Jusqu’où faut-il descendre ? Comprendre la sécurité et l’efficacité des taux extrêmement bas de cholestérol LDL

Table des matières

• Points clés
• Contexte : Pourquoi le cholestérol LDL est important
• Comment le cholestérol LDL provoque des maladies cardiaques
• Traitements actuels pour un cholestérol LDL élevé
• L'histoire des taux de cholestérol LDL très bas
• Qu'est-ce qui est considéré comme un cholestérol LDL bas et extrêmement bas ?
• Pourquoi les médecins débattent-ils des taux de cholestérol LDL extrêmement bas ?
• Ce que la recherche montre sur la sécurité et les bienfaits
• Perspectives futures et recherches en cours
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
• Limites de la recherche
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Un cholestérol LDL inférieur à 50 mg/dL est considéré comme bas ; inférieur à 20 mg/dL, il est extrêmement bas. Les inhibiteurs de PCSK9 peuvent abaisser le cholestérol LDL jusqu'à 15 mg/dL.
• La plupart des études montrent que des taux extrêmement bas de cholestérol LDL sont sûrs et réduisent le risque cardiovasculaire, mais certains essais ont signalé plus de diabète, de problèmes hépatiques et d'insomnie lorsque le cholestérol LDL est tombé en dessous de 30 mg/dL.
• Dans l'essai FOURIER, l'evolocumab a fait passer le cholestérol LDL de 92 à 30 mg/dL et a réduit significativement les événements cardiovasculaires majeurs.
• Les inhibiteurs de PCSK9 peuvent provoquer des réactions au site d'injection, des symptômes pseudo-grippaux et de rares réactions allergiques ; certains patients développent des anticorps qui réduisent l'efficacité du traitement.
• Pour les patients à haut risque, une baisse agressive du cholestérol LDL peut sauver des vies, mais la décision doit être personnalisée avec votre médecin.

Contexte : pourquoi le cholestérol LDL est important

Les maladies cardiaques sont une cause majeure de décès aux États-Unis, tuant près de 400 000 personnes chaque année. Des niveaux élevés de cholestérol LDL (lipoprotéine de basse densité, souvent appelée « mauvais » cholestérol) sont fortement liés à la coronaropathie (rétrécissement des vaisseaux sanguins du cœur). Environ 73,5 millions d'adultes aux États-Unis présentent un taux élevé de cholestérol LDL.

Les médecins savent depuis longtemps que le risque de maladie cardiovasculaire (crises cardiaques et AVC) augmente de manière linéaire avec les niveaux de cholestérol LDL. Cela signifie qu'une petite augmentation du cholestérol LDL élève le risque, tandis qu'une petite diminution le réduit. Les directives actuelles recommandent de traiter les patients pour atteindre un objectif de cholestérol LDL de 70 mg/dL (milligrammes par décilitre). Cependant, même lorsque les patients atteignent cet objectif grâce à un traitement par statines à haute intensité (des médicaments puissants pour abaisser le cholestérol), ils conservent un risque résiduel de problèmes cardiaques.

Ce risque résiduel est appelé « risque résiduel ». Cibler d'autres types de cholestérol, comme le HDL (bon cholestérol) et les triglycérides (graisses dans le sang), n'a pas permis de réduire ce risque. Mais de nouveaux médicaments appelés inhibiteurs de PCSK9 peuvent abaisser le cholestérol LDL bien en dessous des objectifs actuels, jusqu'à 15 mg/dL. Cela a ravivé une vieille question : jusqu'où faut-il baisser le cholestérol LDL pour minimiser le risque cardiaque ?

Pour répondre à cette question, les chercheurs ont interrogé des bases de données médicales (PubMed, Embase, Scopus et Google Scholar) et passé en revue toutes les études pertinentes. Cet article résume ce qu'ils ont trouvé concernant la sécurité et l'efficacité d'une baisse du cholestérol LDL en dessous des objectifs actuels.

Comment le cholestérol LDL cause des maladies cardiaques

Le cholestérol LDL est le marqueur le plus important de l'athérosclérose (durcissement et rétrécissement des artères). L'athérosclérose se produit lorsque les particules de cholestérol LDL endommagent la paroi interne des artères. Cette endommagement déclenche une inflammation et permet la formation de stries lipidiques.

