Échographie : un outil clé pour prévenir les AVC et les infarctus du myocarde

Table des matières

• Points clés
• Pourquoi cette recherche est importante
• Le problème des mesures échographiques traditionnelles
• Surface totale de la plaque : une meilleure mesure
• Traiter les artères plutôt que les facteurs de risque
• Pourquoi certains patients ne répondent pas au traitement
• Échographie 3D : volume de la plaque et volume de la paroi vasculaire
• Identifier les plaques dangereuses
• Doppler transcrânien : détection des caillots et des défauts cardiaques
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limites de l'étude
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Le fardeau de la plaque carotidienne mesuré par échographie prédit le risque d'infarctus du myocarde et d'AVC bien mieux que l'épaisseur intima-média (EIM).
• Une approche consistant à « traiter les artères » a réduit le risque d'AVC et d'infarctus du myocarde sur 2 ans de plus de 80 % chez les patients à haut risque.
• L'échographie peut identifier des caractéristiques dangereuses de la plaque, telles que l'écholucence et l'ulcération, qui augmentent considérablement le risque d'accident vasculaire cérébral.
• La dopplertranscrânienne détecte les microembols en cas de sténose carotidienne, identifiant un risque d'accident vasculaire cérébral à un an de 15,6 % contre 1 % en l'absence de cette pathologie.
• Les toxines d'origine intestinale comme le TMAO peuvent expliquer la progression de la plaque malgré un cholestérol LDL faible, ce qui suggère que des changements alimentaires pourraient être bénéfiques.

Pourquoi cette recherche est importante

L'accident vasculaire cérébral reste l'une des principales causes de décès et d'invalidité dans le monde, et son fardeau augmente à mesure que nos populations vieillissent. Cet article de revue, rédigé par un expert de premier plan en prévention de l'accident vasculaire cérébral, démontre que l'échographie — une technologie d'imagerie sûre, peu coûteuse et largement disponible — est sous-utilisée dans la lutte contre l'accident vasculaire cérébral.

La plupart des gens associent l'échographie à la technologie utilisée pour visualiser un bébé pendant la grossesse. Mais l'échographie a de nombreuses autres utilisations médicales, notamment l'examen des artères carotides dans le cou, qui irriguent le cerveau. Lorsque ces artères se rétrécissent ou se bloquent en raison d'un dépôt de dépôts graisseux appelés plaque, un accident vasculaire cérébral peut survenir. La bonne nouvelle est que l'échographie peut détecter cette plaque tôt, la mesurer avec précision et même aider les médecins à décider quels patients ont besoin d'un traitement agressif.

L'article décrit plusieurs façons dont l'échographie peut être utilisée dans la prévention de l'accident vasculaire cérébral, notamment la mesure de la charge en plaque (la quantité de plaque présente), l'évaluation de la vulnérabilité de la plaque (son dangerosité) et la détection des microembols (de petits caillots sanguins qui se déplacent vers le cerveau). Chaque utilisation est étayée par des résultats de recherche spécifiques, détaillés ci-dessous.

Le problème des mesures d'échographie traditionnelles

Pendant des décennies, les médecins ont utilisé une mesure appelée épaisseur intima-média (EIM) pour évaluer l'« athérosclérose préclinique » (durcissement et rétrécissement précoces des artères). L'EIM mesure l'épaisseur des deux couches internes de la paroi artérielle. Cependant, cette revue soutient qu'une idée fausse répandue s'est développée : l'EIM ne représente pas réellement l'athérosclérose.

Selon le consensus de Mannheim (un accord international sur la façon de mesurer l'EIM), l'EIM est une condition biologiquement, pathologiquement et génétiquement distincte de l'athérosclérose. L'article est catégorique sur ce point : « Cette illusion répandue selon laquelle l'EIM représente une « athérosclérose préclinique » ne devrait pas être tolérée. »

Certaines études qui semblent montrer que l'EIM prédit le risque cardiovasculaire ont en réalité combiné l'épaisseur de la plaque avec l'EIM dans leurs mesures, confondant ainsi les patients ayant une plaque et ceux qui n'en ont pas. Lorsqu'elle est mesurée strictement selon les normes du consensus de Mannheim, l'EIM n'est qu'un prédicteur faible — voire inexistant — du risque. De plus, la progression de l'EIM au fil du temps ne prédit pas le risque d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral. Il s'agit d'une distinction cruciale, car une mesure inexacte peut entraîner soit une inquiétude inutile, soit un faux sentiment de sécurité.

La surface totale de la plaque : une mesure beaucoup plus fiable

Au lieu de mesurer l'épaisseur de la paroi artérielle, l'équipe du Dr Spence a défendu une approche différente : la mesure de la surface totale de la plaque (STP). Cela se fait en traçant le contour de chaque plaque visible sur l'échographie dans le plan où elle est la plus grande. Toutes les plaques des deux côtés du cou, de la clavicule à l'angle de la mâchoire, sont mesurées, et la somme de toutes les surfaces de plaque donne la surface totale de la plaque.

