La biopsie du ganglion sentinelle (BGS) est une technique chirurgicale utilisée pour déterminer si le cancer du sein s'est propagé aux ganglions lymphatiques sous l'aisselle. Cet article de revue explique que la BGS a considérablement évolué depuis son introduction initiale pour le cancer du sein en 1994, permettant à environ 70 % des patients d'éviter le curage ganglionnaire axillaire (CGA) plus invasif et ses complications associées, telles que le lymphœdème. La technique utilise divers traceurs pour identifier le premier ganglion lymphatique drainant la tumeur, et lorsqu'elle est réalisée correctement par des équipes expérimentées, elle est extrêmement fiable, avec des taux de récidive axillaire inférieurs à 2 % sur une période de suivi de 8 à 10 ans. L'article aborde également les questions en cours, notamment les meilleurs traceurs à utiliser, la nécessité d'une analyse en coupe congélation, et la place de la BGS dans les plans de traitement impliquant une chimiothérapie avant la chirurgie.
---Table des matières
- Points clés
- Introduction : Pourquoi cette recherche est importante
- Comment cette revue a été réalisée
- L'histoire de la biopsie du ganglion sentinelle
- Comment les médecins trouvent le ganglion sentinelle : Techniques de marquage
- Où le traceur est injecté : Sous-aréolaire vs péri-tumoral
- La question du massage mammaire
- Évaluation pathologique : Coupes congélation et immunohistochimie
- Qui devrait (et ne devrait pas) subir une BGS ?
- Quand l'ablation complète des ganglions lymphatiques est-elle encore nécessaire ?
- BGS et chimiothérapie avant la chirurgie
- Ce que cela signifie pour les patients
- Limites de la recherche
- Recommandations pour les patients
- Questions fréquemment posées
- Informations sur la source
Points clés
- La BGS permet à environ 70 % des patients d'éviter un curage ganglionnaire axillaire complet, réduisant ainsi les complications comme le lymphœdème.
- La récidive axillaire après biopsie du ganglion sentinelle est inférieure à 2 % à 8–10 ans, ce qui est similaire à l'ablation complète des ganglions lymphatiques.
- Si moins de 2 ganglions sentinels contiennent des métastases, les taux de récidive axillaire restent faibles même en l'absence d'ablation complète des ganglions, chez les patients traités par chirurgie conservatrice du sein et traitement systémique adjuvant ; après une mastectomie, la plupart des équipes recommandent soit une radiothérapie axillaire, soit l'ablation complète des ganglions.
- Les nouveaux traceurs comme ICG, SPIO et les microbulles évitent l'exposition aux rayonnements, mais chacun présente des limites telles que la décoloration de la peau ou des exigences techniques.
- La plupart des équipes modernes n'utilisent pas d'analyse systématique en congélation ; elles s'appuient sur l'imagerie préopératoire et la biopsie pour guider le bilan ganglionnaire axillaire.
Introduction : Pourquoi cette recherche est importante
Le ganglion lymphatique sentinelle (GLS) est le premier ganglion lymphatique qui reçoit le drainage lymphatique d'une tumeur. Imaginez-le comme un « poste de garde » pour la zone autour du cancer. Si ce ganglion est exempt de cellules cancéreuses, les autres ganglions lymphatiques de l'aisselle (axille) sont presque toujours également exempts de cancer — rendant inutile l'ablation de tous ces ganglions. Inversement, si le ganglion sentinelle contient effectivement du cancer, d'autres ganglions peuvent également être touchés, et un curage ganglionnaire axillaire (ALND) pourrait être recommandé dans certains cas.
La biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) a été étudiée dans de nombreux essais internationaux. Les données montrent systématiquement que la SLNB permet aux médecins d'éviter environ 70 % des procédures ALND, réduisant considérablement les complications associées à l'ablation de tous les ganglions lymphatiques de l'aisselle. Ces complications incluent le lymphœdème (gonflement persistant du bras), des problèmes de mobilité de l'épaule, une sensibilité cutanée réduite et des douleurs chroniques.
La technique présente également un deuxième avantage majeur : parce que le ganglion sentinelle peut être examiné plus en détail que les nombreux ganglions retirés lors d'un curage complet, la SLNB conduit en réalité à un bilan stadial du cancer plus précis. Cela signifie une compréhension plus précise de la maladie et des décisions thérapeutiques mieux adaptées.
Aujourd'hui, après une courbe d'apprentissage que chaque équipe chirurgicale doit compléter, la SLNB est réalisée de manière routinière par la plupart des chirurgiens du sein dans le monde. Cependant, de nombreuses questions restent sans réponse et la technique continue d'évoluer. Cet examen, rédigé par Carole Mathelin (MD, PhD, Ancienne Présidente de la Société Internationale de Sénologie) et Massimo Lodi, tous deux de l'Institut de cancérologie Strasbourg Europe en France, examine ces questions en détail.
Comment cet examen a été réalisé
Les auteurs ont suivi les recommandations de la déclaration PRISMA (un ensemble largement accepté de directives pour la publication des examens de recherche). Les deux auteurs ont recherché indépendamment dans la base de données MEDLINE des études humaines publiées en français ou en anglais entre le 1er janvier 1994 et le 15 août 2020. Ils ont cherché spécifiquement des études qui évaluaient la précision et l'utilité de la SLNB pour le bilan stadial de l'aisselle chez les patientes atteintes d'un cancer du sein.
Pour être incluses, les études devaient répondre à ces critères : (I) elles concernaient la SLNB pour détecter l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires chez les patientes atteintes d'un cancer du sein ; et (II) elles utilisaient l'analyse histopathologique (examen microscopique des tissus) des ganglions lymphatiques obtenus par SLNB ou ALND comme référence standard.
