Tests sanguins pour la maladie artérielle carotidienne : un guide du patient sur les biomarqueurs susceptibles de prédire le risque d'AVC

Table des matières

• Points clés
• Pourquoi la maladie artérielle carotidienne est importante
• Comment cette revue de recherche a été menée
• Biomarqueurs inflammatoires : les signaux d'alerte du corps
• Marqueurs endothéliaux et d'adhésion cellulaire
• Enzymes dégradant la matrice : les déstabilisateurs de plaque
• Biomarqueurs lipidiques : au-delà du cholestérol de base
• Biomarqueurs métaboliques et autres
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limites de l'étude
• Recommandations pour la suite
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Aucun biomarqueur sanguin unique ne s'est encore révélé suffisamment robuste pour devenir une norme de prise en charge de la maladie artérielle carotidienne.
• Les marqueurs inflammatoires tels que la hs-CRP, l'IL-6, la MMP-9 et le LDL oxydé montrent un potentiel mais donnent des résultats mitigés selon les études.
• La combinaison de plusieurs biomarqueurs sanguins avec des caractéristiques d'imagerie pourrait aider à identifier les patients à haut risque ayant besoin d'une intervention.
• La taille des particules de LDL, leur état d'oxydation et leur contenu en apolipoprotéines influencent le risque, et pas seulement les taux de cholestérol total.
• La prise en charge de l'inflammation par des changements de mode de vie — arrêt du tabac, alimentation, exercice physique, contrôle du cholestérol — est importante pour la santé vasculaire.

Pourquoi la maladie artérielle carotidienne importe

L'athérosclérose carotidienne correspond à une formation de plaque graisseuse à l'intérieur des deux grandes artères du cou qui irriguent le cerveau. Cette affection est une cause majeure et potentiellement évitable d'accident vasculaire cérébral ischémique (un AVC provoqué par l'obstruction d'un vaisseau sanguin).

L'endarterectomie carotidienne (ablation chirurgicale de la plaque) et la pose de stent carotidien (insertion d'un tube en maille pour maintenir l'artère ouverte) sont des techniques éprouvées pour prévenir les AVC. Cependant, le nombre d'interventions nécessaires pour prévenir un seul AVC chez les patients asymptomatiques reste élevé. Cela a suscité une tendance vers une approche non chirurgicale — même chez les patients présentant un rétrécissement significatif de l'artère, appelé sténose.

C'est là le défi central : les médecins ont besoin de meilleurs outils pour identifier quels patients asymptomatiques avec une sténose carotidienne de 60 % à 99 % sont les plus susceptibles de bénéficier d'une intervention. Cela permettrait de réduire le « nombre de patients à traiter » et d'épargner aux patients à faible risque des interventions inutiles.

Plusieurs marqueurs ont été proposés pour identifier les plaques à haut risque, notamment des facteurs cliniques, des caractéristiques échographiques, des caractéristiques de la plaque en IRM et des signaux de doppler transcrânien. Les lignes directrices de la Société européenne de chirurgie vasculaire recommandent que des caractéristiques d'imagerie — telles qu'un infarctus cérébral silencieux, une hémorragie intraplaire en IRM, une progression de la sténose, une grande surface de plaque ou une grande zone noire juxtaluminaire à l'analyse échographique — puissent être utilisées pour sélectionner les patients atteints de sténose carotidienne asymptomique susceptibles de bénéficier d'une intervention.

Au cours de la progression de la plaque, des molécules spécifiques peuvent diffuser de la plaque vers le sang. Cela signifie que les analyses sanguines pourraient agir comme des « marqueurs substituts » de la présence de la plaque, de son état et du risque de complications. Un biomarqueur est défini comme une caractéristique mesurée et évaluée objectivement comme indicateur de processus biologiques normaux, de processus pathologiques ou de la réponse de l'organisme au traitement.

Pour qu'un biomarqueur soit cliniquement utile, il doit satisfaire à plusieurs critères :

1. Preuve de concept : Des niveaux différents sont observés chez les patients présentant un certain résultat
2. Validation prospective : Le biomarqueur prédit l'apparition du résultat
3. Valeur incrémentale : Il apporte des informations au-delà des marqueurs existants
4. Utilité clinique : Il peut modifier les décisions thérapeutiques actuelles
5. Amélioration des résultats : Son utilisation devrait améliorer les pronostics des patients
6. Rapport coût-efficacité : Ses bénéfices justifient ses coûts

Comment cette revue de recherche a été réalisée

Les auteurs ont recherché dans les bases de données Cochrane Library et MEDLINE jusqu'en septembre 2018 des études évaluant l'association entre la plaque carotidienne et les biomarqueurs sériques de la maladie athérosclérotique chez l'humain.