Cette mesure est remarquablement simple à réaliser. Elle peut être enseignée à tout technicien en échographie expérimenté en une journée, et elle est très fiable : le coefficient de corrélation intraclassique pour les mesures répétées est de 0,94, ce qui signifie que les résultats sont très cohérents lorsque le même patient est mesuré deux fois. La méthode a été inventée dans le laboratoire du Dr Spence en 1986 par Maria DiCicco, une technicienne vasculaire agréée.

À partir de 1995, l'équipe a commencé à mesurer la STP de manière systématique dans ses cliniques de prévention vasculaire. En 2002, ils disposaient de preuves solides que la STP prédit le risque cardiovasculaire bien mieux que les scores de risque traditionnels. Voici les chiffres clés de leurs recherches :

• Les patients ont été divisés en quatre groupes (quartiles) en fonction de leur surface de plaque.
• Le risque à 5 ans d'accident vasculaire cérébral, d'infarctus du myocarde ou de décès vasculaire était de 5,6 % pour le premier quartile, de 10,7 % pour le deuxième, de 13,9 % pour le troisième et de 19,5 % pour le quartile le plus élevé.
• Ces résultats ont été calculés après ajustement pour l'âge, le sexe, la tension artérielle, le cholestérol sérique, le tabagisme (paquets-années), le diabète, l'homocystéine plasmatique totale et le traitement de la tension artérielle et du cholestérol.

En d'autres termes, un patient se trouvant dans le quartile le plus élevé de surface de plaque avait plus de trois fois le risque d'un patient se trouvant dans le quartile le plus faible. Il s'agissait d'une prédiction beaucoup plus forte que le score de risque bien connu de Framingham, qui estime le risque sur la base des seuls facteurs de risque traditionnels.

La charge en plaque carotidienne est également fortement corrélée aux scores de calcium coronarien — un autre prédicteur puissant du risque cardiaque — mais l'échographie présente deux avantages majeurs : elle coûte moins cher et n'expose pas les patients aux rayonnements. De plus, il a été constaté que la progression de la plaque se produisait chez la moitié des patients malgré le traitement habituel. Les patients dont la plaque progressait avaient deux fois plus de risque que ceux dont la plaque était stable ou régressait. La régression (rétrécissement) de la plaque ne s'est produite que chez 25 % des patients. Cela a été un signal d'alarme : le traitement habituel échouait chez la moitié de leurs patients.

Traiter les artères plutôt que les facteurs de risque

En 2003, le cabinet du Dr Spence a mis en œuvre une approche complètement nouvelle pour la prévention vasculaire. Au lieu de se contenter d'atteindre des objectifs pour les facteurs de risque tels que la pression artérielle et le cholestérol LDL (le « mauvais » cholestérol), le nouvel objectif était d'arrêter la progression de la plaque ou même d'obtenir une régression de celle-ci. Le concept peut être résumé simplement : « Traiter les artères sans mesurer la plaque reviendrait à traiter l'hypertension artérielle sans mesurer la pression artérielle. »

Les résultats ont été spectaculaires. En 2010, il était clair que cette approche avait considérablement réduit le risque chez les patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique (SCA)—une affection dans laquelle les artères carotides sont rétrécies mais où le patient n'a pas encore présenté de symptômes tels qu'un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire (un « mini-AVC »). La proportion de patients dont la plaque a régressé par rapport à ceux dont elle a progressé s'est inversée : désormais, seulement environ un quart des patients présentent une progression de la plaque, tandis qu'environ la moitié bénéficient d'une régression.

Améliorations supplémentaires observées après la mise en œuvre de cette approche :

• Le pourcentage de patients présentant des microembols à l'échographie Doppler transcrânienne (un fort prédicteur de risque, abordé ci-dessous) a diminué de 12,6 % à 3,7 %.
• Le taux de progression de la plaque carotidienne a diminué de manière significative.
• Le risque d'AVC et d'infarctus du myocarde à deux ans a diminué de plus de 80 %.

Cette citation tirée de l'article souligne l'impact pratique : « Après la mise en œuvre de la stratégie de « traitement des artères »... le risque d'AVC et d'infarctus du myocarde à deux ans a diminué de plus de 80 %. » Les modifications de la plaque peuvent être observées dans un délai cliniquement pertinent—parfois même en trois mois, comme l'a démontré un cas où la surface de la plaque d'un patient est passée de 28 mm² à 19 mm² en 13 semaines après l'ajustement de son traitement médicamenteux.

Pourquoi certains patients ne répondent pas au traitement : le lien avec le microbiome intestinal

Après avoir traité plus de 4 000 patients selon l'approche du « traitement des artères », les chercheurs ont remarqué un élément important : certains patients présentaient une athérosclérose qui ne pouvait pas être expliquée par les facteurs de risque traditionnels. Ces patients étaient extraordinairement résistants même à une thérapie médicale intensive. Ni leurs taux de cholestérol LDL de base ni l'évolution du cholestérol LDL sur un an ne permettaient de prédire si leur plaque progresserait ou régresserait.