Les études ont été exclues si : (I) elles concernaient des patientes présentant des métastases des ganglions lymphatiques axillaires du même côté que le cancer du sein ; (II) aucune référence standard histopathologique n'était requise ; (III) les patientes ne souffraient pas d'un cancer du sein ; (IV) l'expérience a été réalisée sur des tissus prélevés plutôt que sur des patients vivants ; (V) l'étude était un rapport de cas ou une lettre au rédacteur en chef ; ou (VI) le texte intégral n'a pas pu être obtenu.
Un auteur a extrait les données et un deuxième auteur les a vérifiées. Tout désaccord a été résolu par discussion. La qualité des études a été évaluée à l'aide de la liste de contrôle QUADAS (QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies), un outil standardisé pour évaluer la qualité des études diagnostiques.
L'histoire de la biopsie du ganglion sentinelle
La métastase ganglionnaire (propagation du cancer aux ganglions lymphatiques) est l'un des facteurs les plus importants déterminant la survie dans de nombreux cancers. L'examen des ganglions lymphatiques est essentiel pour établir le stade de la maladie, estimer le pronostic et décider des traitements adjuvants appropriés (thérapies administrées après le traitement principal pour réduire le risque de récidive du cancer).
Le concept du ganglion lymphatique sentinelle a été introduit pour la première fois par Cabanas en 1977 pour les cancers du pénis. Cependant, il a fallu près de 15 ans pour que la technique entre dans la pratique clinique pour d'autres cancers — Morton et ses collègues l'ayant utilisée pour le mélanome en 1992 et Giuliano et ses collègues l'ayant adaptée pour le cancer du sein en 1994.
La technique s'est ensuite répandue rapidement dans de nombreux types de cancers en raison de plusieurs avantages médicaux :
- Elle préserve les ganglions lymphatiques normaux, qui agissent comme une barrière immunologique antitumorale (un système de défense naturel contre le cancer)
- Elle permet un bilan stadial plus précis en détectant des métastases cachées (occultes) dans le ganglion sentinelle, conduisant à de meilleurs choix de thérapie adjuvante
- Elle est généralement réalisée en chirurgie ambulatoire, ce qui réduit les coûts économiques par rapport à un curage ganglionnaire axillaire complet (ALND)
Depuis le début des années 2000, la biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) est devenue une méthode largement acceptée pour le stadification ganglionnaire de certains cancers du sein invasifs et in situ — principalement parce qu'elle réduit considérablement les complications associées à l'ALND, notamment le lymphœdème, les déficits d'adduction de l'épaule (levée du bras), ainsi que les engourdissements ou les picotements dans le bras.
Comment les médecins localisent le ganglion sentinelle : Techniques de marquage
Pour localiser le ganglion sentinelle pendant la chirurgie, les médecins doivent d'abord le « marquer ». À l'origine, deux méthodes étaient utilisées, toutes deux reposant sur un marquage non spécifique des macrophages (cellules nettoyeuses) à l'intérieur du ganglion lymphatique. Mais ce domaine a considérablement évolué, et il existe aujourd'hui plusieurs options.
Colorants bleus : L'approche traditionnelle
Le principal écueil de la biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) est l'échec à trouver le ganglion sentinelle, ce qui peut entraîner un stadification incorrecte, un traitement sous-optimal ou une récidive axillaire (retour du cancer dans l'aisselle). Pour réduire le taux de faux négatifs, la combinaison de deux méthodes — généralement un radioisotope et un colorant — a initialement été recommandée.
Les premiers colorants utilisés étaient des colorants à base de triarylméthane, dont le bleu patent (largement utilisé en Europe) et son isomère le colorant bleu isosulfan, également appelé lymphazurin (utilisé aux États-Unis). Ces colorants se lient aux protéines du sang et du liquide lymphatique. Leur taille de particule est suffisamment petite pour traverser les vaisseaux lymphatiques mais suffisamment grande pour être piégée dans le ganglion sentinelle. Des études cliniques ont rapporté des taux de détection élevés avec les deux.
Le colorant bleu de méthylène (MBD) est une molécule plus petite qui ne se lie pas aux protéines plasmatiques. Dans un modèle félin, Wong et al. ont montré que lorsque le MBD était injecté dans la peau, il était moins efficace pour définir le drainage lymphatique en raison d'une mauvaise absorption par les lymphatiques et d'une coloration des tissus. Par conséquent, le MBD n'a pas été initialement adopté pour la SLNB.
Cela a changé en 2001. Simmons et al. ont publié la première étude sur l'injection de MBD pour la SLNB dans le cancer du sein, décrivant des taux de localisation de 90 % — étonnamment comparables à ceux du bleu isosulfan et du bleu patent. Cette étude a ouvert la voie au MBD en tant qu'alternative beaucoup moins coûteuse.
Le problème des allergies avec les colorants bleus
Il est rapidement devenu clair que le bleu isosulfan et le bleu patent étaient associés à un nombre significatif de réactions allergiques. Le taux variait de 0,1 % à 3 %, et certaines réactions étaient mortelles.
Par exemple, deux grandes études multicentriques randomisées menées au Royaume-Uni — les essais ALMANAC et NEW START — ont montré que 72 patients sur 7 917 (0,9 %) avaient présenté des réactions allergiques au bleu patent.
Le bleu patent est également un colorant alimentaire. Il a été interdit aux États-Unis et dans plusieurs autres régions du monde en raison de ses effets secondaires. Il est toujours autorisé dans l'Union européenne, bien que lorsque l'Autorité européenne de sécurité des aliments l'ait réévalué en 2013, son apport quotidien acceptable ait été réduit.
