فهم اختبارات عدوى اللولبيات: دليل المريض لتشخيص داء لايم، والحمى الراجعة، والزهري

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• الخلفية: ما هي اللولبيات ولماذا يصعب تشخيصها؟
• معايير الجودة: كيف يتم تنظيم الاختبارات التشخيصية في فرنسا وأوروبا
• تشخيص داء لايم: طرق الكشف المباشر
• تشخيص داء لايم: الفحص المصلي (اختبار الأجسام المضادة)
• داء لايم: أنواع مختلفة، استجابات اختبار مختلفة
• داء لايم: اختبارات بديلة وغير مثبتة
• تشخيص الحمى الراجعة
• تشخيص الزهري
• القيود الرئيسية لأدوات التشخيص الحالية
• ماذا يعني هذا للمرضى
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• لا يوجد اختبار تشخيصي واحد لداء لايم، أو الحمى الراجعة، أو الزهري، أو داء البريميات مثالي؛ تحدث نتائج إيجابية كاذبة وسلبية كاذبة.
• اختبار لايم على مرحلتين (مقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم تليها لطخة مناعية) يحسن الدقة؛ يمكن أن تعطي الاختبارات المفردة ما يصل إلى 27% نتائج إيجابية كاذبة لأجسام مضادة IgM.
• غالبًا ما يكون فحص لايم المصلي سلبيًا في الحمامى المهاجرة المبكرة (>50% في أوروبا) ولكنه حساس للغاية في المراحل المتأخرة (التهاب المفاصل 95%، التهاب الجلد الطرفي المزمن الضموري 98%).
• الاختبارات غير المثبتة مثل اختبارات تحول الخلايا الليمفاوية وواسمات CD57 تفتقر إلى التحقق من صحتها؛ استخدم فقط المختبرات المعتمدة للحصول على نتائج موثوقة.

خلفية: ما هي اللولبيات ولماذا يصعب تشخيصها؟

اللولبيات هي عائلة فريدة من البكتيريا حلزونية الشكل تتحرك باستخدام بنى داخلية تسمى الأسواط الكاذبة، والتي تسمح لها بالسباحة عبر السوائل الكثيفة مثل المخاط والنسيج الضام. تسبب عدة أنواع من اللولبيات أمراضًا بشرية ذات دلالة إحصائية، ويركز هذا الاستعراض على أربعة منها: بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع (سبب داء لايم)، وبوريليا الحمى الراجعة (المنقولة عن طريق القراد أو القمل)، واللولبية النحيفة (سبب داء البريميات، وهو عدوى حيوانية المنشأ عالمية تنتقل عبر ملامسة بول القوارض)، واللولبية الشاحبة (سبب الزهري، وهو عدوى منقولة جنسيًا).

لماذا يصعب تشخيص هذه العدوى؟ تشترك هذه البكتيريا في عدة خصائص محبطة. فهي لا تتلون بصبغة غرام القياسية المستخدمة في معظم مختبرات الأحياء الدقيقة، ولا يمكن زراعتها على أوساط الاستنبات العادية. بعض الأنواع هشة جدًا أو بطيئة النمو لدرجة أن زراعتها تستغرق أسابيع، وبعضها لا يمكن زراعته إطلاقًا في المختبر.

أثارت هذه التحديات التشخيصية جدلاً عامًا كبيرًا—خاصة من مجموعات الدفاع عن المرضى وبعض الأطباء—الذين يشككون في موثوقية اختبار داء لايم. ومن المثير للاهتمام، كما يلاحظ المؤلفون، أنه لا يوجد جدل مماثل بالنسبة لعدوى اللولبيات الأخرى. كُتب هذا الاستعراض لتقييم ما تقوله الأدبيات العلمية فعليًا عن قيمة الاختبارات التشخيصية لجميع هذه العدوى الأربع.

معايير الجودة: كيف تُنظم الاختبارات التشخيصية في فرنسا وأوروبا

قبل الخوض في أداء الاختبارات، يؤكد المؤلفون على حقيقة مهمة: المختبرات في أوروبا وفرنسا التي تجري وتبيع الاختبارات التشخيصية للبشر يجب أن تتبع معايير تنظيمية صارمة. وتشمل هذه علامة CE (شهادة بأن المنتج يلبي المتطلبات القانونية الأوروبية)، وعمليات التفتيش من قبل الوكالة الفرنسية لسلامة المنتجات الصحية (ANSM)، واعتماد COFRAC—وهو اعتماد وطني مطلوب للمختبرات التي تجري الاختبارات البيولوجية.

بالنسبة لتقنيات البيولوجيا الجزيئية مثل تفاعل البوليميراز المتسلسل (طريقة تضخم وتكشف الحمض النووي البكتيري)، يجب على المختبرات التحقق رسميًا من صحة طرقها. ويشمل ذلك اختبارات إضافية لضمان عدم وجود تلوث في المختبر يمكن أن يسبب نتائج خاطئة. ويشدد المؤلفون على تحذير مهم: لا يمكن ضمان جودة الاختبارات التي تجريها مختبرات لا تستوفي هذه المعايير.

هناك لائحة تنظيمية جديرة بالملاحظة بشكل خاص: لم يُسمح للمختبرات البيطرية بإجراء الاختبارات البيولوجية البشرية منذ 30 مايو 2013. وهذا مهم لأن بعض المرضى، المحبطين من الاختبارات التقليدية، لجأوا إلى المختبرات البيطرية لاختبار داء لايم—وهي ممارسة غير قانونية الآن في فرنسا ونتائجها غير معتمدة للتشخيص البشري.

