ou d'études observationnelles (cohortes prospectives ou rétrospectives, études cas-témoins ou transversales).
2. Elles comparaient lenvatinib à l'atezolizumab plus bevacizumab.
3. Elles incluaient des adultes âgés de 18 ans ou plus, diagnostiqués avec un CHC non résécable.
4. Elles rapportaient au moins un résultat pertinent : survie globale (SG), survie sans progression (SSP), taux de réponse objective (TRO), taux de contrôle de la maladie (TCM) ou effets secondaires.

Les études ont été exclues si elles étaient :

• Des publications en double
• Dépourvues de groupe témoin
• Des résumés de congrès ou des observations cliniques
• Non publiées

Les chercheurs ont également tenté d'obtenir des données supplémentaires en contactant les auteurs correspondants des études originales.

La qualité des études a été évaluée à l'aide de l'échelle de Newcastle-Ottawa (NOS). Le NOS attribue aux études observationnelles un score allant de 0 à 9 sur trois domaines. Ces domaines concernent la sélection des groupes d'étude, la comparabilité des groupes et l'évaluation des résultats. Les essais randomisés auraient été évalués avec l'outil Cochrane Risk-of-Bias (Version 2). Cet outil examine le processus de randomisation, l'adhérence au traitement prévu et la gestion des données manquantes. Il examine également la précision de la mesure des résultats et la sélection des résultats rapportés.

Les données extraites de chaque étude comprenaient : le nom de l'auteur, l'année de publication, le pays, le type d'étude, la taille de l'échantillon, la répartition par sexe et l'âge. Elles comprenaient également la classe Child-Pugh, un système de notation allant de A à C, évaluant le fonctionnement du foie. Elles comprenaient également le score ECOG, une échelle de 0 à 5 indiquant la capacité d'un patient à gérer ses activités quotidiennes. Elles comprenaient également le stade BCLC, le système de stadification de la Barcelona Clinic Liver Cancer.

L'analyse statistique a utilisé Review Manager (RevMan) 5.4 et RStudio version 2024.04.1. Les résultats sont rapportés sous forme de rapports de cotes (HR) ou de rapports de cotes (OR) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC). Un intervalle de confiance est la plage dans laquelle la valeur vraie se situe probablement ; si cette plage inclut 1,0, le résultat est considéré comme non statistiquement significatif. L'hétérogénéité (la mesure dans laquelle les études individuelles sont en désaccord) a été mesurée à l'aide des tests du chi-carré (X²) et I². En l'absence d'hétérogénéité significative (définie par P>0,1 ou I²<50 %), un modèle à effets fixes a été utilisé ; dans le cas contraire, un modèle à effets aléatoires a été appliqué. Le biais de publication a été vérifié à l'aide de graphiques en entonnoir, et le seuil de signification statistique a été fixé à 0,05.

Quelles études ont été incluses

La recherche initiale a permis de trouver 930 notices. L'équipe de la revue les a ensuite réduites étape par étape :

1. 39 articles ont été retirés car ils étaient des doublons.
2. 686 études ont été écartées après que les chercheurs aient lu leurs titres et résumés.
3. 165 articles ont été exclus après la lecture du texte intégral car ils ne correspondaient pas aux critères d'inclusion et d'exclusion.
4. 27 études ont été abandonnées car elles ne disposaient pas des données pertinentes.
5. 12 articles ont finalement été inclus dans l'analyse.

Qui composait ces études

Les 12 études incluses ont recruté au total 6 620 participants. Parmi eux, 3 745 ont reçu du lenvatinib et 2 875 ont reçu de l'atezolizumab associé au bevacizumab.

Les études ont été publiées entre 2022 et 2024. Chaque étude incluse utilisait un design de cohorte, suivant un groupe de patients sur une période donnée. La plupart étaient rétrospectives. Cela signifie que les chercheurs ont examiné les dossiers médicaux existants plutôt que d'enrôler les patients à l'avance. Une seule étude avait un design prospectif (suivant les patients vers l'avenir). Trois études étaient multicentriques, ce qui signifie qu'elles collectaient des données provenant de plusieurs hôpitaux ou institutions. Six études provenaient du Japon, deux de Corée et une de Chine.