La recherche a croisé les termes biomarqueur, inflammation, lipides, lipoprotéines, diabète, adipokines, calcification, coagulation et thrombose avec des mots-clés incluant carotide asymptomatique, carotide symptomatique, progression de la plaque, attaque ischémique transitoire, amaurose fugace et AVC.

Parmi 2 601 résumés sur les biomarqueurs et la maladie carotidienne, les chercheurs en ont sélectionné 487 pour le dépistage. Ils ont privilégié les essais contrôlés randomisés, les études de cohorte et les études cas-témoins aux études non contrôlées, favorisant les plus grandes tailles d'échantillon, les associations statistiques les plus fortes et la validité méthodologique la plus élevée. Les études portaient sur la présence de la plaque, sa progression, son instabilité ou le développement de symptômes.

Les études non humaines, de recherche fondamentale et uniquement histologiques ont été exclues, ainsi que les études qui ne se concentraient pas sur des données cliniques humaines. Les articles restants ont été lus en intégralité et inclus dans la revue.

Biomarqueurs inflammatoires : les signaux d'alerte du corps

L'athérosclérose est désormais comprise comme un trouble inflammatoire chronique de bas grade de la paroi artérielle. Un concept clé est celui de l'immunité entraînée—un processus au cours duquel les cellules immunitaires innées adoptent un état pro-inflammatoire à long terme après une brève exposition à un déclencheur, tel que la lipoprotéine de basse densité oxydée (ox-LDL). Cela contribue à une inflammation persistante, à une production accrue de cytokines pro-athérogènes (protéines de signalisation cellulaire) et de chimiokines (protéines qui attirent les cellules immunitaires), ainsi qu'à une formation de cellules spumeuses (cellules qui engulfent le cholestérol et contribuent à la formation de plaque).

Protéine C-réactive à haute sensibilité (hs-CRP)

La protéine C-réactive (CRP) a été le premier biomarqueur d'athérosclérose décrit. Elle appartient à la superfamille des pentraxines et est l'une des protéines de phase aiguë les plus représentatives—des protéines dont les niveaux augmentent lors de l'inflammation. Le dosage de la CRP à haute sensibilité (hs-CRP) mesure des niveaux faibles mais persistants d'inflammation.

Les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie indiquent que la hs-CRP peut être mesurée dans le cadre d'une évaluation affinée du risque uniquement chez les patients présentant un profil de risque inhabituel ou modéré (recommandation classe IIb/B), mais pas chez les individus asymptomatiques à faible ou à haut risque (classe III/B). Les lignes directrices du College américain de cardiologie/Association américaine du cœur indiquent que le dosage de la hs-CRP peut être envisagé lorsque, après une évaluation quantitative du risque, la décision thérapeutique reste incertaine (classe IIb/B).

Une étude majeure a montré :

• Plus de 1 600 patients atteints d'athérosclérose carotidienne asymptomatique ont été suivis pendant une médiane de 11,81 ans
• Le risque de mortalité toutes causes confondues et de mortalité cardiovasculaire a augmenté de manière significative avec l'élévation des niveaux de hs-CRP
• Les patients présentant un rétrécissement carotidien supérieur à 50 % et des niveaux de hs-CRP supérieurs à 0,29 mg/dL avaient près du double du risque de mortalité cardiovasculaire par rapport aux patients ayant une sténose inférieure à 50 % et des niveaux de hs-CRP inférieurs à 0,29 mg/dL

Cependant, l'association entre la hs-CRP et la maladie carotidienne est controversée. Certaines études ont trouvé que des niveaux élevés de hs-CRP peuvent prédire la présence de plaque carotidienne, tandis que d'autres n'ont pu établir cette association ni aucune corrélation avec le degré de sténose. Les résultats sont également mitigés concernant le type de plaque : certaines études rapportent des associations avec des plaques écholucentes (plaques qui apparaissent sombres à l'échographie et sont considérées comme plus dangereuses), tandis que d'autres ont corrélé la hs-CRP avec un volume de plaque accru mais pas avec l'écholucence.

La hs-CRP peut également prédire l'instabilité de la plaque en imagerie par résonance magnétique (IRM) (se manifestant par une hyposignalité sur les images pondérées en T1). Des niveaux de 5 mg/L ou plus étaient significativement associés à un nombre plus élevé de nouvelles lésions cérébrales détectées en IRM de diffusion lors d'une artérioplastie carotidienne—mais la hs-CRP ne corrélait pas avec l'inflammation de la plaque telle que mesurée par la captation du FDG sur les scanners TEP.