Pour aggraver le problème, une pénurie internationale de bleu isosulfan dans les années 2000 a déclenché une course aux colorants alternatifs pour la cartographie du ganglion sentinelle.
Bleu de méthylène : Une option plus sûre et moins chère
Le bleu de méthylène est largement utilisé dans de nombreuses procédures diagnostiques et thérapeutiques — pour la chirurgie des écoulements mammaires, l'évaluation de la perméabilité des trompes de Fallope, la chromoendoscopie, et plus encore. Il a rarement été associé à des événements indésirables mortels.
Cependant, le MBD présente ses propres problèmes. Des réactions localisées aux injections intradermiques (dans la peau) pour la SLNB ont été décrites, notamment une nécrose des tissus cutanés et sous-cutanés (mort du tissu) et des abcès nécrotiques. Pour cette raison, les médecins recommandent désormais d'injecter le MBD dans le tissu mammaire lui-même (injection intraparenchymateuse) plutôt que dans la peau.
Le MBD est également contre-indiqué chez les patients atteints de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, de thalassémie ou de drépanocytose (anémie falciforme), car il peut aggraver la méthémoglobinémie (un trouble sanguin affectant le transport de l'oxygène) ou déclencher une anémie hémolytique (destruction des globules rouges).
Radioisotopes : L'approche de médecine nucléaire
La combinaison de techniques — par exemple, un radioisotope et un colorant — est recommandée pour éviter l'échec à identifier le ganglion sentinelle, ce qui imposerait otherwise un ALND complet. Les radioisotopes ont un avantage supplémentaire : ils permettent l'imagerie pré-opératoire du ganglion sentinelle par lymphoscintigraphie.
La procédure typique se déroule comme suit :
- Une solution radioactive (colloïde au technétium-99m, abrégé 99mTc) est injectée dans la zone sous-aréolaire (derrière le mamelon) ou autour de la tumeur (zone péri tumorale)
- Quelques heures plus tard, une lymphoscintigraphie est réalisée avec une caméra gamma pour cartographier le drainage
- L'intervention a généralement lieu le lendemain, en commençant par l'injection d'un colorant bleu dans les mêmes zones
- Pendant l'opération, une sonde portative détecte les ganglions radioactifs
- Tous les ganglions marqués ou colorés sont retirés individuellement et envoyés pour examen anatomopathologique
- Chirurgien : 5 µSv corps entier, 17,5 µSv extrémités (mains/doigts)
- Assistant chirurgical : 3,75 µSv corps entier, 15,6 µSv extrémités
- Infirmier : 0 µSv corps entier, 16,2 µSv extrémités
- La détection en temps réel à travers la peau (détection transcutanée), aidant les chirurgiens à visualiser les ganglions avant l'incision
- Aucune exposition aux rayonnements
- Coût inférieur à celui des radioisotopes
- Pas besoin d'un service de médecine nucléaire — ce qui le rend précieux dans les contextes à ressources limitées
- Le traceur magnétique s'estompe lentement et reste détectable pendant plusieurs mois après l'injection
- Il peut être injecté n'importe où de 15 jours avant la chirurgie à immédiatement avant l'incision cutanée — une fenêtre de temps très confortable
- La couleur brune du traceur peut aider à guider le curage pendant la chirurgie
- Aucune exposition aux rayonnements, et pas besoin d'un service de médecine nucléaire
- Dermopigmentation (discoloration permanente de la peau) survient chez jusqu'à 20 % des patients
- La persistance intramammaire du traceur peut créer des artéfacts de vide (zones blanches) qui compliquent l'interprétation des IRM mammaires postopératoires
- Les patients porteurs d'un pacemaker ne sont pas éligibles, car le champ magnétique peut provoquer des troubles du rythme cardiaque
- Les instruments chirurgicaux métalliques peuvent interférer avec le signal ferromagnétique
- Une imagerie préopératoire précise de l'aisselle, en particulier l'échographie, souvent suivie d'une ponction à l'aiguille fine ou d'une biopsie au trocart de tout ganglion lymphatique anormal
- Des techniques d'imagerie supplémentaires telles que l'IRM et les scanners TEP-FDG (tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose)
- Cellules tumorales isolées (CTI) — cellules uniques ou petits amas, ne formant pas de véritables dépôts
- Micrométastases — petits dépôts compris entre 0,2 mm et 2 mm
- Macrométastases — dépôts plus grands de plus de 2 mm
- Une analyse rétrospective de l'essai NSABP B-32 a montré une augmentation de 15,9 % de la détection des métastases occultes lorsque l'IHC était utilisée — et 72 % de ces métastases occultes étaient des CTI
- L'essai ACOSOG Z0010 a trouvé une prévalence de 10,5 % de métastases occultes lorsque l'IHC était utilisée
- Lorsque le CCIS est traité par mastectomie (car une ablation complète du sein signifie que le ganglion sentinelle ne pourra plus être cartographié ultérieurement)
- Lorsque le CCIS se présente sous forme de masse palpable (car un CCIS en masse a un risque plus élevé d'être invasif)
- Les tumeurs T3 ou T4 (tumeurs de plus de 5 cm, ou tumeurs qui se sont propagées à la paroi thoracique ou à la peau)
- Tumeurs multicentriques (cancers situés à plusieurs endroits du sein)
- Lorsque le ganglion sentinelle contient moins de 2 métastases, les taux de récidive axillaire restent faibles, même en l'absence d'ALND
- Lorsqu'il y a plus de 2 ganglions sentinelle métastatiques, ou lorsque le cancer a franchi la capsule du ganglion lymphatique (franchissement capsulaire), l'ALND est toujours indiquée
- Demandez si vous êtes éligible à la biopsie du ganglion sentinelle. La plupart des patients présentant des tumeurs jusqu’à 5 cm (T0–T2) et sans atteinte ganglionnaire suspecte sont éligibles. Si vous avez un carcinome in situ (DCIS) et subissez une mastectomie, ou si votre DCIS se présente sous forme de masse, la biopsie du ganglion sentinelle est recommandée.