La plupart des patients dans les études regroupées avaient un score Child-Pugh de classe A, ce qui signifie que leur fonction hépatique était relativement préservée. La plupart avaient également un score ECOG de 0, ce qui signifie qu'ils étaient pleinement actifs et capables d'effectuer leurs activités quotidiennes normales sans restriction. Par catégorie BCLC, la plupart des patients se situaient dans la catégorie B (maladie à stade intermédiaire).

Les scores de qualité sur l'échelle de Newcastle-Ottawa variaient de 7 à 9, ce que les auteurs décrivent comme indiquant des données de haute qualité pour toutes les études incluses. Les études ont été rapportées par Kimura (2024, Japon), Park (2024, Corée), Persano (2023, multicentrique), Maesaka (2022, Japon, prospectif), Gardini (2023, multicentrique), Hatanaka (2023, Japon), Muto (2023, Japon), Niizeki (2022, Japon), Kim (2022, Corée), Hiraoka (2022, Japon), Su (2022, Chine) et Rimmini (2022, multicentrique).

Survie globale : aucun vainqueur clair

Le résultat clé concernant la survie globale (durée de vie des patients) est qu'il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux traitements. Trois études ont rapporté la survie globale.

Le hazard ratio combiné était de 0,72 avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,44 à 1,18 et une valeur p de 0,20. En termes simples, un hazard ratio inférieur à 1,0 favoriserait le lenvatinib, mais comme l'intervalle de confiance croise 1,0 et que la valeur p est supérieure à 0,05, cette différence pourrait facilement être due au hasard. Un modèle à effets aléatoires a été utilisé car les études différaient considérablement les unes des autres (p = 0,04, I² = 69 %, indiquant une hétérogénéité modérée à élevée).

Les chercheurs ont également examiné séparément les patients dont le carcinome hépatocellulaire était lié à une infection virale (hépatite B ou C) et ceux dont le cancer n'était pas d'origine virale.

Chez les patients avec une infection virale (3 études), le hazard ratio était de 0,75 (IC 95 % : 0,46–1,22, p = 0,24) — aucune différence significative. Un modèle à effets fixes a été utilisé car les études étaient très cohérentes (p = 0,63, I² = 0 %).

Chez les patients sans infection virale (3 études), le hazard ratio était de 0,81 (IC 95 % : 0,25–2,56, p = 0,72) — encore une fois, aucune différence significative. Ici, l'intervalle de confiance est très large, s'étendant d'un fort avantage pour le lenvatinib à un fort avantage pour l'ATE/BEV. Un modèle à effets aléatoires a été utilisé car les études étaient en désaccord important (p = 0,0005, I² = 87 %).

Survie sans progression : aucun vainqueur clair

La survie sans progression (SSP) mesure la durée pendant laquelle les patients vivent sans aggravation de leur cancer. Quatre études ont rapporté ce critère.

Le hazard ratio regroupé était de 0,90 (IC 95 % : 0,75–1,07, p = 0,23), ce qui signifie qu'il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre le lenvatinib et l'ATE/BEV. Une fois de plus, l'intervalle de confiance croise 1,0. Les auteurs rapportent qu'un modèle à effets fixes a été utilisé, avec une hétérogénéité présente (p = 0,04, I² = 68 %).

SSP chez les patients avec une infection virale (3 études) : hazard ratio de 0,84 (IC 95 % : 0,60–1,16, p = 0,29) — aucune différence significative et des résultats très cohérents entre les études (p = 0,94, I² = 0 %).

Sans progression (SP) chez les patients sans infection virale (3 études) : rapport de cotes 0,89 (IC à 95 % : 0,46–1,74, p = 0,74) — aucune différence significative, avec un désaccord important entre les études (p = 0,04, I² = 68 %).

Dans l'ensemble, ces résultats de sous-groupes suggèrent que la cause du cancer du foie du patient — virale ou non virale — ne modifie pas la comparaison entre ces deux traitements.

Réponse tumorale et contrôle de la maladie

Deux mesures supplémentaires décrivent la réponse des tumeurs elles-mêmes.

Taux de réponse objective (TRO) : pourcentage de patients dont la tumeur a diminué de manière mesurable ou a disparu. Huit études ont rapporté le TRO. L'odds ratio combiné était de 1,16 (IC à 95 % : 0,86–1,56, p = 0,34) — aucune différence significative entre les deux médicaments. Un modèle à effets aléatoires a été utilisé car les études présentaient des variations (p = 0,008, I² = 63 %).