Les auteurs ont noté une récente série importante ne trouvant aucune association significative entre la progression de l'épaisseur intima-média carotidienne (cIMT, une mesure de l'épaisseur de la paroi artérielle) sur 2 ans et les niveaux moyens de hs-CRP. Cela suggère que la hs-CRP pourrait être considérée comme un marqueur de risque plutôt qu'un facteur causal dans la progression de la maladie carotidienne.

Cela dit, une méta-analyse de 12 études incluant plus de 2 000 patients a trouvé que des niveaux élevés de hs-CRP à la baseline étaient indépendamment associés à un risque accru d'accident vasculaire cérébral ischémique. Des niveaux élevés de hs-CRP ont également prédit une resténose précoce (rétrécissement) après endartériectomie carotidienne.

Pentraxine-3 (PTX3)

La PTX3 est une autre protéine de phase aiguë qui a été associée à la présence de plaques d'athérosclérose. Des niveaux élevés de PTX3 ont été observés chez les patients présentant une instabilité de la plaque subissant une artérioplastie carotidienne. Cependant, l'association avec la présence et la sévérité de la sténose carotidienne est remise en question dans d'autres études. Une étude populationnelle portant sur plus de 2 400 sujets a montré que la PTX3 ne prédit pas les événements cardiovasculaires incidentels—ce qui signifie que son utilité clinique reste incertaine.

Protéine Amyloïde Sérique (SAA)

La SAA est une apolipoprotéine de phase aiguë liée à la lipoprotéine de haute densité (HDL, le « bon » cholestérol). Des niveaux supérieurs à 10 mg/L étaient significativement associés à un nombre plus élevé de nouvelles lésions cérébrales détectées en IRM de diffusion lors d'une artérioplastie carotidienne. Des niveaux plus élevés de SAA étaient également significativement associés à une athérosclérose progressive mesurée par échographie, et peuvent aider à identifier les patients atteints d'accident vasculaire cérébral ischémique causé par l'athérothrombose (caillots liés à la plaque) par rapport à l'accident vasculaire cérébral cardio-embolique (caillots provenant du cœur).

Interleukine-6 (IL-6)

L'IL-6 est une cytokine pro-inflammatoire et pro-coagulante « maîtresse » (une protéine qui favorise à la fois l'inflammation et la coagulation sanguine). Elle a été liée aux événements coronariens et est également élevée chez les patients présentant des lésions d'athérosclérose carotidienne. L'IL-6 est associée à une augmentation de la cIMT mais pas au degré de sténose.

L'IL-6 semble refléter l'activité inflammatoire locale au sein de la plaque : elle est surexprimée chez les patients présentant des caractéristiques d'instabilité de la plaque en IRM, augmentée chez les patients ayant subi une endartériectomie carotidienne, et retrouvée dans les débris récupérés à partir des dispositifs de protection embolique cérébrale utilisés lors d'une artérioplastie carotidienne.

Interleukine-1 bêta (IL-1b)

L'IL-1b est un médiateur important de la réponse inflammatoire impliquée dans la prolifération cellulaire, la différenciation et l'apoptose (mort cellulaire programmée). Dans un essai clinique clé, l'injection sous-cutanée de canakinumab—un anticorps monoclonal humain qui neutralise l'IL-1b—chez des patients atteints de diabète bien contrôlé et à haut risque cardiovasculaire a considérablement réduit l'inflammation systémique (mesurée par les taux de hs-CRP et d'IL-6) sans effets majeurs sur le cholestérol LDL ou HDL. Cela soutient l'importance de l'IL-1b en tant que médiateur de l'activité athérosclérotique. L'IL-1b a également été trouvée indépendamment et significativement associée à la présence d'une sténose de l'artère carotide chez les patients ayant subi une endartériectomie carotidienne.

Facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-a)

Le TNF-a (également connu sous le nom de cachectine) est une cytokine pro-inflammatoire majeure impliquée dans les événements inflammatoires précoces. Il est associé à une taille de plaque plus importante et présente une corrélation inverse avec le GSM de la plaque (médiane en niveaux de gris, une mesure de l'échogénicité de la plaque sur échographie—des valeurs plus faibles suggèrent une plaque plus dangereuse et riche en lipides). Le TNF-a est également augmenté chez les patients présentant une instabilité de la plaque et significativement accru chez les patients symptomatiques.