تشخيص داء لايم: طرق الكشف المباشر

بالنسبة لمعظم الحالات، فإن الطريقة الأكثر مباشرة لتشخيص العدوى هي العثور على البكتيريا نفسها. مع داء لايم، هذا أسهل قولاً من فعلاً. لا يمكن اكتشاف البكتيريا باستخدام الفحص المجهري الضوئي القياسي أو صبغة غرام. يمكن للتقنيات المتخصصة مثل الفحص المجهري بالحقل المظلم أو الفحص المجهري بتباين الطور نظريًا تصور البكتيريا حلزونية الشكل، ولكن عمليًا، نادرًا ما تظهر البكتيريا في عينات الدم. في داء لايم—خاصة في العروض السريرية الأوروبية—يكون تجرثم الدم (البكتيريا في مجرى الدم) معتدلاً وقصير الأمد ويحدث فقط في بداية انتشار العدوى. لذلك فإن اختبار الدم للبحث عن البكتيريا عندما لا يعاني المريض من حمى لا فائدة منه. لقد ثبت أن التقارير القليلة عن نتائج الفحص المجهري "الإيجابية" هي في الواقع قطع أثرية—وليست بكتيريا بوريليا على الإطلاق. يستنتج مؤلفو الاستعراض أن الفحص المجهري ببساطة لا يعمل بشكل جيد بما يكفي ليكون أداة تشخيصية مفيدة لداء لايم.

الاستنبات: بطيء ومتطلب تقنيًا

زراعة البوريليا من عينات الأنسجة (مثل خزعات الجلد أو الغشاء الزليلي أو السائل الدماغي الشوكي) ممكنة ولكنها تتطلب أوساطًا سائلة متخصصة—BSK-II أو MKP أو BSK-H—محضنة عند 32–34 درجة مئوية (حوالي 90–93 درجة فهرنهايت). نظرًا لأن البوريليا تنقسم ببطء شديد (متوسط الوقت لنمو البكتيريا هو 7–20 ساعة)، فإن الاستنبات يستغرق عادة أكثر من 15 يومًا ليصبح إيجابيًا، وأحيانًا حتى 8 أسابيع أو أكثر. يجب على المختبرات فحص الاستنبات مرة واحدة في الأسبوع باستخدام الفحص المجهري بالحقل المظلم لمدة 8 أسابيع على الأقل قبل إعلان نتيجة سلبية. ومما يزيد من الصعوبة، أن نمو البوريليا لا يعكر وسط الاستنبات بالطريقة التي تفعلها العديد من البكتيريا الأخرى، لذا يلزم خبرة خاصة لاكتشافه.

البوريليا أيضًا بكتيريا هشة للغاية. يجب تلقيح العينات مباشرة في أوساط الاستنبات بجانب سرير المريض—لا يمكن ببساطة شحنها إلى المختبر. بسبب هذه المتطلبات التقنية الصعبة، لا يقوم سوى عدد قليل من المختبرات المتخصصة في أوروبا بزراعة البوريليا من العينات البشرية. وحتى مع ذلك، بينما يعمل الاستنبات جيدًا مع عينات الحمامى المهاجرة (الطفح الجلدي الكلاسيكي "عين الثور")، فإنه يفتقر إلى الحساسية عند استخدامه على عينات بيولوجية أخرى مثل السائل الدماغي الشوكي، وخزعات الجلد من التهاب الجلد الطرفي المزمن الضموري (حالة جلدية متأخرة المرحلة يسببها داء لايم)، والسائل الزليلي (سائل المفصل)، حيث لا يُلاحظ سوى عدد قليل من العزلات البكتيرية. والأهم من ذلك، لم يتم عزل أي سلالة على الإطلاق من دم المرضى الذين يعانون من أعراض مزمنة تظهر بعد سنوات من لدغة القراد، وبالتالي لا يُنصح حاليًا بزراعة الدم.

تفاعل البوليميراز المتسلسل: أداة قوية ذات حدود

يكشف اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل المادة الوراثية (الحمض النووي) للبكتيريا ويتجنب العديد من قيود الاستنبات. تتوفر عدة تقنيات لتفاعل البوليميراز المتسلسل، ويختلف أداؤها من حيث الحساسية والنوعية ونطاق الأهداف البكتيرية التي يمكنها اكتشافها. يتم تسويق عدة مجموعات لتفاعل البوليميراز المتسلسل، لكن أداءها موثق بشكل سيئ. ينصح المؤلفون بأن الكشف المباشر عن البوريليا بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل يجب أن يتم فقط من قبل مختبرات رسمية معتمدة متخصصة.

حساسية تفاعل البوليميراز المتسلسل أعلى بكثير من الاستنبات للأشكال الجلدية والمفصلية المنتشرة (المنتشرة) من داء لايم. ومع ذلك—وهذا أمر بالغ الأهمية—لا يمكن لنتيجة اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل السلبية استبعاد داء لايم. يقدم المؤلفون أيضًا تحذيرًا محددًا: لا يُنصح بوصف تفاعل البوليميراز المتسلسل للبوريليا عندما تكون الأمصال (اختبار الأجسام المضادة) سلبية، باستثناء المرضى الذين يعانون من آفات جلدية غير نمطية مبكرة من الحمامى المهاجرة أو داء البورليات العصبي المبكر جدًا (داء لايم العصبي).

من بين جميع تقنيات التشخيص المباشر، فقط تفاعل البوليميراز المتسلسل والاستنبات—على الرغم من قيودهما—تم التحقق من صحتهما للكشف عن البوريليا. تقنيات الفحص المجهري ترتبط في كثير من الأحيان بالقطع الأثرية ويجب تجنبها.