Avec le temps, ces stries deviennent des plaques — des dépôts rigides composés de cholestérol, de cellules mortes et de calcium. Les plaques peuvent rétrécir les artères et bloquer le flux sanguin. Si une plaque se rompt, elle peut provoquer un caillot sanguin menant à une crise cardiaque ou un AVC.

Le processus est complexe. Le cholestérol LDL cause des lésions endothéliales (dommages aux parois des vaisseaux sanguins). Cela attire les globules blancs, qui se transforment en cellules spumeuses. Les cellules musculaires lisses migrent également vers la plaque. Le résultat est une plaque grandissante qui peut éventuellement bloquer l'artère.

L'athérosclérose peut être prévenue par des changements de mode de vie et en contrôlant les facteurs de risque comme un taux élevé de cholestérol LDL. C'est pourquoi la baisse du cholestérol LDL est une priorité absolue pour la santé cardiaque.

Traitements actuels pour un taux élevé de cholestérol LDL

Plusieurs types de médicaments abaissent le cholestérol LDL. Chacun agit différemment et présente ses propres avantages et effets secondaires.

• Statines : Ces médicaments bloquent une enzyme appelée HMG-CoA réductase, nécessaire à la production de cholestérol. Les statines abaissent le cholestérol LDL et les triglycérides, et augmentent légèrement le HDL. Elles constituent le traitement standard du taux élevé de cholestérol. Les effets secondaires incluent des lésions hépatiques, des douleurs musculaires et un léger risque accru de diabète de type 2. Cependant, les avantages l'emportent sur les risques pour la plupart des personnes. Les statines réduisent également l'inflammation.
• Ézétimibe : Ce médicament empêche l'absorption des acides biliaires dans l'intestin grêle. Il abaisse le cholestérol LDL, augmente légèrement le HDL et abaisse légèrement les triglycérides. Les effets secondaires incluent des douleurs musculaires et des douleurs abdominales.
• Inhibiteurs de PCSK9 : Il s'agit d'anticorps monoclonaux (protéines immunitaires fabriquées en laboratoire) appelés alirocumab et evolocumab. Ils agissent en bloquant une protéine appelée PCSK9, qui détruit normalement les récepteurs du cholestérol LDL dans le foie. En bloquant la PCSK9, ces médicaments permettent à davantage de récepteurs du cholestérol LDL de rester actifs, ce qui élimine plus de cholestérol LDL du sang. Les effets secondaires incluent une nasopharyngite (nez bouché), des réactions au site d'injection, des symptômes pseudo-grippaux et des douleurs musculaires.
• Autres médicaments : Les fibrates, les résines liant les acides biliaires et la niacine sont également utilisés pour abaisser le cholestérol LDL, mais ils sont moins couramment prescrits aujourd'hui.

L'histoire des taux très bas de cholestérol LDL

Certaines personnes naissent avec des taux naturellement bas de LDL. Par exemple, les individus atteints d'hypobêtalipoprotéinémie (une condition génétique) ou porteurs d'une mutation du gène PCSK9 bénéficient d'une protection héritée contre la coronaropathie. Les personnes présentant une absence complète de PCSK9 ont des taux de LDL autour de 15 mg/dL et ne subissent aucun effet néfaste.

Nos ancêtres, qui vivaient comme chasseurs-cueilleurs il y a environ 10 000 ans, avaient des taux moyens de cholestérol de 50 à 75 mg/dL. Ils mangeaient principalement des noix, des fruits, des légumes et de la viande d'animaux sauvages. Ils étaient exempts d'athérosclérose. Après la révolution agricole, nos régimes alimentaires ont considérablement changé pour inclure des aliments transformés, des sucres raffinés et des glucides. En seulement 500 générations, le taux moyen de cholestérol est monté à 220–230 mg/dL. Nos gènes ne se sont pas adaptés à ce régime riche en cholestérol.

Il est intéressant de noter que les personnes d'origine sud-asiatique sont plus sujettes à la CAD même lorsque leur LDL est dans les objectifs visés. Ce « paradoxe sud-asiatique » suggère qu'une baisse supplémentaire du LDL pourrait aider à réduire l'athérosclérose chez ces individus.

