Cancer du sein pendant la grossesse : épidémiologie, phénotypes, manifestations pendant la grossesse et modalités thérapeutiques

Sommaire

• Points clés
• Pourquoi cette recherche est importante
• Quelle est la fréquence du cancer du sein pendant la grossesse ?
• Comment le cancer du sein se manifeste-t-il pendant la grossesse ?
• Diagnostic du cancer du sein pendant la grossesse
• Comprendre le risque de rayonnement pour le fœtus
• Types de tumeurs et biologie
• Principes du traitement : vue d'ensemble
• Chirurgie pendant la grossesse
• Stadification par ganglion sentinelle et sécurité des médicaments
• Ce que cela signifie pour les patientes
• Limites des données probantes
• Recommandations pratiques
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent pendant la grossesse, touchant environ une femme enceinte sur 3 000 à une sur 10 000, soit 2 000 à 4 000 femmes en Europe chaque année.
• La chirurgie est sûre à chaque trimestre, la radiothérapie est possible dans la première moitié de la grossesse, et la chimiothérapie peut être administrée en toute sécurité à partir de 12 semaines d'aménorrhée.
• La thérapie endocrinienne (bloquante les hormones) et la thérapie ciblée anti-HER2 sont contre-indiquées tout au long de la grossesse et doivent être reportées jusqu'après l'accouchement.
• Toute masse mammaire suspecte ou écoulement du mamelon persistant pendant 2 semaines ou plus durant la grossesse doit faire l'objet d'une investigation, même si environ 80 % de ces lésions sont bénignes.

Pourquoi cette recherche est importante

Le cancer pendant la grossesse est rare. Environ 1 cas sur 1 000 grossesses est compliqué par un cancer chez la mère, et le cancer du sein est le plus fréquent de ces cancers. Les auteurs de cette revue soulignent que le nombre de cas est susceptible d'augmenter. Deux tendances expliquent cette augmentation. Les femmes retardent la grossesse à un âge plus avancé. L'utilisation accrue des tests prénataux non invasifs sur l'ensemble du génome met au jour des cancers maternels incidentels pendant la grossesse. Ce test sanguin chez la mère dépiste les anomalies chromosomiques fœtales.

Traiter un cancer pendant la grossesse est un exercice d'équilibre. Les médecins doivent protéger la vie de la mère tout en protégeant le fœtus en développement. Les auteurs insistent sur le fait qu'une équipe multidisciplinaire dédiée — des spécialistes de nombreux domaines travaillant ensemble — est essentielle. En 2012, les Pays-Bas ont créé un Conseil consultatif multidisciplinaire sur le cancer pendant la grossesse. Ce groupe virtuel d'experts donne aux cliniciens un accès rapide à des conseils personnalisés sur les dilemmes diagnostiques et thérapeutiques. Ses membres comprennent des chirurgiens oncologues, des gynécologues-oncologues, des experts en médecine obstétricale, des spécialistes de la fertilité, des radio-oncologues, des oncologues médicaux, des hématologues, des pédiatres-oncologues et des pédiatres, des spécialistes de l'imagerie médicale, un pharmacologue clinique et un éthicien.

Le principe fondamental est simple à énoncer mais difficile à exécuter. Les femmes devraient recevoir un traitement anticancéreux de pointe sans délai, chaque fois que possible. La grossesse devrait être maintenue aussi longtemps que possible. La stratégie de traitement doit être définie par une équipe multidisciplinaire qui pèse soigneusement la sélection, la séquence et le moment de chaque modalité de traitement. Commencer le traitement du cancer pendant la grossesse réduit souvent les risques d'accouchement prématuré et de prématurité.

Quelle est la fréquence du cancer du sein pendant la grossesse ?

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué pendant la grossesse. Cela reflète simplement la prévalence du cancer chez les femmes en âge de procréer — environ 10 % de toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein ont moins de 40 ans.

Chez les adolescents et jeunes adultes (AYA, définis comme l'âge de 15 à 39 ans), le cancer du sein est le diagnostic de cancer le plus courant. Le taux ajusté par âge est de 22,9 nouveaux cas pour 100 000 femmes AYA, et le taux de mortalité ajusté par âge est de 2,2 pour 100 000 femmes AYA.

La terminologie dans ce domaine a été incohérente. Les termes « cancer du sein associé à la grossesse » (CABG) et « cancer du sein pendant la grossesse » (PrBC) ont été utilisés de manière imprécise. Le CABG regroupe souvent le cancer du sein diagnostiqué pendant la grossesse et le cancer du sein diagnostiqué dans les 6 mois à 1 an suivant l'accouchement. Plus récemment, les experts préconisent de séparer le cancer du sein diagnostiqué pendant la grossesse (PrBC) du cancer survenant pendant la période post-partum (PPBC), qui peut s'étendre sur 5 à 10 ans après l'accouchement.

Les chiffres se détaillent comme suit :

• 0,2 % à 2,6 % de tous les cancers du sein surviennent pendant la grossesse.
• 35 % à 55 % des cas de cancer du sein chez les femmes de moins de 45 ans se produiraient selon les estimations dans les 5 à 10 ans suivant la grossesse.
• Le PrBC est trouvé chez 1 femme sur 3 000 à 1 sur 10 000, ce qui correspond à environ 2 000 à 4 000 femmes enceintes en Europe chaque année.