Protéine chimiotactique des monocytes 1 (MCP-1)

Le MCP-1 (également connu sous le nom de ligand-2 du motif C-C des chimiokines) est l'une des chimiokines clés qui régulent la migration des monocytes et des macrophages à travers l'endothélium vasculaire. Il a été trouvé associé à une sténose de l'artère carotide chez les patients ayant subi une endartériectomie carotidienne, et les taux étaient plus élevés chez les patients atteints d'une sténose carotidienne symptomatique que chez ceux atteints d'une sténose carotidienne asymptomatique.

Récepteur plasmatique soluble de l'activateur du plasmineur urkinase (suPAR)

Le suPAR est libéré par les cellules endothéliales et immunitaires dans un environnement inflammatoire. Il est prédictif à la fois de l'athérosclérose carotidienne et périphérique prévalente (existante) et des événements incidents (futurs). Les taux étaient plus élevés chez les patients atteints d'une sténose carotidienne symptomatique, et parmi les patients symptomatiques, plus élevés chez ceux ayant subi un AVC ou un accident ischémique transitoire (un « mini-AVC ») que chez ceux présentant une amaurose fugace (perte temporaire de la vision d'un œil). Ces résultats suggèrent que le suPAR pourrait être un biomarqueur de l'instabilité de la plaque et de la gravité des conséquences thrombotiques (formation de caillot).

Marqueurs endothéliaux et d'adhésion cellulaire

Les sélectines (P, E et L) sont des glycoprotéines de surface cellulaire impliquées dans le roulement et l'ancrage des globules blancs sur la paroi vasculaire. Les molécules d'adhésion intercellulaires (ICAM) et les molécules d'adhésion des cellules vasculaires (VCAM) induisent une adhésion ferme des cellules inflammatoires à la surface du vaisseau. Leurs formes solubles circulent dans le sang et peuvent être mesurées.

VCAM-1

Les taux de VCAM-1 sont positivement associés à la mortalité cardiovasculaire, à la présence de lésions athérosclérotiques carotidiennes et aux marqueurs IRM de l'instabilité de la plaque. Cependant, la concentration plasmatique de VCAM-1 n'était pas corrélée au degré de sténose ni avec la captation de FDG lors de l'imagerie TEP de l'artère carotide.

ICAM-1

Il existe des preuves d'un rôle prédictif des taux circulants d'ICAM-1 chez les personnes initialement en bonne santé, avec une association significative avec la mortalité cardiovasculaire. L'ICAM-1 a été trouvée élevée chez plus de 300 patients ayant subi une endartériectomie carotidienne par rapport aux témoins sains.

Sélectines

La L-sélectine est exprimée sur les granulocytes, les monocytes et la plupart des lymphocytes. Elle a été liée à une taille de plaque plus importante estimée par échographie chez les patients atteints de plaque athérosclérotique carotidienne. Les taux d'E-sélectine étaient significativement associés à la sténose de l'artère carotide chez les patients ayant subi une endartériectomie.

Microparticules endothéliales (EMP)

Les EMP sont de minuscules particules submicroniques (de 0,1 à 1,0 micromètre) libérées lorsque les cellules endothéliales sont activées ou subissent une apoptose (mort cellulaire). Elles favorisent le stress oxydant et l'inflammation vasculaire. Les concentrations d'EMP étaient significativement plus élevées chez les patients présentant une sténose carotidienne de 70 % ou plus et chez les patients asymptomatiques ayant des plaques instables, par rapport aux témoins. Certains sous-ensembles spécifiques d'EMP étaient également plus élevés dans les plaques instables confirmées par analyse histologique après chirurgie dans une cohorte de patients ayant subi une endartériectomie.

Enzymes dégradant la matrice : Les déstabilisateurs de plaque

Les métalloprotéinases de la matrice (MMPs) sont une classe d'enzymes impliquées dans la dégradation de la matrice extracellulaire — l'échafaudage structurel de la paroi artérielle. Cette dégradation peut entraîner une déstabilisation de la plaque et une érosion de la chape (amincissement de la chape fibreuse qui recouvre la plaque). Un déséquilibre entre ces enzymes et leurs inhibiteurs (inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases, ou TIMPs) peut conduire à une rupture de plaque.