Et pour le cerveau ? Le cerveau contient 25 % du cholestérol de l'organisme, mais il produit son propre cholestérol et ne dépend pas du cholestérol sanguin. La barrière hémato-encéphalique empêche le cholestérol circulant de pénétrer dans le cerveau. Nous naissons avec des taux de LDL de 30 à 40 mg/dL, alors que le cerveau se développe rapidement. Cela suggère qu'un LDL bas est sans danger pour le cerveau. Une étude de Ray et al. a montré que la réduction du LDL à des niveaux observés chez les nouveau-nés est sûre et diminue le risque d'angine de poitrine, de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral et de décès.

Qu'est-ce qui est considéré comme un LDL bas et extrêmement bas ?

Un taux de LDL inférieur à 50 mg/dL est considéré comme bas. Un taux inférieur à 20 mg/dL est considéré comme extrêmement bas. Il a été démontré qu'un traitement intensif de baisse des lipides arrête la progression de l'athérosclérose et même réduit le volume des plaques.

Plusieurs essais soutiennent cette affirmation. Les essais REVERSAL, ASTEROID et SATURN ont tous constaté qu'une baisse agressive du LDL ramène le volume des plaques à la normale. Un taux de LDL inférieur à 2,5 mmol/L (environ 97 mg/dL) peut entraîner une régression des plaques. L'essai GLAGOV a montré que les patients ayant reçu de l'evolocumab en plus des statines avaient une régression des plaques dans 64,3 % des cas contre 47,3 % avec un placebo après 76 semaines. Une analyse rétrospective a également montré que les scores de calcium coronarien (une mesure des plaques) étaient réduits avec une baisse agressive du LDL.

Mais un LDL très bas cause-t-il des dommages ? Certains essais antérieurs ont signalé des risques accrus d'hémorragie cérébrale (saignement dans le cerveau), de démence, de dépression, de sang dans les urines et de cancer. Cependant, l'étude Dallas Heart Study a suivi 12 887 personnes pendant 15 ans. L'étude Dallas Heart Study a trouvé qu'une mutation PCSK9 entraînant un LDL très bas était associée à un risque beaucoup plus faible de CAD. La réduction était de 88 % chez les participants noirs et de 47 % chez les participants blancs. Il n'y avait aucune augmentation du risque d'hémorragie cérébrale ou de cancer. Les personnes présentant une déficience complète en PCSK9 ont des taux de LDL autour de 15 mg/dL et aucun effet indésirable n'a été signalé.

Pourquoi les médecins débattent-ils du LDL extrêmement bas ?

La plupart des essais sur les statines montrent une réduction relative moyenne du risque d'événements cardiovasculaires de 31 %. Cela signifie que 69 % du risque persiste. Malgré l'utilisation généralisée des statines, les maladies cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux causent 25 % de tous les décès dans le monde. Il est clairement nécessaire de traiter ce risque résiduel.

Une grande méta-analyse réalisée par les Cholesterol Treatment Trialists (CTT) a montré que pour chaque réduction de 1 mmol/L (environ 39 mg/dL) du cholestérol LDL, le risque d'événements cardiovasculaires majeurs diminue de 20 à 25 %. La mortalité toutes causes confondues diminue de 12 %. L'étude PROVE IT-TIMI a montré que même lorsque le LDL était réduit à 62 mg/dL, il persistait un risque résiduel d'événements cardiovasculaires de 22,4 %.

Pourquoi les statines laissent-elles un risque résiduel ? Les statines non seulement abaissent le LDL mais augmentent également les taux de PCSK9 de 25 à 35 % en moyenne. Cela contrecarre une partie des bénéfices. Les inhibiteurs de PCSK9 bloquent cet effet. Une analyse regroupée de 14 essais par Robinson et al. a montré que l'alirocumab était sûr et efficace pour abaisser le LDL même en dessous de 15 mg/dL. Cela a intensifié le débat sur la limite inférieure du LDL.

Ce que la recherche montre sur la sécurité et les bénéfices

De nombreux essais ont testé les effets de la baisse du LDL en dessous des niveaux recommandés. Les résultats sont largement encourageants. Voici un résumé des principaux résultats.