Aucun facteur de risque spécifique pour le PrBC n'a été identifié. Les mêmes facteurs de risque génétiques et environnementaux observés dans le cancer du sein ajusté par âge dans la population générale s'appliquent. Cependant, les femmes porteuses d'une mutation germinale BRCA1 (une mutation héréditaire dans un gène qui répare normalement l'ADN) semblent avoir un risque accru de développer un PrBC. Une étude portant sur 20 femmes atteintes d'un cancer du sein associé à la grossesse a utilisé un panel de 94 gènes du cancer et a trouvé que 7 des femmes portaient des mutations pathogènes dans BRCA1 ou CHEK2. En raison de leur jeune âge au diagnostic et des conséquences cliniques pour les proches, les femmes atteintes d'un PrBC devraient être orientées vers un conseil génétique.

Ce qu'a révélé une grande cohorte internationale

Le Réseau international sur le cancer, l'infertilité et la grossesse (INCIP) a étudié 1 170 patientes sur une période de 20 ans. Les chercheurs ont constaté que 67 % des patientes avaient reçu un traitement anticancéreux pendant la grossesse, et que la probabilité de recevoir un traitement pendant la grossesse augmentait avec le temps. Cette augmentation était principalement liée à une utilisation accrue de la chimiothérapie.

Parmi 1 089 grossesses uniques, 955 (88 %) ont abouti à une naissance vivante, et 48 % de ces bébés sont nés prématurément. Avec le temps, il y a eu plus de naissances vivantes et moins d'accouchements prématurés iatrogènes (accouchements prématurés délibérément provoqués pour des raisons médicales). Cependant, l'exposition à la chimiothérapie prénatale était associée à plus de complications fœtales. La chimiothérapie prénatale est une chimiothérapie administrée avant la naissance. Plus précisément, il y a eu plus de nouveau-nés petits pour l'âge gestationnel. Il y a également eu plus d'admissions en unité de soins intensifs néonatals (USIN).

Comment le cancer du sein se manifeste pendant la grossesse

Les patientes enceintes atteintes d'un cancer du sein peuvent présenter les mêmes symptômes que les patientes non enceintes — le plus souvent une masse palpable ou un écoulement mammaire. Cependant, le diagnostic est souvent retardé. Cela s'explique par le fait que la grossesse provoque des changements physiologiques normaux au niveau du sein, notamment une congestion, une hypertrophie (agrandissement), un écoulement mammaire et une augmentation de la densité du tissu mammaire. Ces modifications peuvent masquer une tumeur. Par conséquent, les femmes peuvent être diagnostiquées à des stades plus avancés de la maladie.

Les auteurs conseillent vivement que toute masse suspecte ou palpable qui persiste pendant 2 semaines ou plus pendant la grossesse fasse l'objet d'une investigation. Cela est vrai même si environ 80 % des lésions mammaires détectées pendant la grossesse s'avèrent bénignes (non cancéreuses).

Diagnostic du cancer du sein pendant la grossesse

L'investigation d'une masse palpable pendant la grossesse comprend trois étapes : l'examen clinique, l'imagerie et la biopsie.

Stade local (Vérification du sein et des ganglions lymphatiques)

L'échographie mammaire, y compris la région axillaire (l'aisselle, où se trouvent les ganglions lymphatiques), est le premier choix d'imagerie. L'échographie n'utilise pas de rayonnement ionisant et permet d'identifier immédiatement des lésions bénignes évidentes telles que les kystes et les galactocèles (kystes remplis de lait) qui ne nécessitent pas d'évaluation supplémentaire. Pour les lésions suspectes, une biopsie peut être réalisée.

La sensibilité combinée (capacité à identifier correctement le cancer) et la spécificité (capacité à exclure correctement le cancer) de l'échographie pour détecter la malignité pendant la grossesse sont respectivement de 80,1 % et 88,4 %.

Une mammographie initiale peut également être réalisée, en utilisant soit une seule vue oblique médio-latérale (MLO, une vue latérale inclinée), soit une approche en deux vues (MLO plus cranio-caudale, une vue de haut en bas). Le stade de la maladie doit être évalué à l'aide du système de classification TNM (tumeur-noeud-métastase) de la American Joint Committee on Cancer (AJCC). L'échographie est combinée à la mammographie en utilisant des vues cranio-caudales et médio-latérales des deux seins. Cela permet d'évaluer l'étendue de la tumeur, la multifocalité ou la bilatéralité de la maladie. La multifocalité signifie qu'il y a plus d'un foyer tumoral dans le même sein. La bilatéralité signifie qu'il y a un cancer dans les deux seins.

La détection supplémentaire obtenue par la combinaison de l'échographie et de la mammographie est comparable à celle de l'IRM mammaire avec produit de contraste : 15,5 % de détection du cancer dans le même sein et 3,9 % dans le sein opposé. L'échographie est également utilisée pour évaluer le statut des ganglions lymphatiques régionaux, et les ganglions suspects peuvent être confirmés par ponction à l'aiguille fine ou biopsie. En général, l'IRM mammaire avec produit de contraste peut être omise pendant la grossesse.