تشخيص داء لايم: الأمصال (اختبار الأجسام المضادة)

نظرًا لأن الكشف المباشر صعب للغاية، فإن التشخيص البيولوجي لداء لايم اليوم يعتمد بشكل أساسي على الاختبار المصلي—أي اختبار الدم بحثًا عن الأجسام المضادة التي ينتجها الجهاز المناعي ضد البكتيريا. في فرنسا، كما في معظم الدول الأوروبية والولايات المتحدة، يعتمد تشخيص داء لايم على استراتيجية الفحص المصلي على مرحلتين. الاختبار الأول عادة ما يكون ELISA (مقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم)، وهو حساس ولكنه ليس عالي النوعية. إذا كان ELISA إيجابيًا أو حديًا، يتم إجراء اختبار تأكيدي ثانٍ باستخدام تقنية اللطخة المناعية (تسمى أيضًا لطخة ويسترن) للتحقق من نوعية الأجسام المضادة للبوريليا. هذا النهج ذو المرحلتين يحسن نوعية النتيجة النهائية.

ما الذي تُظهره الأبحاث حول أداء الاختبارات

فحص تحليل تلوي أوروبي حديث (تحليل إحصائي يجمع نتائج دراسات متعددة) ما إذا كانت اختبارات اللطخة المناعية وحدها أفضل من اختبارات مقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم وحدها في تشخيص داء لايم في أوروبا. وكانت النتائج لافتة:

• بالنسبة لداء البورليات العصبي (داء لايم العصبي): بلغت حساسية مقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم 81% (فاصل الثقة 70–89%)، وبلغت حساسية اللطخة المناعية أيضًا 81% (فاصل الثقة 57–96%). وبلغت النوعية 92% (فاصل الثقة 88–89%) لمقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم و94% (فاصل الثقة 91–96%) للطخة المناعية.
• بالنسبة لالتهاب المفاصل اللايمي: بلغت حساسية مقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم 94% (فاصل الثقة 86–98%) وحساسية اللطخة المناعية 95% (فاصل الثقة 84–98%). وبلغت النوعية 97% (فاصل الثقة 94–98%) لمقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم و92% (فاصل الثقة 84–96%) للطخة المناعية.

بعبارة واضحة، هذا يعني أن الاختبارين يؤديان بشكل متشابه عند استخدامهما منفردين، فلا يتفوق أحدهما بوضوح على الآخر. كما لاحظ المؤلفون تحسنًا طفيفًا — وإن لم يكن ذا دلالة إحصائية — في الأداء عند استخدام مستضدات منقاة أو مؤتلفة (قطع اصطناعية من البروتينات البكتيرية)، خاصة لدى المرضى المصابين بداء البورليات العصبي.

إذن لماذا نستخدم كلا الاختبارين؟ لأن استراتيجية الفحص المصلي على مرحلتين تحسّن القيمة التنبؤية الإيجابية (احتمال أن تعني النتيجة الإيجابية وجود عدوى فعلًا) مقارنة باختبار واحد. يمكن أن يؤدي استخدام مقايسة امتصاص مناعي مرتبط بالإنزيم أو لطخة مناعية واحدة إلى ما يصل إلى 27% من النتائج الإيجابية الكاذبة لأجسام IgM المضادة. الأجسام المضادة IgM هي أول الأجسام المضادة التي تُنتج أثناء العدوى، ويمكن أن تؤدي النتائج الإيجابية الكاذبة هنا إلى علاج غير ضروري وقلق. وبما أن لكلتا الطريقتين درجة معينة من النوعية، فإن استخدامهما بالتتابع يزيد من موثوقية النتيجة الإيجابية النهائية.

تختلف دقة الاختبار باختلاف مرحلة المرض

من أهم الرسائل في هذه المراجعة أن أداء الاختبارات المصلية يختلف اختلافًا كبيرًا اعتمادًا على توقيت إجراء الاختبار أثناء العدوى.

• الحمامى المهاجرة (الطفح الجلدي على شكل عين الثور): لا يلزم إجراء اختبار بيولوجي للحالات النموذجية لأن الاختبار المصلي يكون سلبيًا في أكثر من 50% من الحالات في أوروبا في هذه المرحلة. الحمامى المهاجرة هي عدوى موضعية تثير استجابة مناعية ضعيفة فقط. لا ينبغي استخدام النتيجة السلبية هنا لاستبعاد التشخيص.
• داء البورليات العصبي (المرحلة الحادة): يكشف فحص السائل الدماغي الشوكي عن تفاعل خلوي لمفاوي (زيادة في نوع من خلايا الدم البيضاء) لدى أكثر من 93% من المرضى المصابين بالتهاب السحايا والجذور (التهاب جذور الأعصاب والسحايا، وهو مظهر عصبي كلاسيكي لداء لايم). يكون الاختبار المصلي في المصل (الدم) إيجابيًا في 70–89% من الحالات خلال المرحلة الحادة، وتكون حساسية السائل الدماغي الشوكي أكبر من 90%.
• المرحلة المتأخرة من المرض: في مرحلة التهاب المفاصل اللايمي (التهاب المفاصل)، تبلغ حساسية الاختبار المصلي 95%. وفي مرحلة التهاب الجلد الطرفي المزمن الضموري (مظهر جلدي متأخر)، تصل الحساسية إلى 98%.

يؤكد المؤلفون أن القيمة التنبؤية السلبية العالية جدًا للاختبارات المصلية في المرحلة المتأخرة من المرض تعني أنه ينبغي على الأطباء التشكيك في تشخيص داء لايم إذا كان الاختبار المصلي سلبيًا لدى مريض تظهر عليه أعراض المرحلة المتأخرة. ومع ذلك، يضيفون تحفظًا مهمًا بشأن العلاج: بعد العلاج الفعال، قد تستمر الأجسام المضادة لبوريليا بورغدورفيري (بما في ذلك IgM) لأشهر أو حتى سنوات بعد الشفاء السريري. لذلك فإن الاختبار المصلي ليس مفيدًا لمراقبة المرضى المعالجين، ولا يشير وجود الأجسام المضادة IgM إلى وجود عدوى مستمرة.