• Essai TNT : Il a comparé des niveaux de LDL-C très bas à des niveaux plus élevés. Un LDL plus bas a conduit à une diminution de 22 % des événements cardiovasculaires combinés (coronaropathie, crise cardiaque non fatale, arrêt cardiaque réanimé) et à une réduction de 20 % des décès cardiaques. Les effets secondaires tels que les douleurs musculaires, l'hémorragie cérébrale et la mortalité par cancer n'ont pas augmenté.
• IMPROVE-IT : 18 144 patients atteints d'un syndrome coronarien aigu ont été répartis au hasard pour recevoir soit de la simvastatine 40 mg plus de l'ézétimibe 10 mg, soit de la simvastatine 40 mg plus un placebo. Après 7 ans, le groupe combiné avait un taux significativement plus faible de décès cardiovasculaires, d'événements coronariens majeurs ou d'accidents vasculaires cérébraux non fatals (32,7 % contre 34,7 %). Cet avantage a été observé même chez les patients dont le LDL de base était déjà bien en dessous de l'objectif visé.
• Étude de 2007 : Les patients ayant un LDL-C inférieur à 60 mg/dL et souffrant également de diabète ou d'une maladie cardiaque ischémique ont reçu des statines. Après une période de suivi moyenne de 2,0 ans (plus ou moins 1,4 an), les statines ont amélioré la survie chez ceux qui en prenaient au début de l'étude. Le rapport de hazard était de 0,58 ; l'intervalle de confiance à 95 % était de 0,38 à 0,88. Les statines ont également amélioré la survie chez les patients ayant un LDL-C inférieur à 40 mg/dL. Il n'y avait aucun risque accru d'élévation des enzymes hépatiques, de cancer ou de rhabdomyolyse (destruction musculaire).
• Essai JUPITER : Les patients traités par la rosuvastatine qui ont atteint un LDL-C inférieur à 50 mg/dL ont connu une réduction de 65 % des événements cardiovasculaires majeurs, contre 44 % pour le reste du groupe. La mortalité toutes causes confondues a diminué de 46 % dans le groupe à faible LDL contre 20 % chez les autres. Cependant, les patients ayant un LDL-C inférieur à 30 mg/dL ont présenté un taux plus élevé d'effets indésirables, notamment le diabète, des troubles hépatiques et l'insomnie.
• Étude SPARCL : Chez les patients ayant eu un accident vasculaire cérébral ou une attaque ischémique transitoire (AIT, un mini-AVC), l'atorvastatine à 80 mg a réduit la probabilité d'un AVC mais a augmenté l'incidence des hémorragies cérébrales (saignements dans le cerveau).
• Autre étude sur les statines : Chez les patients ayant des antécédents de crise cardiaque, la simvastatine à 80 mg par rapport à la simvastatine à 20 mg n'a montré aucune différence concernant les hémorragies cérébrales après une période de suivi moyenne de 6,7 ans. Cependant, la myopathie (lésions musculaires) était plus fréquente avec la dose de 80 mg.
• Robinson et al. (Alirocumab) : Des taux de LDL-C aussi bas que 15 mg/dL ont été atteints sans aucun événement neurocognitif indésirable. Une augmentation non significative de l'incidence des cataractes a été observée chez les patients ayant atteint un LDL-C inférieur à 25 mg/dL.
• Sabatine et al. : Aucune augmentation significative des réactions indésirables avec des taux de LDL-C très bas.
• Prostate Cancer Prevention Trial : Un faible taux de cholestérol a été associé à un risque réduit de cancer de la prostate de haut grade.
• Étude du Québec : Une étude rétrospective menée au Québec, au Canada, a révélé que l'utilisation de statines à fortes doses pourrait être associée à une réduction significative de l'incidence du cancer.
• Sous-étude PROVE IT-TIMI 22 : En comparant 80 mg d'atorvastatine à 40 mg de pravastatine, atteindre un LDL-C inférieur au niveau attendu (80 à 100 mg/dL) n'a pas été associé à une augmentation des événements indésirables.
• Méta-analyse de Boekholdt et al. : Elle a mis en évidence un risque accru d'accident vasculaire cérébral hémorragique chez les personnes présentant un LDL très bas par rapport à un LDL modérément bas. Cependant, le nombre absolu d'événements était faible et la puissance statistique insuffisante pour tirer une conclusion définitive. Les auteurs estimaient que le risque significativement plus faible d'autres événements cérébrovasculaires l'emportait sur le potentiel de risque d'hémorragie cérébrale.
• Étude de phase 3 de l'évolocumab : Elle n'a montré aucune augmentation des événements indésirables malgré un LDL médian de 26 à 36 mg/dL sur 12 semaines.
• Essai FOURIER : L'évolocumab a réduit le LDL d'une valeur initiale de 92 mg/dL à 30 mg/dL. On a observé une diminution significative des événements cardiovasculaires majeurs sans augmentation majeure des événements indésirables. La réduction du LDL à 43 mg/dL a diminué le risque de décès cardiovasculaire, d'infarctus et d'accident vasculaire cérébral de 17 %. Une réduction supplémentaire à 22 mg/dL a diminué le risque de 20 %. Chaque unité de réduction du LDL a produit une amélioration clinique constante.
• Essais ODYSSEY (analyse post hoc) : Comparaison de l'alirocumab au témoin. Un faible LDL-C a été associé à une incidence plus faible d'événements cardiovasculaires majeurs indésirables et à aucune augmentation significative des réactions indésirables survenant pendant le traitement.
• Analyse de sécurité prédéfinie IMPROVE-IT : Sur 15 281 patients, 971 ont atteint un LDL inférieur à 30 mg/dL. Ces patients n'ont présenté aucune augmentation des événements indésirables au cours des six années de suivi.