Les principaux résultats incluent :

• Les plaques carotidiennes issues des échantillons chirurgicaux ont montré des signes d'instabilité chez les patients présentant des taux sériques plus élevés de TIMP-1, MMP-1 et MMP-7
• Les niveaux de MMP-7 étaient élevés dans le sang des patients ayant subi un AVC 2 à 6 mois auparavant
• Les niveaux de MMP-9 étaient plus élevés chez les patients présentant des plaques carotidiennes actives en imagerie TEP
• Les patients symptomatiques ayant subi une endartérectomie carotidienne ont montré des taux sériques plus élevés de MMP-2 et MMP-9
• Des niveaux élevés de MMP-9 ont été détectés dans les débris récupérés à partir des dispositifs de protection contre l'embolie cérébrale lors d'une artérioplastie carotidienne

Biomarqueurs lipidiques : au-delà du cholestérol de base

Les facteurs lipidiques, ainsi que les facteurs inflammatoires, sont les principaux acteurs dans l'apparition, l'évolution et la déstabilisation de la plaque d'athérome. Mais leurs rôles spécifiques sont complexes.

Cholestérol LDL (LDL-c)

Il existe des preuves convaincantes d'un bénéfice cardiovasculaire lié à la baisse du LDL-c, en réduisant la disponibilité des particules de cholestérol qui pénètrent dans la paroi artérielle. Cependant, le concept de risque cardiovasculaire résiduel a émergé : les patients traités par statines restent confrontés à un risque même après une réduction significative du LDL-c. Cela est dû aux effets athérogènes des lipoprotéines riches en triglycérides (TRL), en particulier les lipoprotéines de très basse densité (VLDL). Cela a conduit au concept de cholestérol non-HDL, qui reflète le cholestérol présent dans toutes les particules athérogènes contenant de l'Apo B (LDL-c + VLDL-c + lipoprotéine(a) + restes de cholestérol). Le cholestérol non-HDL pourrait être un meilleur marqueur de risque que le LDL-c, en particulier chez les patients atteints de dyslipidémie athérogène.

Récemment, il a été constaté que le LDL-c, même à des niveaux normaux, était indépendamment associé à la présence et à l'étendue de l'athérosclérose systémique précoce chez les patients sans facteurs de risque cardiovasculaires majeurs.

Le LDL-c contient plusieurs sous-fractions. Les particules LDL petites et denses ont un potentiel athérogène plus élevé en raison d'une clairance diminuée, d'une liaison accrue, d'une pénétrabilité augmentée dans la paroi artérielle et d'une susceptibilité accrue à l'oxydation. Elles ont été associées à la fois à la coronaropathie et à l'athérosclérose carotidienne. Des niveaux plus élevés prédisaient indépendamment une augmentation de l'épaisseur intima-média carotidienne (cIMT) et une activation pro-inflammatoire des cellules mononucléées périphériques et des cellules endothéliales.

LDL oxydé (Ox-LDL)

Les oxystérols sont des produits finaux oxydés du métabolisme du cholestérol, amplifiés par des facteurs de risque tels que l'exposition au tabac. Ils sont toxiques pour les cellules, stimulent la formation de cellules spumeuses et contribuent à la vulnérabilité de la plaque en augmentant la production de MMP-9 dans les macrophages. Les niveaux plasmatiques d'Ox-LDL sont inversement corrélés au GSM des plaques carotidiennes, ce qui signifie que des niveaux d'oxydation plus élevés sont liés à des plaques plus vulnérables.

Cholestérol HDL (HDL-c)

Le HDL-c protège la paroi vasculaire en transformant la plaque en une structure plus échogène (apparence plus stable à l'échographie) grâce à la réduction de la teneur lipidique et de l'inflammation. Les études épidémiologiques confirment l'association entre les niveaux de HDL-c et la cIMT. Des niveaux faibles de HDL-c et des ratios cholestérol total/HDL-c plus élevés étaient associés à un GSM plus faible et à d'autres caractéristiques d'instabilité de la plaque carotidienne.

La taille des particules HDL importe :

• Une taille HDL supérieure à 8,22 nm était indépendamment associée à une faible cIMT
• Il existait une association inverse entre le HDL3-c (particules plus petites) et la surface de la plaque
• Il existait une association positive entre le HDL2-c (particules plus grandes, plus efficaces) et l'épaisseur de la plaque

Lipoprotéines riches en triglycérides (TRL)

Les TRL comprennent les chylomicrons, les VLDL, les lipoprotéines d'intermédiaire de densité (IDL) et d'autres particules résiduelles. Elles peuvent prédire une augmentation de l'épaisseur intima-média carotidienne (cIMT) et sont associées à une activation pro-inflammatoire des cellules sanguines périphériques. Des niveaux élevés de TRL constituent un facteur de risque indépendant d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques futurs et de plaques carotidiennes écholucentes.