- Discutez de vos options de traceur avec votre chirurgien. Demandez si votre centre utilise des radioisotopes, du colorant bleu, l’ICG, le SPIO ou des microbulles — et lequel est recommandé pour votre situation spécifique.
- Signalez toute allergie ou condition médicale qui pourrait influencer le choix du traceur, y compris un antécédent de réactions allergiques aux colorants, une déficience en G6PD, une thalassémie, une drépanocytose, ou la présence d’un pacemaker.
- Attendez-vous à une imagerie préopératoire précise. Une échographie axillaire approfondie, avec biopsie de tout ganglion anormal, devrait faire partie de votre bilan avant la chirurgie.
- Demandez concernant votre protocole d’examen congelé. La plupart des équipes modernes ne réalisent pas d’analyse systématique par examen congelé peropératoire. Cela ajoute du temps et des coûts sans réduire de manière significative les taux de réintervention.
- Si vous subissez une chimiothérapie avant la chirurgie, demandez comment la biopsie du ganglion sentinelle sera calée dans le temps. Les preuves soutiennent la réalisation de la biopsie du ganglion sentinelle après la thérapie néoadjuvante chez les patients sans atteinte ganglionnaire.
- Privilégiez une équipe expérimentée et à fort volume d’activité. La biopsie du ganglion sentinelle est extrêmement fiable lorsqu’elle est réalisée rigoureusement par des chirurgiens ayant suivi une formation multidisciplinaire et acquis une expérience suffisante. La courbe d’apprentissage compte, et les résultats sont meilleurs dans les centres spécialisés.
Quelle quantité de radioactivité est sûre ?
Une question majeure non résolue est la quantité de radioactivité qui devrait être injectée. Bien que la biopsie du ganglion sentinelle soit largement utilisée depuis les années 2000, la dose injectée varie énormément entre les équipes médicales — allant de 1,8 à 370 MBq (mégabecquerels, l'unité de radioactivité).
La Société de médecine nucléaire et d'imagerie moléculaire et l'Association européenne de médecine nucléaire recommandent d'administrer 50 MBq lorsque l'injection a lieu la veille de l'intervention. Seul van der Ent et al. ont affirmé que des doses plus élevées amélioraient la sensibilité de détection, et aucune autre étude n'a confirmé cela.
Exposition aux rayonnements pour le personnel : les chiffres
Bailly et al. ont étudié l'exposition aux rayonnements du personnel infirmier et médical pendant la chirurgie mammaire. Leur étude prospective a mesuré les doses de rayonnement reçues par le personnel directement. L'activité moyenne des colloïdes 99mTc injectés était de 50,1±2,4 MBq (lorsqu'injectée le jour de l'intervention) et de 90,4±3,2 MBq (lorsqu'injectée la veille).
Les doses moyennes de rayonnement reçues par procédure étaient :
Les auteurs ont conclu que pour les chirurgiens réalisant moins de 30 procédures de biopsie du ganglion sentinelle par an, l'exposition aux rayonnements restait en dessous des seuils annuels réglementaires. Mais voici le problème : les réglementations françaises et européennes, suivant la Commission internationale de protection radiologique, fixent la limite annuelle de dose efficace corps entier pour le public à 1 mSv sur 12 mois consécutifs. Cette limite de 1 mSv correspond à l'exposition d'un chirurgien réalisant environ 200 procédures de biopsie du ganglion sentinelle.
Et ce nombre est facilement atteint — le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes, et la biopsie du ganglion sentinelle est désormais systématique pour celui-ci. Un chirurgien spécialisé en sénologie (l'étude des maladies mammaires) peut facilement réaliser 200 procédures de biopsie du ganglion sentinelle par an.
Injections à faible dose : une alternative plus sûre ?
Certaines équipes utilisent des injections à faible dose — environ 16 MBq en moyenne — la veille de l'intervention. Dans un essai clinique prospectif, ces faibles doses ont toujours permis l'identification du ganglion sentinelle dans 99 % des cas (94 % des ganglions sentinelles étaient « chauds » — c'est-à-dire radioactifs — et 65 % étaient colorés par le colorant).
Les mesures dosimétriques à l'aide de dosimètres à thermoluminescence ont montré des niveaux d'exposition moyens par procédure de seulement 4,7±2,6 µSv au doigt index du chirurgien et une exposition corps entier de moins de 1 µSv.
En extrapolant à 200 procédures par an, un seul chirurgien recevrait une dose aux extrémités de 940 µSv — plus de 50 fois inférieure à la limite réglementaire pour le public au niveau des extrémités (50 mSv sur 12 mois). Cela confirme qu'il est possible de réduire considérablement l'exposition du personnel médical sans perdre la capacité de détecter les ganglions sentinelle pendant la chirurgie.
Vert d'indocyanine (ICG) : une alternative fluorescente
Les chercheurs ont développé de nouveaux traceurs pour pallier les inconvénients des radioisotopes (exposition aux rayonnements et nécessité d'un centre de médecine nucléaire) et des colorants bleus (réactions allergiques). Trois options innovantes se distinguent : le vert d'indocyanine (ICG), l'oxyde de fer superparamagnétique (SPIO) et les microbulles.