داء لايم: أنواع مختلفة واستجابات اختبارية مختلفة

تضم مجموعة بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع عدة أنواع ذات توزيعات جغرافية ومظاهر سريرية مختلفة. الأنواع السائدة في أوروبا هي بوريليا غاريني وبوريليا أفزيلي، بينما تُلاحظ بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الضيق بشكل أكثر تكرارًا في الولايات المتحدة. هذه الاختلافات مهمة للتشخيص.

يمكن للاختبارات المصلية أن تميز جزئيًا بين هذه الأنواع بسبب الاختلافات الجزيئية والمستضدية في بروتيناتها السطحية. في عام 1994، طور ويلسكه وزملاؤه تقنية لطخة مناعية باستخدام خمسة مستضدات مؤتلفة يمكنها اكتشاف اختلافات التفاعل المصلي بين المرضى المصابين بـ B. afzelii أو B. garinii أو بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الضيق. وبعد عامين، طور نورمان وزملاؤه لطخة مناعية باستخدام عدة سلالات من الأنواع الثلاثة وتوصلوا إلى اكتشاف مهم: تفاعلت أمصال المرضى الأوروبيين بقوة أكبر مع سلالات B. garinii وB. afzelii، بينما تفاعلت أمصال المرضى في أمريكا الشمالية بقوة أكبر مع مستضدات بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الضيق.

وجدت الدراسة نفسها أن أمصال المرضى الذين يعانون من أعراض عصبية تفاعلت بقوة أكبر مع مستضدات B. garinii، بينما تفاعلت أمصال المرضى الذين يعانون من مظاهر جلدية بقوة أكبر مع مستضدات B. afzelii. ومع ذلك، لاحظ المؤلفون أنه في حوالي 8% من العينات المختبرة، يمكن أن يختلف تفسير لطخة ويسترن (إيجابية مقابل سلبية) اعتمادًا على السلالة المستخدمة، وهو مستوى مقلق من التباين.

أكدت دراسات أوروبية أخرى هذه الأنماط: ارتباط تفضيلي لبوريليا غاريني بالاضطرابات العصبية، ولبوريليا أفزيلي بالمظاهر الجلدية المتأخرة، وغلبة طفيفة لبوريليا بورغدورفيري بالمعنى الضيق في المظاهر المفصلية. وفي وقت مبكر يعود إلى عام 1999، اقترح الباحثون توحيد تقنيات لطخة ويسترن باستخدام سلالات B. garinii وB. afzelii في جميع أنحاء أوروبا، باستخدام مجموعة من أمصال المرضى من مناطق أوروبية مختلفة قدمها العمل الأوروبي المنسق لداء لايم (EUCALB).

تختلف الاختبارات المتاحة تجاريًا في الأسواق الأوروبية في تركيبها وأدائها. معظمها محضر بمزيج من المستضدات المؤتلفة من الأنواع الممرضة الثلاثة الرئيسية (بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الضيق، وB. garinii، وB. afzelii) لتحسين الحساسية. ومع ذلك، يحذر المؤلفون من أن التمييز الدقيق بين أنواع البوريليا لا يمكن تحقيقه إلا من خلال التقنيات الجزيئية. لا تتوافق اختلافات التفاعل الملاحظة في الاختبارات المصلية دائمًا مع ما تكشفه الزراعة أو تفاعل البوليميراز المتسلسل، وقد يؤدي الاعتماد عليها إلى أخطاء في التفسير.

داء لايم: اختبارات بديلة وغير مثبتة

تُسوَّق أحيانًا عدة اختبارات بديلة لتشخيص داء لايم، لكن مؤلفي المراجعة واضحون في أن التحقق العلمي منها غير كافٍ.

اختبارات تحول الخلايا اللمفاوية (LTT) تقيس كيفية استجابة الخلايا المناعية للمريض لمستضدات البوريليا في المختبر. يذكر المؤلفون أن اختبارات LTT تفتقر حاليًا إلى التحقق من صحتها، وأن الدراسات المنشورة تعاني من تحيزات منهجية كبيرة. في داء البورليات العصبي على وجه التحديد، تكون القيمة التشخيصية منخفضة: حساسية 36% ونوعية 82% فقط—مما يعني أن الاختبار يفوّت ما يقرب من ثلثي الحالات الحقيقية.

الكشف عن الواسم CD57 (اختبار يقيس نوعًا محددًا من الخلايا المناعية) روّج له بعض الممارسين. ومع ذلك، توجد بيانات قليلة، ودراسة الحالات والشواهد الوحيدة التي أُجريت (دراسة NIH) أبلغت عن انعدام تام للنوعية لهذا الاختبار.

أما بالنسبة لاختبارات التشخيص السريع للفحص الذاتي في المنزل، فيذكر المؤلفون أن بيانات الحساسية والنوعية محدودة جدًا حاليًا. ولا يوصون بهذه الاختبارات.

تشخيص الحمى الراجعة

توجد بوريليا الحمى الراجعة بشكل رئيسي في المناطق الاستوائية وشبه الاستوائية، وخاصة في أفريقيا. تشمل الأنواع المسببة بوريليا دوتوني، بوريليا كروسيدوراي، بوريليا ريكورينتيس، بوريليا بيرسيكا، وبوريليا هيسبانيكا. تنتقل عن طريق القراد اللين (فصيلة Argasidae)، وينتقل نوع واحد—بوريليا ريكورينتيس—عن طريق قمل الجسم. وهناك نوع ناشئ، بوريليا مياموتوي، ينتقل عن طريق القراد الصلب.