Même parmi les patients dont le cholestérol LDL est inférieur à 1 mmol/L (19 mg/dL)—un niveau extrêmement bas selon toute norme—la moitié présentait toujours une progression de la plaque. Fait intéressant, les chercheurs ont noté qu'il s'agissait souvent des patients traités de manière la plus intensive, ce qui suggère que leur athérosclérose était due à des facteurs autres que le cholestérol. Deux facteurs qui prédisaient effectivement une résistance au traitement étaient l'âge et la fonction rénale. Cela a conduit à une hypothèse clé : les toxines métaboliques normalement excrétées par les reins pourraient expliquer une part importante de l'« athérosclérose inexpliquée ».

Les patients atteints d'insuffisance rénale présentent un risque cardiovasculaire extrêmement élevé. Ils ont des taux sanguins élevés de plusieurs toxines, notamment l'homocystéine, la diméthylarginine asymétrique (ADMA, qui bloque le monoxyde d'azote—une molécule qui détend les vaisseaux sanguins), le thiocyanate (un facteur puissant augmentant le stress oxydant) et des métabolites toxiques produits par le microbiome intestinal à partir de précurseurs alimentaires tels que la carnitine (présente dans la viande rouge) et la phosphatidylcholine (présente dans le jaune d'œuf).

En 2016, les chercheurs ont estimé que l'homocystéine plasmatique totale ne représentait qu'environ 20 % de l'effet de l'atteinte rénale sur l'athérosclérose. Ils ont émis l'hypothèse que les métabolites toxiques du microbiome intestinal pourraient représenter une part plus importante. En 2018, ils ont rapporté une découverte révolutionnaire :

• Les taux plasmatiques de triméthylamine N-oxyde (TMAO), de p-crésyl sulfate et de deux autres métabolites étaient significativement plus élevés chez les patients atteints d'athérosclérose inexpliquée (ceux ayant plus de plaque que ce que prédisaient les facteurs de risque) par rapport aux patients dont l'athérosclérose était expliquée par les facteurs de risque traditionnels.
• Ces mêmes métabolites étaient significativement plus faibles chez les patients « protégés »—ceux qui avaient peu ou pas de plaque malgré des niveaux élevés de facteurs de risque traditionnels.

Les différences étaient frappantes. Pour le TMAO, la valeur P était de 0,005 ; pour le p-crésyl sulfate, P était de 0,0001. En termes statistiques, une valeur P inférieure à 0,05 signifie que le résultat est très peu susceptible d'être dû au hasard, et une valeur de 0,0001 signifie qu'il n'y a que 0,01 % de chances que la découverte soit aléatoire. Des métabolites supplémentaires—le p-crésyl glucuronide et la glutamine phénylacétique—ont également montré des différences hautement significatives (P=0,0001 pour les deux).

Dans un modèle de régression linéaire, le TMAO et le p-crésyl sulfate étaient tous deux des prédicteurs significatifs du fardeau plaquettaire, même lorsque d'autres facteurs tels que le sexe, le diabète, le cholestérol sérique et la pression artérielle diastolique étaient exclus du modèle. Cette recherche pointe vers une possibilité fascinante : modifier l'alimentation (pour réduire la production de ces toxines d'origine intestinale) pourrait constituer une nouvelle façon de prévenir les maladies cardiaques et les AVC chez les patients qui ne répondent pas aux traitements standards.

Échographie 3D : mesure du volume de la plaque et du volume de la paroi vasculaire

Alors que l'échographie 2D mesure la surface de la plaque, l'échographie 3D va plus loin en mesurant le volume total de la plaque (VTP) et le volume de la paroi vasculaire (VPV). Ces méthodes, développées par le Dr Fenster et ses collègues, impliquent une segmentation manuelle de coupes transversales des plaques—un processus assez fastidieux qui nécessite une formation importante. Il faut plusieurs mois pour obtenir la certification permettant d'effectuer ces mesures de manière fiable, et environ un tiers des personnes ne peuvent tout simplement pas les réaliser correctement (certaines sont trop perfectionnistes et ne parviennent pas à prendre de décisions concernant les limites, tandis que d'autres sont trop négligentes).

Cependant, la mesure des changements du volume de la plaque en 3D est la méthode la plus efficace pour évaluer les effets du traitement sur l'athérosclérose. Voici pourquoi les autres méthodes présentent des limites :

• L'IMT évolue d'environ seulement 1,5 mm par an, et la résolution spatiale de l'échographie carotidienne est d'environ 3 mm. Cela signifie qu'il est impossible de mesurer un changement d'IMT chez un individu dans un délai cliniquement pertinent.
• Les tailles d'échantillon consensuelles pour les études sur l'IMT des thérapies anti-athérosclérose sont d'environ 300 patients par groupe, suivis pendant 2 ans.
• Les études par échographie intravasculaire (IVUS), qui examinent les artères coronaires, nécessitent environ 200 patients par groupe suivis pendant 2 ans. Comme les plaques coronariennes sont présentes sur toute la longueur du retrait de l'imagerie, la mesure du changement se réduit à une seule dimension : l'épaisseur moyenne de la plaque.