Phospholipase A2 associée aux lipoprotéines (Lp-PLA2)

La Lp-PLA2 circule avec le LDL-c et induit une réaction pro-inflammatoire dans la paroi vasculaire. Ses niveaux sont plus élevés au niveau des épaules et des zones de nécrose lipidique centrale dans les échantillons histologiques de plaque. Fait intéressant, les niveaux de PLA2 sécrétoire — mais pas ceux de la Lp-PLA2 — ont été associés aux plaques athérosclérotiques et aux résultats cliniques dans certaines études. Cependant, des niveaux circulants de Lp-PLA2 augmentés ont été observés chez des patients présentant une sténose carotidienne sévère et des plaques instables dans une petite série de patients ayant subi une endartériectomie.

Lipoprotéine(a) [Lp(a)]

La Lp(a) est une particule semblable au LDL, riche en cholestérol et fortement influencée par la génétique. Des niveaux élevés sont associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires — mais pas à l'athérosclérose carotidienne dans un groupe de patients atteints d'hyperlipidémie familiale traitée par statines. D'autres études signalent une augmentation de la Lp(a) chez des patients présentant une sténose carotidienne instable sévère, ainsi qu'une forte corrélation avec des plaques hypoéchogènes (d'apparence dangereuse). L'aphérèse de Lp(a) (un traitement par filtration qui élimine la Lp(a) du sang) a entraîné une réduction de la cIMT et de la plaque. Alors que la Lp(a) prédisait indépendamment la sténose carotidienne et l'occlusion dans une étude, elle n'était pas liée à la surface de la plaque dans une autre.

Apolipoprotéines (Apos)

Les apolipoprotéines sont les composants protéiques des lipoprotéines plasmatiques. Les sous-types les plus pertinents sont :

• Apo A-I : la principale protéine du HDL, considérée comme athéroprotectrice
• Apo B-100 : la principale protéine du LDL, considérée comme athérogène
• Apo C-II : importante dans les chylomicrons et les VLDL, active la lipoprotéine lipase
• Apo E : présente dans les chylomicrons, les VLDL et les IDL, permet la liaison aux cellules hépatiques

Les niveaux d'immunoglobuline G anti-ApoA-I étaient indépendamment associés à la maladie cardiovasculaire dans la population générale. Une méta-analyse de huit études de cohorte et quatre études cas-témoins a conclu que la réduction de l'ApoA-I, l'augmentation de l'ApoB et un ratio ApoB/A-I plus élevé étaient des facteurs de risque pour un premier accident vasculaire cérébral ischémique — mais pas hémorragique. Une étude clinique a confirmé des niveaux plus faibles d'ApoA-I dans les cas d'AVC ischémique par rapport aux témoins.

L'ApoB n'a montré aucune corrélation significative avec les événements cardiovasculaires majeurs dans une grande étude de cohorte, bien que l'existence de deux protéines alléliques (ApoB100 et ApoB48) puisse biaiser ces résultats. Une vaste méta-analyse de 22 études incluant 30 879 participants a démontré une association significative entre le génotype APOE et la cIMT.

Biomarqueurs métaboliques et autres

L'article original fait également référence à des biomarqueurs métaboliques, notamment les adipokines (résistine, adiponectine, FABP4), l'homocystéine et l'ostéoprotégérine (OPG), ainsi qu'à des marqueurs hématologiques tels que la largeur de distribution des globules rouges (RDW), le nombre de globules blancs, le nombre de neutrophiles, les lymphocytes T et les monocytes. D'autres catégories incluent des facteurs angiogéniques comme le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), des marqueurs liés à la thrombose tels que l'activateur du plasminogène inhibiteur-1 (PAI-1) et les micro-ARN (miRNA).

Une découverte notable dans la catégorie métabolique : des niveaux plus faibles de bilirubine étaient corrélés à un infarctus cérébral silencieux visible à l'IRM cérébrale, qui peut précéder des événements ischémiques symptomatiques. Les marqueurs de calcification incluent l'ostéoprotégérine (OPG), qui joue un rôle dans la calcification vasculaire et a été étudiée par rapport au fardeau plaquettaire et à la stabilité.

Ce que cela signifie pour les patients

Cette revue comporte plusieurs messages importants pour les patients atteints de maladie des artères carotidiennes :

Aucun test sanguin unique ne peut encore déterminer votre risque d'AVC. Bien que de nombreux biomarqueurs montrent des associations statistiques avec la présence de plaque, son instabilité ou le développement de symptômes, aucun n'a encore rempli tous les critères nécessaires pour devenir un outil clinique standard.