Taux de contrôle de la maladie (TCM) : pourcentage de patients dont le cancer a diminué ou est resté stable, c'est-à-dire n'a pas progressé. Sept études ont rapporté le TCM. L'odds ratio combiné était de 1,14 (IC à 95 % : 0,97–1,34, p = 0,12) — aucune différence significative, bien que le résultat penche légèrement en faveur du lenvatinib. Un modèle à effets fixes a été utilisé (p = 0,07, I² = 49 %).

Étant donné que l'intervalle de confiance s'étend de 0,97 à 1,34, un avantage très faible pour l'un des médicaments ne peut être exclu — mais le résultat n'a pas atteint la signification statistique.

Effets indésirables graves (Grade 3 ou supérieur)

Les chercheurs ont classé les effets indésirables selon les catégories standard des essais sur le cancer, où le grade 1 correspond à un effet léger et le grade 5 à un effet mortel. Les événements indésirables graves de grade 3 ou supérieur sont ceux qui interfèrent significativement avec la vie quotidienne ou nécessitent une intervention médicale.

Trois études ont rapporté des effets indésirables de grade 3 ou supérieur. L'odds ratio combiné était de 1,15 (IC à 95 % : 0,29–4,55, p = 0,84) — essentiellement identique entre les deux groupes. L'intervalle de confiance est extrêmement large, ce qui reflète le désaccord important entre les études individuelles (p = 0,0007, I² = 86 %). Cette large plage signifie que l'analyse ne peut pas exclure des différences significatives dans les deux sens pour l'ensemble des effets indésirables graves.

Effets indésirables spécifiques : là où les deux traitements diffèrent

C'est ici que les deux traitements apparaissent les plus différents. Le lenvatinib a été associé à un nombre plus élevé de plusieurs effets indésirables courants, tandis que l'ATE/BEV a été associé à un effet indésirable lié au foie.

Effets indésirables PLUS fréquents avec le lenvatinib :

• Perte d'appétit (5 études) : odds ratio 2,95 (IC à 95 % : 1,12–7,79, p = 0,03). Cela était statistiquement significatif, ce qui signifie que les chances de perdre l'appétit étaient environ trois fois plus élevées avec le lenvatinib. L'hétérogénéité était élevée (p = 0,0003, I² = 81 %).
• Diarrhée (6 études) : odds ratio 2,61 (IC à 95 % : 2,06–3,32, p < 0,00001). Très significatif, les études étant en accord étroit (p = 0,62, I² = 49 %).
• Fatigue (5 études) : odds ratio 1,48 (IC à 95 % : 1,27–1,73, p < 0,00001). Très significatif et très cohérent entre les études (p = 0,92, I² = 0 %).
• Syndrome main-pied (4 études) : odds ratio 7,73 (IC à 95 % : 4,84–12,33, p < 0,00001). Il s'agit de la plus grande différence trouvée dans l'ensemble de la revue. Le syndrome main-pied — également appelé érythrodysesthésie palmo-plantaire — provoque des rougeurs, un gonflement, une desquamation, des cloques et des douleurs sur les paumes des mains et les plantes des pieds. Les résultats étaient très cohérents (p = 0,78, I² = 0 %).

Effets indésirables PLUS fréquents avec l'ATE/BEV :

• Augmentation de l'aspartate aminotransférase (AST) (3 études) : odds ratio 0,44 (IC à 95 % : 0,28–0,69, p = 0,0004). Un odds ratio inférieur à 1,0 favorise le lenvatinib ici. Cela signifie que les patients sous ATE/BEV avaient environ deux fois plus de chances de présenter une AST élevée. L'AST est une enzyme hépatique qui augmente lorsque les cellules du foie sont endommagées. Les études étaient en accord étroit (p = 0,41, I² = 0 %).

Effets secondaires qui étaient SIMILAIRES entre les deux traitements :

• Hypertension artérielle (tension artérielle élevée) (7 études) : rapport de cotes 1,39 (IC 95 % : 0,84–2,28, p = 0,20). Aucune différence significative. Les études présentaient un désaccord important (p < 0,00001, I² = 85 %).
• Protéinurie (présence de protéines dans les urines) (5 études) : rapport de cotes 1,10 (IC 95 % : 0,75–1,60, p = 0,63). Aucune différence significative. Incohérence modérée entre les études (p = 0,07, I² = 54 %).