La question de l'IRM et du produit de contraste au gadolinium

En dehors de la grossesse, une IRM avec produit de contraste est envisagée pour le cancer familial du sein associé à des mutations BRCA. Une IRM avec produit de contraste est également envisagée pour le cancer lobulaire, le tissu mammaire dense, ou en cas de suspicion de multicentricité ou de multifocalité. Une IRM avec produit de contraste est envisagée avant la thérapie néoadjuvante, qui est un traitement administré avant la chirurgie. Une IRM avec produit de contraste est envisagée lorsque les résultats sont inconclusifs ou contradictoires.

Cependant, pendant la grossesse, l'amélioration du contraste basée sur le gadolinium (un colorant à base de métal utilisé pour affiner les images IRM) est controversée. Il n'y a aucun effet tératogène connu de ces agents chez l'homme, mais la Food and Drug Administration des États-Unis les classe dans la catégorie C de grossesse. Les agents de contraste au gadolinium traversent le placenta et entrent dans la circulation fœtale. Après excrétion dans les urines, de petites quantités restantes dans le liquide amniotique peuvent se dissocier en ions gadolinium libres potentiellement toxiques, avec des effets à long terme incertains sur le fœtus.

Par conséquent, l'IRM avec produit de contraste est possible mais ne devrait être réalisée pendant la grossesse que lorsqu'elle modifiera la prise de décision clinique et qu'il n'est pas possible d'attendre l'accouchement. Lorsqu'elle est utilisée, la dose la plus faible possible de gadolinium doit être administrée.

Stade distant (Vérification de la dissémination)

Comme en dehors de la grossesse, un stade ultérieur ne devrait être réalisé que pour les cancers du sein précoces à haut risque. Cela inclut les ganglions axillaires cliniquement positifs, les grosses tumeurs (5 cm ou plus), une biologie tumorale agressive et des signes cliniques, symptômes ou valeurs de laboratoire suggérant une maladie métastatique (cancer qui s'est propagé). Dans ces situations, un scanner thoracique, une imagerie abdominale et une scintigraphie osseuse sont envisagés.

Les scanners TEP/CT (tomographie par émission de positons combinée à la tomodensitométrie) peuvent remplacer l'imagerie traditionnelle, mais ils peuvent être moins sensibles dans les cancers lobulaires et les tumeurs de bas grade.

Pendant la grossesse, l'échographie et l'IRM sont les modalités d'imagerie préférées car elles n'impliquent aucun rayonnement ionisant et offrent une grande précision. L'imagerie par rayonnement ionisant peut être réalisée de manière sélective dans les cas non résolus. L'imagerie par rayonnement ionisant comprend le CT et la TEP/CT. Cela est fait lorsque l'avantage pour la mère l'emporte sur le risque pour le fœtus. Cela est fait lorsque les résultats modifieront la prise en charge clinique et ne peuvent pas être reportés. Les doses de radiation doivent être maintenues aussi basses que raisonnablement possible, et l'exposition cumulative du fœtus au rayonnement supérieure à 100 mGy doit être évitée.

L'exposition fœtale au rayonnement ionisant, ainsi que les risques fœtaux associés, dépendent de l'âge gestationnel, de la dose de radiation, de la durée d'exposition et, le cas échéant, du radionucléide utilisé.

Comprendre le risque de radiation pour le fœtus

Les auteurs décrivent deux catégories de dommages dus au rayonnement. Le timing et l'ampleur du risque sont extrêmement importants.

Effets déterministes (dommages qui ne se produisent qu'au-dessus d'une dose seuil) tels que fausse couche, retard de croissance, malformations congénitales, microcéphalie (tête anormalement petite) ou troubles du développement fœtal peuvent survenir lorsque l'exposition fœtale dépasse un seuil de 100 à 200 mGy. En général, l'influence des rayonnements sur la grossesse peut inclure la mort fœtale dans les deux premières semaines suivant la conception, des malformations jusqu'à 2 mois, et une diminution du QI entre le 3e et le 6e mois.

De 8 à 15 semaines de gestation, le fœtus est le plus susceptible de développer un retard mental induit par les rayonnements. On observe une réduction de 21 points de QI pour chaque 1 000 mGy au-dessus d'un seuil d'environ 50 mGy. De 16 à 25 semaines, la réduction est de 13 points de QI pour 100 mGy au-dessus d'un seuil d'environ 50 mGy. Après 25 semaines, aucune relation claire n'a été décrite.

Il est important de noter que les doses de rayonnement provenant des examens diagnostiques de routine sont jusqu'à 100 fois inférieures à ces seuils. Une prudence accrue concernant l'exposition fœtale cumulative aux rayonnements est nécessaire lorsque plusieurs études d'imagerie sont requises, afin de ne pas dépasser involontairement le seuil.

Effets stochastiques (effets aléatoires et imprévisibles) sont des effets oncogènes ou mutagènes de l'exposition aux rayonnements qui n'ont pas de seuil sûr. Le risque cancérigène semble le plus élevé pendant le premier trimestre. Une exposition fœtale de 10 à 20 mGy peut augmenter le risque de base de leucémie infantile d'un facteur de 1,5 à 2,0, par rapport à un taux de base d'environ 1 sur 3 000.

Seule l'exposition directe dans le champ de rayonnement augmente le risque fœtal. L'exposition fœtale indirecte due au rayonnement diffusé est négligeable. Cela signifie que le blindage abdominal lors d'une radiographie ou d'un scanner n'est pas nécessaire — et pourrait même augmenter la diffusion interne.