L'ICG est un colorant fluorescent. Après injection dans le tissu mammaire, il migre à travers les vaisseaux lymphatiques et est suivi à l'aide d'un système d'éclairage d'excitation avec une caméra qui détecte la fluorescence émise dans le spectre proche infrarouge.
L'ICG est utilisé en médecine depuis les années 1950, et spécifiquement pour le cancer du sein au cours de la dernière décennie. Ses avantages incluent :
Mais il présente des inconvénients. Il nécessite un système d'imagerie par fluorescence peropératoire spécialisé et la capacité d'opérer sous un éclairage tamisé — ce qui peut perturber la chirurgie. Après l'ablation du premier ganglion sentinelle, l'ICG peut fuir dans le champ opératoire, rendant plus difficile la détection des ganglions suivants. Sa faible masse moléculaire signifie qu'il peut se déplacer plus rapidement que le colorant bleu, conduisant potentiellement à un curage inutilement étendu et à l'ablation de plus de ganglions que nécessaire.
En fait, une méta-analyse récente a trouvé un nombre moyen plus élevé de ganglions sentinelle retirés avec l'ICG (1,31–3,8) par rapport aux radioisotopes (1,35–2,3). Pourtant, les taux de détection pour l'ICG — avec ou sans colorant bleu — semblent équivalents à la combinaison de référence du colorant bleu plus les radioisotopes, ou aux radioisotopes seuls. La méta-analyse a trouvé des taux de détection similaires entre l'ICG et les radioisotopes utilisés seuls, avec même de meilleurs résultats lorsque les deux techniques étaient combinées.
La conclusion générale : l'ICG est une bonne alternative au colorant bleu et aux radioisotopes, particulièrement adaptée pour les équipes chirurgicales travaillant sans accès à un service de médecine nucléaire.
Oxyde de fer superparamagnétique (SPIO) : une approche magnétique
La méthode SPIO utilise un traceur magnétique composé de nanoparticules d'oxyde de fer enrobées de glucides. Le traceur est injecté et migre à travers les vaisseaux lymphatiques vers le ganglion sentinelle. Un magnétomètre portable génère ensuite un champ magnétique alternatif qui aimante temporairement les particules SPIO et détecte leur réponse magnétique.
Développé en 2013 par une équipe européenne internationale, le SPIO présente certains avantages distinctifs :
Cependant, le SPIO présente également des limitations significatives :
Une méta-analyse de 7 études publiées en 2016 a montré que le SPIO n'était pas inférieur à la technique standard en termes de taux d'identification, mais qu'il présentait un taux de récupération des ganglions significativement plus élevé — ce qui pourrait entraîner un curage ganglionnaire inutilement excessif.
Microbulles : Détection guidée par échographie
Une autre alternative est l'imagerie échographique avec contraste utilisant des microbulles. Ces microbulles stabilisées par une phospholipide contiennent du gaz hexafluorure de soufre. Après injection intradermique, elles migrent à travers les lymphatiques et agissent comme des agents de contraste échographique, rendant le ganglion sentinelle visible à l'échographie.
La technique a été initialement développée en 2004 pour tracer le drainage lymphatique dans un modèle porcin mélanomateux, et a été étudiée pour la première fois chez des patientes atteintes d'un cancer du sein en 2006. Comme l'ICG et le SPIO, elle ne nécessite ni radioisotope ni service de médecine nucléaire.
Les avantages incluent la visualisation en temps réel du ganglion sentinelle, un agent de contraste peu coûteux, et aucun risque d'allergie — puisque les microbulles ne contiennent ni iode ni protéines.
Les inconvénients ? La technique est plus lente que les autres, nécessite une compétence en échographie axillaire, présente une courbe d'apprentissage plus longue et reste dépendante de l'opérateur. Elle a également un taux de détection inférieur par rapport au colorant bleu, ainsi qu'une sensibilité moindre.
Lieu d'injection du traceur : Sous-aréolaire vs Péri-tumoral
Une autre question étudiée par les chercheurs est de savoir si l'endroit où le traceur est injecté a de l'importance. Des études comparant l'injection sous-aréolaire (derrière l'aréole) à l'injection péri-tumorale (autour de la tumeur) avec divers marqueurs — colorants bleus et isotopes — ont trouvé aucune différence entre les deux approches.
La distribution du nombre de ganglènes retirés est également strictement identique, avec une proportion significative de cas présentant un ou deux ganglions sentinelles dans les deux groupes. Ces résultats soutiennent le concept d'une « entité biologique unique » du ganglion sentinelle pour l'ensemble de la glande mammaire — signifiant que tout le sein draine vers le même premier ganglion, indépendamment de l'emplacement de la tumeur dans le sein.
La Question du Massage Mammaire
Dans certains centres, un massage mammaire (de 5 à 10 minutes) était réalisé après l'injection du radioisotope ou du colorant, dans l'espoir d'améliorer la captation des marqueurs par le ganglion sentinelle. Différentes techniques de massage ont été évaluées, mais aucune ne s'est révélée supérieure aux autres.
Plus préoccupant, les chercheurs ont soulevé le souci que le massage mammaire — par transport mécanique — puisse pousser des cellules épithéliales (cellules de surface des canaux mammaires) dans le ganglion sentinelle, produisant ainsi des résultats faux-positifs de métastases occultes. Diaz et al. ont trouvé que les cellules épithéliales (sans caractéristiques de métastases établies) apparaissaient plus fréquemment dans les ganglions sentinelles des patientes ayant subi un massage mammaire.