Une mise en garde importante s'applique à tous ces chiffres. Les rapports de cotes décrivent des différences relatives de risque — ils ne vous indiquent pas combien de patients sur 100 subiront réellement un effet indésirable. Les études originales n'ont pas systématiquement rapporté de pourcentages absolus, cette revue ne peut donc pas affirmer « X patients sur Y sous lenvatinib ont développé une diarrhée ».

Risque de biais et biais de publication

Le biais de publication se produit lorsque les études aux résultats positifs ou spectaculaires sont plus susceptibles d'être publiées que celles ne montrant aucune différence. Une analyse en entonnoir a été utilisée pour vérifier ce phénomène.

L'analyse a signalé trois variables présentant un potentiel de biais de publication :

• Survie sans progression (SSP)
• Taux de contrôle de la maladie (TCM)
• Diarrhée

Les auteurs attribuent cela en partie à la relative nouveauté des recherches — il n'existe pas encore suffisamment d'études pour produire un graphique en entonnoir fiable pour chaque critère. Les graphiques en entonnoir nécessitent de nombreuses études pour être fiables, et la plupart des comparaisons ici comprenaient seulement trois à huit études.

Cependant, pour la plupart des variables, les graphiques en entonnoir ont montré une distribution symétrique, ce qui suggère un faible risque de biais de publication. L'évaluation qualité de cette revue a trouvé des scores à l'échelle de Newcastle-Ottawa de 7 à 9 sur 9 pour toutes les études incluses.

Ce que cela signifie pour les patients

La conclusion principale est que le lenvatinib est non inférieur à l'atezolizumab plus bevacizumab. « Non inférieur » est un terme de recherche signifiant que le traitement n'est pas significativement moins bon — il peut être à peu près aussi efficace. Sur quatre mesures distinctes de l'efficacité des médicaments contre le cancer, les deux ont montré des performances similaires.

Cela dit, les rapports de risque individuels pour la survie globale (0,72) et la survie sans progression (0,90) étaient tous deux inférieurs à 1,0, favorisant numériquement le lenvatinib, bien qu'aucun n'ait atteint la signification statistique. Les auteurs ne tirent pas de conclusion ferme de cela. Les larges intervalles de confiance — en particulier la plage du sous-groupe non viral pour la survie globale allant de 0,25 à 2,56 — signifient que les données ne peuvent tout simplement pas distinguer une véritable différence du bruit statistique.

Le profil d'innocuité est plus clairement distinct. Le lenvatinib a montré des taux plus élevés de plusieurs effets indésirables gênants, en particulier le syndrome main-pied, la diarrhée, la fatigue et la diminution de l'appétit. Ceux-ci sont souvent gérables mais peuvent affecter la qualité de vie et entraîner des réductions de dose. L'atezolizumab plus bevacizumab a montré un taux plus élevé d'élévation de l'AST, un marqueur d'irritation hépatique — une préoccupation chez les patients dont le foie est déjà compromis par une cirrhose.

Il est notable que les taux étaient similaires pour les issues les plus redoutées : événements indésirables graves de grade 3 ou supérieur, hypertension artérielle et protéines dans les urines. Ce sont les toxicités que les médecins surveillent de plus près dans cette population de patients.

La conclusion pratique est qu'il n'existe pas de médicament « idéal » unique pour tout le monde. Le choix du traitement doit prendre en compte les facteurs tumoraux, la fonction hépatique (classe Child-Pugh) et l'état général (score ECOG). Il doit également prendre en cause la maladie sous-jacente (virale versus non virale) et la tolérance de chaque patient à des effets indésirables spécifiques.

Limitations : ce que cette revue n'a pas pu prouver

Plusieurs limitations importantes tempèrent ces résultats.

La quasi-totalité des preuves étaient rétrospectives. Une seule des 12 études était prospective. Les études rétrospectives examinent les dossiers existants en arrière, et les médecins ont peut-être choisi un médicament plutôt qu'un autre en fonction de la gravité de l'état du patient. Ce type de biais de sélection peut fausser les comparaisons, et les méthodes statistiques de cette revue ne peuvent pas entièrement le corriger.

Les preuves étaient concentrées dans des pays spécifiques. Six études provenaient du Japon, deux de Corée et une de Chine. Les résultats peuvent ne pas s'appliquer de manière égale aux patients d'autres régions présentant des schémas de maladie hépatique différents, des antécédents génétiques différents et des normes de soins différentes.