Quelle quantité de rayonnement différents examens délivrent-ils ?

Pour donner un contexte, l'exposition annuelle aux rayonnements naturels est de 1,1 à 2,5 mGy. Le tableau ci-dessous indique les doses typiques de rayonnement fœtal pour différentes techniques.

Les doses de rayonnement peuvent varier en fonction des caractéristiques de l'appareil d'imagerie et de la technique utilisée, et les doses ont diminué au cours des dernières décennies pour différentes modalités d'imagerie. Pour les examens de médecine nucléaire, l'exposition fœtale dépend également des propriétés physiques et biochimiques du radionucléide.

Pour exprimer ces unités en termes simples : l'exposition est mesurée en Roentgen, qui correspond aux ions produits par kilogramme d'air. La dose est mesurée en rad ou Gray, qui représente l'énergie déposée par kilogramme de tissu. 1 Gy équivaut à 100 rad, et 1 Gy équivaut à 1 000 mGy. La dose efficace relative est mesurée en rem ou Sievert, qui correspond à l'énergie déposée normalisée pour son efficacité biologique. 1 Sv équivaut à 100 rem. Pour les rayons X diagnostiques, 1 rad équivaut à 1 rem et 1 Gy équivaut à 1 Sv.

Alternatives aux examens de stadification standard

L'IRM corporelle totale avec pondération de diffusion peut être utilisée pour la stadification lorsqu'elle est disponible. Des études récentes montrent une excellente performance diagnostique pour la détection des métastases à distance (y compris osseuses, hépatiques et péritonéales) et des métastases ganglionnaires chez les patientes atteintes d'un cancer pendant la grossesse. Ces études ont également montré un accord élevé entre différents lecteurs, une précision de 90 % pour la détection de la tumeur primitive, de 98,5 % à 99,5 % pour la détection des métastases ganglionnaires, et de 90 % à 100 % pour la détection des métastases à distance.

En imagerie nucléaire, les deux traceurs les plus couramment utilisés — le fluorodésoxyglucose au 18F (FDG) et le technétium (Tc-99m) — peuvent être utilisés en toute sécurité chez les patientes enceintes. Plusieurs mesures permettent de minimiser la dose de rayonnement fœtale lors des examens de médecine nucléaire :

1. Un calcul minutieux de la dose tenant compte des changements physiologiques de la grossesse.
2. L'utilisation d'une sonde vésicale associée à une hydratation intraveineuse, afin d'éviter l'accumulation du traceur dans la vessie maternelle.
3. L'ajustement de la durée de balayage.

Cependant, l'utilisation standard de l'imagerie hybride avec tomodensitométrie (CT) augmentera l'exposition cumulative au rayonnement fœtal. En alternative, le PET/IRM est un développement prometteur offrant une meilleure détection des métastases à distance par rapport au PET/CT. À ce jour, cette technique n'a été spécifiquement étudiée que dans une petite série de patientes atteintes d'un cancer pendant la grossesse, où elle a entraîné une dose de rayonnement fœtale très faible de 3,3 mGy.

Types tumoraux et biologie

Le diagnostic pathologique doit reposer sur une biopsie à l'aiguille épaisse, selon la classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le système de classification TNM de l'AJCC. Le cancer du sein est classé en stades 0 à IV. La stadification inclut des informations pronostiques sur la biologie tumorale. Cela comprend le grade de la tumeur, les récepteurs aux œstrogènes (ER), les récepteurs au progestérone (PR) et le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2). Cela inclut également le Ki-67, un marqueur de la vitesse de division cellulaire, et les données d'expression génique lorsque cela est applicable.

L'analyse de l'expression génique permet de classer le cancer du sein en quatre types :

• Luminal A : ER-positif, PR-positif, HER2-négatif, Ki67 faible.
• Luminal B : ER-positif, PR-positif, HER2-négatif ou HER2-positif, Ki67 élevé.
• Enrichi en HER2 : ER-négatif, PR-négatif, HER2-positif.
• De type basal : ER-négatif, PR-négatif, HER2-négatif (également appelé cancer du sein triple négatif).

Le cancer du sein pendant la grossesse ressemble aux phénotypes les plus couramment observés chez les jeunes patientes atteintes d'un cancer du sein. Il s'agit principalement de carcinomes invasifs de haut grade non spécifiés autrement (NOS). Ces carcinomes présentent souvent des caractéristiques associées à un comportement agressif et à des tumeurs plus volumineuses. Ils ont également une incidence plus élevée d'atteinte ganglionnaire positive et d'invasion lymphovasculaire. L'invasion lymphovasculaire signifie que des cellules cancéreuses se trouvent à l'intérieur des vaisseaux lymphatiques ou sanguins.

Comparaison entre les patientes enceintes et non enceintes

Une grande cohorte issue de deux registres (INCIP et la German Breast Group) a comparé 662 patientes atteintes d'un cancer pendant la grossesse à 1 082 patientes atteintes d'un cancer sans grossesse, toutes âgées de 45 ans ou moins. Les patientes enceintes étaient plus susceptibles de présenter :

• Un cancer du sein au stade II : 60,1 % contre 56,1 % (p=0,035, statistiquement significatif).
• Des tumeurs de grade 3 : 74,0 % contre 62,2 % (p<0,001, hautement significatif).
• Des tumeurs négatives aux récepteurs hormonaux : 48,4 % contre 34,0 % (p<0,001).
• Un cancer du sein triple négatif : 38,9 % contre 26,9 % (p<0,001).