En résumé, la plupart des études montrent qu'un LDL extrêmement bas est sans danger et réduit le risque cardiovasculaire. Certains essais ont signalé des taux plus élevés de diabète, de problèmes hépatiques et d'insomnie lorsque le LDL est tombé en dessous de 30 mg/dL. Le risque d'accident vasculaire cérébral hémorragique a été légèrement augmenté dans certaines analyses, mais le risque absolu était faible et compensé par la réduction des autres accidents vasculaires cérébraux et infarctus.

Perspectives futures et recherches en cours

Malgré les résultats prometteurs, de nombreuses questions subsistent. Les effets à long terme d'une baisse prolongée des taux de LDL restent inconnus. Il existe souvent un décalage temporel entre la baisse du LDL et l'observation des bénéfices cliniques, ce qui complique le tableau.

Les inhibiteurs de PCSK9 sont efficaces mais coûteux. Leur rapport coût-efficacité est discutable. Ils peuvent également provoquer des réactions immunitaires, allant de réactions légères au site d'injection à l'anaphylaxie rare (réaction allergique sévère). Certains patients développent des anticorps contre le médicament, ce qui peut réduire son efficacité. Lors de l'essai SPIRE, 15 à 20 % des patients ont développé des anticorps contre le bococizumab (un médicament similaire), et des anticorps neutralisants anti-médicament ont été observés chez 1,3 % des patients traités par alirocumab. La mauvaise observance due aux injections multiples est un autre problème.

Une nouvelle approche utilise l'ARN interférent petit (siRNA) pour cibler PCSK9. L'inclisiran est un médicament qui utilise l'interférence par ARN pour bloquer la production de PCSK9. Lors de l'essai ORION-1, l'inclisiran a réduit le LDL en moyenne de 51 % avec seulement deux doses sur 9 mois. Cette facilité d'utilisation pourrait améliorer l'observance. Cependant, son impact sur les résultats cardiovasculaires n'est pas encore connu ; l'essai ORION-4 étudie cet aspect.

Des vaccins anti-PCSK9 à base de peptides sont testés chez la souris et pourraient contrôler le LDL pendant des périodes plus longues. Plusieurs études en cours visent à clarifier l'innocuité d'un LDL bas. L'essai ODYSSEY OUTCOMES randomise 18 600 patients ayant subi un infarctus vers l'alirocumab ou un placebo. Les résultats fourniront des réponses plus définitives.

Implications cliniques : Ce que cela signifie pour les patients

Les preuves suggèrent que pour les patients à haut risque de maladie cardiaque, la réduction du LDL à des niveaux très bas est sans danger et diminue le risque d'infarctus et d'accident vasculaire cérébral. Cela est particulièrement vrai pour ceux qui ne peuvent pas atteindre le LDL cible avec les statines seules ou qui ne tolèrent pas les statines.