L'importance de ce phénomène est débattue. Bien que la présence de cellules tumorales isolées (CTI) ne modifie pas la prise en charge clinique, elle a été associée à un pronostic plus défavorable dans certaines séries publiées. Puisqu'il n'y a aucune preuve que le massage mammaire soit sûr, et aucun bénéfice démontré avec les techniques actuelles, le massage mammaire n'est plus réalisé dans la pratique clinique courante.
Évaluation Pathologique : Sections Congélées et Immunohistochimie
Par le passé, de nombreux chirurgiens réalisaient une analyse en section congelée peropératoire — congélation rapide du ganglion sentinelle pendant la chirurgie et examen au microscope — pour déterminer immédiatement si un curage axillaire était nécessaire, évitant ainsi une seconde opération.
Aujourd'hui, la plupart des équipes ont abandonné cette pratique. Pourquoi ? L'analyse en section congelée a un impact faible sur les taux de réintervention, tout en ajoutant du temps et des coûts significatifs à la chirurgie. À la place, les médecins s'appuient désormais sur :
Le développement de l'imagerie préopératoire a eu un impact majeur sur la façon dont l'aisselle est stadiée, réduisant le besoin de décisions peropératoires.
Le rôle de l'immunohistochimie (IHC)
Pour déterminer le stade ganglionnaire pathologique (pN), les anatomopathologistes examinaient traditionnellement plusieurs niveaux de tissu et réalisaient une immunohistochimie (IHC) — une technique de coloration utilisant des anticorps — afin d'augmenter la détection des métastases ganglionnaires occultes (cachées). Les métastases occultes sont des cellules tumorales qui n'ont pas été identifiées lors de l'évaluation initiale d'une coupe colorée.
Les ganglions sentinelle étaient généralement analysés après coloration à l'hématoxyline-éosine (H&E). Un examen approfondi impliquait la section du ganglion entier en blocs de 2 mm d'épaisseur, avec des coupes incluses dans la paraffine réalisées à différents intervalles. Les ganglions qui semblaient exempts de cancer avec la coloration H&E étaient ensuite testés par IHC à l'aide d'un anticorps anti-kératine, capable d'identifier les cellules tumorales que la coloration standard ne détecte pas. Cela a permis de détecter trois catégories :
Mais il est rapidement devenu clair que les patients présentant une atteinte très limitée du ganglion sentinelle (CTI ou micrométastases) ne bénéficiaient pas de curage ganglionnaire axillaire. Les chiffres parlent d'eux-mêmes :
Parce que les résultats de l'IHC ne modifiaient pas les décisions thérapeutiques, en 2010, l'American Joint Committee on Cancer a reclassifié le système de stadification. Aujourd'hui, l'IHC systématique pour l'évaluation du ganglion sentinelle n'est plus recommandée — elle n'apporte que des informations qui ne changent généralement pas ce que font les médecins et, dans certains cas, pourrait conduire à un curage ganglionnaire axillaire inutile.
Qui devrait (et ne devrait pas) subir une biopsie du ganglion sentinelle ?
Les indications de la biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein invasif sont spécifiques. La technique est appropriée pour les tumeurs stadiées T0, T1 ou T2 (c'est-à-dire que la tumeur ne mesure pas plus de 5 cm) avec un statut ganglionnaire N0 ou N1 — c'est-à-dire aucun ganglion lymphatique suspect, ou des ganglions qui ont été évalués avec précision par échographie et/ou cytoponction ou biopsie au trocart et jugés exempts de cancer ou minimalement atteints.
Pour le carcinome canalaire in situ (CCIS — un cancer non invasif confiné aux canaux lactifères), la biopsie du ganglion sentinelle est indiquée dans deux situations :
Les contre-indications à la biopsie du ganglion sentinelle relèvent de deux catégories. La contre-indication absolue est la présence de ganglions lymphatiques métastasés (contenant du cancer) confirmée par biopsie — dans ce cas, le curage ganglionnaire axillaire est l'approche standard. Toutes les autres contre-indications visent à éviter les situations où le risque de résultat faux négatif (manquer un cancer qui est pourtant présent) serait trop élevé. Cela inclut :
Quand une ablation complète des ganglions lymphatiques est-elle encore nécessaire ?
Après la biopsie du ganglion sentinelle (SLNB), la décision de poursuivre par un curage ganglionnaire axillaire complet (ALND) dépend des résultats obtenus sur le ganglion sentinelle. Les recherches apportent des orientations claires :
C'est une découverte cruciale pour les patientes. Cela signifie que la présence de cancer dans un seul ganglion sentinelle ne signifie pas automatiquement que vous devez subir une ablation complète des ganglions lymphatiques — en fait, pour une atteinte limitée, sauter l'ALND est sûr et évite une morbidité significative.
Les résultats à long terme sont rassurants. Après la SLNB, les taux de récidive axillaire sont généralement inférieurs à 2 % après 8 à 10 ans de suivi — comparables aux taux de récidive observés après une ALND complète. C'est une preuve solide que lorsque le ganglion sentinelle est négatif, laisser les autres ganglions intacts est la bonne décision.
SLNB et chimiothérapie avant la chirurgie
La thérapie systémique néoadjuvante (NST) — chimiothérapie ou autres traitements systémiques administrés avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur — soulève ses propres questions concernant le timing et la précision de la SLNB.
Les preuves soutiennent que pour la plupart des équipes, la SLNB peut être réalisée chez les patients sans atteinte ganglionnaire recevant une thérapie systémique néoadjuvante. En d'autres termes, si l'imagerie et l'examen clinique ne montrent aucun signe de cancer dans les ganglions lymphatiques de l'aisselle avant le début du traitement, la SLNB peut être réalisée en toute sécurité après l'achèvement de la thérapie néoadjuvante, au moment de la chirurgie mammaire définitive.