تختلف الحمى الراجعة عن داء لايم في جانب مهم: هذه البكتيريا تسبب بالفعل تجرثم دم ذا دلالة إحصائية (بكتيريا في مجرى الدم) أثناء النوبات الحموية. وهذا يجعل الكشف المباشر أكثر جدوى بكثير.

التشخيص المباشر للحمى الراجعة

الطريقة التشخيصية المعتادة هي الفحص المجهري الضوئي بعد تلوين جيمزا للطاخة دموية أو قطرة الدم السميكة. يمكن لهذه التقنية كشف تراكيز بكتيرية تبلغ 10³ إلى 10⁵ كائنات دقيقة لكل مليلتر من الدم. أظهرت الدراسات المقارنة أن الطرق الإضافية يمكن أن تزيد من حساسية الفحص المجهري الضوئي:

• طبقة الكريات البيضاء الكمية (QBC)—وهي تقنية تركّز خلايا الدم البيضاء وأي بكتيريا بداخلها—من المفترض أن تكون أكثر حساسية بمئة مرة من قطرة الدم السميكة لتشخيص بوريليا الحمى الراجعة. ومع ذلك، تتطلب معدات مخبرية متخصصة غالبًا ما تكون غير متوفرة في المناطق الموبوءة التي تحدث فيها الحمى الراجعة.
• الطرد المركزي التفاضلي، وتلوين أكريدين البرتقالي، والفحص المجهري بالتألق يمكن أن تساهم أيضًا في زيادة الحساسية.

كما طُوّرت تقنيات تفاعل البوليميراز المتسلسل وأظهرت حساسية أفضل من الفحص المجهري. تتضمن المراجعة بيانات أداء محددة:

• تفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي المتعدد (qPCR) لبوريليا كروسيدوراي، وبوريليا دوتوني/ريكورينتيس، وبوريليا هيسبانيكا له عتبة قطع تبلغ 36 دورة عتبة (Ct) = 100 نسخة من البلازميدات لكل 5 ميكرولتر.
• يمكن لتفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي لبوريليا ريكورينتيس كشف ما لا يقل عن 3 نسخ عند الدورة 40.94 و32 نسخة عند الدورة 36.92—وهو اختبار حساس بشكل ملحوظ.
• تكشف قطرة الدم السميكة 10⁴–10⁵ كائنات دقيقة/مل، بينما تكشف طبقة الكريات البيضاء الكمية حتى 10³ كائنات دقيقة/مل.
• الحقن في الفئران هو طريقة أخرى، يكشف البوريليا الحية التي يمكنها البقاء في المزرعة.

لا تزال الزراعة ممكنة باستخدام نفس وسط BSK-H المستخدم لبوريليا لايم، لكنها تتطلب مهارات خبيرة ونادرًا ما تُستخدم في الممارسة السريرية الروتينية. ومن الجدير بالذكر أن ليست كل أنواع بوريليا الحمى الراجعة تنمو على هذا الوسط. اختبارات كشف المستضدات (باستخدام أجسام مضادة وحيدة النسيلة محددة لكشف بوريليا كروسيدوراي وبوريليا هيرمسي) قيد التطوير ولكنها ليست متاحة بعد في الممارسة السريرية. حتى تقنية مبتكرة تسمى MALDI-TOF استُخدمت تجريبيًا لكشف بوريليا كروسيدوراي في قراد Ornithodoros sonrai.

التشخيص غير المباشر للحمى الراجعة

تستخدم الاختبارات المصلية للحمى الراجعة مستضدات محددة تسمى GlpQ أو BipA، والتي من المفترض أن تكون غائبة عن مجموعة بوريليا داء لايم. ومع ذلك، أبلغت عدة دراسات عن تفاعلات متصالبة مع بوريليا بورغدورفيري بالمعنى الواسع (مجموعة لايم). على سبيل المثال، لوحظت تفاعلات متصالبة بين بوريليا مياموتوي، وبوريليا بورغدورفيري، وبوريليا هيرمسي في الولايات المتحدة. قيد آخر: غالبًا ما تكون الأمصال سلبية خلال النوبات الحموية الأولى للحمى الراجعة، مما يعني أنه ينبغي استخدامها في المقام الأول كأداة تشخيصية استرجاعية (لتأكيد عدوى حدثت بالفعل) بدلاً من التشخيص المبكر.

تشخيص الزهري

الزهري، الذي تسببه اللولبية الشاحبة، هو عدوى منقولة جنسيًا في ارتفاع في فرنسا منذ عام 2000—وهو مصدر قلق صحي عام ذو دلالة إحصائية. العقبة الرئيسية أمام تشخيص ودراسة هذه البكتيريا هي عدم قدرتها على النمو في أي وسط مخبري اصطناعي. وهذا يجعل التشخيص المخبري يعتمد كليًا على طرق أخرى.

التشخيص المباشر لمرض الزهري

الفحص المجهري بالحقل المظلم لعينات القرحة (التقرح الأولي) أو الآفات الجلدية مفيد للغاية ويعطي نتائج فورية. ومع ذلك، يختلف الأداء حسب المختبر وخبرة الموظفين، كما يتطلب معدات متخصصة وموظفين مؤهلين. يمكن أن تحدث كل من النتائج الإيجابية الكاذبة (الناتجة عن اللولبيات المتعايشة، خاصة في الفم أو الشرج) والنتائج السلبية الكاذبة (لا ينبغي للفحص السلبي أن يستبعد مرض الزهري). تكون الحساسية أعلى خلال المرحلتين الأولية والثانوية وفي الزهري الخلقي المبكر (عند وجود القرحات، والورم اللقمي المسطح، والبقع المخاطية، وتضخم العقد اللمفاوية).