Les plaques carotidiennes, en revanche, sont focales (elles apparaissent à des endroits distincts), de sorte qu'elles peuvent changer dans trois dimensions : longueur, épaisseur et étendue circonférentielle. Cela signifie que les tailles d'échantillon et les durées d'étude peuvent être beaucoup plus petites pour les études de volume de plaque en 3D que pour d'autres méthodes.

Une démonstration frappante de cette efficacité a été publiée en 2002. Dans une étude portant sur des patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique, les chercheurs ont constaté une réduction significative du volume de la plaque avec l'atorvastatine (un médicament statine) par rapport au placebo en seulement 3 mois, avec seulement 17 patients randomisés dans le groupe placebo et 21 dans le groupe atorvastatine. Les résultats étaient spectaculaires :

• Le volume de la plaque carotidienne a progressé de +16,81 ± 74,10 mm³ chez les patients prenant du placebo.
• Les patients prenant de l'atorvastatine ont montré une régression de −90,25 ± 85,12 mm³.
• La différence était hautement statistiquement significative (P<0,0001).

Pour les patients qui n'ont pas encore de plaque carotidienne, la mesure échographique en 3D du volume de la paroi vasculaire (VWV) est supérieure à l'IMT car la dynamique est beaucoup plus grande et la capacité à détecter un changement au fil du temps est bien meilleure. Dans une étude alimentaire avec seulement 140 participants, la réduction de la pression artérielle avec la perte de poids était fortement associée à une réduction du VWV sur 2 ans — un résultat qui aurait nécessité une étude beaucoup plus grande utilisant l'IMT.

Identification des plaques dangereuses : écholucence, ulcération et texture

Toutes les plaques ne sont pas également dangereuses. Certaines plaques sont stables et peu susceptibles de causer des problèmes, tandis que d'autres sont « vulnérables » et sujettes à la rupture, entraînant un AVC. Lorsqu'un patient présente une sténose carotidienne asymptomatique (SCA), le risque global d'AVC est désormais plus faible avec une thérapie médicale intensive qu'avec la pose de stent ou l'endarterectomie chirurgicale. Par conséquent, il est crucial d'identifier les quelques patients (peut-être 10 à 15 %) qui bénéficieraient réellement d'une intervention invasive. L'échographie offre plusieurs moyens de repérer ces patients à haut risque.

Écholucence : le signe de danger « noir » de la plaque

Sur une image échographique, certaines plaques apparaissent sombres (« écholucentes ») car elles contiennent des matériaux mous comme un thrombus (caillot sanguin) ou des lipides (graisses). Les plaques écholucentes — en particulier celles avec une grande zone noire juxtaluminale (JBA), une zone noire juste à côté de l'ouverture de l'artère — présentent un risque plus élevé d'AVC.

Le Dr Nicolaides et ses collègues ont étudié 324 patients atteints d'une sténose carotidienne de 50 à 99 %. Ils ont constaté que deux caractéristiques en particulier étaient des prédicteurs indépendants d'avoir eu des symptômes hémisphériques (affectant un côté du cerveau) :

• Médiane grise de la sténose (GSM) ≤ 15 (ce qui signifie que la plaque était très sombre à l'échographie)
• JBA ≥ 8 mm² (une grande zone noire adjacente à la lumière de l'artère)

Cette combinaison a identifié un groupe à haut risque avec un odds ratio (OR) de 6,7 (intervalle de confiance à 95 % : 4,08–10,91, P<0,001). En termes simples, les patients présentant ces caractéristiques échographiques étaient nearly 7 fois plus susceptibles d'avoir eu des symptômes liés à leur maladie carotidienne. De plus, le Dr Markus et ses collègues ont trouvé que la combinaison de l'écholucence avec des micro-embols en Doppler transcrânien était liée à une augmentation marquée du risque d'AVC.

Ulcération : les cratères dans la plaque

Les ulcérations de la plaque sont des ruptures en forme de cratère à la surface de la plaque. Celles-ci sont dangereuses car elles exposent le contenu interne de la plaque au flux sanguin, ce qui peut déclencher la formation de caillots. L'étude NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy) a montré que l'ulcération de la plaque détectée par angiographie prédisait un risque plus élevé d'AVC. Cependant, les angiogrammes ne montrent que la lumière (le canal intérieur de l'artère). La meilleure façon d'évaluer l'ulcération carotidienne est par échographie 3D, qui peut visualiser la surface de la plaque en détail.