De nouveaux médicaments comme les inhibiteurs de PCSK9 offrent une option puissante. Ils peuvent être utilisés seuls ou avec des statines. Pour les patients atteints d'une maladie cardiaque existante, de diabète ou d'hypercholestérolémie familiale, une réduction agressive du LDL peut sauver des vies.

Cependant, tout le monde n'a pas besoin d'un LDL extrêmement bas. La décision doit être personnalisée. Les patients devraient discuter de leur cible de LDL avec leur médecin, en tenant compte de leur risque global, de leurs autres affections de santé et de leur tolérance aux médicaments.

Limites de la recherche

De nombreuses études examinées étaient des analyses post hoc ou des méta-analyses, qui peuvent présenter des faiblesses. Les données de sécurité à long terme au-delà de quelques années sont limitées. Certains essais ont effectivement montré un risque accru—tel que le diabète, les troubles hépatiques et l'hémorragie intracrânienne—lorsque le cholestérol LDL a chuté très bas, bien que ces événements soient rares.

La puissance statistique était insuffisante dans certaines analyses pour tirer des conclusions fermes sur les effets secondaires rares. Les questions de coût et d'adhésion aux médicaments injectables peuvent limiter leur utilisation en pratique courante. De plus, le délai entre la baisse du cholestérol LDL et le bénéfice clinique signifie que les études à court terme peuvent sous-estimer l'effet global.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette revue, voici ce que les patients peuvent faire :

1. Connaissez votre chiffre de cholestérol LDL. Demandez à votre médecin les résultats de votre bilan lipidique et comprenez votre objectif cible.
2. Suivez un mode de vie favorable à la santé cardiaque. Adoptez une alimentation riche en fruits, légumes, noix et céréales complètes. Limitez les aliments transformés, les sucres raffinés et les graisses saturées.
3. Prenez vos médicaments comme prescrits. Les statines et autres médicaments abaissant le cholestérol LDL ont fait leurs preuves pour réduire les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. Si vous ressentez des effets secondaires, parlez-en à votre médecin—ne cessez pas brusquement.
4. Discutez des nouveaux traitements. Si votre cholestérol LDL reste élevé malgré les statines, renseignez-vous sur les inhibiteurs de PCSK9, l'ézétiimibe ou d'autres options.
5. Surveillez les effets secondaires. Signalez tout symptôme de douleur musculaire, de faiblesse, d'urine foncée ou de saignement inhabituel à votre médecin.
6. Restez informé. De nouvelles recherches sont en cours. Demandez à votre médecin les dernières directives et les essais cliniques.

Questions fréquemment posées

Quel niveau de cholestérol LDL est considéré comme extrêmement bas ?

Un taux de cholestérol LDL inférieur à 50 mg/dL est considéré comme bas, et un taux inférieur à 20 mg/dL est considéré comme extrêmement bas. De nouveaux médicaments appelés inhibiteurs de PCSK9 peuvent faire baisser le cholestérol LDL jusqu'à 15 mg/dL. Les personnes nées avec une absence complète de PCSK9 ont naturellement un cholestérol LDL d'environ 15 mg/dL et ne subissent aucun effet néfaste.

Un cholestérol LDL extrêmement bas est-il sans danger ?

La plupart des études montrent qu'un cholestérol LDL extrêmement bas est sans danger et réduit le risque cardiovasculaire. Dans une analyse groupée de 14 essais, l'alirocumab était sûr et efficace même en dessous de 15 mg/dL. Cependant, certains essais ont signalé des taux plus élevés de diabète, de problèmes hépatiques et d'insomnie lorsque le cholestérol LDL a chuté en dessous de 30 mg/dL, et le risque d'hémorragie intracrânienne a été légèrement augmenté dans certaines analyses.

La baisse du cholestérol LDL à un niveau très bas prévient-elle les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux ?