التألق المناعي المباشر (تقنية تستخدم أجسامًا مضادة موسومة بالفلورسنت للكشف عن البكتيريا) أظهر نتائج مرضية على عينات الأغشية المخاطية أو الجلد أو الأنسجة، مع حساسية تقترب من 80%. ومع ذلك، أصبحت هذه التقنيات متقادمة منذ تسويق اختبارات تفاعل البوليميراز المتسلسل.

تم تطوير طرق مختلفة لتفاعل البوليميراز المتسلسل - تفاعل البوليميراز المتسلسل القياسي، وتفاعل البوليميراز المتسلسل المتداخل، وتفاعل البوليميراز المتسلسل بالنسخ العكسي، وتفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي - والتي تستهدف عدة جينات بما في ذلك bmp و tpp47 و tmpA (جينات ترميز البروتينات الدهنية السطحية) و polA (جين يشارك في تضاعف الجينوم). لم تجد الدراسات الحديثة أي فروق في الأداء بين اختبارات تفاعل البوليميراز المتسلسل التي تستهدف جين البروتين الغشائي 47 كيلو دالتون وتلك التي تستهدف جين بوليميراز polA. بشكل عام، تبلغ حساسية تفاعل البوليميراز المتسلسل حوالي 80%، مع خصوصية تبلغ 95%. تبلغ القيمة التنبؤية السلبية 95% والقيمة التنبؤية الإيجابية 89%.

كما هو الحال مع اللولبيات الأخرى، يعتمد أداء تفاعل البوليميراز المتسلسل على العينة البيولوجية المختبرة ومرحلة العدوى. المرضى المصابون بالزهري الثانوي أو المصابون بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية المشتركة مع انخفاض تعداد الخلايا الليمفاوية CD4 لديهم معدلات أعلى من وجود اللولبيات في الدم (بكتيريا في الدم) مقارنة بالمرضى المصابين بالزهري الأولي أو الزهري الكامن المبكر. لذلك فإن تفاعل البوليميراز المتسلسل على الدم يتمتع بحساسية أفضل لدى هؤلاء المرضى. تم تقييم تفاعل البوليميراز المتسلسل على مسحات من القرحات، وخزعات جلدية من الزهري الثانوي، وعينات عظمية، وسوائل بيولوجية مثل المصل والسائل الدماغي الشوكي.

الاختبارات غير اللولبية (NTT)

تكشف الاختبارات غير اللولبية عن الأجسام المضادة ضد الدهون التي يتم إطلاقها عند تلف الأنسجة بسبب العدوى، بدلاً من الأجسام المضادة ضد البكتيريا نفسها. تستخدم مستضدًا معقدًا مصنوعًا من الكارديوليبين والليسيثين والكوليسترول. الاختباران الأكثر استخدامًا هما اختبار VDRL (مختبر أبحاث الأمراض التناسلية) واختبار RPR (الرياجين البلازمي السريع)، الذي يستخدم جزيئات الفحم المغلفة بمزيج من المستضدات الدهنية.

نظرًا لأن هذه الاختبارات تكشف عن الأجسام المضادة للدهون، فهي ليست خاصة بعدوى اللولبية الشاحبة - أي مرض يسبب تلف الأنسجة يمكن أن يعطي نتائج إيجابية. هذا يعني:

• يمكن أن تحدث نتائج إيجابية كاذبة في الحالات الحادة مثل التهاب الكبد، وداء كثرة الوحيدات العدوائي، والالتهاب الرئوي، وجدري الماء، والحصبة، والحمل، والملاريا.
• الحالات المزمنة مثل أمراض المناعة الذاتية (الذئبة بشكل رئيسي)، والسرطانات، والجذام، وتعاطي المخدرات عن طريق الوريد قد تسبب أيضًا نتائج إيجابية.
• لذلك، فإن الاختبارات غير اللولبية وحدها لا يمكنها تأكيد تشخيص مرض الزهري.

من حيث التوقيت، تصبح الاختبارات غير اللولبية إيجابية بعد 10 إلى 15 يومًا من ظهور القرحة الأولية، أي حوالي 6 أسابيع بعد الاتصال المعدي. بدون علاج، تصل مستويات الأجسام المضادة إلى أعلى نقطة لها بين سنة وسنتين بعد الإصابة، ثم تبقى إيجابية بمستويات أقل خلال المراحل المتأخرة. الانقلاب المصلي الكامل (اختفاء الأجسام المضادة) خلال الزهري الثالثي نادر للغاية.

ترتبط معايرات الاختبارات غير اللولبية (مستويات التركيز) بنشاط العدوى، مما يجعلها مفيدة لمراقبة فعالية العلاج. تختلف الحساسية حسب مرحلة المرض:

• المرحلة الأولية (مرحلة القرحة): حساسية RPR هي 86%، وحساسية VDRL هي 78%
• المرحلة الثانوية: كلا الاختبارين حساس بنسبة 100%
• المرحلة المتأخرة: ينخفض كل من VDRL و RPR إلى حساسية تبلغ 71%
• الخصوصية تبلغ 98% في جميع مراحل العدوى

من المشاكل الصعبة بشكل خاص مع الاختبارات غير اللولبية تفاعل البروزون - وهي ظاهرة تُلاحظ في ما يصل إلى 2% من مرضى الزهري الثانوي. في عينات المصل التي تحتوي على عدد كبير جدًا من الأجسام المضادة، يتم تثبيط تفاعل المستضد-الجسم المضاد الطبيعي، مما يؤدي إلى نتائج إيجابية ضعيفة أو مشكوك فيها أو حتى سلبية. يشرح المؤلفون الحل: يجب تخفيف العينات بحيث تزداد المعايرات أولاً، ثم تنخفض تدريجيًا - وهو نمط كلاسيكي ينبه المختبر إلى تأثير البروزون.