Ce timing est important car la thérapie néoadjuvante peut parfois stériliser (éliminer) les cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques. Savoir si les ganglions contiennent encore du cancer après le traitement fournit des informations cruciales sur l'efficacité du traitement et sur les traitements supplémentaires qui pourraient être nécessaires.
Ce que cela signifie pour les patientes
Les preuves examinées ici comportent plusieurs implications claires pour les patientes confrontées à une chirurgie du cancer du sein :
Premièrement, renseignez-vous sur la SLNB. Pour la plupart des patientes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce (T0–T2, N0–N1), la biopsie du ganglion sentinelle est la norme de soins — et non l'ablation complète des ganglions lymphatiques. Elle évite environ 70 % des procédures d'ALND et réduit considérablement le risque de lymphœdème, de problèmes d'épaule, de fourmillements et de douleurs.
Deuxièmement, connaissez vos options de traceur. Vous pourriez avoir le choix concernant la manière dont votre ganglion sentinelle est identifié. L'approche traditionnelle combine un radioisotope (avec une injection en médecine nucléaire) et un colorant bleu. De nouvelles options comme l'ICG, le SPIO et les microbulles évitent entièrement le rayonnement. Chacune a ses avantages et inconvénients — le SPIO laisse une discoloration de la peau chez jusqu'à 20 % des patientes et n'est pas sûr en cas de pacemaker ; l'ICG nécessite un éclairage tamisé dans le bloc opératoire ; les microbulles nécessitent une expertise spécialisée en échographie. Demandez à votre chirurgien ce qui est disponible dans votre centre.
Troisièmement, si les réactions allergiques vous inquiètent, parlez-en. Le bleu de patent et le bleu d'isosulfane provoquent des réactions allergiques chez 0,1 à 3 % des patientes. Le bleu de méthylène est une alternative moins coûteuse avec moins de préoccupations allergiques, bien qu'il comporte d'autres précautions (il ne doit pas être utilisé si vous avez un déficit en G6PD, une thalassémie ou une drépanocytose).
Quatrièmement, sachez qu'un ganglion sentinelle positif ne signifie pas toujours une ablation complète des ganglions. Si le ganglion sentinelle contient moins de 2 métastases, sauter l'ALND est sûr et est soutenu par de solides preuves montrant de faibles taux de récidive. L'exérèse complète est généralement réservée aux cas avec plus de 2 ganglions atteints ou lorsque le cancer s'est propagé à travers la capsule du ganglion.
Cinquièmement, soyez rassurée par les données de sécurité à long terme. La récidive axillaire après SLNB est inférieure à 2 % à 8–10 ans — comparable à celle de l'ALND beaucoup plus invasive.
Limites de la recherche
Cette revue, bien que complète, comporte plusieurs limites que les patientes devraient comprendre.
Premièrement, il s’agit d’une revue narrative, et non d’une méta-analyse systématique. Bien que les auteurs aient suivi les lignes directrices de signalement PRISMA et effectué une recherche documentaire structurée, la synthèse des preuves est qualitative plutôt que statistique. Les auteurs n’ont pas regroupé toutes les données mathématiquement pour obtenir une estimation combinée unique.
Deuxièmement, les données concernant certains traceurs plus récents — ICG, SPIO et microbulles — proviennent d’un nombre limité d’études de qualité variable. Les méta-analyses citées sont basées sur un nombre relativement faible d’essais cliniques, et certaines comparaisons (comme le taux de récupération ganglionnaire plus élevé du SPIO) pourraient refléter des différences dans la technique chirurgicale plutôt qu’une supériorité réelle du traceur.
Troisièmement, la revue couvre les études jusqu’au 15 août 2020. Étant donné que la technique continue d’évoluer, les nouvelles preuves publiées après cette date ne sont pas incluses. Les lecteurs devraient vérifier avec leurs équipes soignantes si des développements récents affectent les recommandations actuelles.
Quatrièmement, une grande partie de la base de preuves provient de centres spécialisés à fort volume d’activité. Les excellents résultats de la biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) dépendent fortement de l’expérience chirurgicale — la courbe d’apprentissage est réelle, et les résultats dans les centres à faible volume peuvent ne pas correspondre à ceux des institutions spécialisées.
Cinquièmement, plusieurs questions restent véritablement non résolues, comme le souligne le titre de l’article. Il s’agit notamment de la dose optimale d’radioisotope, du site d’injection idéal (bien que les données actuelles montrent aucune différence), de la place de la chirurgie ambulatoire, des indications précises pour le curage ganglionnaire axillaire (ALND) après la biopsie du ganglion sentinelle, et du rôle de l’IRM et de la TEP dans le bilan d’extension axillaire.
Recommandations pour les patients
Sur la base de cette revue, voici des conseils pratiques pour les patients se préparant à une chirurgie du sein :
Enfin, comprenez l’image globale. La biopsie du ganglion sentinelle n’est pas seulement une alternative moins invasive au curage ganglionnaire axillaire — c’est un outil de stadification supérieur à bien des égards. Elle permet aux pathologistes d’examiner minutieusement les ganglions les plus pertinents, conduisant à une stadification plus précise et à des décisions de traitement plus éclairées. Lorsqu’elle est réalisée par des équipes expérimentées sur des patients soigneusement sélectionnés, elle est constamment démontrée comme extrêmement fiable. La technique évolue constamment, mais sa promesse fondamentale reste : des informations précises sur la propagation de votre cancer, avec beaucoup moins de dommages pour votre corps.