En 2011, l'équipe du Dr Spence a rapporté des résultats importants sur les ulcérations :

• Les patients présentant 3 ulcères ou plus dans une ou les deux artères carotides avaient un risque très similaire à celui des patients présentant des micro-embols en Doppler transcrânien (TCD).
• 4 % des patients présentaient ≥3 ulcères, 6 % avaient des micro-embols et 10 % présentaient soit des micro-embols, soit ≥3 ulcères.
• Les patients ayant 3 ulcères ou plus dans une artère carotide étaient significativement plus susceptibles de subir un AVC ou de décéder dans les 3 ans : 18 % contre 2 % (P=0,03), indépendamment du côté où se trouvaient les ulcères.
• Le risque à 3 ans d'AVC ou de décès était de 20 % en présence de micro-embols contre 2 % en leur absence (P<0,003).
• Le taux annuel d'AVC du même côté que la maladie carotidienne n'était que de 0,8 % — un rappel qu'alors que le risque global est faible, il est concentré dans des sous-groupes à haut risque identifiables.

En 2014, l'équipe a fait un pas supplémentaire en évaluant le volume de l'ulcère comme prédicteur de risque. Parmi 349 patients suivis pendant 5 ans, ceux ayant un volume total d'ulcère ≥5 mm³ présentaient un risque significativement plus élevé d'AVC, d'accident ischémique transitoire (AIT ou « mini-AVC ») ou de décès (P=0,009), ainsi qu'un risque plus élevé du critère composite incluant AVC/AIT/décès/infarctus de lmyocarde/revascularisation (P=0,017).

Texture de la plaque : une fenêtre sur la composition de la plaque

Un domaine émergent de la recherche en échographie est l'analyse de la texture de la plaque par traitement informatique des signaux radiofréquences issus de l'échographie carotidienne. Ces analyses mathématiques complexes évaluent la distribution des intensités de pixels au sein des plaques, produisant des paramètres de texture tels que la grossièreté ou le contraste.

Des études ont montré que ces mesures de texture permettent de différencier les patients symptomatiques des asymptomatiques, et qu'elles étaient en fait supérieures à l'évaluation de la forme de la plaque. Elles prédisaient également mieux les événements cardiovasculaires qu'une combinaison d'antécédents d'événements et de caractéristiques traditionnelles de la plaque telles que la surface de la plaque et la médiane de la gray scale.

En 2014, des chercheurs ont évalué 298 patients atteints d'athérosclérose carotidienne par échographie 3D au début de l'étude et à nouveau après un an. Ils ont mesuré le volume de la plaque carotidienne et 376 mesures de texture de la plaque, puis ont suivi les patients pendant jusqu'à 5 ans (durée médiane de suivi de 3,12 ans, extrêmes : 0,77–4,66 ans) pour détecter des infarctus du myocarde, des AIT et des AVC. Les résultats étaient clairs :

• Les modifications de la texture de la plaque combinées au volume total de la plaque constituaient le meilleur prédicteur d'événements vasculaires.
• Dans l'analyse de régression de Cox multivariée, les modifications de la texture de la plaque (rapport de cotes médian 1,4, P<0,001) et le volume total de la plaque (rapport de cotes médian 1,5 par 100 mm³, P<0,001) étaient tous deux des prédicteurs significatifs.
• Le score de risque de Framingham, en revanche, n'était pas un prédicteur significatif dans ce modèle.

Un rapport de cotes (hazard ratio) de 1,4 signifie que pour chaque unité d'augmentation de la mesure de changement de texture, le risque d'un événement augmentait de 40 %. De même, chaque augmentation de 100 mm³ du volume de la plaque augmentait le risque de 50 %. Le fait que ces mesures basées sur l'échographie aient surpassé le bien établi score de risque de Framingham est remarquable.

Doppler transcrânien : détection des caillots et des anomalies cardiaques

Le Doppler transcrânien (TCD) est un type spécial d'échographie qui utilise des ondes sonores pour mesurer le flux sanguin dans les vaisseaux cérébraux. Il a trois utilisations principales en prévention de l'AVC : l'évaluation de la sténose intracrânienne (rétrécissement des artères à l'intérieur du cerveau), la détection de micro-embols chez les patients atteints de sténose carotidienne et la détection d'un foramen ovale perméable (FOP).

Détection des embols par TCD : trouver le « coupable » — les micro-embols

La détection de micro-embols — de minuscules particules ou caillots sanguins se déplaçant dans la circulation vers le cerveau — est peut-être la méthode la mieux validée pour identifier quels patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique sont à haut risque. Les micro-embols apparaissent sous forme de signaux transitoires d'intensité élevée distinctifs sur l'affichage du TCD, souvent accompagnés d'un son caractéristique de clic.