Plusieurs analyses ont montré une hétérogénéité élevée. La statistique I² mesure le pourcentage de la variation entre les études qui est due à de réelles différences plutôt qu'au hasard. Des valeurs supérieures à 50 % sont considérées comme substantielles. Certaines analyses ici ont atteint 81 %, 85 %, 86 % et même 87 %. Lorsque les études divergent autant, l'estimation combinée est moins fiable.

Certaines estimations groupées étaient imprécises. L'intervalle de confiance large pour les événements indésirables de grade 3 ou supérieur (0,29 à 4,55) signifie que la revue ne peut véritablement pas déterminer si les effets secondaires graves diffèrent entre les médicaments.

Un biais de publication n'a pas pu être entièrement exclu pour la survie sans progression, le taux de contrôle de la maladie et la diarrhée.

Aucun essai randomisé en tête-à-tête n'existe. Le chiffre de survie de 13,6 mois pour lenvatinib provenait de l'essai REFLECT et le chiffre de 19,2 mois pour ATE/BEV provenait de IMbrave150. Il s'agit d'essais différents avec des populations de patients différentes, les comparer directement est donc trompeur. Seul un essai randomisé attribuant les patients à l'un ou l'autre médicament pourrait répondre définitivement à cette question.

Recommandations pratiques

Si vous ou un proche devez prendre une décision concernant le traitement de première intention d'un carcinome hépatocellulaire non résécable, voici ce que cette revue soutient :

1. Demandez à votre équipe oncologique pourquoi un médicament spécifique vous est recommandé. Comme les deux options ont obtenu des résultats similaires en termes de survie et de réponse tumorale, la décision repose souvent sur votre fonction hépatique. Elle dépend également de votre état de santé global et des effets secondaires que vous êtes le mieux à même de tolérer.
2. Discutez des profils d'effets indésirables à l'avance. Si vous avez des antécédents de problèmes intestinaux, renseignez-vous sur le risque de diarrhée avec lenvatinib. Si votre fonction hépatique est déjà fragile, demandez comment votre équipe surveillera l'élévation de l'AST sous ATE/BEV.
3. Signalez précocement le syndrome main-pied. Avec un odds ratio de 7,73, il s'agit de loin du problème spécifique au lenvatinib le plus courant. Des signalements précoces de picotements, de rougeurs ou de sensibilité sur les paumes et la plante des pieds permettent à votre équipe d'ajuster les doses ou de recommander des hydratants et des mesures de refroidissement avant que les symptômes ne deviennent sévères.
4. Attendez-vous à une surveillance de la tension artérielle et des protéines urinaires. Les deux médicaments peuvent affecter ces paramètres, qui sont tous deux vérifiés systématiquement pendant le traitement.
5. Renseignez-vous sur les essais cliniques. Les auteurs notent que les données d'essais randomisés en tête-à-tête font toujours défaut. Un essai comparant directement ces deux schémas thérapeutiques offrirait aux patients beaucoup plus de certitudes que les preuves rétrospectives actuelles.
6. Ne cessez ni ne modifiez votre traitement de votre propre chef. Ces résultats décrivent des moyennes à l'échelle de la population. Votre situation individuelle — stade de la tumeur, réserve hépatique, traitements antérieurs — est plus importante que toute statistique groupée.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce qu'un carcinome hépatocellulaire non résécable ?

Le carcinome hépatocellulaire est le type de cancer primitif du foie le plus courant, prenant naissance dans les cellules principales du foie. Il est qualifié de non résécable lorsque la tumeur ne peut pas être retirée par chirurgie. Pour ces patients, les traitements systémiques qui circulent dans le sang constituent l'option principale, notamment le lenvatinib et la combinaison d'atezolizumab plus bevacizumab.

Comment le lenvatinib et l'atezolizumab plus bevacizumab se comparent-ils pour la survie ?

Dans une revue de 12 études et 6 620 patients, la survie globale et la survie sans progression étaient similaires entre le lenvatinib et l'atezolizumab plus bevacizumab, sans différences statistiquement significatives. Les hazard ratios combinés étaient de 0,72 pour la survie globale et de 0,90 pour la survie sans progression, mais les deux intervalles de confiance croisaient 1,0, ce qui signifie que les différences pourraient être dues au hasard.