Questions fréquemment posées
Qu’est-ce qu’une biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) et pourquoi est-elle réalisée ?
La SLNB est une procédure chirurgicale qui consiste à retirer le premier ganglion lymphatique recevant le drainage d’une tumeur mammaire. Si ce ganglion est exempt de cancer, les autres ganglions de l’aisselle sont généralement également exempts de cancer, rendant leur retrait inutile. Cela permet de stadifier le cancer du sein avec précision tout en évitant un retrait plus invasif des ganglions lymphatiques.
Suis-je éligible à une biopsie du ganglion sentinelle ?
Vous êtes généralement éligible si vous avez un cancer invasif du sein stadié T0, T1 ou T2, ce qui signifie que la tumeur ne dépasse pas 5 cm, et que vos ganglions lymphatiques apparaissent libres ou minimalement atteints à l’imagerie. Pour le carcinome in situ (DCIS), la biopsie du ganglion sentinelle est recommandée si vous subissez une mastectomie ou si le DCIS se présente sous forme de masse.
Quels traceurs sont utilisés pour identifier le ganglion sentinelle ?
L'approche traditionnelle combine un traceur radioactif (technétium-99m) avec un colorant bleu. Les alternatives incluent l'indocyanine verte (ICG), un colorant fluorescent ; l'oxyde de fer superparamagnétique (SPIO), un traceur magnétique ; et les microbulles pour le guidage échographique. Chacune présente des avantages et des inconvénients, tels qu'une décoloration de la peau avec le SPIO ou des réactions allergiques avec les colorants bleus.
Quels sont les risques ou les effets secondaires de la biopsie du ganglion sentinelle ?
La SLNB permet d'éviter environ 70 % des ablations complètes des ganglions lymphatiques, réduisant considérablement les risques tels que le lymphœdème, les problèmes d'épaule, l'engourdissement et la douleur. Cependant, les colorants bleus peuvent provoquer des réactions allergiques chez 0,1 à 3 % des patients. Le bleu de méthylène, une alternative moins coûteuse, peut causer une nécrose cutanée s'il est injecté dans la peau ; il est donc injecté dans le tissu mammaire.
Si mon ganglion sentinelle contient du cancer, dois-je toujours subir une ablation complète des ganglions lymphatiques ?
Non. Si moins de 2 ganglions sentinelles contiennent des métastases, il est sûr d'éviter l'ablation complète des ganglions lymphatiques, avec de faibles taux de récidive axillaire. La dissection complète est généralement réservée aux cas où plus de 2 ganglions sont atteints ou lorsque le cancer s'est propagé à travers la capsule du ganglion.
Dans quelle mesure la biopsie du ganglion sentinelle est-elle fiable pour prévenir la récidive du cancer dans l'aisselle ?
Lorsqu'elle est réalisée par des équipes expérimentées, la SLNB est extrêmement fiable. Les taux de récidive axillaire après une SLNB sont généralement inférieurs à 2 % après 8 à 10 ans de suivi, comparables aux taux de récidive après un curage ganglionnaire axillaire complet. Ces données à long terme montrent qu'il est sûr de laisser les ganglions négatifs en place.
Puis-je subir une SLNB si je dois recevoir une chimiothérapie avant la chirurgie ?
Oui, pour la plupart des patients ne présentant aucun signe de cancer dans les ganglions lymphatiques de l'aisselle avant le traitement, la SLNB peut être réalisée en toute sécurité après la chimiothérapie néoadjuvante, au moment de la chirurgie mammaire définitive. Ce timing informe votre équipe sur l'élimination des cellules cancéreuses dans les ganglions par la chimiothérapie, orientant ainsi les décisions thérapeutiques ultérieures.
Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de décider de subir une biopsie du ganglion sentinelle ou une ablation complète des ganglions lymphatiques pour le cancer du sein ?
La biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) est la norme pour le cancer du sein à un stade précoce et permet d'éviter environ 70 % des curages ganglionnaires axillaires complets, réduisant ainsi les risques tels que le lymphœdème. Même si un ganglion sentinelle contient du cancer, une dissection complète n'est pas toujours nécessaire lorsque moins de deux métastases sont présentes ; les taux de récidive restent inférieurs à 2 % à 8-10 ans. Cependant, des questions non résolues subsistent concernant le choix du traceur, le site d'injection et la chronologie par rapport à la chimiothérapie néoadjuvante. Un deuxième avis peut confirmer votre plan chirurgical et explorer les alternatives. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.
Informations sur la source
Original Article: "Narrative review of sentinel lymph node biopsy in breast cancer: a technique in constant evolution with still numerous unresolved questions"
Authors: Carole Mathelin, MD, PhD and Massimo Lodi — Service de chirurgie, Institut de cancérologie Strasbourg Europe (ICANS), Strasbourg, France; and Institut de Génétique et de Biologie Moléculaire et Cellulaire (IGBMC), France.
Journal: Chinese Clinical Oncology, Vol 10, No 2, April 2021. Published online as Review Article, Page 1 of 14.
Published: Submitted August 21, 2020; Accepted November 23, 2020. DOI: 10.21037/cco-20-207
Corresponding Author: Carole Mathelin, MD, PhD, Past President of the International Society of Senology (SIS). Email: C.Mathelin@icans.eu
Cet article à destination des patients est basé sur des recherches publiées dans Chinese Clinical Oncology. Il est destiné à des fins éducatives et ne remplace pas les conseils médicaux individualisés de votre équipe soignante. Discutez toujours de vos options de traitement spécifiques avec vos médecins.