HER2 était positif chez 29,2 % des patientes enceintes, une différence qui n'était pas statistiquement significative.

Lorsqu'on l'analyse par sous-type biologique, le cancer du sein pendant la grossesse est moins souvent de type luminal A et plus souvent triple négatif :

Différences moléculaires

Les gènes les plus fréquemment mutés chez les patientes atteintes d'un cancer du sein sont TP53 et PIK3CA, sans différence significative entre les patientes enceintes et celles qui ne le sont pas. Cependant, d'autres caractéristiques moléculaires diffèrent. Le cancer du sein associé à la grossesse présente une fréquence plus élevée de mutations dans la famille des gènes de la mucine et un enrichissement de la signature mutationnelle liée à un déficit de réparation des mésappariements.

La famille des gènes de la mucine joue un rôle majeur dans les mécanismes de glycosylation (le processus par lequel des sucres sont attachés aux protéines). Les altérations des fonctions biologiques de la glycosylation sont corrélées à la carcinogenèse mammaire (le développement d'un cancer du sein) et aux métastases (la dissémination).

Une revue systématique récente a synthétisé toutes les données disponibles sur le fondement génomique et les profils de mutation des gènes du cancer du sein associé à la grossesse par rapport aux patientes non enceintes. Cette revue a mis en évidence une expression anormale (aberrante) de plusieurs groupes de gènes :

• Les oncogènes, tels que MYC, FOS et MUC1.
• Les régulateurs de l'apoptose (gènes contrôlant la mort cellulaire programmée).
• Les régulateurs de la transcription.
• Les gènes impliqués dans les mécanismes de réparation de l'ADN, tels que Sig20 et BRCA1.
• Les gènes impliqués dans la prolifération cellulaire, tels que IGF1 et MKI67.
• Les gènes impliqués dans la réponse immunitaire, tels que PD1 et PDL1.

En revanche, les gènes les plus sous-régulés étaient des gènes suppresseurs de tumeurs (TP53 et PTEN). Les gènes les plus sous-régulés comprenaient également des gènes régulateurs du cycle cellulaire (BCL2). Les gènes les plus sous-régulés incluaient aussi des gènes impliqués dans les mécanismes de réparation de l'ADN. Les gènes les plus sous-régulés comprenaient également des gènes impliqués dans la modification et le transport des protéines. Les chercheurs émettent l'hypothèse que ces caractéristiques peuvent favoriser la progression tumorale pendant la grossesse ou lors du cancer du sein post-partum, avec des différences distinctes entre le cancer du sein survenant pendant la grossesse et le cancer du sein post-partum.

Principes de traitement : Vue d'ensemble

L'objectif du traitement est d'obtenir le meilleur résultat oncologique possible pour la patiente enceinte. Les médecins doivent donc, chaque fois que cela est possible, se conformer à la norme de soins appliquée aux patientes non enceintes.

Les caractéristiques de la patiente et de la tumeur, le stade, l'âge gestationnel, ainsi que les souhaits de la patiente et de son partenaire concernant la grossesse guident tous la stratégie thérapeutique. Il doit être clair si le traitement est curatif ou palliatif (visant à soulager les symptômes plutôt qu'à guérir), et quelle modalité de traitement convient prioritairement d'aborder en premier. Le pronostic influencera naturellement les décisions concernant la poursuite de la grossesse.

Une équipe multidisciplinaire devrait évaluer et peser les aspects médicaux (obstétricaux), oncologiques, radiothérapeutiques, pédiatriques, génétiques moléculaires et cliniques, éthiques et psychologiques. La patiente et son partenaire ont besoin d'un conseil attentif concernant les options de traitement, les risques maternels et fœtaux, ainsi que les décisions relatives à la poursuite ou à l'interruption de la grossesse.

Il est crucial de noter que l'interruption de la grossesse n'a pas été démontrée comme améliorant le pronostic. L'accouchement prématuré, ou un délai inutile dans le diagnostic ou le traitement afin de commencer celui-ci après l'accouchement, doit donc être évité. La prématurité peut souvent être minimisée en débutant le traitement du cancer pendant la grossesse.

Sur la base des résultats globaux de cette revue, les modalités de traitement se décomposent comme suit :

• La chirurgie est possible pendant tous les trimestres.
• La radiothérapie est possible pendant la grossesse dans la première moitié de celle-ci.
• La chimiothérapie peut être administrée en toute sécurité à partir de 12 semaines d'âge gestationnel.
• La thérapie endocrinienne (traitement bloquant les hormones) et la thérapie ciblée anti-HER2 sont contre-indiquées tout au long de la grossesse.

Chirurgie pendant la grossesse

La chirurgie du cancer du sein peut être réalisée en toute sécurité à n'importe quel stade de la grossesse. Les anesthésiques actuellement utilisés à des concentrations standard ne sont pas connus pour avoir d'effets tératogènes (effets provoquant des malformations congénitales). La quantité de médicament anesthésique traversant le placenta dépend de sa lipophilie (solubilité dans les graisses), de son degré d'ionisation, de sa masse moléculaire et de sa liaison aux protéines.