En 2005, des chercheurs ont rapporté les résultats concernant 319 patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique. Les constatations étaient frappantes :

• 10 % des patients présentaient deux micro-embols ou plus détectés au cours d'une heure de surveillance.
• Ces patients présentaient un risque d'accident vasculaire cérébral à 1 an de 15,6 %.
• Les patients sans micro-embolies avaient un risque à 1 an de seulement 1 %.

Il s'agit d'une différence de risque multipliée par 15, ce qui fait de la détection des embols par échographie transcrânienne Doppler (TCD) un outil extraordinairement puissant pour la stratification du risque. Les implications cliniques sont directes : les patients présentant des micro-embolies pourraient bénéficier d'interventions telles que l'endarterectomie carotidienne (ablation chirurgicale de la plaque) ou la pose de stent, qui comportent des risques péri-procédures d'accident vasculaire cérébral ou de décès d'environ 3 à 4 %. Les patients sans micro-embolies, en revanche, seraient mieux traités par une thérapie médicale intensive seule, car leur faible risque ne justifie pas les risques liés à la chirurgie.

En 2010, des chercheurs ont rapporté les résultats concernant 468 patients (199 inscrits avant 2003 et 269 après 2003) et ont confirmé que la thérapie médicale intensive réduisait le pourcentage de patients présentant des micro-embolies, comme décrit dans l'approche « traiter les artères » ci-dessus.

Études TCD au soluté salin : une meilleure méthode pour détecter le PFO

Un foramen ovale perméable (PFO) est une petite ouverture en forme de clapet entre les cavités supérieures du cœur qui ne se ferme pas complètement après la naissance. Chez certaines personnes, cette ouverture peut permettre aux caillots sanguins de passer du côté droit du cœur vers le côté gauche, contournant le système de filtration des poumons. On appelle cela l'embolie paradoxale : un caillot qui fait un « faux virage » et se dirige vers le cerveau au lieu des poumons, provoquant un accident vasculaire cérébral.

Même parmi les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral cryptogénique (un AVC dont la cause n'est pas clairement déterminée), environ la moitié des PFO sont des découvertes fortuites, ce qui signifie qu'ils existent de manière coincidente sans avoir causé l'AVC. Cela rend difficile la détermination si un PFO était la cause réelle d'un AVC ou simplement un témoin. Par conséquent, il est important de disposer de moyens pour identifier les patients les plus susceptibles de bénéficier de procédures de fermeture du PFO.

Les indices cliniques suggérant qu'un AVC peut être dû à une embolie paradoxale incluent :

• Une longue période d'immobilité assise (qui augmente le risque de caillots sanguins dans les jambes)
• Une dyspnée (essoufflement) au début de l'AVC
• Des niveaux bas d'oxygène (pO₂) et de dioxyde de carbone (pCO₂) dans le sang au moment de l'AVC
• Un antécédent de thrombose veineuse profonde (caillot sanguin dans la jambe)
• Des antécédents d'embolie pulmonaire (caillot sanguin dans les poumons) ou de varices
• Un antécédent d'apnée du sommeil
• Se réveiller avec des symptômes d'AVC (probablement lié à l'apnée du sommeil)

Bien que l'échocardiographie transœsophagienne (ETO)—une échographie réalisée par l'œsophage—soit souvent considérée comme la référence pour le diagnostic du PFO, l'article avance une affirmation importante : les études TCD au soluté salin sont en réalité plus sensibles pour détecter un PFO, et la taille de la communication droite-gauche (RLS) mesurée par TCD est plus prédictive d'un AVC récidivant que la simple présence d'un PFO sur ETO. Cela s'explique par le fait que la TCD peut quantifier la quantité de sang qui shunte à travers le PFO, et non pas seulement vérifier si un PFO existe.

Ce que cela signifie pour les patients

La recherche résumée dans cet article a plusieurs implications pratiques pour les patients à risque d'AVC :

1. Demandez une mesure de la charge en plaques. Si vous avez des facteurs de risque d'AVC ou de maladie cardiaque, demandez à votre médecin si la mesure de votre charge en plaques carotidiennes (plutôt que simplement l'épaisseur intima-média) pourrait aider à préciser votre risque. La surface et le volume de la plaque sont des prédicteurs beaucoup plus forts que l'épaisseur intima-média.
2. Un traitement agressif peut inverser la formation de plaque. L'approche « traiter les artères » montre qu'avec une thérapie médicale intensive—incluant les statines et le contrôle de la pression artérielle—la plaque peut effectivement diminuer sur une période de plusieurs mois. C'est une nouvelle encourageante : vos artères peuvent s'améliorer, et non pas simplement cesser de se détériorer.
3. Le microbiote intestinal compte. Le lien entre les bactéries intestinales et l'athérosclérose est encore en cours d'élucidation, mais la recherche suggère que l'alimentation peut jouer un rôle au-delà du simple cholestérol. Les métabolites issus de la viande rouge (carnitine) et du jaune d'œuf (phosphatidylcholine) sont transformés par les bactéries intestinales en TMAO, ce qui semble favoriser l'athérosclérose. Cela peut être particulièrement important pour les patients dont l'athérosclérose progresse malgré des taux très bas de cholestérol LDL.
4. Tout rétrécissement carotidien ne nécessite pas une intervention chirurgicale. Avec la thérapie médicale intensive moderne, le risque global lié à un rétrécissement asymptomatique des artères carotides est faible (taux annuel d'accident vasculaire cérébral ipsilatéral de 0,8 %). La détection des embols par Doppler transcrânien (TCD) et l'évaluation de la plaque peuvent identifier la petite minorité de patients qui ont réellement besoin d'une artérioplastie ou d'une chirurgie.
5. La détection du FOP est nuancée. Si vous avez eu un AVC cryptogénique et que vous êtes évalué pour un FOP, demandez si des études au sérum salin par TCD sont envisagées. Elles peuvent fournir une évaluation plus sensible que la seule échocardiographie transœsophagienne (ETO), et la taille du shunt est un facteur important pour décider de la fermeture du FOP.