القيود الرئيسية لأدوات التشخيص الحالية

عبر جميع أنواع العدوى الأربعة، يحدد المؤلفون قيودًا متكررة:

• تفتقر طرق الكشف المباشر إلى الحساسية. سواء كان الفحص المجهري أو الاستنبات أو تفاعل البوليميراز المتسلسل، فإن جميع الطرق المباشرة يمكن أن تفوت العدوى، خاصة عندما تكون الأحمال البكتيرية منخفضة أو عابرة.
• تتمتع الاختبارات المصلية بحساسية متغيرة اعتمادًا على مرحلة المرض. قد يؤدي إجراء الاختبار في وقت مبكر جدًا (كما هو الحال مع الحمامى المهاجرة في داء لايم، أو الزهري الأولي) إلى نتائج سلبية كاذبة لأن الأجسام المضادة لم تتطور بعد.
• تحدث تفاعلات متصالبة بين الأنواع. يمكن للأجسام المضادة ضد أحد اللولبيات أن تتفاعل مع مستضدات من نوع آخر، مما يؤدي إلى نتائج إيجابية كاذبة.
• تستمر الأجسام المضادة بعد الشفاء. بالنسبة لداء لايم والعدوى الأخرى، يمكن أن تظل الأجسام المضادة قابلة للكشف لشهور أو سنوات بعد العلاج الناجح، مما يعني أن الاختبار الإيجابي لا يعني بالضرورة وجود عدوى نشطة.
• بعض الاختبارات المروجة على نطاق واسع تفتقر إلى التحقق العلمي. اختبارات مثل اختبارات تحول الخلايا الليمفاوية وعلامات CD57 لداء لايم لها أداء ضعيف أو غير مثبت في الدراسات التي يراجعها الأقران.
• تختلف جودة المختبرات. الاختبارات التي تُجرى خارج المختبرات المعتمدة - بما في ذلك المختبرات البيطرية - قد لا تفي بمعايير الجودة، ولا يمكن الوثوق بنتائجها.

يلاحظ المؤلفون أيضًا أن الأدبيات الطبية تتضمن ادعاءات حول الكشف المجهري عن داء لايم والتي ثبت أنها قطع أثرية، وليست بكتيريا حقيقية - وهي قصة تحذيرية حول أهمية الاختبارات المُتحقق منها بشكل صحيح.

ماذا يعني هذا للمرضى

بناءً على هذه المراجعة الشاملة، يجب على المرضى ومقدمي الرعاية الصحية مراعاة عدة مبادئ أساسية:

1. السياق السريري هو الأساس. يجب دائمًا تفسير نتائج الاختبار جنبًا إلى جنب مع الأعراض ونتائج الفحص البدني وتاريخ التعرض للقراد والمخاطر الجغرافية. الاختبار الإيجابي لدى شخص لا تظهر عليه أعراض متوافقة - أو الاختبار السلبي لدى شخص يعاني من أعراض كلاسيكية - يجب أن يدفع إلى المناقشة، وليس القبول الأعمى.
2. استراتيجية الفحص المصلي على مرحلتين مهمة. بالنسبة لداء لايم، فإن النهج القياسي المكون من خطوتين (مقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم تليها لطخة مناعية للتأكيد) يحسن الدقة بشكل ذي دلالة إحصائية مقارنة باختبار واحد. يمكن أن تصل نسبة النتائج الإيجابية الكاذبة لاختبارات الأجسام المضادة IgM الفردية إلى 27%.
3. الاختبارات السلبية لا تستبعد العدوى دائمًا. في داء لايم المبكر (الحمامى المهاجرة)، تكون أكثر من 50% من الاختبارات المصلية سلبية في أوروبا. في مثل هذه الحالات، يكون الطفح الجلدي المميز نفسه كافيًا للتشخيص - لا حاجة لأي اختبار.
4. الاختبارات الإيجابية لا تعني دائمًا وجود عدوى نشطة. يمكن أن تستمر الأجسام المضادة لسنوات بعد العلاج الناجح. الاختبارات المصلية ليست مفيدة لمراقبة نجاح العلاج أو تحديد ما إذا كان المريض "قد شُفي".
5. استخدم مختبرات معتمدة. استخدم فقط المختبرات التي تفي بالمعايير التنظيمية (علامة CE، تفتيش ANSM، اعتماد COFRAC). منذ عام 2013، لا يُسمح للمختبرات البيطرية في فرنسا بإجراء اختبارات بشرية.
6. كن حذرًا من الاختبارات غير المثبتة. اختبارات تحول الخلايا الليمفاوية وعلامات CD57 وأدوات الاختبار الذاتي المنزلية لداء لايم تفتقر إلى التحقق العلمي المناسب. قد يكون من الأفضل توجيه الأموال التي تُنفق على هذه الاختبارات نحو التقييم من قبل طبيب متمرس.
7. بالنسبة للزهري، الاختبار المركب ضروري. يجب دمج الاختبارات غير اللولبية (VDRL/RPR) مع اختبارات لولبية محددة (مثل تفاعل البوليميراز المتسلسل أو التألق المناعي) لتأكيد التشخيص. الاختبارات غير اللولبية وحدها عرضة للإيجابيات الكاذبة من العديد من الحالات الشائعة.