Le moment de la chirurgie doit être déterminé en fonction des caractéristiques de la patiente et de la tumeur, de l'âge gestationnel et des préférences. La chirurgie élective devrait être reportée jusqu'après l'accouchement.

En général, les risques de la chirurgie pendant la grossesse incluent l'accouchement prématuré, la fausse couche et la détresse fœtale. Cependant, lors d'une chirurgie non abdominale, ces risques sont faibles. Des soins maternels adéquats pendant la période périopératoire (autour du moment de la chirurgie) sont les plus importants pour le bien-être fœtal.

Précautions spécifiques mises en évidence par les auteurs :

• Positionner la patiente en inclinaison latérale gauche après 20 semaines d'âge gestationnel, pour optimiser le volume de la veine cave (retour du sang vers le cœur).
• Prévenir l'hypoxie (faible taux d'oxygène), l'hypotension (basse pression artérielle), l'hypoglycémie (faible taux de sucre dans le sang), la fièvre, la douleur, les infections et la thrombose (caillots sanguins), car celles-ci peuvent nuire à la santé et au développement fœtaux.
• Comprendre que la perfusion placentaire dépend principalement de la pression artérielle maternelle et dépourvue d'autorégulation. L'hypotension maternelle due à une hémorragie ou à une hypovolémie (faible volume sanguin) peut donc diminuer la perfusion et provoquer une hypoxie fœtale.
• Administrer une thromboprophylaxie appropriée avec de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pour réduire le risque d'événements thromboemboliques veineux (caillots sanguins dans les veines).
• Traitez la douleur de manière adéquate, car une douleur excessive peut déclencher un accouchement prématuré.

La surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF) par cardiotocographie (CTG) pendant la chirurgie est sujette à débat. La CTG est un enregistrement électronique continu des battements cardiaques et des contractions du bébé. Cependant, la surveillance du rythme cardiaque fœtal peut aider à détresser une détresse fœtale. Cela dépend de l'âge gestationnel et de la viabilité potentielle. Si une surveillance fœtale est utilisée, les auteurs recommandent d'effectuer la chirurgie dans un établissement disposant de services néonataux et pédiatriques et de disposer d'un professionnel des soins obstétricaux immédiatement disponible. Les obstétriciens doivent être conscients que les schémas du RCF seront influencés par l'anesthésie et la chirurgie. Néanmoins, une CTG avant et après une procédure constitue un minimum requis. En cas de signes de détresse fœtale, le personnel devrait envisager de repositionner la patiente enceinte et de lui administrer des fluides de remplissage et de l'oxygène, entre autres mesures.

Médicaments considérés comme sûrs autour de la chirurgie

La revue liste les médicaments qui peuvent être utilisés en toute sécurité pendant la chirurgie. Il s'agit du desflurane, du propofol, des opioïdes (sufentanil jusqu'à 30 mg et morphine), de la lidocaïne, de la kétamine, des antiémétiques périopératoires (ondansétron, métoclopramide, granisétron), des stéroïdes (hydrocortisone, méthylprednisolone, prednisolone, dexaméthasone) et des inhibiteurs de la pompe à protons.

Les médicaments déconseillés sont les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens, sauf lorsqu'ils sont utilisés comme tocolytiques pour arrêter les contractions) et le métamizole. La méthylprednisolone, l'hydrocortisone et la prednisolone sont préférées car elles sont activement métabolisées par le placenta, laissant des concentrations plus faibles chez le fœtus.

Choix de l'intervention

Le choix de la chirurgie du cancer du sein pendant la grossesse doit suivre les mêmes directives que pour les femmes non enceintes, en favorisant la thérapie conservatrice du sein lorsque cela est possible. Si une reconstruction mammaire immédiate est envisagée, des implants prothétiques sont possibles. Mais la reconstruction autologue est reportée jusqu'après l'accouchement. La reconstruction autologue utilise les propres tissus de la patiente. Dans tous les cas, les altérations physiologiques sont prises en compte.

La nécessité d'une radiothérapie après une chirurgie conservatrice du sein ne doit pas être utilisée comme argument pour favoriser une mastectomie, car la radiothérapie peut commencer après l'accouchement.

Classification des ganglions sentinels et sécurité des médicaments

La classification des ganglions sentinels (une procédure qui identifie et teste le premier ganglion lymphatique vers lequel le cancer se propagerait probablement) peut être réalisée en toute sécurité pendant la grossesse. Dans une étude portant sur des patientes préménopausées non enceintes, une injection péri-tumorale de 12 MBq de 99m-Tc a été effectuée. Le traceur radiologique n'a été trouvé qu'au site d'injection et dans le ganglion sentinelle. Aucun traceur radiologique n'a été détectable dans l'abdomen. La sécurité a été confirmée dans une autre étude de 25 patientes enceintes utilisant du 99m-Tc et/ou du bleu de méthylène.

Une mise en garde importante : si une procédure sur le ganglion sentinelle est réalisée, le colorant bleu (Patent Blue®) doit être évité. Il comporte un petit risque de réaction anaphylactique maternelle (une réaction allergique grave) et de détresse fœtale subséquente.