Ce que cette étude n'a pas pu prouver

Il est important de noter qu'il s'agit d'un article de revue narrative, ce qui signifie qu'il résume et interprète de nombreuses études par un seul auteur expert, et non qu'il s'agit d'un nouvel essai clinique en soi. Certaines limites à garder à l'esprit :

• L'approche « traiter les artères » a été mise en œuvre dans une seule clinique spécialisée (bien qu'elle ait depuis été adoptée plus largement). La réduction de plus de 80 % du risque d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde a été observée dans ce contexte clinique et pourrait ne pas être entièrement reproductible dans d'autres contextes avec des populations de patients ou des ressources différentes.
• Les liens entre les métabolites du microbiote intestinal et l'athérosclérose sont observationnels. Bien que l'association entre le TMAO et la charge en plaque soit statistiquement forte, cela ne prouve pas que le TMAO cause directement l'athérosclérose. Des essais cliniques sont nécessaires pour montrer que la réduction de ces métabolites diminue réellement les événements cardiovasculaires.
• La mesure du volume de la plaque en 3D est techniquement exigeante et ne peut pas être réalisée de manière fiable par environ un tiers des personnes qui tentent de le faire, ce qui limite son adoption généralisée.
• L'article a été rédigé par un seul auteur qui est clairement un partisan fervent de ces méthodes d'échographie, ce qui introduit un biais potentiel dans l'interprétation de la littérature.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette recherche, voici des mesures concrètes pour les patients soucieux de la prévention de l'AVC :

1. Connaissez vos chiffres. Outre la tension artérielle et le cholestérol, renseignez-vous sur votre charge en plaque carotidienne si vous avez des facteurs de risque. La surface et le volume de la plaque vous informent davantage sur votre santé artérielle réelle que les niveaux de cholestérol seuls.
2. Demandez des imageries de suivi. Si vous avez une plaque carotidienne, demandez s'il est possible de réaliser une échographie de contrôle pour voir si votre plaque progresse, reste stable ou régresse avec votre traitement actuel. Cela permet à votre médecin d'ajuster le traitement en fonction de votre réponse réelle, plutôt que de se fier uniquement aux valeurs de laboratoire.
3. Envisagez un test TCD. Si vous avez un rétrécissement asymptomatique des artères carotides, demandez si la détection d'embols par Doppler transcrânien (TCD) devrait faire partie de votre évaluation. La différence de risque d'AVC par facteur 15 entre les patients avec et sans micro-embols est l'un des outils de stratification du risque les plus puissants disponibles.
4. Sachez ce que montre la recherche sur le microbiote intestinal. L'article rapporte que les niveaux sanguins de TMAO, de p-crésyl sulfate et de deux autres métabolites étaient significativement plus élevés chez les patients atteints d'athérosclérose inexpliquée que chez ceux dont l'athérosclérose était expliquée par des facteurs de risque. Il décrit également des métabolites toxiques produits par le microbiome intestinal à partir de précurseurs alimentaires tels que la carnitine dans la viande rouge et la phosphatidylcholine dans le jaune d'œuf.
5. Traitez l'artère, pas seulement les chiffres. Travaillez avec votre équipe soignante pour convenir d'objectifs de traitement qui incluent non seulement des cibles de tension artérielle et de cholestérol, mais aussi l'objectif de stabiliser ou de réduire votre charge en plaque, telle que mesurée par échographie.
6. Demandez une évaluation du FOP après un AVC cryptogénique. Si vous avez eu un AVC sans cause identifiée, demandez si une étude au sérum salin par TCD devrait faire partie de votre bilan, en particulier si vous présentez des indices tels qu'une sédentarité prolongée, l'apnée du sommeil ou des antécédents de caillots sanguins.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la charge en plaque carotidienne et pourquoi est-elle supérieure à l'épaisseur intima-média (EIM) ?