Les associations pourraient être l'avenir. Les auteurs suggèrent que la combinaison de biomarqueurs sériques avec des caractéristiques d'imagerie (telles que l'hémorragie intraplaquettaire détectée par IRM ou l'analyse échographique de la plaque) pourrait aider les spécialistes vasculaires à sélectionner les patients à haut risque ayant besoin d'une intervention. Cette approche personnalisée pourrait réduire les chirurgies inutiles chez les patients à faible risque tout en garantissant que les patients à haut risque reçoivent un traitement opportun.

L'inflammation compte. La constatation cohérente de plusieurs marqueurs inflammatoires — hs-CRP, IL-6, IL-1b, suPAR et d'autres — confirme que l'inflammation joue un rôle central dans l'instabilité de la plaque. C'est pourquoi les changements de mode de vie qui réduisent l'inflammation (arrêt du tabac, alimentation, exercice physique, gestion du cholestérol) sont si importants pour la santé vasculaire.

Le cholestérol est plus complexe que le « bon » et le « mauvais ». La taille des particules, l'état d'oxydation et la teneur en apolipoprotéines influencent toutes le risque. Par exemple, les petites particules de LDL denses sont plus dangereuses que les grosses particules volumineuses, et le ratio ApoB/ApoA-I peut être plus important que les niveaux simples de LDL pour prédire l'AVC.

Limites de l'étude

Il s'agissait d'une revue de la littérature existante, et non d'un nouvel essai clinique. À ce titre, elle hérite des limites des études sous-jacentes :

• Les études incluses variaient considérablement par leur conception, la taille de l'échantillon et la méthodologie — rendant les comparaisons directes difficiles
• De nombreux résultats sont contradictoires : par exemple, certaines études montrent que la hs-CRP prédit la présence d'une plaque tandis que d'autres non, et les résultats concernant la PTX3 sont également partagés
• Plusieurs biomarqueurs (tels que l'E-sélectine, la Lp-PLA2 et la Lp(a) dans la maladie carotidienne) ont été étudiés principalement dans de petites séries de patients, ce qui limite la force des conclusions
• La plupart des études sont observationnelles, ce qui signifie qu'elles peuvent montrer des associations mais ne peuvent pas prouver le lien de causalité
• Aucun des biomarqueurs examinés n'a encore fait l'objet d'une validation prospective rigoureuse démontrant que son utilisation améliore les résultats cliniques — le test critique pour tout nouvel outil médical
• Les données sur le rapport coût-efficacité n'ont pas été évaluées de manière systématique

Recommandations pour la suite

Les auteurs lancent un appel clair à l'action :

1. Des études prospectives appliquant une combinaison de biomarqueurs sont essentielles pour prouver l'utilité clinique. Les marqueurs uniques étudiés isolément ont à plusieurs reprises produit des résultats contradictoires.
2. Les recherches futures devraient se concentrer sur l'évaluation multimodale du risque — en combinant les biomarqueurs sanguins avec des caractéristiques d'imagerie pour créer un score de risque composite.
3. Les panels de biomarqueurs doivent être testés dans des essais contrôlés randomisés bien conçus pour démontrer que leur utilisation modifie réellement les décisions de traitement et améliore les résultats des patients.
4. Les chercheurs devraient prioriser les biomarqueurs qui ont montré les résultats les plus cohérents à travers les études, en particulier ceux liés à l'instabilité de la plaque (tels que les MMP, le suPAR et certaines cytokines inflammatoires).

Pour les patients d'aujourd'hui, la conclusion pratique est de continuer à travailler avec votre spécialiste vasculaire pour gérer les facteurs de risque établis : cholestérol élevé, hypertension artérielle, diabète, tabagisme et inactivité. Bien que le dosage des biomarqueurs sanguins ne soit pas encore la norme de soins pour la maladie carotidienne, le domaine évolue rapidement — et les panels combinés de biomarqueurs pourraient bientôt aider à affiner les décisions thérapeutiques pour la sténose carotidienne asymptomatique.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que l'athérosclérose carotidienne ?

L'athérosclérose carotidienne est une formation de plaque graisseuse à l'intérieur des deux grandes artères du cou qui irriguent le cerveau. C'est une cause majeure et potentiellement évitable d'accident vasculaire cérébral ischémique, qui se produit lorsqu'un vaisseau sanguin alimentant le cerveau est obstrué. Les médecins peuvent la traiter par une chirurgie pour retirer la plaque ou par la pose d'une endoprothèse (stent) pour maintenir l'artère ouverte.