الأسئلة الشائعة

ما هي الطريقة الأكثر موثوقية لاختبار داء لايم؟

لا يوجد اختبار واحد مثالي. يستخدم الأطباء في أوروبا والولايات المتحدة عادةً استراتيجية الفحص المصلي على مرحلتين: أولاً مقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم، وإذا كانت إيجابية أو حدية، يتم إجراء لطخة مناعية تأكيدية ثانية. يحسن هذا النهج المكون من خطوتين الدقة بشكل ذي دلالة إحصائية لأن اختبارًا واحدًا يمكن أن ينتج ما يصل إلى 27% من النتائج الإيجابية الكاذبة للأجسام المضادة IgM.

هل يمكن لاختبار داء لايم السلبي أن يستبعد العدوى تمامًا؟

لا. لا يمكن للاختبار السلبي أن يستبعد بشكل موثوق داء لايم، خاصة في المراحل المبكرة. في أوروبا، تكون أكثر من 50% من اختبارات الأمصال سلبية عندما يكون لدى المريض حمامى مهاجرة، الطفح الجلدي الكلاسيكي على شكل عين الثور. في هذه الحالة، يكون الطفح الجلدي بحد ذاته كافياً للتشخيص، ولا حاجة لأي اختبار.

هل مجموعات الاختبار الذاتي المنزلية لداء لايم موثوقة؟

يذكر مؤلفو المراجعة أن البيانات حول الحساسية والنوعية للاختبارات التشخيصية السريعة للاختبار الذاتي في المنزل محدودة للغاية. إنهم لا يوصون بهذه الاختبارات. للحصول على نتائج دقيقة، من الأفضل استخدام مختبر يفي بالمعايير التنظيمية، مثل علامة CE واعتماد COFRAC.

ما هو تفاعل البروزون في اختبار الزهري؟

تفاعل البروزون هو مشكلة في الاختبارات غير اللولبية مثل VDRL أو RPR. في ما يصل إلى 2% من مرضى الزهري الثانوي، تمنع المستويات العالية جداً من الأجسام المضادة تفاعل المستضد-الجسم المضاد، مما يسبب نتائج إيجابية ضعيفة أو مشكوك فيها أو حتى سلبية. يكشف تخفيف العينة عن العيار الحقيقي.

كيف يتم تشخيص الحمى الراجعة؟

تظهر بكتيريا الحمى الراجعة في الدم أثناء نوبات الحمى. الطريقة المعتادة هي الفحص المجهري للطاخة دموية مصبوغة بصبغة جيمزا أو القطرة السميكة. يتوفر أيضاً تفاعل البوليميراز المتسلسل ويظهر حساسية أفضل من الفحص المجهري. غالباً ما تكون الأمصال سلبية خلال النوبات المبكرة، لذا فهي أداة استرجاعية بشكل رئيسي.

هل من القانوني أو الآمن استخدام مختبر بيطري لإجراء اختبارات داء لايم للبشر؟

منذ 30 مايو 2013، لا يُسمح للمختبرات البيطرية في فرنسا بإجراء الاختبارات البيولوجية البشرية. النتائج من هذه المختبرات غير معتمدة للتشخيص البشري، ولا يمكن ضمان جودة الاختبارات التي تُجرى خارج المرافق المعتمدة. يجب على المرضى استخدام المختبرات التشخيصية البشرية المعتمدة فقط.

متى يجب أن أحصل على رأي ثانٍ لتشخيص داء لايم؟

يكون الرأي الثاني قيماً عندما تتعارض نتائج اختبارك مع أعراضك، أو عندما يكون لديك اختبار إيجابي ولكن لا توجد أعراض لايم نموذجية. نظراً لعدم وجود اختبار واحد مثالي، تحدث نتائج إيجابية وسلبية كاذبة. على سبيل المثال، في داء لايم المبكر مع الحمامى المهاجرة، تكون أكثر من 50% من اختبارات الأمصال سلبية في أوروبا، لذا فإن الاختبار السلبي لا يستبعد العدوى. على العكس، يمكن أن تستمر الأجسام المضادة لسنوات بعد العلاج، لذا فإن الاختبار الإيجابي لا يعني دائماً وجود عدوى نشطة. يمكن أن يساعد الرأي الثاني في تفسير النتائج في سياق صورتك السريرية. توفر Diagnostic Detectives Network آراء خبيرة ثانية مستقلة.

معلومات المصدر

Original Article Title: Médecine et maladies infectieuses 49 (2019) 102–111

DOI: 10.1016/j.medmal.2019.01.009

Authors: Carole Eldin, Benoit Jaulhac, Oleg Mediannikov, Jean-Pierre Arzouni, Didier Raoult

Journal: Médecine et maladies infectieuses, Volume 49, 2019, pages 102–111

Publication Details: Received October 26, 2018; Accepted January 21, 2019; Available online February 11, 2019. DOI: 10.1016/j.medmal.2019.01.009

Affiliations: The authors are affiliated with IRD, AP–HM, VITROME, IHU-Méditerranée Infection, Aix-Marseille Université (Marseille, France); the National Reference Center for Borrelia, Strasbourg University Hospitals (Strasbourg, France); and the Plateforme de sérologie bactérienne, IHU-Méditerranée Infection.

تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى أبحاث تمت مراجعتها من قبل الأقران ونُشرت في الأصل في مجلة علمية. بينما تم بذل كل جهد لتمثيل النتائج بدقة، فإن هذه المقالة مخصصة للأغراض التعليمية ولا تشكل نصيحة طبية. يجب على المرضى الذين لديهم مخاوف بشأن داء لايم أو الحمى الراجعة أو الزهري أو داء البريميات استشارة أخصائي رعاية صحية مؤهل.

ملاحظة: المقالة الأصلية غطت أيضاً داء البريميات، والذي تم ذكره في ملخصها ومقدمتها. لم يتم تضمين القسم الخاص بتشخيص داء البريميات في النص المصدر المقدم لهذه الترجمة.