La charge en plaque carotidienne est la quantité totale de plaque dans les artères de votre cou, mesurée par échographie. C'est un prédicteur beaucoup plus fort d'infarctus du myocarde et d'AVC que l'EIM. Dans une étude, les patients ayant la plus grande surface de plaque avaient plus de trois fois le risque du groupe le plus faible, même après ajustement pour d'autres facteurs de risque.

Que signifie « traiter les artères plutôt que les facteurs de risque » ?

Au lieu de viser uniquement des objectifs de tension artérielle et de cholestérol, cette approche utilise l'échographie pour suivre la progression de la formation de plaque. L'objectif est d'arrêter la croissance de la plaque ou même de la réduire. Dans une clinique spécialisée, cette stratégie a réduit le risque d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde à deux ans de plus de 80 % chez les patients à haut risque.

Comment l'échographie peut-elle identifier les plaques dangereuses susceptibles de provoquer un accident vasculaire cérébral ?

L'échographie peut repérer des caractéristiques dangereuses telles que des plaques écholucentes (sombres), de grandes zones noires près de l'ouverture de l'artère et des ulcérations. Dans une étude, les patients présentant trois ulcérations ou plus dans leurs artères carotides avaient un risque d'accident vasculaire cérébral ou de décès de 18 % sur trois ans, contre 2 % pour ceux qui n'en présentaient pas.

Qu'est-ce que la dopplertranscrânien (DTC) et comment aide-t-il à évaluer le risque d'accident vasculaire cérébral ?

Le DTC utilise des ondes sonores pour mesurer le flux sanguin dans le cerveau. Il peut détecter des microembolies, de petits caillots sanguins se dirigeant vers le cerveau. Dans une étude portant sur 319 patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique, ceux qui présentaient des microembolies avaient un risque d'accident vasculaire cérébral à un an de 15,6 %, contre seulement 1 % pour ceux qui n'en présentaient pas.

Qu'est-ce qu'un foramen ovale perméable (FOP) et pourquoi le test au sérum par DTC est-il recommandé ?

Un FOP est une petite ouverture entre les cavités supérieures du cœur qui peut permettre aux caillots de contourner les poumons et d'atteindre le cerveau, provoquant un accident vasculaire cérébral. Les études DTC au sérum sont plus sensibles pour détecter un FOP et peuvent mesurer la taille de la communication, ce qui permet de mieux prédire un accident vasculaire cérébral récurrent que la simple visualisation d'un FOP par échocardiographie.

Comment le microbiome intestinal affecte-t-il la formation de plaque et le risque d'accident vasculaire cérébral ?

Les bactéries intestinales transforment certains aliments, comme la viande rouge et le jaune d'œuf, en toxines telles que la TMAO. Des taux sanguins plus élevés de ces toxines ont été observés chez les patients atteints d'athérosclérose inexpliquée. Cela suggère que l'alimentation pourrait aider à prévenir l'accident vasculaire cérébral, en particulier pour les patients dont la plaque progresse malgré un cholestérol LDL très bas.

Quels tests échographiques devrais-je demander à mon médecin pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral ?

Si vous avez des facteurs de risque, demandez à mesurer le fardeau plaquettaire carotidien (surface ou volume) plutôt que l'épaisseur intima-média (EIM). Si vous avez une sténose carotidienne, demandez un dopplertranscrânien pour vérifier la présence de microembolies. Après un accident vasculaire cérébral cryptogénique, demandez un test au sérum par DTC pour détecter un FOP. Ces tests aident à guider un traitement personnalisé.

Devrais-je obtenir un deuxième avis sur la mesure de la plaque carotidienne par échographie avant de décider d'un traitement ?

Un deuxième avis peut être précieux car la mesure du fardeau plaquettaire carotidien (surface ou volume total de la plaque) prédit bien mieux le risque d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde que l'épaisseur intima-média (EIM) traditionnelle. Si votre médecin n'a mesuré que l'EIM, ou si votre plan de traitement repose uniquement sur des facteurs de risque tels que le cholestérol LDL, un deuxième avis pourrait révéler que votre plaque progresse malgré un traitement intensif. L'échographie peut également identifier des caractéristiques dangereuses de la plaque, telles que l'écholucence ou l'ulcération, et détecter des microembolies, qui comportent un risque d'accident vasculaire cérébral à un an de 15,6 % contre 1 % en leur absence. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Uses of ultrasound in stroke prevention

Author: J. David Spence, CM, MD, FRCPC, FAHA, Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, ON, Canada

Journal: Cardiovascular Diagnosis and Therapy, 2020;10(4):955-964. This article was part of a special series on Advanced Imaging in The Diagnosis of Cardiovascular Diseases.

Publication dates: Submitted Oct 22, 2019; Accepted Dec 09, 2019; published online August 2020.

DOI: 10.21037/cdt.2019.12.12

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. All statistics, percentages, and study findings included above are taken directly from the original publication. This educational summary is not a substitute for professional medical advice. Always consult your healthcare provider about your individual risk factors and treatment options.