Un test sanguin peut-il déterminer mon risque d'accident vasculaire cérébral ?

Aucun test sanguin unique n'a encore fait ses preuves pour devenir la norme de prise en charge dans la prédiction du risque d'AVC chez les personnes présentant un rétrécissement asymptomatique de l'artère carotide. Bien que plusieurs marqueurs inflammatoires, lipidiques et métaboliques montrent des perspectives prometteuses, aucun n'a satisfait à tous les critères nécessaires pour une utilisation clinique de routine. Les chercheurs estiment que des études futures combinant plusieurs biomarqueurs sont essentielles pour prouver leur utilité.

Quels marqueurs sanguins sont les plus prometteurs pour la maladie carotidienne ?

Les marqueurs inflammatoires tels que la hs-CRP, l'interleukine-6 et le suPAR sont liés à l'instabilité de la plaque. Les enzymes dégradant la matrice comme la MMP-9 et le LDL oxydé montrent également des perspectives prometteuses. Cependant, les résultats ont été mitigés dans différentes études, et aucun marqueur unique n'est suffisamment fiable pour le moment. Combiner plusieurs biomarqueurs pourrait être la voie à suivre, selon les chercheurs.

Que signifie un taux élevé de hs-CRP ?

La hs-CRP est un test sanguin qui mesure l'inflammation de bas niveau. Dans une étude majeure, les patients présentant un rétrécissement carotidien supérieur à 50 % et un taux de hs-CRP supérieur à 0,29 mg/dL avaient près du double du risque de décès cardiovasculaire que ceux avec un rétrécissement moindre et des taux plus bas de hs-CRP. Cependant, d'autres études n'ont trouvé aucune association, donc son rôle exact reste controversé.

Que puis-je faire pour réduire mon risque d'accident vasculaire cérébral lié à la maladie carotidienne ?

La gestion des facteurs de risque établis est essentielle : cholestérol élevé, hypertension artérielle, diabète, tabagisme et inactivité physique. L'inflammation jouant un rôle central dans l'instabilité de la plaque, les changements de mode de vie qui réduisent l'inflammation — comme arrêter de fumer, adopter une alimentation saine, faire de l'exercice et gérer le cholestérol — sont particulièrement importants pour la santé vasculaire et la prévention des AVC.

Pourquoi les médecins recherchent-ils de nouveaux tests sanguins pour la maladie carotidienne ?

Même chez les patients présentant un rétrécissement significatif, de nombreuses interventions chirurgicales sont nécessaires pour prévenir un seul AVC. Les médecins souhaitent disposer d'outils meilleurs pour identifier quels patients asymptomatiques avec un sténose carotidienne de 60 % à 99 % sont les plus susceptibles de bénéficier d'une intervention. Les biomarqueurs sanguins pourraient servir de marqueurs substituts de la présence, du statut et du risque de la plaque, aidant ainsi à épargner aux patients à faible risque des procédures inutiles.

Devrais-je obtenir un deuxième avis avant une endartériectomie carotidienne pour une sténose carotidienne asymptomatique lorsque les tests sanguins pour prédire le risque d'AVC sont incertains ?

Aucun biomarqueur sanguin unique n'a été prouvé suffisamment robuste pour devenir la norme de prise en charge dans la prédiction du risque d'AVC dans la maladie carotidienne. Comme les médecins ont encore du mal à identifier quels patients asymptomatiques avec un rétrécissement de 60 à 99 % bénéficient le plus de la chirurgie, un deuxième avis peut vous aider à peser si une endartériectomie ou la pose d'une endoprothèse est nécessaire ou si une approche non chirurgicale est raisonnable. Cette revue met en évidence des résultats contradictoires sur les biomarqueurs et note que la combinaison de marqueurs sanguins avec des caractéristiques d'imagerie pourrait finalement guider cette décision. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants sur votre diagnostic et vos options de traitement.

Informations sur la source

Original Article Title: Barcelona serum biomarkers in carotid atherosclerosis

Authors: Esaú Martinez, MD; Jordi Martorell, PhD; and Vincent Riambau, MD, PhD — Barcelona, Spain

Journal: Journal of Vascular Surgery, 2020; Volume 71, pages 329-341

Published By: Society for Vascular Surgery, Elsevier Inc. (https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.04.488)

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It is intended for educational purposes and does not constitute medical advice. Patients should discuss their individual risk factors and treatment options with their healthcare providers.