Oui, l'abaissement agressif du cholestérol LDL réduit les événements cardiovasculaires. Dans l'essai FOURIER, l'évolocumab a fait baisser le cholestérol LDL de 92 à 30 mg/dL et a diminué significativement les événements cardiovasculaires majeurs. L'abaissement du cholestérol LDL à 43 mg/dL a réduit le risque de décès cardiovasculaire, de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral de 17 %, et un abaissement supplémentaire à 22 mg/dL l'a réduit de 20 %.

Qu'est-ce que les inhibiteurs de PCSK9 et comment fonctionnent-ils ?

Les inhibiteurs de PCSK9 sont des anticorps monoclonaux appelés alirocumab et evolocumab. Ils bloquent une protéine appelée PCSK9, qui détruit normalement les récepteurs du cholestérol LDL dans le foie. En bloquant la PCSK9, ces médicaments permettent à davantage de récepteurs du cholestérol LDL de rester actifs, ce qui élimine plus de cholestérol LDL du sang. Ils peuvent être utilisés seuls ou avec des statines.

Quels effets indésirables les inhibiteurs de PCSK9 peuvent-ils provoquer ?

Les effets indésirables comprennent la nasopharyngite (nez qui coule ou bouché), des réactions au site d'injection, des symptômes de type grippal et des douleurs musculaires. Ils peuvent également provoquer des réactions immunitaires, allant de réactions bénignes au site d'injection à l'anaphylaxie rare. Certains patients développent des anticorps contre le médicament, ce qui peut réduire son efficacité. Lors de l'essai SPIRE, 15 à 20 % des patients ont développé des anticorps contre le bococizumab.

Qui pourrait bénéficier d'un traitement visant un taux de LDL extrêmement bas ?

Pour les patients à haut risque de maladie cardiaque, l'abaissement du LDL à des niveaux très bas est sans danger et réduit le risque de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux. Cela est particulièrement vrai pour ceux qui ne parviennent pas à atteindre le taux cible de LDL avec les statines seules ou qui ne tolèrent pas les statines. Pour les patients atteints de maladie cardiaque existante, de diabète ou d'hypercholestérolémie héréditaire, un abaissement agressif du LDL peut sauver des vies.

Que dois-je faire si j'ai un taux élevé de cholestérol LDL ?

Connaissez votre chiffre de LDL et demandez à votre médecin les résultats de votre bilan lipidique ainsi que l'objectif à atteindre. Adoptez un mode de vie sain pour le cœur, riche en fruits, légumes, noix et céréales complètes, et limitez les aliments transformés, les sucres raffinés et les graisses saturées. Prenez les médicaments tels que prescrits. Si vous ressentez des effets indésirables, parlez-en à votre médecin : ne cessez pas le traitement brutalement. Discutez des nouveaux traitements si votre LDL reste élevé.

Si mon taux de LDL est déjà inférieur à 70 mg/dL sous statine mais que je conserve un risque de maladie cardiaque, quand devrais-je demander un deuxième avis médical pour envisager de l'abaisser davantage ?

Lorsque le LDL est à l'objectif mais qu'un risque résiduel persiste, ou lorsque des objectifs très bas inférieurs à 50 mg/dL sont proposés, un deuxième avis peut aider à peser les preuves. Des essais montrent qu'un abaissement agressif fait régresser la plaque et réduit les événements. Toutefois, certaines données associent des taux inférieurs à 30 mg/dL au diabète, aux troubles hépatiques, à l'insomnie et à un léger risque accru d'accident vasculaire cérébral hémorragique. Le risque absolu est faible. Un deuxième avis peut clarifier si les inhibiteurs de PCSK9, l'ézétimibe ou la poursuite des statines correspondent à votre profil de risque, votre tolérance et vos considérations financières. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis médicaux indépendants d'experts.

Informations sur la source

Original article title: Safety-and-Efficacy-of-Extremely-Low-LDL-Cholesterol

Authors: Dhrubajyoti Bandyopadhyay, Arshna Qureshi, Sudeshna Ghosh, Kumar Ashish, Lyndsey R. Heise, Adrija Hajra, and Raktim K. Ghosh

Publication details: Hindawi Journal of Lipids, Volume 2018, Article ID 8598054, 8 pages. doi: 10.1155/2018/8598054. Received 19 November 2017; Accepted 14 March 2018; Published 23 April 2018.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It is for informational purposes only and does not replace advice from your healthcare provider.