Quel traitement a plus d'effets indésirables ?

Les deux traitements ont provoqué des taux similaires d'événements indésirables graves, d'hypertension artérielle et de protéines dans les urines. Cependant, le lenvatinib a été associé à une perte d'appétit, une diarrhée, une fatigue et un syndrome main-pied plus fréquents. L'atezolizumab plus bevacizumab a été associé à davantage de cas d'élévation de l'aspartate aminotransférase. L'aspartate aminotransférase est une enzyme hépatique qui augmente lorsque les cellules du foie sont lésées.

Est-ce que cela importe si mon cancer du foie est causé par l'hépatite B ou C ?

L'examen a analysé séparément les patients dont le cancer était lié à une infection virale et ceux dont il ne l'était pas. Dans les deux groupes, la survie globale et la survie sans progression étaient similaires entre lenvatinib et atezolizumab plus bevacizumab, sans différences statistiquement significatives. Cela suggère que la cause du cancer du foie ne modifie pas la comparaison entre ces deux traitements.

Que signifie un rapport de cotes (hazard ratio) de 0,72 ?

Un rapport de cotes compare le risque d'un événement, tel que la mort, entre deux traitements. Une valeur inférieure à 1,0 favoriserait le lenvatinib, mais l'intervalle de confiance à 95 % était de 0,44 à 1,18, ce qui croise la valeur de 1,0. Puisque l'intervalle inclut 1,0 et que la valeur p était de 0,20, la différence de survie globale pourrait facilement être due au hasard.

Devrais-je demander à mon médecin des essais cliniques ?

Oui. Les auteurs de l'examen notent qu'aucun essai randomisé direct comparant lenvatinib à atezolizumab plus bevacizumab n'a été réalisé. Les chiffres de survie de 13,6 mois et 19,2 mois proviennent de deux essais distincts aux designs différents ; les comparer directement est donc trompeur. Un essai attribuant les patients à l'un ou l'autre schéma thérapeutique offrirait bien plus de certitudes.

Quand un patient atteint d'un cancer du foie inopérable (HCC non résécable) devrait-il demander un deuxième avis avant de commencer le lenvatinib ou l'association atezolizumab plus bevacizumab ?

Le lenvatinib et l'association atezolizumab plus bevacizumab ont produit des résultats similaires en termes de survie globale, de survie sans progression, de réponse tumorale et de contrôle de la maladie. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée. Le choix repose souvent sur la fonction hépatique, l'état de forme général et les effets indésirables qu'un patient peut tolérer. Un deuxième avis peut aider à peser ces facteurs, car le lenvatinib entraîne davantage de perte d'appétit, de diarrhée, de fatigue et de syndrome main-pied, tandis que l'association provoque plus fréquemment une élévation des AST. Demander un deuxième avis est raisonnable avant de s'engager dans un traitement de première ligne, en particulier lorsque la fonction hépatique est fragile ou que les détails concernant la tumeur et la cirrhose sont complexes. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Efficacy and Safety of Lenvatinib versus Atezolizumab Plus Bevacizumab in the Treatment of Unresectable Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Authors: Ni Putu Sri Indrani Remitha, Ni Putu Rista Pradnya Dewi, Komang Wira Ananta Kusuma, I Gede Aswin Parisya Sasmana, I Gede Putu Supadmanaba, Dwijo Anargha Sindhughosa, and I Ketut Mariadi

Affiliations: Faculty of Medicine, Udayana University, Denpasar, Bali, Indonesia; Department of Biochemistry, Faculty of Medicine, Udayana University; Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Udayana University; and Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Udayana University / Prof. Ngoerah Hospital, Bali, Indonesia

Journal: Asian Pacific Journal of Cancer Prevention (Asian Pac J Cancer Prev), Volume 26, Issue 5, pages 1529–1542

DOI: 10.31557/APJCP.2025.26.5.1529

Publication timeline: Submitted January 2, 2025; accepted May 15, 2025

Registration: PROSPERO ID CRD42024624039

Keywords: Atezolizumab, bevacizumab, hepatocellular carcinoma, lenvatinib

Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est destiné à un usage éducatif et ne remplace pas des conseils médicaux personnalisés. Les décisions de traitement du carcinome hépatocellulaire doivent toujours être prises en consultation avec une équipe qualifiée d'oncologie et d'hépatologie.