Ce que cela signifie pour les patientes

Le message central de cette revue est rassurant mais exigeant. La grossesse n'est pas une raison pour retarder ou atténuer le traitement du cancer. Dans la plupart des cas, les femmes peuvent recevoir un traitement agressif tout en poursuivant leur grossesse.

Les conséquences pratiques pour les patientes sont spécifiques :

• Vous pouvez recevoir une chimiothérapie pendant la grossesse, mais pas avant 12 semaines de gestation.
• Vous pouvez subir une chirurgie du sein à n'importe quel trimestre, y compris le test des ganglions sentinels.
• Vous ne pouvez pas recevoir de thérapie bloquante hormonale ou de thérapie ciblée contre HER2 pendant la grossesse — celles-ci doivent attendre jusqu'après l'accouchement.
• L'échographie et l'IRM sont les outils d'imagerie préférés ; le scanner et la TEP/TDM ne sont utilisés que lorsque le bénéfice l'emporte clairement sur le risque fœtal.
• La croissance fœtale doit être surveillée tout au long, et un suivi à long terme des enfants est encouragé dans des centres spécialisés.

Parce que le cancer du sein pendant la grossesse est plus souvent un cancer du sein triple négatif et de grade supérieur que le cancer du sein chez les femmes non enceintes d'âge similaire, un diagnostic rapide est important. Une masse qui persiste au-delà de 2 semaines mérite une imagerie et, si nécessaire, une biopsie — même si 8 masses sur 10 s'avèrent bénignes.

Les auteurs soulignent également qu'il est généralement inapproprié de faire accoucher le bébé prématurément uniquement pour commencer le traitement. La prématurité comporte ses propres risques graves, et le début du traitement du cancer pendant la grossesse réduit souvent la nécessité d'une accouchement précoce.

Limites des preuves

Il s'agit d'un article de revue, et non d'un nouvel essai clinique. Plusieurs lacunes importantes subsistent.

Les essais randomisés chez les patientes atteintes d'un cancer pendant la grossesse ne sont pas réalisables pour des raisons éthiques. La plupart des preuves proviennent de registres et d'études de cohorte, telles que la cohorte INCIP de 1 170 patientes et la cohorte combinée INCIP/Groupe allemand du sein de 662 patientes enceintes et 1 082 patientes non enceintes.

La sécurité du PET/IRM n'a été étudiée que dans une petite série de patientes atteintes d'un cancer pendant la grossesse, malgré sa dose de rayonnement fœtal faible prometteuse de 3,3 mGy. Les effets à long terme des ions gadolinium libres qui peuvent rester dans le liquide amniotique restent incertains. Bien que la chimiothérapie prénatale ait été associée à un nombre plus élevé de nouveau-nés petits pour l'âge gestationnel et à des admissions en unité de soins intensifs néonatals (USIN), les raisons de cette association ne sont pas entièrement établies.

Recommandations pratiques

Sur la base de cette revue, les patientes et les cliniciens devraient envisager les étapes suivantes :

1. Signalez toute masse mammaire ou tout écoulement du mamelon qui dure 2 semaines ou plus pendant la grossesse. Ne supposez pas qu'il s'agit simplement d'un changement lié à la grossesse.
2. Demandez une échographie mammaire comme premier examen d'imagerie. Elle est sûre et précise pendant la grossesse.
3. Demandez une orientation vers un conseil génétique, car le jeune âge au moment du diagnostic augmente la probabilité de mutations héréditaires.
4. Demandez à être prise en charge par une équipe pluridisciplinaire experte dans le cancer pendant la grossesse. Des comités consultatifs dédiés existent précisément à cet effet.
5. Discutez de la séquence complète et du calendrier de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie avec votre équipe avant de prendre des décisions concernant le moment de l'accouchement.
6. Assurez-vous que la croissance fœtale soit surveillée pendant le traitement et organisez un suivi pédiatrique à long terme après la naissance.

Le message principal des auteurs est clair. La grossesse devrait être maintenue aussi longtemps que possible, le traitement ne devrait pas être retardé, et chaque décision devrait être individualisée par une équipe pluridisciplinaire pesant ensemble les considérations maternelles, fœtales et familiales.

Questions fréquemment posées

Je suis enceinte et j'ai trouvé une masse mammaire. Quelle est la probabilité qu'il s'agisse d'un cancer ?

Environ 80 % des lésions mammaires détectées pendant la grossesse s'avèrent bénignes (non cancéreuses). Cependant, toute masse suspecte ou palpable qui persiste pendant 2 semaines ou plus doit être investiguée. Le diagnostic est souvent retardé car les changements normaux de la grossesse — engorgement, augmentation du volume, écoulement du mamelon et densité mammaire accrue — peuvent masquer une tumeur, ce qui peut entraîner un diagnostic à des stades plus avancés.

Quels examens sont utilisés pour diagnostiquer le cancer du sein pendant la grossesse ?

L'investigation comprend l'examen clinique, l'imagerie et la biopsie. L'échographie mammaire, y compris la région axillaire, est le premier choix d'imagerie car elle n'utilise aucun rayonnement ionisant et peut identifier des kystes bénins. Une mammographie initiale peut également être réalisée. Pour les lésions suspectes, une biopsie à l'aiguille épaisse est effectuée. L'IRM mammaire rehaussée de produit de contraste peut généralement être omise pendant la grossesse.

Puis-je subir une chirurgie pour un cancer du sein pendant la grossesse ?

Oui. La chirurgie du cancer du sein peut être réalisée en toute sécurité au cours de n'importe quel trimestre. Les anesthésiques actuellement utilisés à des concentrations standard ne sont pas connus pour avoir d'effets tératogènes. Le bilan ganglionnaire par ganglion sentinelle peut également être réalisé en toute sécurité pendant la grossesse. Cependant, le colorant bleu Patent Blue® doit être évité. Patent Blue® présente un petit risque d'anaphylaxie maternelle et de détresse fœtale.

Puis-je recevoir une chimiothérapie pendant la grossesse ?

La chimiothérapie peut être administrée en toute sécurité à partir de 12 semaines d'aménorrhée. Elle ne peut pas être administrée avant 12 semaines. Dans une étude portant sur 1 170 patientes, 67 % ont reçu un traitement contre le cancer pendant la grossesse, et cette probabilité a augmenté au fil du temps, principalement en raison d'une utilisation accrue de la chimiothérapie. Toutefois, la chimiothérapie prénatale a été associée à une plus grande fréquence de nouveau-nés petits pour l'âge gestationnel et à des admissions en unité de soins intensifs néonatals (USIN).

La thérapie hormonale et la thérapie ciblée anti-HER2 sont-elles sûres pendant la grossesse ?

Non. La thérapie endocrinienne (bloquante les hormones) et la thérapie ciblée anti-HER2 sont contre-indiquées tout au long de la grossesse. Ces traitements doivent attendre l'accouchement. La chirurgie est possible à tous les trimestres. La radiothérapie est possible dans la première moitié de la grossesse. La chimiothérapie peut être administrée à partir de 12 semaines. Mais les thérapies hormonales et ciblées anti-HER2 ne peuvent pas être utilisées pendant la grossesse.

Quel est le risque d'exposition aux rayonnements pour mon bébé lors des examens d'imagerie ?

Les doses de radiation provenant des examens diagnostiques de routine sont jusqu'à 100 fois inférieures au seuil de 100 à 200 mGy pour les effets déterministes tels que les malformations. Une exposition fœtale de 10 à 20 mGy peut augmenter le risque de fond de leucémie infantile d'un facteur de 1,5 à 2,0, par rapport à un taux de base d'environ 1 sur 3 000. L'échographie et l'IRM sont privilégiées car elles n'utilisent aucun rayonnement ionisant.

Dois-je accoucher prématurément pour commencer le traitement contre le cancer ?

Non. Accoucher le bébé prématurément uniquement pour débuter le traitement est généralement une mauvaise décision. La prématurité comporte ses propres risques sérieux, et le début du traitement contre le cancer pendant la grossesse réduit souvent le besoin d'accouchement prématuré. L'interruption médicale de grossesse n'a pas été démontrée comme améliorant le pronostic. La grossesse doit être maintenue aussi longtemps que possible tandis que le traitement se poursuit sans délai.

Quand une patiente diagnostiquée avec un cancer du sein pendant la grossesse devrait-elle chercher un deuxième avis médical ?

Le cancer du sein pendant la grossesse est rare. Le traitement consiste à trouver un équilibre entre la sécurité maternelle et fœtale. Un deuxième avis médical est justifié lorsque le plan ne suit pas clairement les soins standards. Les soins standards consistent en une chirurgie à n'importe quel trimestre et une radiothérapie dans la première moitié de la grossesse. Les soins standards incluent également une chimiothérapie à partir de 12 semaines et l'absence de thérapie endocrinienne ou ciblée anti-HER2 pendant la grossesse. Il est également utile de demander un avis si le diagnostic a été retardé, si un accouchement prématuré est proposé principalement pour débuter le traitement, ou si la tumeur est un cancer du sein triple négatif. Une équipe multidisciplinaire doit évaluer la séquence et le timing de chaque modalité. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis médicaux indépendants d'experts.

Informations sur la source

Original article title: Breast cancer during pregnancy- epidemiology, phenotypes, presentation during pregnancy and therapeutic modalities

Authors: Ingrid Boere (medical oncologist), Christianne Lok (gynaecological oncologist), Philip Poortmans (radiation oncologist), Linetta Koppert (surgical oncologist), Rebecca Painter (obstetrical gynaecologist), Marry M. van den Heuvel-Eibrink (pediatric oncologist), and Frederic Amant (gynaecological oncologist)

Affiliations: Erasmus MC Cancer Institute, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, the Netherlands; Center for Gynecological Oncology Amsterdam (CGOA), Antoni van Leeuwenhoek Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, the Netherlands; Iridium Network and University of Antwerp, Faculty of Medicine and Health Sciences, Wilrijk-Antwerp, Belgium; Department of Obstetrics and Gynecology, Amsterdam University Medical Centers, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands; Princess Máxima Center for Pediatric Oncology, Utrecht, the Netherlands; Gynecologic Oncology, UZ Leuven, Belgium

Publication: Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, volume 82 (2022), pages 46–59

Article history: Received 21 April 2022; received in revised form 2 May 2022; accepted 2 May 2022

DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2022.05.001

License: © 2022 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. Open access under the CC BY license.

Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs.